肺癌与肺部炎症的鉴别诊断概述
作者：杨小平
单位：杨小平(右江民族医学院附属西南医院，广西百色533000)
关键词：肺肿瘤；肺炎；鉴别诊断
右江民族医学院学报0004137 中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)04-0665-02
在现代社会中，随着环境因素的变化，肺癌的发生率、死亡率在明显提高，某些国家肺癌已成为男性癌症患者中的首位。美国每年就有16万多例新发现的肺癌患者[1]。由于诸多原因，临床发现85%～90%的病例就诊时已处于晚期，致使治疗效果差，5年生存率平均不到10%，1年生存率仅20%左右[2]。
早期肺癌容易误诊为炎症、结核等是发现率低的主要原因。所以临床医师要充分利用现有条件，争取早期诊断。现就肺癌与肺部炎症的鉴别诊断作一概述。
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1 X线表现为浸润性影的早期肺癌与局限性肺炎的鉴别
肺癌患者的胸部X线检查约10%表现为肺炎样，要注意与老年肺炎、吸收延迟性肺炎、慢性支气管炎相鉴别。
周围型肺癌早期生长方式有2种：一种是膨胀性生长，它与周围被挤压的肺组织之间有较明显的界限，X线表现为结节型或肿块型；另一种为浸润性生长，癌组织向肺间质内或肺泡内增殖，癌细胞逐渐充填肺泡腔(肺泡充填型)，此以鳞癌常见；而腺癌、肺泡癌则是沿肺泡壁表面呈贴壁性逐渐向前伸延(肺泡被复型)。上述病理发展过程是X线上“肺炎”阴影的基础。
早期周围型肺癌的X线表现以结节状或球形影为多。但由于上述的病理过程，部分X线表现则为不规则斑片状、羽毛状，阴影淡薄而不均匀，四周的界限不清楚，称之为“浸润型”，该型的表现与炎症病灶难以鉴别。早期肺癌临床症状不多，缺乏特征性，但X线征象可提供鉴别诊断的线索。表现为以下X线征象时提示肿瘤的可能性大：①病变部位位于脏层胸膜下，见于腺癌、肺泡癌。②随着肿瘤增殖，斑片影可演变为星状或球形影。但也有病人斑片状影的形态不变，仅表现范围的扩大，更增加了鉴别的难度。③邻近病灶的脏层胸膜凹陷征，采取正位及切线投照有可能清楚显示。胸膜凹陷征是肿瘤内结缔组织增生、牵拉所致，致使邻近瘤体的胸膜向内侧凹陷而形成[3]。④局限性肺纹理聚拢，病变区域内常见肺纹理聚拢，形成所谓的“聚束征”，可能是管内癌或癌性淋巴管炎的结果。⑤注意肺门区的变化，不论肺野内浸润影的大小，癌均有可能首先转移到同侧肺门区而显示阴影增大。
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局限性肺炎不论是细菌性或其它病原引起，大都发病较急，咯血少，抗炎治疗后体温在3周内降至正常占大多数，4周后X线阴影吸收<50%者不足10%。有报道治疗2～3周后病灶吸收者占82%[4]。因而对不易消散的肺炎要及时进行各种检查，以早期确诊。李铁林[4]建议每1～2周复查1次胸片，最长4～6周。笔者认为这类“肺炎”应予2周以上的抗炎、抗结核治疗，无效时则考虑手术探查[5]。
2 肺癌引起的阻塞性肺炎与一般肺炎的鉴别
中心型肺癌由于支气管腔内肿物生长引起管腔狭窄、阻塞而造成远端分泌物滞留而并发的肺部感染，称为阻塞性肺炎。它在X线片上多呈大片状致密阴影，按照肺段、肺叶分布，与一般大叶性肺炎有相似之处，常无具体肿瘤阴影。中央型肺癌病程中并发此类肺炎占50%左右。
阻塞性肺炎经抗生素治疗后，症状好转，肺内阴影也可明显吸收，容易误诊为细菌性肺炎，但注意其常反复在同一部位发生炎症。阻塞性肺炎开始多是可逆的，反复数次发作后逐渐加重，直至形成不可逆的肺不张，这是诊断中心型肺癌的一个条件。
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其鉴别要点是：①45岁以上，尤其是吸烟指数接近的男性患者，在同一部位肺炎反复发作，治疗效果差；②发生在肺叶前段的炎症；③X线征象发现有炎症病变的肺段阴影致密度较低，其间夹有斑点状。④肺部阴影吸延迟，难以彻底消散或形成慢性炎症反应，渗出物机化引起肺组织纤维化；⑤阻塞性肺炎较重，促使患者较及时就诊，实际上这常常是中心型肺癌相对早期的阶段，及时诊治可以明显改善病人预后。
除上述典型表现外，少数病例可呈不典型阻塞性肺炎，其表现为：①X线片上为肺段、肺叶分布范围内出现密度较低、范围小的斑片影，治疗2～3周后逐渐消散或残存一些条索状阴影。②或在肺门附近，表现为条索状阴影密集，形似火焰状。
一些支气管肺癌表现为梗阻性粘液嵌塞，当阻塞病变较小时，在CT片上也只能发现粘液栓现象[16]。怀疑肺癌导致的阻塞性肺炎，均应在炎症有所吸收后，即进一步作分层照片，倾斜分层片，选择性碘酒造影，以及纤维支气管镜检查和痰细胞学检查，以了解有无支气管狭窄、截断或管壁增厚等征象，并了解肺门、纵隔有无肿大淋巴结。
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近年来开展的CT仿真支气管镜检查，能够较全面对气管及支气管内表面及形态改变进行观察，为肺癌诊断提供进一步依据[7～11]。
对于难治性肺炎或肺不张，除警惕肺癌外，还应考虑局灶性机化性肺炎(FOP)的可能。一般认为FOP是肺内慢性炎症转归之一[12,13]。FOP应予以积极治疗，常规术中行快速冰冻病理切片诊断，以便能及时、正确处理。
3 肺癌与慢性肺脓肿的鉴别
3.1 当肺癌呈癌性空洞表现时与不典型肺脓肿存在着鉴别上的问题 癌性空洞发生在肺的任何部位，X线片见空洞多为厚壁、偏心、内壁不规则，其中多无液平面，肿块边缘不规则，断层片可见分叶或毛刺，附近胸膜可有特征性的凹陷征。倾斜分层片常可见肺门、纵隔处肿大淋巴结。必要时行经皮穿刺肺活检以进一步诊断。
慢性肺脓肿病例绝大多数可追问出急性发病史，以上叶后段、下叶背段为好发部位，空洞周围影像边缘模糊，界线不清，一般没有分叶及毛刺，常有多房性空洞及液平面，附近有明显胸膜肥厚而不是凹陷征，常有多叶蔓延，即病变有跨叶现象，肺门多无肿大淋巴结。
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3.2 慢性肺脓肿继发肺癌 该病发现逐渐增多。在典型肺化脓表现基础上，原有阴影逐渐被均匀致密影所替代，经抗炎治疗难以吸收甚至扩大，症状失去规律，应警惕肺癌诊断遗漏。
3.3 肺癌并发肺脓肿与原发性肺脓肿 前者因支气管阻塞，脓痰量不多；后者发病急，中毒症状重，有大量脓痰，有好发部位，空洞周围炎性病变显著。纤维支气管镜检查有助于区分。
4 右中叶肺癌与中叶肺炎的鉴别
右肺中叶是肺癌少发部位，发生率仅5.1%～7.7%[14,15]。一般表现为：①大片浸润影；②浸润并肺不张；③少量不规则浸润影；④结蒂状阴影边缘有毛刺、分叶；⑤以外段最多见。
解剖上的特点使右肺中叶炎症与其它部位肺炎不同，它常引起局部所属淋巴结肿大或并存部分肺不张。故一般认为中叶病变多属肺部感染所致[16]，使癌变容易漏诊。
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除常规检查外，选择性支气管造影最有帮助。要设法显示清楚中叶管腔内情况，有无阻塞、不规则狭窄、漏斗状或截断、分支聚拢等肺癌的X线征象。
中叶肺癌导致的肺不张多呈梭形或局部外凸形、向心性发展，短时间内从肺段不张发展为叶不张，甚至双叶不张。对发病年龄在40岁以上，病灶直径≥4cm应警惕癌肿。中叶肺癌特点[14]：①肿瘤跨叶浸润；②中间段支气管和下叶开口分嵴受累；③汇总区组淋巴结肿大，融合包裹肺动脉干或上叶后升动脉、背段动脉。
有报道强调中叶病变经2～3周的内科治疗无效应及时手术治疗[14]，作者同意这一观点[5]。
5 周围型肺癌与炎性假瘤的鉴别
炎性假瘤发生基础尚有争论，但其X线片上酷似周围型肺癌，临床上需要鉴别。炎性假瘤特点为[17]：⑴约半数病人有肺内感染史，发病年龄多在40岁以下；⑵呼吸道症状常不明显，病程较长，瘤样大小和症状之间无明显关系。有些病人出现间歇少量血痰、轻微胸痛等症状。⑶X线所见：①外观呈球形、卵圆形或哑铃形密度高的单发阴影。当其存在久、结缔组织多时，阴影轮廓清楚，外周光滑，没有分叶、毛刺、脐凹征。多位于肺的边缘浅表部位，邻近胸膜可见增厚。②亚急性阶段，以炎性细胞浸润为主时，阴影边缘可有小分叶或细毛刺。③若瘤体内残留肺组织，由出现密度不均匀的阴影。④瘤体增长很慢，长达数年或数10年。⑤支气管造影可见病灶周围有支气管受压移位，但无管腔内狭窄、阻塞、截断现象。⑥同侧肺门淋巴结一般不增大。⑦病灶在2～7cm间。
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周围型肺癌表现[18]：①咳嗽、咳血丝痰，无畏寒发热；②好发于上叶前段、中叶及舌叶；③肿块边缘分叶或脐样切迹，边缘毛糙，有放射状细短毛刺；④邻近胸膜侧有小节段肺炎、肺不张或胸膜牵曳征，近肺门侧可见条索状癌性淋巴管炎影。⑤晚期有血性胸水。
文献指出，周围型肺癌的血管集中征发生率67%，而其它病变仅10%，同时该病灶内还可能出现支气管充气征[19]，此时应怀疑肺癌。张志勇等认为螺旋CT对周围型肺癌的胸膜凹陷征分辨率高，但瘤径在3cm以上则缺乏胸膜凹陷的空间[20]。
国外研究表明，利用检测人血清细胞角蛋白19的一个可溶片段(CYFRA21-1)发现，血清CYFRA21-1含量随肺肿瘤大小和淋巴结水平的增大而增高，特别是鳞癌病人的阳性检出率更明显[21～23]。
肺部肿块鉴别有困难时，可给予诊断性抗炎、抗结核治疗，时间以2～3周为宜[4,5]。仍不能确定性质，应积极开胸探查，以免延误诊治时机。
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参考文献：
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[3] 赵绍宏，蔡祖龙.细支气管肺泡癌的CT与病理对照研究[J].临床放射学杂志，1999；18(1)：22.
[4] 李铁林.急性单发局灶肺炎的CT诊断[J].中华放射学杂志，1999；33(6)：368.
[5] 杨小平，何鹏，谢昌林，等.肺部肿物开胸手术21例分析[J].右江民族医学院学报，1995；17(4)：417.
[6] 俞肖一，严洪珍，王同德，等.支气管粘液嵌塞的放射诊断分析[J].中华放射学杂志，1999；33(4)：263.
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[9] Ferretti GR, Vining DJ, Knoplioch J, et al. Tracheobronchial tree: three-dimensional spiral CT with branchoscopic perspective [J]. J Comput Assist Tomogr，1996；20：777.
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[10] Fleiter T, Merkle EM, Aschoft AJ, et al. Comparison of realtime virtual and fiberopic brochoscopy in patients with bronchial carcinoma: opportunities and limitations [J]. AJR，1997；169：1591.
[11] Vining DL, Shifrin RY, Grishaw EK, et al. Virtual colonoscopy [J]. Radiolgy，1994；193：446.
[12] Kohno N, Ikezone T, Johkob J, et al. Focal organizing pneumonia: CT appearance [J]. Radiology，1993；189(1)：119.
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[13] 金锋，杨宝岭，王成，等.局灶性机化性肺炎的诊断与外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998；14(6)：380.
[14] 赵一昕，许栋生，朱亚铃，等.原发性中叶肺癌的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998；14(1)：21.
[15] 周乃康，孙玉鹗，刘鹏，等.中叶肺癌的外科治疗[J].中华外科杂志，1994；32(12)：738.
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[17] 田辉，林辉，王善政，等.肺炎性假瘤92例报告[J].中国胸心血管外科临床，1998；5(2)：106.
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收稿日期：1999-10-08, http://www.100md.com
单位：杨小平(右江民族医学院附属西南医院，广西百色533000)
关键词：肺肿瘤；肺炎；鉴别诊断
右江民族医学院学报0004137 中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)04-0665-02
在现代社会中，随着环境因素的变化，肺癌的发生率、死亡率在明显提高，某些国家肺癌已成为男性癌症患者中的首位。美国每年就有16万多例新发现的肺癌患者[1]。由于诸多原因，临床发现85%～90%的病例就诊时已处于晚期，致使治疗效果差，5年生存率平均不到10%，1年生存率仅20%左右[2]。
早期肺癌容易误诊为炎症、结核等是发现率低的主要原因。所以临床医师要充分利用现有条件，争取早期诊断。现就肺癌与肺部炎症的鉴别诊断作一概述。
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1 X线表现为浸润性影的早期肺癌与局限性肺炎的鉴别
肺癌患者的胸部X线检查约10%表现为肺炎样，要注意与老年肺炎、吸收延迟性肺炎、慢性支气管炎相鉴别。
周围型肺癌早期生长方式有2种：一种是膨胀性生长，它与周围被挤压的肺组织之间有较明显的界限，X线表现为结节型或肿块型；另一种为浸润性生长，癌组织向肺间质内或肺泡内增殖，癌细胞逐渐充填肺泡腔(肺泡充填型)，此以鳞癌常见；而腺癌、肺泡癌则是沿肺泡壁表面呈贴壁性逐渐向前伸延(肺泡被复型)。上述病理发展过程是X线上“肺炎”阴影的基础。
早期周围型肺癌的X线表现以结节状或球形影为多。但由于上述的病理过程，部分X线表现则为不规则斑片状、羽毛状，阴影淡薄而不均匀，四周的界限不清楚，称之为“浸润型”，该型的表现与炎症病灶难以鉴别。早期肺癌临床症状不多，缺乏特征性，但X线征象可提供鉴别诊断的线索。表现为以下X线征象时提示肿瘤的可能性大：①病变部位位于脏层胸膜下，见于腺癌、肺泡癌。②随着肿瘤增殖，斑片影可演变为星状或球形影。但也有病人斑片状影的形态不变，仅表现范围的扩大，更增加了鉴别的难度。③邻近病灶的脏层胸膜凹陷征，采取正位及切线投照有可能清楚显示。胸膜凹陷征是肿瘤内结缔组织增生、牵拉所致，致使邻近瘤体的胸膜向内侧凹陷而形成[3]。④局限性肺纹理聚拢，病变区域内常见肺纹理聚拢，形成所谓的“聚束征”，可能是管内癌或癌性淋巴管炎的结果。⑤注意肺门区的变化，不论肺野内浸润影的大小，癌均有可能首先转移到同侧肺门区而显示阴影增大。
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局限性肺炎不论是细菌性或其它病原引起，大都发病较急，咯血少，抗炎治疗后体温在3周内降至正常占大多数，4周后X线阴影吸收<50%者不足10%。有报道治疗2～3周后病灶吸收者占82%[4]。因而对不易消散的肺炎要及时进行各种检查，以早期确诊。李铁林[4]建议每1～2周复查1次胸片，最长4～6周。笔者认为这类“肺炎”应予2周以上的抗炎、抗结核治疗，无效时则考虑手术探查[5]。
2 肺癌引起的阻塞性肺炎与一般肺炎的鉴别
中心型肺癌由于支气管腔内肿物生长引起管腔狭窄、阻塞而造成远端分泌物滞留而并发的肺部感染，称为阻塞性肺炎。它在X线片上多呈大片状致密阴影，按照肺段、肺叶分布，与一般大叶性肺炎有相似之处，常无具体肿瘤阴影。中央型肺癌病程中并发此类肺炎占50%左右。
阻塞性肺炎经抗生素治疗后，症状好转，肺内阴影也可明显吸收，容易误诊为细菌性肺炎，但注意其常反复在同一部位发生炎症。阻塞性肺炎开始多是可逆的，反复数次发作后逐渐加重，直至形成不可逆的肺不张，这是诊断中心型肺癌的一个条件。
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其鉴别要点是：①45岁以上，尤其是吸烟指数接近的男性患者，在同一部位肺炎反复发作，治疗效果差；②发生在肺叶前段的炎症；③X线征象发现有炎症病变的肺段阴影致密度较低，其间夹有斑点状。④肺部阴影吸延迟，难以彻底消散或形成慢性炎症反应，渗出物机化引起肺组织纤维化；⑤阻塞性肺炎较重，促使患者较及时就诊，实际上这常常是中心型肺癌相对早期的阶段，及时诊治可以明显改善病人预后。
除上述典型表现外，少数病例可呈不典型阻塞性肺炎，其表现为：①X线片上为肺段、肺叶分布范围内出现密度较低、范围小的斑片影，治疗2～3周后逐渐消散或残存一些条索状阴影。②或在肺门附近，表现为条索状阴影密集，形似火焰状。
一些支气管肺癌表现为梗阻性粘液嵌塞，当阻塞病变较小时，在CT片上也只能发现粘液栓现象[16]。怀疑肺癌导致的阻塞性肺炎，均应在炎症有所吸收后，即进一步作分层照片，倾斜分层片，选择性碘酒造影，以及纤维支气管镜检查和痰细胞学检查，以了解有无支气管狭窄、截断或管壁增厚等征象，并了解肺门、纵隔有无肿大淋巴结。
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近年来开展的CT仿真支气管镜检查，能够较全面对气管及支气管内表面及形态改变进行观察，为肺癌诊断提供进一步依据[7～11]。
对于难治性肺炎或肺不张，除警惕肺癌外，还应考虑局灶性机化性肺炎(FOP)的可能。一般认为FOP是肺内慢性炎症转归之一[12,13]。FOP应予以积极治疗，常规术中行快速冰冻病理切片诊断，以便能及时、正确处理。
3 肺癌与慢性肺脓肿的鉴别
3.1 当肺癌呈癌性空洞表现时与不典型肺脓肿存在着鉴别上的问题 癌性空洞发生在肺的任何部位，X线片见空洞多为厚壁、偏心、内壁不规则，其中多无液平面，肿块边缘不规则，断层片可见分叶或毛刺，附近胸膜可有特征性的凹陷征。倾斜分层片常可见肺门、纵隔处肿大淋巴结。必要时行经皮穿刺肺活检以进一步诊断。
慢性肺脓肿病例绝大多数可追问出急性发病史，以上叶后段、下叶背段为好发部位，空洞周围影像边缘模糊，界线不清，一般没有分叶及毛刺，常有多房性空洞及液平面，附近有明显胸膜肥厚而不是凹陷征，常有多叶蔓延，即病变有跨叶现象，肺门多无肿大淋巴结。
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3.2 慢性肺脓肿继发肺癌 该病发现逐渐增多。在典型肺化脓表现基础上，原有阴影逐渐被均匀致密影所替代，经抗炎治疗难以吸收甚至扩大，症状失去规律，应警惕肺癌诊断遗漏。
3.3 肺癌并发肺脓肿与原发性肺脓肿 前者因支气管阻塞，脓痰量不多；后者发病急，中毒症状重，有大量脓痰，有好发部位，空洞周围炎性病变显著。纤维支气管镜检查有助于区分。
4 右中叶肺癌与中叶肺炎的鉴别
右肺中叶是肺癌少发部位，发生率仅5.1%～7.7%[14,15]。一般表现为：①大片浸润影；②浸润并肺不张；③少量不规则浸润影；④结蒂状阴影边缘有毛刺、分叶；⑤以外段最多见。
解剖上的特点使右肺中叶炎症与其它部位肺炎不同，它常引起局部所属淋巴结肿大或并存部分肺不张。故一般认为中叶病变多属肺部感染所致[16]，使癌变容易漏诊。
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除常规检查外，选择性支气管造影最有帮助。要设法显示清楚中叶管腔内情况，有无阻塞、不规则狭窄、漏斗状或截断、分支聚拢等肺癌的X线征象。
中叶肺癌导致的肺不张多呈梭形或局部外凸形、向心性发展，短时间内从肺段不张发展为叶不张，甚至双叶不张。对发病年龄在40岁以上，病灶直径≥4cm应警惕癌肿。中叶肺癌特点[14]：①肿瘤跨叶浸润；②中间段支气管和下叶开口分嵴受累；③汇总区组淋巴结肿大，融合包裹肺动脉干或上叶后升动脉、背段动脉。
有报道强调中叶病变经2～3周的内科治疗无效应及时手术治疗[14]，作者同意这一观点[5]。
5 周围型肺癌与炎性假瘤的鉴别
炎性假瘤发生基础尚有争论，但其X线片上酷似周围型肺癌，临床上需要鉴别。炎性假瘤特点为[17]：⑴约半数病人有肺内感染史，发病年龄多在40岁以下；⑵呼吸道症状常不明显，病程较长，瘤样大小和症状之间无明显关系。有些病人出现间歇少量血痰、轻微胸痛等症状。⑶X线所见：①外观呈球形、卵圆形或哑铃形密度高的单发阴影。当其存在久、结缔组织多时，阴影轮廓清楚，外周光滑，没有分叶、毛刺、脐凹征。多位于肺的边缘浅表部位，邻近胸膜可见增厚。②亚急性阶段，以炎性细胞浸润为主时，阴影边缘可有小分叶或细毛刺。③若瘤体内残留肺组织，由出现密度不均匀的阴影。④瘤体增长很慢，长达数年或数10年。⑤支气管造影可见病灶周围有支气管受压移位，但无管腔内狭窄、阻塞、截断现象。⑥同侧肺门淋巴结一般不增大。⑦病灶在2～7cm间。
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周围型肺癌表现[18]：①咳嗽、咳血丝痰，无畏寒发热；②好发于上叶前段、中叶及舌叶；③肿块边缘分叶或脐样切迹，边缘毛糙，有放射状细短毛刺；④邻近胸膜侧有小节段肺炎、肺不张或胸膜牵曳征，近肺门侧可见条索状癌性淋巴管炎影。⑤晚期有血性胸水。
文献指出，周围型肺癌的血管集中征发生率67%，而其它病变仅10%，同时该病灶内还可能出现支气管充气征[19]，此时应怀疑肺癌。张志勇等认为螺旋CT对周围型肺癌的胸膜凹陷征分辨率高，但瘤径在3cm以上则缺乏胸膜凹陷的空间[20]。
国外研究表明，利用检测人血清细胞角蛋白19的一个可溶片段(CYFRA21-1)发现，血清CYFRA21-1含量随肺肿瘤大小和淋巴结水平的增大而增高，特别是鳞癌病人的阳性检出率更明显[21～23]。
肺部肿块鉴别有困难时，可给予诊断性抗炎、抗结核治疗，时间以2～3周为宜[4,5]。仍不能确定性质，应积极开胸探查，以免延误诊治时机。
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[7] Vining DJ, Liu K, Choplin RH, et al. Virtual bronchoscopy: relationships of virtual reality endobronchial simulations to actual bronchoscopic findings [J]. Chest，1996；109：549.
[8] Ferretti GR, Knoplioch J, Bricault I, et al. Central airway stenoses: preliminary results of spiral-CT-generated virtual bronchscopy simulations in 29 patients [J]. Eur Radiol，1997；(7)：854.
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收稿日期：1999-10-08, http://www.100md.com