错牙合畸形调查中的有关问题
作者：秦明群
单位：秦明群(桂林医学院附属医院口腔科，广西桂林市 541001)
关键词：错牙；合畸形；调查
华夏医学0004114 中图分类号：R783 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2000)04-0560-04
牙畸形是口腔三大主要疾病之一,严重损害人们的心理生理健康。目前，国内外对错
畸形的调查尚缺乏一种可靠、客观的统一标准。由于采用的调查标准不完全相同或调查方法不一致，对正确了解错畸形的患病率、发病率及发病规律产生一定的影响。本综述针对错畸形调查中存在的一些问题进行分析和探讨。
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1 错畸形的调查标准
错畸形的患病率在国内外的许多统计报道中差异很大[1]，可能由于制订的调查标准不同所致。正常是诊断和治疗错的基础和标准，早在18世纪Hunter对理想就作过描述，以后很多学者如Kingsley与Angle等对理想又进行了很多研究。
1.1 个别正常和标准正常目前国内统编教材[1]将个别正常定义为：是指凡轻微的错畸形，对于生理过程无大妨碍者都可列入正常范畴。这种正常范畴内的个体彼此之间又有所不同，故称之为个别正常。国内有的调查者将牙列中仅有中切牙轻度扭转、前牙间隙在2mm以下、乳牙间隙和Ⅰ度深覆均计入个别正常范畴；有的将前牙Ⅰ度深覆Ⅰ度深覆盖、牙列拥挤≤5mm者视为个别正常；有的甚至仅以上下颌牙齿咬合时，磨牙达到尖窝相对，即计入个别正常；一些调查仅以“个别正常”为标准，凡此种种，但是大多数调查者将个别正常标准规定为“有轻微的牙、颌、面异常而不必矫治者”。
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“轻微”是一模糊的概念，不论对于牙列拥挤，牙间隙、牙扭转，临床冠牙轴方向或spee氏曲线都难以用“轻微”来描述。调查标准的确定，应将一些特征系统化、形成有条理和内在联系的基本标准，才能根据此标准对异常情况进行判定和测量。简而言之，只有了解到什么是“正常”，才能直观地有条理地判断出异常，并进行量化。
少数调查者对错流行病学的调查并不以个别正常为标准，而是以标准正常或理想正常为标准。理想正常是由Angle首先提出来的，即保存全副牙齿，牙齿在上下牙弓上排列得很整齐，上下牙的尖窝关系完全正确，上下牙弓的关系非常理想。他提出的正常的必要条件己成为正畸医生在正畸诊断中的经典指导——上颌第一恒磨牙的近中颊尖必须咬合在下颌第一恒磨牙的近中颊沟。但是，Angle指的理想正常也并非完全理想。理想正常在天然牙列中很少见，Andrews从三维空间方向测量研究了120副未经正畸治疗的白种人最好的牙模型，仔细观察了正常的结构后，1972年提出了正常的六项标准[2]，为广大正畸医生所接受，即：①磨牙关系：6的近中颊尖咬在6的近中颊沟，6远中颊尖的远中面咬在7近中颊尖的近中面。颊侧观，上下颌尖牙，双尖牙的牙尖为交错关系，舌侧观为尖窝嵌合关系。②冠角：所有牙齿临床冠长轴的龈端均向远中倾斜，不同的牙齿有不同的冠角。③转矩：所有牙齿有正常的唇舌向或颊舌向倾斜度。④牙弓内无旋转牙。⑤牙弓内牙齿保持紧密接触，无牙间隙存在。⑥平面平坦或稍有spee氏曲线。
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1.2 正常解剖与理想功能传统的个别正常概念只是正常解剖的概念，解剖的正常并不意味着已达到理想功能的标准。在错畸形的普查中，现有诊断工具只能用于解剖的诊断，并且假设的形态与功能是同步的。但事实上即使已符合正常，与颞下颌关节及下颌肌肉却未必协调。Andrews认为静态关系良好者未必同时获得理想的功能。之后，Roth对Andrews的标准加以补充，提出功能应达到髁突正中关系位(CR)与最大牙尖交错位(MI)的一致性。正中关系是分析上下颌关系的最可靠的参考点[3]。的功能状态对牙列稳定性也起着重要的作用。Beyron的纵向研究发现，多向咀嚼者,双尖牙和尖牙区牙齿位置不稳定；而习惯于前后向咀嚼者，上切牙倾向于唇倾。功能障碍不仅可以存在于错中，也可以存在于排列美观整齐，上下牙弓关系协调的个别正常中。因此，正畸的目标不仅要求的形态美观，同时也要求的功能正常。
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2 生长发育与稳定
随着、颌、面的生长、成熟和老化，对的稳定造成一定程度的影响。从生长发育的角度看，下颌向前的发育大于上颌，下颌大多表现为前旋转。对于大多数生长发育期的患儿，下前牙倾向于拥挤，覆加深。
2.1 对牙弓的影响 Bishara[4]通过对6周至45岁期间牙弓宽度的研究发现，上下尖牙间与磨牙间宽度在恒牙全部萌出之前显著增宽，萌齐后则轻微减小，而下尖牙间宽度平均在8岁左右即确定。牙弓长度也有类似变化，即先增长，到替牙结束后缩短[5]。许多学者对成人牙弓的研究后认为，成人与儿童不同，成年后牙弓的变化很小[6～9]。
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2.2 对牙列拥挤度的影响 大多数调查发现，最常见的错畸形是牙列拥挤，牙列拥挤可能出现于各类错中。早于本世纪初 Pont发表的人类学指数就反映了牙量与骨量之间的关系。在牙列发育过程中，有三个征象预示着恒牙列可能出现拥挤，第一是乳牙列无间隙；第二是替牙期切牙拥挤；第三是乳尖牙早失，提示侧切牙无足够间隙萌出。在替牙期，通常利用离位隙(Leeway space)来预测恒牙列拥挤，但个体离位隙差异较大，上下颌离位隙存在一定性别差异。
尽管个体乳恒牙之间在替牙期的牙齿大小关系能提供一些有关恒牙期牙列拥挤、牙变化型的信息，但在替牙期和恒牙初期来预测恒牙列的拥挤情况是困难的。 Moorrees指出即使是看起来排列正常的恒牙列也普遍存在1～2mm的拥挤。Moorrees的研究结果表明乳尖牙、乳磨牙与恒尖牙、双尖牙大小相关性较低，利用乳牙估计恒牙的大小是不可靠的。 Sampson和Richards认为根据牙弓的周径及未萌牙胚的位置来预测拥挤是不可行的，因为牙弓宽度和长度的变化是难以预料的，并且个体间存在显著差异，普查又缺乏可靠的放射影像上的牙弓拥挤参数。
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Bishara[10]对25～46岁的正常模型进行纵向研究后认为，随着年龄的增长，上下颌牙弓前段的长度(弦长)有所减小，上下前牙的拥挤度有所增加。提示在进行错畸形的诊断设计和预后评估时，应该考虑到牙弓的生长发育因素。
从病因学上，将拥挤分为原发性、继发性和第三期拥挤。原发性拥挤定义为遗传性牙量、骨量不调，主要来源于遗传因素；继发性拥挤是指环境因素作用于牙列形成的，其中最主要的是乳牙早失；第三期拥挤发生于青少年中后期，即后期拥挤。引起下牙弓后期拥挤的因素很多，包括第三磨牙的发育和萌出[11]、下颌骨的后期生长[12]、骨骼型和生长型的影响[13]、软组织的生长和功能变化、牙周力的潜在作用[14]和因素[15]等等。国外大多数的研究结果表明，恒牙期牙列拥挤的患病率大于替牙期，除了可能因为替牙期的离位隙不足或侧方牙的替换顺序因素之外，最可能的就是第三期拥挤。
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因此，现代人类从青少年后期到二十多岁之间，下牙弓的发育有很强的拥挤趋势，不论其牙齿最初排列多么整齐。在错畸形调查中发现恒牙列期原属于个别正常的，很可能数年后因后期拥挤而形成错。
2.3 对前牙深覆的影响 人类的颅面结构及牙关系在人的一生中始终存在持续动态变化。West[16]的研究认为，从青年晚期到成年早期，上下颌牙齿均向方生长，但从成年早期至成年中期，只有下切牙继续这种生长。在深覆的发育中，最为重要的一个因素是下颌的生长型，这是由机体的基因决定的[17]。国内的学者认为乳前牙覆较深，可能与儿童后面高的发育较晚有关。Bishara[18]等认为在生长发育中下颌骨的生长发育要比上颌骨快，替牙期深覆会随着生长发育慢慢变浅。 Bergersen[19]从8～20岁青少年前牙覆的纵向研究中发现，8～12岁期间覆逐渐加深，12～20岁覆有变浅趋势，他认为这与乳恒牙的替换、恒磨牙的萌出以及尖牙间宽度的变化有关。但Forsberg[20]对25～45岁成人前牙覆的纵向研究则发现，随年龄增长，前牙覆有逐渐加深的趋势。
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正因如此， Karlsen[21]认为传统确定深覆的方法有其不足之处，如AngleⅡ′类错患者当上切牙唇倾度较大时，垂直向的覆会减小，从而掩盖了深覆的严重程度。Kinaan对英国青少年作流行病学调查后提出正常覆应为2～4mm。
青春迸发期存在着个体差异和性别差异。有报道称发育期骨性深覆患者的青春迸发期比开患者晚1.5～2年。但Bondevik[7]对23～34岁期间改变的研究结果显示男性覆与覆盖的减小量分别为0.16mm和0.14mm，其临床意义不大。
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3 髁状突位置与稳定
下颌骨在正常条件下应该处于什么位置，长期以来一直存在着争议。一般认为髁状突位于正中关系位，存在0.5mm～1mm的长正中是正常的。近年研究发现，髁突最上、最前位是骨与肌肉支持的稳定位置[22]。 Beyron发现在被调查的46例具有良好咬合的土著居民中， RCP同ICP一致的不到10%，其平均距离大于1mm，且均为组牙,但没有非工作侧接触。Heikinheimo等人观察到青少年随年龄增加干扰不断增加。长期观察表明，牙齿与关节间的不协调关系会导致应力的产生，其破坏性后果可影响牙齿和关节支持组织的健康，或引起牙齿过度磨耗，最终会导致关系的不稳定。
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4 DAI与错畸形调查
目前，国际上对错畸形的调查大多采用牙科审美指数(Dental Aesthetic Index DAI)为标准[23～25]，主要用于12岁以上恒牙列组。根据DAI标准收集的数据，可以按指数中的每个组分单独进行分析或按牙列、间隙或咬异常分组进行分析;也可用DAI回归方程算出标准DAI分值。DAI分值的大小可反映错的严重程度，最后根据DAI分值来确定治疗指征。
5 PAR指数与错畸形调查
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1992年Richmond等发展了一种专门用于测量治疗后牙、改变来评价正畸治疗结果的方法——PAR(Peer Assessment Rating)指数[26，27]，它是一种能把所有异常的形态特征进行概括度量，并显示被评价的病例与正常差异有多大的方法。它首先对形成错的各种不同的特征，包括牙齿的排列、磨牙关系、覆盖、覆及中线关系设计一个分值，每一个分值加起来形成总分值，以代表该病例与正常的差异程度。0分表示排列好，而高分表示异常排列程度加重。Richmond等认为，当分值为10或更少时表明为可接受的牙弓排列和关系，当分值为5或更少时则提示关系几乎是理想的。
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理论上，如果将个别正常和标准正常与Richmond等认为的理想作对照，当PAR分值小于5时，很接近所谓的个别正常，而当分值为0时，几乎就是标准正常。
De Guzman等对PAR分值和错畸形的严重程度进行相关和回归分析后认为，权重的PAR分值可以反映错畸形的严重程度[28]。
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近年来尽管PAR指数在欧洲国家已广泛应用[29～31]，但将PAR用于错畸形流行病学的调查和分析尚未见报道。
6 错畸形调查结果的评价
错畸形在人类中不仅普遍存在，而且其构成形式也是多种多样、错综复杂的。尽管错畸形同时具有形态和功能的异常，但从发病机理角度看，大多数错是一种发育性疾病，而不属于病理性疾病[32]，因此国内外学者对于“正常”这一概念上，各自存在着明显的差异。
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目前，国内外对错畸形的调查，大多是按安氏分类法调查错的患病率，结果是Angle I类错患病率最高，表现的错形式复杂，这一结果与安氏分类法的分类标准有关。而以安氏分类为主的诊断，正畸医生常常只注意到矢状向错而忽略了垂直向不调。据统计，在三类安氏错中约有50%的患者存在不同程度的垂直向异常。因此，目前对正常与错只能作形态学上的区分。PAR指数虽然能较准确评价错畸形的严重程度，但也仅限于牙方面，对侧貌和面部美观及X线参数也没有进行量的评估，故调查结果只能反映当地错畸形的发病情况，再加上各调查对象的种族性别和年龄不同，不可能对不同地区患者的调查结果作出比较，找出准确的差异性。
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参考文献
[1] 傅民魁主编.口腔正畸学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1992.6～7.
[2] Andrews LF.The six keys to normal occlusion[J].Am J Orthod,1972,62:296.
[3] Alexander SR, Moore RN,Dubois LM.Mandibular condyle position:comparison of articulator mountings and magnetic resonance imaging[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1993,104(3):230～9.
[4] Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, et al. Arch width changes from 6 weeks to 45 years of age[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1997,111(4):401～9.
, 百拇医药
[5] Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, et al. Arch length changes from 6 weeks to 45 years[J]. Angle Orthod,1998,68(1):69～74.
[6] Harris EF. A longitudinal study of arch size and form in untreated adults[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1997,111(4):419～427.
[7] Bondevik O.Changes in occlusion between 23 and 34 years[J].Angle Orthod,1998,68(1):75～80.
[8] Richardson ME, Gormley IS. Lower arch crowding in the third decade[J].Eur J Orthod,1998,20(5):597～607.
, http://www.100md.com
[9] Carter GA, Mc Namara JA. Longitudinal dental arch changes in adults[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1998,114(1):88～89.
[10] Bishara SE, Treder JE, Jakobsen JR. Facial and dental changes in adulthood[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1994,106:175.
[11] Richardson ME. The role of the third molar in the cause of late lower arch crowding: a review[J]. Am J Orthod Dertofac Drthop,1989,95(1):79～83.
, 百拇医药 [12] McReynolds DC,Little RM.Mandibular second premolar extraction post retention evaluation of stability and relapse[J]. Angle Orthod,1991,61:133.
[13] Richardson ME. The Etiology of late lower arch crowding alternative to mesially directed forces. a Review[J]. Am J Orthod Dentotac Orthop,1994,105:592～7.
[14] Sorthard TE, Southard KA, Tolley EA. Periodontal forces:a potential cause of relapse[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1992,101(3):22～7.
, 百拇医药
[15] Richardson M, Mills K.Late lower arch crowding:The effect of second molar extraction[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1990,98:242.
[16] West KS,McNamara JA. Changes in the craniofacial comples from adolescence to midadulthood:a cephalemetric study[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1999,115(5):521～32.
[17] Nielsen IL. Vertical malocclusions:etiology, development, diagnosis and some aspects of treatment[J]. Angle Orthod,1991,61(4):247～60.
, http://www.100md.com
[18] Bishara SE, Bayati P, Jakobsen JR.Longitudinal comparisons of dental arcg changes in normal and untreated Closs ⅠⅠ,Division I subjects and their clinical implicatlons[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1996,110(5):483～489.
[19] Bergersen EO.A longitudinal study of anterior vertical overbite from eight to twenty years of age[J].Angle Orthod,1988,58(3):237～56.
[20] Forsberg CM.Face height and tooth eruption in adults a 20 years follow up investigation[J]. Eur J Orthod,1991,13:249.
, http://www.100md.com
[21] Karlsen AT. Craniofacial morphology in children with Angle Class ⅠⅠ′ malocclusion with and without deepbite[J]. Angle Orthod,1994,64(4):437～46.
[22] Tarantola GJ, Becker IM, Gremillion H. The reproducibility of centric relation:a clinical approach[J]. J Am Dent Assoc,1997,128(9):1245～51.
[23] Katoh Y,Ansai T, Takehara T, et al. A comparison three ethnic groups of Asian Origin[J]. Int Dent J,1988,48(4):405～11.
, 百拇医药
[24] Jenny J, Cons NC.Establishing malocclusion severity levels on the Dental Aesthetic Index (DAI) scale[J]. Aust Dent J,1996,41(1):43～6.
[25] Takahashi F, Abe A, Isobe Y, et al. Assessment of malcclusion of Japanese junior high school papils aged 12～13 years in Iwate prefecture according to the Dental Aesthetic Index (DAI)[J].Asia Pac J public Health,1995,8(2):81～4.
[26] Richmond S, Shaw WC,O'Brien KD, et al. The development of the PAR Index (Peer Assessment Rating):reliability and validity[J]. Eur J Orthod,1992,14(2):125～139.
, 百拇医药
[27] Aichmond S, Shaw WC, Roberts CT, et al. The PAR Index (Peer Assessment Rating):methods to determine outcome of octh odontic treatment in terms of improvement and standards[J]. Eur J Orthod,1992,14:180.
[28] DeGuzman L,Bahiraei D,Vig KWL, et al. The validation of the Peer Assessment Rating Index for malocclnsion severity and treatment difficulty[J]. Am J Dentofac Orthop,1995,107:172.
[29] Buchanan B,Shaw WC, Richmond S, et al. A comparison of the reliability and validity of the PAR Index and Summers' Occlusal Index[J]. Eur J Orthod,1993,15:27.
, 百拇医药
[30] Keer WJS, Orth D,Buchanan IB, et al. Use of the PAR Index in assessing the effectiveness of removable orthodontic appliances[J]. Br J Orthod,1993,20:351.
[31] Shaw WC, Richmond S, O'Brien KD. The use of occlusal indices:A European perspective[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1995,107:1.
[32] Graber TM, Robert LVJ. Orthodontics:Current principles and techniques[M].2nded. St. louis:Mosby-Year Book Inc,1994.19.
(收稿日期： 2000-04-17), 百拇医药
单位：秦明群(桂林医学院附属医院口腔科，广西桂林市 541001)
关键词：错牙；合畸形；调查
华夏医学0004114 中图分类号：R783 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2000)04-0560-04
牙畸形是口腔三大主要疾病之一,严重损害人们的心理生理健康。目前，国内外对错
畸形的调查尚缺乏一种可靠、客观的统一标准。由于采用的调查标准不完全相同或调查方法不一致，对正确了解错畸形的患病率、发病率及发病规律产生一定的影响。本综述针对错畸形调查中存在的一些问题进行分析和探讨。, http://www.100md.com
1 错
畸形的调查标准错
畸形的患病率在国内外的许多统计报道中差异很大[1]，可能由于制订的调查标准不同所致。正常是诊断和治疗错的基础和标准，早在18世纪Hunter对理想就作过描述，以后很多学者如Kingsley与Angle等对理想又进行了很多研究。1.1 个别正常
和标准正常目前国内统编教材[1]将个别正常定义为：是指凡轻微的错畸形，对于生理过程无大妨碍者都可列入正常范畴。这种正常范畴内的个体彼此之间又有所不同，故称之为个别正常。国内有的调查者将牙列中仅有中切牙轻度扭转、前牙间隙在2mm以下、乳牙间隙和Ⅰ度深覆均计入个别正常范畴；有的将前牙Ⅰ度深覆Ⅰ度深覆盖、牙列拥挤≤5mm者视为个别正常；有的甚至仅以上下颌牙齿咬合时，磨牙达到尖窝相对，即计入个别正常；一些调查仅以“个别正常”为标准，凡此种种，但是大多数调查者将个别正常标准规定为“有轻微的牙、颌、面异常而不必矫治者”。, 百拇医药
“轻微”是一模糊的概念，不论对于牙列拥挤，牙间隙、牙扭转，临床冠牙轴方向或spee氏曲线都难以用“轻微”来描述。调查标准的确定，应将一些特征系统化、形成有条理和内在联系的基本标准，才能根据此标准对异常情况进行判定和测量。简而言之，只有了解到什么是“正常”，才能直观地有条理地判断出异常，并进行量化。
少数调查者对错
流行病学的调查并不以个别正常为标准，而是以标准正常或理想正常为标准。理想正常是由Angle首先提出来的，即保存全副牙齿，牙齿在上下牙弓上排列得很整齐，上下牙的尖窝关系完全正确，上下牙弓的关系非常理想。他提出的正常的必要条件己成为正畸医生在正畸诊断中的经典指导——上颌第一恒磨牙的近中颊尖必须咬合在下颌第一恒磨牙的近中颊沟。但是，Angle指的理想正常也并非完全理想。理想正常在天然牙列中很少见，Andrews从三维空间方向测量研究了120副未经正畸治疗的白种人最好的牙模型，仔细观察了正常的结构后，1972年提出了正常的六项标准[2]，为广大正畸医生所接受，即：①磨牙关系：6的近中颊尖咬在6的近中颊沟，6远中颊尖的远中面咬在7近中颊尖的近中面。颊侧观，上下颌尖牙，双尖牙的牙尖为交错关系，舌侧观为尖窝嵌合关系。②冠角：所有牙齿临床冠长轴的龈端均向远中倾斜，不同的牙齿有不同的冠角。③转矩：所有牙齿有正常的唇舌向或颊舌向倾斜度。④牙弓内无旋转牙。⑤牙弓内牙齿保持紧密接触，无牙间隙存在。⑥平面平坦或稍有spee氏曲线。, 百拇医药
1.2 正常解剖
与理想功能传统的个别正常概念只是正常解剖的概念，解剖的正常并不意味着已达到理想功能的标准。在错畸形的普查中，现有诊断工具只能用于解剖的诊断，并且假设的形态与功能是同步的。但事实上即使已符合正常，与颞下颌关节及下颌肌肉却未必协调。Andrews认为静态关系良好者未必同时获得理想的功能。之后，Roth对Andrews的标准加以补充，提出功能应达到髁突正中关系位(CR)与最大牙尖交错位(MI)的一致性。正中关系是分析上下颌关系的最可靠的参考点[3]。的功能状态对牙列稳定性也起着重要的作用。Beyron的纵向研究发现，多向咀嚼者,双尖牙和尖牙区牙齿位置不稳定；而习惯于前后向咀嚼者，上切牙倾向于唇倾。功能障碍不仅可以存在于错中，也可以存在于排列美观整齐，上下牙弓关系协调的个别正常中。因此，正畸的目标不仅要求的形态美观，同时也要求的功能正常。, 百拇医药
2 生长发育与
稳定随着
、颌、面的生长、成熟和老化，对的稳定造成一定程度的影响。从生长发育的角度看，下颌向前的发育大于上颌，下颌大多表现为前旋转。对于大多数生长发育期的患儿，下前牙倾向于拥挤，覆加深。2.1 对牙弓的影响 Bishara[4]通过对6周至45岁期间牙弓宽度的研究发现，上下尖牙间与磨牙间宽度在恒牙全部萌出之前显著增宽，萌齐后则轻微减小，而下尖牙间宽度平均在8岁左右即确定。牙弓长度也有类似变化，即先增长，到替牙结束后缩短[5]。许多学者对成人牙弓的研究后认为，成人与儿童不同，成年后牙弓的变化很小[6～9]。
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2.2 对牙列拥挤度的影响 大多数调查发现，最常见的错
畸形是牙列拥挤，牙列拥挤可能出现于各类错中。早于本世纪初 Pont发表的人类学指数就反映了牙量与骨量之间的关系。在牙列发育过程中，有三个征象预示着恒牙列可能出现拥挤，第一是乳牙列无间隙；第二是替牙期切牙拥挤；第三是乳尖牙早失，提示侧切牙无足够间隙萌出。在替牙期，通常利用离位隙(Leeway space)来预测恒牙列拥挤，但个体离位隙差异较大，上下颌离位隙存在一定性别差异。尽管个体乳恒牙之间在替牙期的牙齿大小关系能提供一些有关恒牙期牙列拥挤、牙
变化型的信息，但在替牙期和恒牙初期来预测恒牙列的拥挤情况是困难的。 Moorrees指出即使是看起来排列正常的恒牙列也普遍存在1～2mm的拥挤。Moorrees的研究结果表明乳尖牙、乳磨牙与恒尖牙、双尖牙大小相关性较低，利用乳牙估计恒牙的大小是不可靠的。 Sampson和Richards认为根据牙弓的周径及未萌牙胚的位置来预测拥挤是不可行的，因为牙弓宽度和长度的变化是难以预料的，并且个体间存在显著差异，普查又缺乏可靠的放射影像上的牙弓拥挤参数。, http://www.100md.com
Bishara[10]对25～46岁的正常
模型进行纵向研究后认为，随着年龄的增长，上下颌牙弓前段的长度(弦长)有所减小，上下前牙的拥挤度有所增加。提示在进行错畸形的诊断设计和预后评估时，应该考虑到牙弓的生长发育因素。从病因学上，将拥挤分为原发性、继发性和第三期拥挤。原发性拥挤定义为遗传性牙量、骨量不调，主要来源于遗传因素；继发性拥挤是指环境因素作用于牙列形成的，其中最主要的是乳牙早失；第三期拥挤发生于青少年中后期，即后期拥挤。引起下牙弓后期拥挤的因素很多，包括第三磨牙的发育和萌出[11]、下颌骨的后期生长[12]、骨骼型和生长型的影响[13]、软组织的生长和功能变化、牙周力的潜在作用[14]和
因素[15]等等。国外大多数的研究结果表明，恒牙期牙列拥挤的患病率大于替牙期，除了可能因为替牙期的离位隙不足或侧方牙的替换顺序因素之外，最可能的就是第三期拥挤。, 百拇医药
因此，现代人类从青少年后期到二十多岁之间，下牙弓的发育有很强的拥挤趋势，不论其牙齿最初排列多么整齐。在错
畸形调查中发现恒牙列期原属于个别正常的，很可能数年后因后期拥挤而形成错。2.3 对前牙深覆
的影响 人类的颅面结构及牙关系在人的一生中始终存在持续动态变化。West[16]的研究认为，从青年晚期到成年早期，上下颌牙齿均向方生长，但从成年早期至成年中期，只有下切牙继续这种生长。在深覆的发育中，最为重要的一个因素是下颌的生长型，这是由机体的基因决定的[17]。国内的学者认为乳前牙覆较深，可能与儿童后面高的发育较晚有关。Bishara[18]等认为在生长发育中下颌骨的生长发育要比上颌骨快，替牙期深覆会随着生长发育慢慢变浅。 Bergersen[19]从8～20岁青少年前牙覆的纵向研究中发现，8～12岁期间覆逐渐加深，12～20岁覆有变浅趋势，他认为这与乳恒牙的替换、恒磨牙的萌出以及尖牙间宽度的变化有关。但Forsberg[20]对25～45岁成人前牙覆的纵向研究则发现，随年龄增长，前牙覆有逐渐加深的趋势。, http://www.100md.com
正因如此， Karlsen[21]认为传统确定深覆
的方法有其不足之处，如AngleⅡ′类错患者当上切牙唇倾度较大时，垂直向的覆会减小，从而掩盖了深覆的严重程度。Kinaan对英国青少年作流行病学调查后提出正常覆应为2～4mm。青春迸发期存在着个体差异和性别差异。有报道称发育期骨性深覆
患者的青春迸发期比开患者晚1.5～2年。但Bondevik[7]对23～34岁期间改变的研究结果显示男性覆与覆盖的减小量分别为0.16mm和0.14mm，其临床意义不大。, 百拇医药
3 髁状突位置与
稳定下颌骨在正常
条件下应该处于什么位置，长期以来一直存在着争议。一般认为髁状突位于正中关系位，存在0.5mm～1mm的长正中是正常的。近年研究发现，髁突最上、最前位是骨与肌肉支持的稳定位置[22]。 Beyron发现在被调查的46例具有良好咬合的土著居民中， RCP同ICP一致的不到10%，其平均距离大于1mm，且均为组牙,但没有非工作侧接触。Heikinheimo等人观察到青少年随年龄增加干扰不断增加。长期观察表明，牙齿与关节间的不协调关系会导致应力的产生，其破坏性后果可影响牙齿和关节支持组织的健康，或引起牙齿过度磨耗，最终会导致关系的不稳定。, http://www.100md.com
4 DAI与错
畸形调查目前，国际上对错
畸形的调查大多采用牙科审美指数(Dental Aesthetic Index DAI)为标准[23～25]，主要用于12岁以上恒牙列组。根据DAI标准收集的数据，可以按指数中的每个组分单独进行分析或按牙列、间隙或咬异常分组进行分析;也可用DAI回归方程算出标准DAI分值。DAI分值的大小可反映错的严重程度，最后根据DAI分值来确定治疗指征。5 PAR指数与错
畸形调查, 百拇医药
1992年Richmond等发展了一种专门用于测量治疗后牙、
改变来评价正畸治疗结果的方法——PAR(Peer Assessment Rating)指数[26，27]，它是一种能把所有异常的形态特征进行概括度量，并显示被评价的病例与正常差异有多大的方法。它首先对形成错的各种不同的特征，包括牙齿的排列、磨牙关系、覆盖、覆及中线关系设计一个分值，每一个分值加起来形成总分值，以代表该病例与正常的差异程度。0分表示排列好，而高分表示异常排列程度加重。Richmond等认为，当分值为10或更少时表明为可接受的牙弓排列和关系，当分值为5或更少时则提示关系几乎是理想的。, 百拇医药
理论上，如果将个别正常
和标准正常与Richmond等认为的理想作对照，当PAR分值小于5时，很接近所谓的个别正常，而当分值为0时，几乎就是标准正常。De Guzman等对PAR分值和错
畸形的严重程度进行相关和回归分析后认为，权重的PAR分值可以反映错畸形的严重程度[28]。, 百拇医药
近年来尽管PAR指数在欧洲国家已广泛应用[29～31]，但将PAR用于错
畸形流行病学的调查和分析尚未见报道。6 错
畸形调查结果的评价错
畸形在人类中不仅普遍存在，而且其构成形式也是多种多样、错综复杂的。尽管错畸形同时具有形态和功能的异常，但从发病机理角度看，大多数错是一种发育性疾病，而不属于病理性疾病[32]，因此国内外学者对于“正常”这一概念上，各自存在着明显的差异。, 百拇医药
目前，国内外对错
畸形的调查，大多是按安氏分类法调查错的患病率，结果是Angle I类错患病率最高，表现的错形式复杂，这一结果与安氏分类法的分类标准有关。而以安氏分类为主的诊断，正畸医生常常只注意到矢状向错而忽略了垂直向不调。据统计，在三类安氏错中约有50%的患者存在不同程度的垂直向异常。因此，目前对正常与错只能作形态学上的区分。PAR指数虽然能较准确评价错畸形的严重程度，但也仅限于牙方面，对侧貌和面部美观及X线参数也没有进行量的评估，故调查结果只能反映当地错畸形的发病情况，再加上各调查对象的种族性别和年龄不同，不可能对不同地区患者的调查结果作出比较，找出准确的差异性。, 百拇医药
参考文献
[1] 傅民魁主编.口腔正畸学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1992.6～7.
[2] Andrews LF.The six keys to normal occlusion[J].Am J Orthod,1972,62:296.
[3] Alexander SR, Moore RN,Dubois LM.Mandibular condyle position:comparison of articulator mountings and magnetic resonance imaging[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1993,104(3):230～9.
[4] Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, et al. Arch width changes from 6 weeks to 45 years of age[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1997,111(4):401～9.
, 百拇医药
[5] Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, et al. Arch length changes from 6 weeks to 45 years[J]. Angle Orthod,1998,68(1):69～74.
[6] Harris EF. A longitudinal study of arch size and form in untreated adults[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1997,111(4):419～427.
[7] Bondevik O.Changes in occlusion between 23 and 34 years[J].Angle Orthod,1998,68(1):75～80.
[8] Richardson ME, Gormley IS. Lower arch crowding in the third decade[J].Eur J Orthod,1998,20(5):597～607.
, http://www.100md.com
[9] Carter GA, Mc Namara JA. Longitudinal dental arch changes in adults[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1998,114(1):88～89.
[10] Bishara SE, Treder JE, Jakobsen JR. Facial and dental changes in adulthood[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1994,106:175.
[11] Richardson ME. The role of the third molar in the cause of late lower arch crowding: a review[J]. Am J Orthod Dertofac Drthop,1989,95(1):79～83.
, 百拇医药 [12] McReynolds DC,Little RM.Mandibular second premolar extraction post retention evaluation of stability and relapse[J]. Angle Orthod,1991,61:133.
[13] Richardson ME. The Etiology of late lower arch crowding alternative to mesially directed forces. a Review[J]. Am J Orthod Dentotac Orthop,1994,105:592～7.
[14] Sorthard TE, Southard KA, Tolley EA. Periodontal forces:a potential cause of relapse[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1992,101(3):22～7.
, 百拇医药
[15] Richardson M, Mills K.Late lower arch crowding:The effect of second molar extraction[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1990,98:242.
[16] West KS,McNamara JA. Changes in the craniofacial comples from adolescence to midadulthood:a cephalemetric study[J].Am J Orthod Dentofac Orthop,1999,115(5):521～32.
[17] Nielsen IL. Vertical malocclusions:etiology, development, diagnosis and some aspects of treatment[J]. Angle Orthod,1991,61(4):247～60.
, http://www.100md.com
[18] Bishara SE, Bayati P, Jakobsen JR.Longitudinal comparisons of dental arcg changes in normal and untreated Closs ⅠⅠ,Division I subjects and their clinical implicatlons[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1996,110(5):483～489.
[19] Bergersen EO.A longitudinal study of anterior vertical overbite from eight to twenty years of age[J].Angle Orthod,1988,58(3):237～56.
[20] Forsberg CM.Face height and tooth eruption in adults a 20 years follow up investigation[J]. Eur J Orthod,1991,13:249.
, http://www.100md.com
[21] Karlsen AT. Craniofacial morphology in children with Angle Class ⅠⅠ′ malocclusion with and without deepbite[J]. Angle Orthod,1994,64(4):437～46.
[22] Tarantola GJ, Becker IM, Gremillion H. The reproducibility of centric relation:a clinical approach[J]. J Am Dent Assoc,1997,128(9):1245～51.
[23] Katoh Y,Ansai T, Takehara T, et al. A comparison three ethnic groups of Asian Origin[J]. Int Dent J,1988,48(4):405～11.
, 百拇医药
[24] Jenny J, Cons NC.Establishing malocclusion severity levels on the Dental Aesthetic Index (DAI) scale[J]. Aust Dent J,1996,41(1):43～6.
[25] Takahashi F, Abe A, Isobe Y, et al. Assessment of malcclusion of Japanese junior high school papils aged 12～13 years in Iwate prefecture according to the Dental Aesthetic Index (DAI)[J].Asia Pac J public Health,1995,8(2):81～4.
[26] Richmond S, Shaw WC,O'Brien KD, et al. The development of the PAR Index (Peer Assessment Rating):reliability and validity[J]. Eur J Orthod,1992,14(2):125～139.
, 百拇医药
[27] Aichmond S, Shaw WC, Roberts CT, et al. The PAR Index (Peer Assessment Rating):methods to determine outcome of octh odontic treatment in terms of improvement and standards[J]. Eur J Orthod,1992,14:180.
[28] DeGuzman L,Bahiraei D,Vig KWL, et al. The validation of the Peer Assessment Rating Index for malocclnsion severity and treatment difficulty[J]. Am J Dentofac Orthop,1995,107:172.
[29] Buchanan B,Shaw WC, Richmond S, et al. A comparison of the reliability and validity of the PAR Index and Summers' Occlusal Index[J]. Eur J Orthod,1993,15:27.
, 百拇医药
[30] Keer WJS, Orth D,Buchanan IB, et al. Use of the PAR Index in assessing the effectiveness of removable orthodontic appliances[J]. Br J Orthod,1993,20:351.
[31] Shaw WC, Richmond S, O'Brien KD. The use of occlusal indices:A European perspective[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop,1995,107:1.
[32] Graber TM, Robert LVJ. Orthodontics:Current principles and techniques[M].2nded. St. louis:Mosby-Year Book Inc,1994.19.
(收稿日期： 2000-04-17), 百拇医药