联合术式治疗老年腰椎间盘突出症54例分析
作者：秦壁松 王义雄
单位：桂林市人民医院骨科，广西桂林市 541002
关键词：腰椎间盘突出症；老年人；侧隐窝扩大术
华夏医学000474 中图分类号：R681.5+3 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2000)04-0511-02
1991年1月至1999年10月,我院共手术治疗腰椎间盘突出症588例。经采用扩大开窗、腰椎间盘摘除加侧隐窝扩大术治疗其中60岁以上者54例(占9.1%),随访观察,疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例,女16例,年龄60～74岁,平均63.8岁,病程2～20年，平均4.6年。
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1.2 临床症状与体征 有腰扭伤或腰骶部外伤史者28例,腰痛41例,下肢放射痛48例,间歇性跛行(一次步行距离<500米)37例,下肢麻木及小腿、足背区域性感觉减退48例,椎旁压痛47例,直腿抬高试验阳性<30度者13例,<50度者19例,<70度者15例,其中双侧直腿抬高试验阳性者5例。下肢肌肉萎缩者31例,背伸肌力减退36例,跟腱反射消失或减弱20例,腰椎活动度检查后伸受限18例,前屈受限6例,侧弯受限25例。
1.3 影像学检查 全部病例术前常规摄腰椎X片,均显示有不同程度的腰椎骨质增生,椎间隙不同程度变窄或椎间隙后缘增宽。术前腰椎管非离子型水溶性碘剂造影、CT平扫或MRI检查均提示腰椎间盘突出或脱出,其中L4～5,33例,L5～S118例,L4～5、L5～S1同时有突出3例,中央型突出者5例,向一侧突出者49例,同时合并侧隐窝狭窄者45例。
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1.4 手术方法 俯卧于腰椎手术架上,连续硬膜外麻醉,后正中切口进入,椎板、小关节扩大开窗,显露硬膜囊,找到并摘除突出的椎间盘(视神经根的松紧度,摘盘可先后于侧隐窝扩大术)后,本组54例均常规行侧隐窝扩大术,咬除侧隐窝内的黄韧带及侧隐窝后壁大部分椎板,向椎间孔方向显露神经根约1cm左右,以达到既扩大侧隐窝,又不影响椎间关节稳定性的目的。检查神经根的松紧度,松解神经根粘连,神经根活动度应>5mm,8号橡胶管沿神经根方向顺利插入椎间孔无阻力。
2 结果
本组多在术后第1天即感患肢轻松,术后第2天可进行直腿抬高练习,术后3～5d切口疼痛减轻后开始腰背肌功能锻炼,术后1～2周戴腰围下床行走,双间隙或同一间隙两侧扩大开窗加侧隐窝扩大术者可酌情推迟下床时间。本组54例均进行了随访,时间6个月至7年,平均3年9个月,按优、良、可、差标准评价[1]：优32例,良19例,可3例,优良率94.4%。
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3 讨论
腰椎间盘突出症不属腰椎管狭窄症,但两者之间有一定关系,腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄，约占37.6%[2],在老年患者中,该比例更高,本组达83.3%。
老年人腰椎间盘突出症的根本原因是椎间盘的退行性改变所致,而老年人机体的退变是广泛性的,不但病及椎间盘,其周围的黄韧带、椎板、小关节及后纵韧带等都会有不同程度的增生或退变。退变一般先发生于椎间盘,髓核组织的含水量减少,椎间盘原有的弹性生物力学功能减退,不能将其承受的压力均匀地向四周传播,生物力学的改变引起后关节的紊乱,从而继发椎管骨性及纤维性结构的增生肥大,引起椎管狭窄。本组病例均以侧隐窝狭窄为主，故在老年腰椎间盘突出症的手术治疗中,除了处理突出的椎间盘外,还应常规探查神经根是否仍被卡压,并将卡压因素解除,术中遗漏处理侧隐窝狭窄是导致腰部手术失败综合征的一个重要原因[3]。
术前根据临床症状和体征可初步推断出神经根受压的腰椎节段,但由于老年性腰椎间盘突出症多合并有腰椎管狭窄,神经根可能在马尾水平、侧隐窝水平和椎间孔水平分别或同时受压,要确定某一腰椎节段上神经根走行路径的受压部位较难。一般情况下,腰椎正侧、双斜位片上无法估计椎管内神经受压情况;腰椎管造影、CT和MRI在这方面有一定的帮助,但上述可提供的神经根受压的三维立体结构及三个受压水平的情况是有限的;此外,由于软组织不显影或分辨率差及CT、MRI切面所限或成像欠清等,术前虽可根据临床表现和影像学检查确定病变节段,但并不能准确估计在这一节段上神经根受压的部位及受压程度,这就有赖于术中充分显露术野和仔细的探查。
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根据国内生物力学实验研究,后部结构切除的量越多,腰椎不稳定程度越严重,故应尽量保留后部结构,维持腰椎稳定性,避免术后腰椎滑移和腰痛的发生[4]。扩大开窗加侧隐窝扩大术既比单纯开窗法显露充分,使手术野清楚,便于摘除突出的椎间盘,探查神经根,又比全椎板、半椎板切除较少影响脊柱的稳定性,并可根据每个患者的情况及影像学检查做单侧或双侧,单间隙或多间隙,而不必担心脊柱的稳定性受破坏。
侧隐窝扩大术还可预防由于椎间盘摘除后相邻两椎体间关节及脊柱生物力学失衡、上关节下沉、椎间隙变窄、椎间关节及椎体后关节应力增加,小关节及椎体后缘骨质增生、黄韧带皱褶、退变、增厚而引起的继发性侧隐窝或椎间孔狭窄,影响远期疗效。故对老年性腰椎间盘突出症患者,无论是否合并椎管狭窄,均应在处理突出椎间盘同时积极地施行侧隐窝扩大术,这是提高手术成功率的关键。
参考文献
[1] 王福权,黄公怡.老年人腰椎间盘突出症的手术治疗(附11例报告)[J].中华老年医学杂志,1987,6(3):132.
[2] 陆裕朴,王全平,侯树勋,等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗[J].中华骨科杂志,1988,8(3):162.
[3] 包尚恕,高富贵.俞克让,等.腰椎间盘突出症手术远期疗效观察(附219例分析)[J].中华骨科杂志,1989,9(2):82.
[4] 戴力扬.对于腰椎后部结构切除手术的生物学探讨[J].上海医学,1991,12(12):703.
(收稿日期： 2000-04-26), http://www.100md.com
单位：桂林市人民医院骨科，广西桂林市 541002
关键词：腰椎间盘突出症；老年人；侧隐窝扩大术
华夏医学000474 中图分类号：R681.5+3 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2000)04-0511-02
1991年1月至1999年10月,我院共手术治疗腰椎间盘突出症588例。经采用扩大开窗、腰椎间盘摘除加侧隐窝扩大术治疗其中60岁以上者54例(占9.1%),随访观察,疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例,女16例,年龄60～74岁,平均63.8岁,病程2～20年，平均4.6年。
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1.2 临床症状与体征 有腰扭伤或腰骶部外伤史者28例,腰痛41例,下肢放射痛48例,间歇性跛行(一次步行距离<500米)37例,下肢麻木及小腿、足背区域性感觉减退48例,椎旁压痛47例,直腿抬高试验阳性<30度者13例,<50度者19例,<70度者15例,其中双侧直腿抬高试验阳性者5例。下肢肌肉萎缩者31例,背伸肌力减退36例,跟腱反射消失或减弱20例,腰椎活动度检查后伸受限18例,前屈受限6例,侧弯受限25例。
1.3 影像学检查 全部病例术前常规摄腰椎X片,均显示有不同程度的腰椎骨质增生,椎间隙不同程度变窄或椎间隙后缘增宽。术前腰椎管非离子型水溶性碘剂造影、CT平扫或MRI检查均提示腰椎间盘突出或脱出,其中L4～5,33例,L5～S118例,L4～5、L5～S1同时有突出3例,中央型突出者5例,向一侧突出者49例,同时合并侧隐窝狭窄者45例。
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1.4 手术方法 俯卧于腰椎手术架上,连续硬膜外麻醉,后正中切口进入,椎板、小关节扩大开窗,显露硬膜囊,找到并摘除突出的椎间盘(视神经根的松紧度,摘盘可先后于侧隐窝扩大术)后,本组54例均常规行侧隐窝扩大术,咬除侧隐窝内的黄韧带及侧隐窝后壁大部分椎板,向椎间孔方向显露神经根约1cm左右,以达到既扩大侧隐窝,又不影响椎间关节稳定性的目的。检查神经根的松紧度,松解神经根粘连,神经根活动度应>5mm,8号橡胶管沿神经根方向顺利插入椎间孔无阻力。
2 结果
本组多在术后第1天即感患肢轻松,术后第2天可进行直腿抬高练习,术后3～5d切口疼痛减轻后开始腰背肌功能锻炼,术后1～2周戴腰围下床行走,双间隙或同一间隙两侧扩大开窗加侧隐窝扩大术者可酌情推迟下床时间。本组54例均进行了随访,时间6个月至7年,平均3年9个月,按优、良、可、差标准评价[1]：优32例,良19例,可3例,优良率94.4%。
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3 讨论
腰椎间盘突出症不属腰椎管狭窄症,但两者之间有一定关系,腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄，约占37.6%[2],在老年患者中,该比例更高,本组达83.3%。
老年人腰椎间盘突出症的根本原因是椎间盘的退行性改变所致,而老年人机体的退变是广泛性的,不但病及椎间盘,其周围的黄韧带、椎板、小关节及后纵韧带等都会有不同程度的增生或退变。退变一般先发生于椎间盘,髓核组织的含水量减少,椎间盘原有的弹性生物力学功能减退,不能将其承受的压力均匀地向四周传播,生物力学的改变引起后关节的紊乱,从而继发椎管骨性及纤维性结构的增生肥大,引起椎管狭窄。本组病例均以侧隐窝狭窄为主，故在老年腰椎间盘突出症的手术治疗中,除了处理突出的椎间盘外,还应常规探查神经根是否仍被卡压,并将卡压因素解除,术中遗漏处理侧隐窝狭窄是导致腰部手术失败综合征的一个重要原因[3]。
术前根据临床症状和体征可初步推断出神经根受压的腰椎节段,但由于老年性腰椎间盘突出症多合并有腰椎管狭窄,神经根可能在马尾水平、侧隐窝水平和椎间孔水平分别或同时受压,要确定某一腰椎节段上神经根走行路径的受压部位较难。一般情况下,腰椎正侧、双斜位片上无法估计椎管内神经受压情况;腰椎管造影、CT和MRI在这方面有一定的帮助,但上述可提供的神经根受压的三维立体结构及三个受压水平的情况是有限的;此外,由于软组织不显影或分辨率差及CT、MRI切面所限或成像欠清等,术前虽可根据临床表现和影像学检查确定病变节段,但并不能准确估计在这一节段上神经根受压的部位及受压程度,这就有赖于术中充分显露术野和仔细的探查。
, 百拇医药
根据国内生物力学实验研究,后部结构切除的量越多,腰椎不稳定程度越严重,故应尽量保留后部结构,维持腰椎稳定性,避免术后腰椎滑移和腰痛的发生[4]。扩大开窗加侧隐窝扩大术既比单纯开窗法显露充分,使手术野清楚,便于摘除突出的椎间盘,探查神经根,又比全椎板、半椎板切除较少影响脊柱的稳定性,并可根据每个患者的情况及影像学检查做单侧或双侧,单间隙或多间隙,而不必担心脊柱的稳定性受破坏。
侧隐窝扩大术还可预防由于椎间盘摘除后相邻两椎体间关节及脊柱生物力学失衡、上关节下沉、椎间隙变窄、椎间关节及椎体后关节应力增加,小关节及椎体后缘骨质增生、黄韧带皱褶、退变、增厚而引起的继发性侧隐窝或椎间孔狭窄,影响远期疗效。故对老年性腰椎间盘突出症患者,无论是否合并椎管狭窄,均应在处理突出椎间盘同时积极地施行侧隐窝扩大术,这是提高手术成功率的关键。
参考文献
[1] 王福权,黄公怡.老年人腰椎间盘突出症的手术治疗(附11例报告)[J].中华老年医学杂志,1987,6(3):132.
[2] 陆裕朴,王全平,侯树勋,等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗[J].中华骨科杂志,1988,8(3):162.
[3] 包尚恕,高富贵.俞克让,等.腰椎间盘突出症手术远期疗效观察(附219例分析)[J].中华骨科杂志,1989,9(2):82.
[4] 戴力扬.对于腰椎后部结构切除手术的生物学探讨[J].上海医学,1991,12(12):703.
(收稿日期： 2000-04-26), http://www.100md.com