肝癌合并门静脉癌栓的治疗现状
作者：邓晓军
单位：邓晓军(广西民族医院普外科，广西南宁市 530001)
关键词：肝癌；门静脉；癌栓
华夏医学0004115 中图分类号： R735.7 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2000)04-0563-03
原发性肝癌合并门静脉癌栓(Tumor thrombi of the portal vein,简称TTPV)是目前肝癌治疗中的主要难点之一。文献报告其发生率为62.2%～90.2%[1]。门静脉癌栓(TTPV)是肝癌肝内播散及复发的重要因素，严重影响患者的预后，尤其是大肝癌合并门静脉主干或主支癌栓，被视为晚期标志，既往多采用消极的方法或放弃治疗,患者往往在数月内死亡。近年来国内外的一些学者进行了一些积极尝试，取得了一些进展，现复习有关文献综述如下。
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1 肝动脉栓塞化疗术(TACE)
对于无法切除的肝癌，TACE被公认为是有效的方法，但既往对于肝癌合并TTPV，尤其是门静脉主干癌栓者，因恐引起肝功能不全，TACE被视为禁忌。近些年有人开始尝试用TACE治疗肝癌合并TTPV。有研究表明,TTPV接受动脉性肿瘤血管和胆管周围毛细血管丛的动脉血供应。行TACE不但能阻断肝肿瘤的血供，同时也对TTPV起到栓塞化疗作用，从而达到控制肝肿瘤，消除癌栓的目的。并有学者[2]认为肝癌合并TTPV大多数是逐渐缓慢形成的，机体代偿形成侧支循环，门脉周围小静脉扩张，TACE并不影响肝功能。王颂章[3]认为门静脉主干癌栓阻断门静脉腔不超过50%可行TACE。 Chung等[4]采用TACE治疗110例肝癌合并TTPV患者，其1年、2年生存率分别为30%、18%。Katsumori[5]报告TACE治疗9例肝癌合并TTPV患者，其1年、2年生存率分别为44%，22%；Anto[6]采用肝动脉插管皮下埋泵持续化疗点滴治疗9例肝癌合并TTPV，3年生存率达44%;刘崎[7]报告182例肝癌合并TTPV行经肝动脉介入治疗，分3组，分别采用肝动脉单纯化疗(TAI)、化疗加碘油栓塞(Lp-TACE)，化疗加碘油及明胶海绵栓塞(LpGs-TACE)3种方法，其TTPV消失率分别为7.7%，21.4%，37.7%；1年生存率分别为11.5%，21.4%，33.3%;3年生存率分别为0,2.4%，3.6%，认为只要选择病例得当，TACE治疗可取得良好疗效。但也有人持不同意见，认为TACE对TTPV无效。刘瑞鸣[8]报告1组肝癌合并TACE病例，其中15例采用TACE，半年及1年生存率分别为53.8%，30.8%，认为TACE仅对肿瘤有效，而对TTPV无效。有研究表明，虽然TTPV接受动脉性肿瘤血管和胆管周围毛细血管丛的动脉血供，但肝动脉阻断后，可由门静脉血供应。这也是TACE治疗TTPV效果不理想的原因。
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2 肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞术
肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞方法大体有二，一是采用开腹手术行肝动脉、门静脉插管，皮下埋泵化疗栓塞术。二是在TACE的基础上联合应用经皮经肝穿刺选择性门静脉化疗栓塞术。理论上，双灌注化疗栓塞优于单纯TACE，对肝肿瘤及TTPV的双重血供应均起到阻断作用，同时可使TTPV直接暴露于抗癌药物高浓度的环境中，达到控制肝肿瘤，消除癌栓的目的。Kinoshita[1]提出选择性经皮经肝门静脉栓塞术，用碘油加纤维蛋白糊混合液选择性注入门静脉支，与TACE结合，其疗效优于单纯TACE。田建国[9]报告用皮下埋入式多功能化疗泵行肝动脉、门静脉双灌注治疗肝癌合并TTPV 19例，14例肿瘤缩小，6例癌栓消失，11例生存期超过6个月。认为该法为合并门静脉癌栓的晚期肝癌提供了有价值的治疗方法。赵挺[10]对不能手术切除的肝癌合并TTPV患者分为IPCS(肝动脉、门静脉双插管，皮下埋植式药泵)治疗组和TACE治疗组，结果从AFP降低、肿瘤面积缩小、术后生存率及门静脉癌栓的消失或缩小等临床指标观察，IPCS组疗效优于TACE。王轩[11]对38例肝癌合并TTPV患者在行TACE的基础上，联合应用经皮经肝选择性门静脉化疗栓塞术，肿瘤缩小率76.3%，癌栓消失和缩小率68.4%；1年、3年生存率分别为73.7%，18.4%；认为双灌注化疗栓塞是治疗肝癌合并TTPV的有效方法，优于单纯TACE。笔者采用皮下置泵行肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞治疗肝癌合并TTPV也取得较好效果[12]。
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3 肝切除联合门静脉癌栓切除/门静脉取癌栓术
方法是在切除肝癌的同时，切除癌栓侵犯的门静脉，行门静脉端端吻合术或搭桥手术，或经肝切除端面的门静脉端取癌栓术，其优点是既切除肝癌，又切除/消除癌栓，理论上可获得较好效果。但实际上癌栓有时难以清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散导致复发，远期疗效并不确切。余业勤[13]报告了25例肝癌合并TTPV，于切除肝癌时附加门静脉癌栓清除术，术后半年、1年和2年生存率分别为95.45%，47.05%和20%；并认为此术式具有以下优点：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③使后续治疗如经肝动脉栓塞化疗、免疫治疗等综合治疗得以顺利进行。李世平[14]对12例有门静脉左右支及主干癌栓形成患者，于切除肝癌的同时行门静脉癌栓取出术，术后半年、1年、2年生存率分别为100%，58.3%，25%；认为该方法可延长肝癌患者的生存期，并为后续治疗打下基础。邹一夫[15]对14例肝癌和并TTPV患者进行治疗，认为只要肝癌有可能切除，就应行门静脉癌栓清除，如此可延长患者生命，提高疗效，又可提高生存质量。但认为对不能切除肿瘤的病例，则不应进行癌栓清除术。胡德宏[16]报告了20例肝癌和并TTPV患者在切除肿瘤同时行门静脉癌栓取出术，解除了症状，延长了生存期，亦提高了生存质量，认为此法不失为一种积极的较好的治疗方法。Yamaoka[17]等采取TTPV切除方式治疗29例肝癌合并TTPV患者，其1年、2年、3年生存率分别为52.2%，23.2%及11.6%，但由于其手术方法复杂，创伤大，尤其是搭桥手术，门静脉端端吻合术等需阻断肝门时间较长，致肝功能严重损害，死亡率为11%。
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4 肝肿瘤切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉双灌注治疗
即在肝肿瘤切除+门静脉取癌栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管理置皮下泵灌注治疗。不但切除了肝肿瘤，清除了门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞对于残余癌灶、癌栓也起到了有效的杀伤作用。从而防止了残余微小癌栓肝内播散，减少了复发率，可望获得较好的近、远期疗效。此法是目前较好的方法。常家聪[18]等报告了一组肝癌合并TTPV行肝肿瘤切除+门静脉取癌栓+门静脉插管置泵灌注化疗术，全部病例无并发症出院，但无随访资料。樊嘉[19]等报告了111例肝癌合并TTPV患者，均行肝癌联同门静脉左/右支癌栓切除或经左/右支断端或切开主干取栓。其中22例行肝动脉/门静脉或双插管灌注化疗栓塞，另外10例术后TACE。总生存期1、2、3、4、5年分别为61.7%，36.2%，32.3%，24.4%，22.4%。并认为切除肝肿瘤及TTPV后定期经肝动脉、门静脉灌注化疗栓塞及综合治疗，可以延长生存期。笔者采用肝肿瘤切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉置泵双灌注化疗栓塞治疗肝癌合并TTPV也获得较好效果[12]。
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总之，肝癌合并TTPV的治疗趋向于积极的综合治疗。单一的疗法往往效果不佳。肝肿瘤切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞是目前较有前途的方法，若辅以各种综合治疗如生物治疗等，可望进一步提高疗效。
参考文献
[1] 黄文坚.原发性肝癌合并门静脉癌栓的研究进展[J].国外医学外科分册，1991,18(2)：81.
[2] 刘崎，贾雨辰，王振堂.肝癌侵犯门静脉的影像表现及临床意义[J].中华放射学杂志，1991，25(3)：152.
[3] 王颂章.肝癌动、门脉短路的X线诊断与介入治疗[J].临床医学影像杂志，1993，4(2)：87.
[4] Chung JW,Park JH， Han JK，et a1.Hepatocellular Carcinoma and portal vein invasion:results of treatment with teanscatheter oily chemoembolization[J].AJR,1995,165:315.
, http://www.100md.com
[5] Katsumori T,Fujita M,Takahashi T,et al.effective segmental chemoembolization of advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the portal vein[J].Cardiovase Intervent Radiol,1995,18:217.
[6] Ando E,Yamashita F,Tanala M,et al.A novel chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with tumor of the porlal vein[J].Cancer,1997,18:217.
[7] 刘崎，贾雨辰，田建明.不同介入方法对门脉主干癌栓疗效的初探[J].肝胆外科杂志，1999,7(1)：17.
, 百拇医药
[8] 刘瑞鸣，毕玉华，郝全.肝癌合并门静脉癌栓的影像诊断及治疗[J].实用外科杂志，1992，12(5)：241.
[9] 田建国，鲁志祥，张宏伟.皮下埋入式多功能化疗泵肝动脉、门静脉双灌注治疗晚期肝癌[J].普外临床，1994，9(3)：142.
[10] 赵挺.合并门静脉癌栓的中、晚期原发性肝癌38例临床诊治分析[J].实用肿瘤杂志，1996，11(4)：166.
[11] 王轩，殷广福，司芩.经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术在原发性肝癌合并门静脉癌栓治疗中的应用[J].肝胆外科杂志，1999，7(1)：13.
[12] 邓晓军，叶海洪.皮下埋藏植入式输注泵在中晚期肝癌治疗中的应用[J].桂林医学院学报，1996，9(1)：65.
[13] 余业勤，徐东波，郑亚新.肝癌切除联同门静脉癌栓取出术治疗肝癌：附25例报告[J].中国实用外科杂志，1994，14(1)：18.
, 百拇医药
[14] 李世平，李国强，周殿伦.肿瘤切除+门静脉癌栓取出术治疗肝癌[J].山东医药，1998，38(12)：24.
[15] 邹一夫.肝癌合并门静脉主干癌栓的处理[J].普外临床，1994，9(3)：141.
[16] 胡德宏.原发性肝癌并门静脉癌栓手术治疗20例临床分析[J].广西医学，1996，18(6)：717.
[17] Yamaoka Y,Kumada K,Ino K,et al.Liver resection for hepatocellular carcinoma(HCC) with direct removal of tumor thrombi in the main portal vein[J].World J Surg,1992,16:1172.
[18] 常家聪，梁勇，刘戈.原发性肝癌伴门静脉癌栓的临床分析[J].肝胆外科杂志，1998，6(5)：276.
[19] 樊嘉，吴志全，汤钊猷.肝细胞癌合并门静脉癌栓的手术切除及疗效观察[J].中华外科杂志，1999，37(1)：8.
(收稿日期： 2000-04-25), http://www.100md.com
单位：邓晓军(广西民族医院普外科，广西南宁市 530001)
关键词：肝癌；门静脉；癌栓
华夏医学0004115 中图分类号： R735.7 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2000)04-0563-03
原发性肝癌合并门静脉癌栓(Tumor thrombi of the portal vein,简称TTPV)是目前肝癌治疗中的主要难点之一。文献报告其发生率为62.2%～90.2%[1]。门静脉癌栓(TTPV)是肝癌肝内播散及复发的重要因素，严重影响患者的预后，尤其是大肝癌合并门静脉主干或主支癌栓，被视为晚期标志，既往多采用消极的方法或放弃治疗,患者往往在数月内死亡。近年来国内外的一些学者进行了一些积极尝试，取得了一些进展，现复习有关文献综述如下。
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1 肝动脉栓塞化疗术(TACE)
对于无法切除的肝癌，TACE被公认为是有效的方法，但既往对于肝癌合并TTPV，尤其是门静脉主干癌栓者，因恐引起肝功能不全，TACE被视为禁忌。近些年有人开始尝试用TACE治疗肝癌合并TTPV。有研究表明,TTPV接受动脉性肿瘤血管和胆管周围毛细血管丛的动脉血供应。行TACE不但能阻断肝肿瘤的血供，同时也对TTPV起到栓塞化疗作用，从而达到控制肝肿瘤，消除癌栓的目的。并有学者[2]认为肝癌合并TTPV大多数是逐渐缓慢形成的，机体代偿形成侧支循环，门脉周围小静脉扩张，TACE并不影响肝功能。王颂章[3]认为门静脉主干癌栓阻断门静脉腔不超过50%可行TACE。 Chung等[4]采用TACE治疗110例肝癌合并TTPV患者，其1年、2年生存率分别为30%、18%。Katsumori[5]报告TACE治疗9例肝癌合并TTPV患者，其1年、2年生存率分别为44%，22%；Anto[6]采用肝动脉插管皮下埋泵持续化疗点滴治疗9例肝癌合并TTPV，3年生存率达44%;刘崎[7]报告182例肝癌合并TTPV行经肝动脉介入治疗，分3组，分别采用肝动脉单纯化疗(TAI)、化疗加碘油栓塞(Lp-TACE)，化疗加碘油及明胶海绵栓塞(LpGs-TACE)3种方法，其TTPV消失率分别为7.7%，21.4%，37.7%；1年生存率分别为11.5%，21.4%，33.3%;3年生存率分别为0,2.4%，3.6%，认为只要选择病例得当，TACE治疗可取得良好疗效。但也有人持不同意见，认为TACE对TTPV无效。刘瑞鸣[8]报告1组肝癌合并TACE病例，其中15例采用TACE，半年及1年生存率分别为53.8%，30.8%，认为TACE仅对肿瘤有效，而对TTPV无效。有研究表明，虽然TTPV接受动脉性肿瘤血管和胆管周围毛细血管丛的动脉血供，但肝动脉阻断后，可由门静脉血供应。这也是TACE治疗TTPV效果不理想的原因。
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2 肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞术
肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞方法大体有二，一是采用开腹手术行肝动脉、门静脉插管，皮下埋泵化疗栓塞术。二是在TACE的基础上联合应用经皮经肝穿刺选择性门静脉化疗栓塞术。理论上，双灌注化疗栓塞优于单纯TACE，对肝肿瘤及TTPV的双重血供应均起到阻断作用，同时可使TTPV直接暴露于抗癌药物高浓度的环境中，达到控制肝肿瘤，消除癌栓的目的。Kinoshita[1]提出选择性经皮经肝门静脉栓塞术，用碘油加纤维蛋白糊混合液选择性注入门静脉支，与TACE结合，其疗效优于单纯TACE。田建国[9]报告用皮下埋入式多功能化疗泵行肝动脉、门静脉双灌注治疗肝癌合并TTPV 19例，14例肿瘤缩小，6例癌栓消失，11例生存期超过6个月。认为该法为合并门静脉癌栓的晚期肝癌提供了有价值的治疗方法。赵挺[10]对不能手术切除的肝癌合并TTPV患者分为IPCS(肝动脉、门静脉双插管，皮下埋植式药泵)治疗组和TACE治疗组，结果从AFP降低、肿瘤面积缩小、术后生存率及门静脉癌栓的消失或缩小等临床指标观察，IPCS组疗效优于TACE。王轩[11]对38例肝癌合并TTPV患者在行TACE的基础上，联合应用经皮经肝选择性门静脉化疗栓塞术，肿瘤缩小率76.3%，癌栓消失和缩小率68.4%；1年、3年生存率分别为73.7%，18.4%；认为双灌注化疗栓塞是治疗肝癌合并TTPV的有效方法，优于单纯TACE。笔者采用皮下置泵行肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞治疗肝癌合并TTPV也取得较好效果[12]。
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3 肝切除联合门静脉癌栓切除/门静脉取癌栓术
方法是在切除肝癌的同时，切除癌栓侵犯的门静脉，行门静脉端端吻合术或搭桥手术，或经肝切除端面的门静脉端取癌栓术，其优点是既切除肝癌，又切除/消除癌栓，理论上可获得较好效果。但实际上癌栓有时难以清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散导致复发，远期疗效并不确切。余业勤[13]报告了25例肝癌合并TTPV，于切除肝癌时附加门静脉癌栓清除术，术后半年、1年和2年生存率分别为95.45%，47.05%和20%；并认为此术式具有以下优点：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③使后续治疗如经肝动脉栓塞化疗、免疫治疗等综合治疗得以顺利进行。李世平[14]对12例有门静脉左右支及主干癌栓形成患者，于切除肝癌的同时行门静脉癌栓取出术，术后半年、1年、2年生存率分别为100%，58.3%，25%；认为该方法可延长肝癌患者的生存期，并为后续治疗打下基础。邹一夫[15]对14例肝癌和并TTPV患者进行治疗，认为只要肝癌有可能切除，就应行门静脉癌栓清除，如此可延长患者生命，提高疗效，又可提高生存质量。但认为对不能切除肿瘤的病例，则不应进行癌栓清除术。胡德宏[16]报告了20例肝癌和并TTPV患者在切除肿瘤同时行门静脉癌栓取出术，解除了症状，延长了生存期，亦提高了生存质量，认为此法不失为一种积极的较好的治疗方法。Yamaoka[17]等采取TTPV切除方式治疗29例肝癌合并TTPV患者，其1年、2年、3年生存率分别为52.2%，23.2%及11.6%，但由于其手术方法复杂，创伤大，尤其是搭桥手术，门静脉端端吻合术等需阻断肝门时间较长，致肝功能严重损害，死亡率为11%。
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4 肝肿瘤切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉双灌注治疗
即在肝肿瘤切除+门静脉取癌栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管理置皮下泵灌注治疗。不但切除了肝肿瘤，清除了门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞对于残余癌灶、癌栓也起到了有效的杀伤作用。从而防止了残余微小癌栓肝内播散，减少了复发率，可望获得较好的近、远期疗效。此法是目前较好的方法。常家聪[18]等报告了一组肝癌合并TTPV行肝肿瘤切除+门静脉取癌栓+门静脉插管置泵灌注化疗术，全部病例无并发症出院，但无随访资料。樊嘉[19]等报告了111例肝癌合并TTPV患者，均行肝癌联同门静脉左/右支癌栓切除或经左/右支断端或切开主干取栓。其中22例行肝动脉/门静脉或双插管灌注化疗栓塞，另外10例术后TACE。总生存期1、2、3、4、5年分别为61.7%，36.2%，32.3%，24.4%，22.4%。并认为切除肝肿瘤及TTPV后定期经肝动脉、门静脉灌注化疗栓塞及综合治疗，可以延长生存期。笔者采用肝肿瘤切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉置泵双灌注化疗栓塞治疗肝癌合并TTPV也获得较好效果[12]。
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总之，肝癌合并TTPV的治疗趋向于积极的综合治疗。单一的疗法往往效果不佳。肝肿瘤切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞是目前较有前途的方法，若辅以各种综合治疗如生物治疗等，可望进一步提高疗效。
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(收稿日期： 2000-04-25), http://www.100md.com