剖宫产术后再次妊娠分娩方式40例探讨
作者：张玉荣
单位：张玉荣(阳朔县人民医院，广西阳朔县 541900)
关键词：剖宫产术；妊娠；分娩方式
华夏医学000484 中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2000)04-0522-03
随着近代产科的发展及监测技术的广泛应用，剖宫产术解决了许多难产问题，但剖宫产率的不断上升并未使围产儿死亡率下降[1]，且产妇手术病死率或并发症均明显高于阴道分娩。再次妊娠分娩方式的选择，剖宫产后阴道试产，分娩并发症及对母儿预后等问题有待进一步探讨。通过对我院1988～1999年收治的40例剖宫产再次妊娠分娩方式进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 年龄： 本组患者年龄最小23岁，最大36岁，其中25岁以下8例，26～30岁22例，31～35岁8例，>36岁2例，多数在26～30岁之间。
1.2 孕周<37周2例，≥37～40周19例，>40～42周13例，>42周6例。其中最小孕周35周+6，最大孕周42周+6。
1.3 再次剖宫产21例，术中所见有15例原切口疤痕愈合良好(71.4%)，疤痕组织薄而脆弱者2例(9.5%)，粘连者2例(9.5%)，子宫先兆破裂1例(4.7%)。
1.4 前次剖宫产与本次妊娠间隔时间：本组患者中间隔时间最长达6年1个月，最短11个月，其中≤2年5例(12.5%)，>2年35例(87.5%)，大多数在3～5年之间。
1.5 分娩方式与孕周的关系见表1。表1 分娩方式与孕周的关系(n,%) 分娩方式
, 百拇医药
<37周
≥37～40周
>40～42周
>42周
合计
n
%
n
%
n
%
n
%
, http://www.100md.com n
%
自 娩
1
2.5
3
7.5
4
10
侧娩切
1
2.5
4
10
, 百拇医药
2
5
7
17.5
胎 吸
4
10
2
5
1
2.5
7
17.5
臀牵引
, http://www.100md.com
1
2.5
1
2.5
再次剖宫产
7
17.5
9
22.5
5
12.5
21
52.5
, 百拇医药 合 计
2
5
19
47.5
13
32.5
6
15
40
100
1.6 阴道分娩者产程进展情况见表2。表2 产程情况(n,%) 产程(h)
n
, http://www.100md.com
%
<3
1
5.26
3～6
5
26.31
6～12
12
63.16
>12
1
5.26
, http://www.100md.com 合 计
19
100
1.7 剖宫产主要指征：首次剖宫产主要指征为：胎儿宫内窘迫，相对头盆不称，胎位不正及骨盆狭窄畸形。再次剖宫产主要指征为：相对头盆不称，骨盆狭窄畸形，胎位不正及胎儿宫内窘迫。见表3。表3 首次剖宫产与再次剖宫产指征比较(n,%) 剖宫产指征
首次剖宫产
再次剖宫产
n
%
n
%
胎儿宫内窘迫
, 百拇医药
11
27.5
4
19
相对头盆不称、滞产
10
25
7
33.3
胎位不正
9
22.5
4
, http://www.100md.com
19
骨盆狭窄、畸形
4
10
4
19
过期妊娠
2
5
1
4.7
前置胎盘、胎盘早剥
2
, 百拇医药 5
1
4.7
重度妊高征
1
2.5
妊娠合并心脏病
1
2.5
合 计
40
21
2 讨论
早在1916年Graigin首先提出了“一次剖宫产，永久剖宫产”的观点[2]。在当时，由于产科处理仅考虑母体的安危，首次剖宫产均为绝对指征，再次分娩时原指征依然存在。再则，医生的操作水平低下，抗菌技术落后，子宫切口愈合较差，疤痕子宫再次分娩发生子宫破裂的机会较多，因此，“一次剖宫产，永久剖宫产”的观点对预防疤痕子宫破裂确实起了很大作用。而在70多年后的今天，产科处理原则是尽可能保证母婴共同安全，剖宫产指征日益放宽，相对指征不断扩大，本资料占90%，多数病例再次分娩时首次剖宫产指征不复存在；另外，医生的操作水平不断提高，抗菌技术日益发展，子宫切口愈合情况明显改善[3]。本组有71.4%的再次剖宫产见原子宫疤痕愈合良好，而这些病例中有许多前次剖宫产又为相对指征，除剖宫产后经阴道分娩19例外，行再次剖宫产21例患者中71.4%是子宫疤痕愈合良好的患者，是因为其它手术指征而施术的，并不是因为子宫疤痕愈合不良。
, 百拇医药
严格掌握剖宫的指征是降低再次剖宫产率的关键，经阴道分娩患者的选择；剖宫产后再次妊娠患者能否顺利经阴道分娩，与众多因素有关：①前次剖宫产方式。前次剖宫产为宫体部，下段纵切或“T”形切口，以不选择经阴道分娩为宜，前次为下段横切口可能经阴道分娩。②前次剖宫产的指征。本组患者除4例骨盆狭窄为绝对指征外，其余36例均为相对性指征，经阴道分娩19例占47.5%，因此，前次剖宫产指征已不存在(如胎儿宫内窘迫、前置胎盘、臀位、妊高征等)，均有经阴道分娩的可能性，而前次剖宫产指征依然存在者(如骨盆狭窄、畸形等)不能经阴道分娩。③距本次妊娠间隔时间，本组患者多数在2～5年之间(87.5%)，≤2年者占12.5%，最短时间11个月，因此<2年并非剖宫产绝对指征。④如表1所示孕周小者自然分娩机率大，而孕周大者手术助娩机率大，再次剖宫产机率大。
阴道试产问题：剖宫产后再次妊娠，分娩方式应慎重选择，只要掌握好适应证，阴道试产是值得提倡的，本组选择试产的条件是：①前次剖宫产是子宫下段横切口且无术后感染[4]。②前次剖宫产距此次妊娠时间>2年。③前次剖宫产指征已不存在。④此次妊娠无新的产科指征。⑤具有较好的医疗监护设备，有专人密切观察，连续监护，一旦发现异常，可即行剖宫产。
, 百拇医药
再次剖宫产指征，笔者认为，除不符合上述阴道试产条件者需再次剖宫产以外，下列两种情况也应再次剖宫产：①B超检查发现胎盘附着于子宫切口疤痕。因疤痕组织脆弱，易被滋养细胞所分泌的蛋白溶解酶破坏，从而导致子宫破裂；②试产期间出现临时性母儿分娩并发症，如胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、宫缩乏力等。
再次剖宫产时机的选择：对具有再次剖宫产指征的患者，手术时机应选择于胎儿成熟以后，子宫疤痕可能破裂之前[5]。有学者提出，越近产期，子宫疤痕越易破裂，应利用B超及羊水检查来判断胎儿成熟度，待胎儿成熟后尽早终止妊娠。
参考文献
[1] 刘棣临.正确掌握剖宫产指征降低手术率[J].实用妇科与产科杂志，1990，6(1)：1.
[2] 李士珍综述.剖宫产后再次妊娠的产科处理[J].国外医学妇产科学分册，1989，16(3)：140.
[3] 邵华江.疤痕子宫再次分娩问题的探讨[J].实用妇产科杂志，1991，7(6)：320.
[4] 林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理[J].实用妇产科杂志，1996，12(1)：22.
[5] 曾蔚越，杨绎仁.疤痕子宫妊娠有关问题探讨[J].中华妇产科杂志，1989，24(2)：75.
(收稿日期： 2000-04-05), 百拇医药
单位：张玉荣(阳朔县人民医院，广西阳朔县 541900)
关键词：剖宫产术；妊娠；分娩方式
华夏医学000484 中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2000)04-0522-03
随着近代产科的发展及监测技术的广泛应用，剖宫产术解决了许多难产问题，但剖宫产率的不断上升并未使围产儿死亡率下降[1]，且产妇手术病死率或并发症均明显高于阴道分娩。再次妊娠分娩方式的选择，剖宫产后阴道试产，分娩并发症及对母儿预后等问题有待进一步探讨。通过对我院1988～1999年收治的40例剖宫产再次妊娠分娩方式进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 年龄： 本组患者年龄最小23岁，最大36岁，其中25岁以下8例，26～30岁22例，31～35岁8例，>36岁2例，多数在26～30岁之间。
1.2 孕周<37周2例，≥37～40周19例，>40～42周13例，>42周6例。其中最小孕周35周+6，最大孕周42周+6。
1.3 再次剖宫产21例，术中所见有15例原切口疤痕愈合良好(71.4%)，疤痕组织薄而脆弱者2例(9.5%)，粘连者2例(9.5%)，子宫先兆破裂1例(4.7%)。
1.4 前次剖宫产与本次妊娠间隔时间：本组患者中间隔时间最长达6年1个月，最短11个月，其中≤2年5例(12.5%)，>2年35例(87.5%)，大多数在3～5年之间。
1.5 分娩方式与孕周的关系见表1。表1 分娩方式与孕周的关系(n,%) 分娩方式
, 百拇医药
<37周
≥37～40周
>40～42周
>42周
合计
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自 娩
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侧娩切
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胎 吸
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臀牵引
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再次剖宫产
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17.5
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22.5
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, 百拇医药 合 计
2
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32.5
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1.6 阴道分娩者产程进展情况见表2。表2 产程情况(n,%) 产程(h)
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5.26
3～6
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26.31
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, http://www.100md.com 合 计
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1.7 剖宫产主要指征：首次剖宫产主要指征为：胎儿宫内窘迫，相对头盆不称，胎位不正及骨盆狭窄畸形。再次剖宫产主要指征为：相对头盆不称，骨盆狭窄畸形，胎位不正及胎儿宫内窘迫。见表3。表3 首次剖宫产与再次剖宫产指征比较(n,%) 剖宫产指征
首次剖宫产
再次剖宫产
n
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胎儿宫内窘迫
, 百拇医药
11
27.5
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相对头盆不称、滞产
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胎位不正
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22.5
4
, http://www.100md.com
19
骨盆狭窄、畸形
4
10
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过期妊娠
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4.7
前置胎盘、胎盘早剥
2
, 百拇医药 5
1
4.7
重度妊高征
1
2.5
妊娠合并心脏病
1
2.5
合 计
40
21
2 讨论
早在1916年Graigin首先提出了“一次剖宫产，永久剖宫产”的观点[2]。在当时，由于产科处理仅考虑母体的安危，首次剖宫产均为绝对指征，再次分娩时原指征依然存在。再则，医生的操作水平低下，抗菌技术落后，子宫切口愈合较差，疤痕子宫再次分娩发生子宫破裂的机会较多，因此，“一次剖宫产，永久剖宫产”的观点对预防疤痕子宫破裂确实起了很大作用。而在70多年后的今天，产科处理原则是尽可能保证母婴共同安全，剖宫产指征日益放宽，相对指征不断扩大，本资料占90%，多数病例再次分娩时首次剖宫产指征不复存在；另外，医生的操作水平不断提高，抗菌技术日益发展，子宫切口愈合情况明显改善[3]。本组有71.4%的再次剖宫产见原子宫疤痕愈合良好，而这些病例中有许多前次剖宫产又为相对指征，除剖宫产后经阴道分娩19例外，行再次剖宫产21例患者中71.4%是子宫疤痕愈合良好的患者，是因为其它手术指征而施术的，并不是因为子宫疤痕愈合不良。
, 百拇医药
严格掌握剖宫的指征是降低再次剖宫产率的关键，经阴道分娩患者的选择；剖宫产后再次妊娠患者能否顺利经阴道分娩，与众多因素有关：①前次剖宫产方式。前次剖宫产为宫体部，下段纵切或“T”形切口，以不选择经阴道分娩为宜，前次为下段横切口可能经阴道分娩。②前次剖宫产的指征。本组患者除4例骨盆狭窄为绝对指征外，其余36例均为相对性指征，经阴道分娩19例占47.5%，因此，前次剖宫产指征已不存在(如胎儿宫内窘迫、前置胎盘、臀位、妊高征等)，均有经阴道分娩的可能性，而前次剖宫产指征依然存在者(如骨盆狭窄、畸形等)不能经阴道分娩。③距本次妊娠间隔时间，本组患者多数在2～5年之间(87.5%)，≤2年者占12.5%，最短时间11个月，因此<2年并非剖宫产绝对指征。④如表1所示孕周小者自然分娩机率大，而孕周大者手术助娩机率大，再次剖宫产机率大。
阴道试产问题：剖宫产后再次妊娠，分娩方式应慎重选择，只要掌握好适应证，阴道试产是值得提倡的，本组选择试产的条件是：①前次剖宫产是子宫下段横切口且无术后感染[4]。②前次剖宫产距此次妊娠时间>2年。③前次剖宫产指征已不存在。④此次妊娠无新的产科指征。⑤具有较好的医疗监护设备，有专人密切观察，连续监护，一旦发现异常，可即行剖宫产。
, 百拇医药
再次剖宫产指征，笔者认为，除不符合上述阴道试产条件者需再次剖宫产以外，下列两种情况也应再次剖宫产：①B超检查发现胎盘附着于子宫切口疤痕。因疤痕组织脆弱，易被滋养细胞所分泌的蛋白溶解酶破坏，从而导致子宫破裂；②试产期间出现临时性母儿分娩并发症，如胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、宫缩乏力等。
再次剖宫产时机的选择：对具有再次剖宫产指征的患者，手术时机应选择于胎儿成熟以后，子宫疤痕可能破裂之前[5]。有学者提出，越近产期，子宫疤痕越易破裂，应利用B超及羊水检查来判断胎儿成熟度，待胎儿成熟后尽早终止妊娠。
参考文献
[1] 刘棣临.正确掌握剖宫产指征降低手术率[J].实用妇科与产科杂志，1990，6(1)：1.
[2] 李士珍综述.剖宫产后再次妊娠的产科处理[J].国外医学妇产科学分册，1989，16(3)：140.
[3] 邵华江.疤痕子宫再次分娩问题的探讨[J].实用妇产科杂志，1991，7(6)：320.
[4] 林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理[J].实用妇产科杂志，1996，12(1)：22.
[5] 曾蔚越，杨绎仁.疤痕子宫妊娠有关问题探讨[J].中华妇产科杂志，1989，24(2)：75.
(收稿日期： 2000-04-05), 百拇医药