151例二尖瓣置换术的临床体会
作者：熊荣生 况竹生 刘邕波
单位：广西区第二人民医院心胸外科，广西桂林市 541002
关键词：二尖瓣置换术；停搏手术；非停搏手术；疗效
华夏医学000460 中图分类号： R654.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2000)04-0496-02
1993年3月至1999年12月，我科为151例心脏瓣膜患者施行了二尖瓣置换术，获得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组151例，男63例，女88例。最大65岁，最小12岁，平均35岁。心胸比0.52～0.92,>0.70 9例，平均0.65。心功能Ⅱ级11例，Ⅲ级108例，Ⅳ级32例。重症瓣膜病51例。其他资料见表1，其中66例同时行三尖瓣成形或主动脉瓣置换术。
, http://www.100md.com
表1 151例二尖瓣置换术患者情况 病种
例数
性别
年龄(岁)
心胸比
心功能
手术方式
死亡
男
女
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
, 百拇医药
MVR
MVR TVP
BVR
BVR TVP
风湿性心脏病
116
48
68
12～65
0.52～0.87
11
93
12
, 百拇医药
45
36
21
14
8
退行性心脏病
11
4
7
22～62
0.65～0.92
5
6
, 百拇医药 7
3
1
2
先天性心脏病
1
1
16
0.62
1
1
生物瓣衰竭
4
2
, 百拇医药
2
46～49
0.68～0.72
1
3
2
2
2
机械瓣失功
3
2
1
46
0.53
, 百拇医药
1
2
2
1
闭式扩张术后
16
7
9
26～36
0.52～0.78
7
9
8
5
, 百拇医药
3
3
1.2 本组有29例采用浅低温不停跳方式(停跳组病例不包括双瓣置换病例)，见表2。表2 停跳与不停跳方式术中、术后比较 手术方式
例数
转机时间
(min)
呼吸机使用时间
(h)
多巴胺用量
(μg.kg-1.min-1)
, 百拇医药 手术死亡
不停跳
29
91.25±6.21
8.67±0.51
5.24±0.25
1
停跳
83
87.13±7.45
10.21±0.31
7.31±0.16
9
, http://www.100md.com
P
>0.05
<0.05
<0.05
<0.05
2 结果
术后30d内死亡10例，死亡率6.62%。其中低心排5例，左室后壁破裂2例，心跳骤停1例，气栓1例，脑梗塞1例。重症瓣膜病51例中有7例死亡，均为停跳组患者，死亡率13.7%，不停跳组中有10例重症瓣膜病，无1例死亡。
随访2月至7年，死亡5例，全心衰2例，颅内出血1例，消化道大出血1例，丙肝1例。其余患者心功能均明显好转。
3 讨论
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3.1 围术期处理 二尖瓣病变的患者多数病程较长，常合并主动脉瓣和三尖瓣病变，这类患者不但有肺淤血和肺动脉高压、呼吸功能损害，还有体循环淤血，导致肝肾功能障碍和消化吸收功能低下，故除心功能较差外，患者常有营养不良和消瘦，甚至发生心源性恶液质，因此，对围术期正确处理是非常重要。本组151例患者中心功能Ⅲ级以上的有140例，占92.7%，其中重症瓣膜病51例。为了使患者顺利渡过围术期，术前准备一定要充分，着重改善心功能，纠正低蛋白血症，加强利尿、脱水，力求达到最佳状态时手术。部分心功能极差的重症患者，经过积极的术前准备仍未改善，应及时手术，不要一味等待，以至丧失手术时机。本组有3例重症瓣膜病患者经过积极的术前准备心功能仍未改善、生命垂危，急诊手术换瓣，术后心功能很快改善。
3.2 心不停跳技术的应用 近年来，心不停跳技术在二尖瓣置换的应用报道较多，认为避免了心肌缺血缺氧性损害和再灌注损伤，对心肌保护有利[1]。本组151例患者，停跳组和不停跳组在多巴胺用量、呼吸机使用时间、手术死亡方面均有显著差异，未发生心脏复苏和停机困难，证明其临床效果显著。但是，由于心不停跳，术野显露差，特别是牵拉主动脉瓣导致大量血液返流，加之心脏处于跳动状态，手术操作相对困难，虽然节省了辅助时间和复温时间，转机时间并没有缩短(P>0.05)。并且过度牵拉心脏易导致副损伤。本组有1例因心脏跳动中剪除乳头肌过度，术后左室后壁破裂死亡。因此，笔者认为心不停跳技术比较适用于巨大左室的重症瓣膜患者。
, 百拇医药
3.3 保留二尖瓣结构 1964年Lillehei[2]等人提出二尖瓣置换术中保留二尖瓣后瓣及瓣下结构可防止术后低心排综合征发生。巨大左室的重症瓣膜患者因心肌扩张肥厚与纤维化，术前已发生心肌收缩功能严重损害，保留二尖瓣全部或后瓣的腱索与乳头肌，对维持心肌功能有良好的作用[3]。同时，由于不需剪除瓣膜，可以有效地避免左室后壁破裂。本组有11例病例保留二尖瓣全部或后瓣的腱索与乳头肌，术后恢复较顺利，围术期内无死亡，其临床效果优于切除病例，术后早期复查超声心动图、LEDD、LESD、EF、FS，较术前明显改善。
3.4 积极处理三尖瓣病变 瓣膜病尤其是风心瓣膜病变多合并三尖瓣病变，其中绝大多数为非器质性病变。据报道[4]，多数功能性三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病变纠正后并不能自行改善，仍有53%的患者存在功能性返流，42%患者持续存在右心衰竭。本组151例患者中早期有部分患者处理三尖瓣病变欠积极，围术期恢复较困难。近年来，笔者积极处理三尖瓣病变，对三尖瓣轻度以上的关闭不全也采用De Vaga[5]环缩术或Kay二瓣化成形术[6]作三尖瓣成形。1例器质性病变不能成型者行三尖瓣置换，围术期恢复较好，远期效果满意。
, 百拇医药
3.5 并发症 本组患者围术期死亡8例，死于低心排5例，说明围术期加强心功能维护和心肌保护至关重要。远期死亡5例患者，死于抗凝过量出血2例，无1例死于血栓栓塞，与国内报道[7]机械瓣置换术后抗凝严重出血的并发症多于血栓栓塞相符，笔者认为抗凝标准不宜偏高，华法林用量一般为2.5～3mg左右。
参考文献
[1] 何巍，林辉，陈铭伍，等.心脏跳动中二尖瓣置换术[J].中华外科杂志，1996，34(11)：678.
[2] Lillehei CW,Lery MJ,Bonnabean RC.Mitral Valve replacement with preservation of papillary muscle and chordac tendluese[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1964,47:532.
, 百拇医药
[3] 梅举，张宝仁，朱家麟，等.心脏瓣膜病巨大左室的外科治疗经验[J].中华心胸外科杂志，1994，10(4)：289～292.
[4] Sagic A，Schwammenthal E,Palacios IF,et al.Significant tricuspid regurgitation does not resolve after percufaneous balloon mitral valvotomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1994,108(4)：727.
[5] Abe T,Tukanoto M,Yanagiya M,et al.Devage's annuloplasty for acquired tricuspid disease:early and later results in 110 patients[J].Ann Thorac Surg,1996,62:670～676.
[6] Kay GL,Morita S,Mendez M,et al.Tricuspid regurigitation associated with mitral valve disease:repair and replacement[J].Ann Thorac Surg,1989,48(suppl):592～595.
[7] 李永红，郭兰，张镜芳，等.机械瓣膜替换术后的抗凝治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10(4)：304.
(收稿日期： 2000-03-09), http://www.100md.com
单位：广西区第二人民医院心胸外科，广西桂林市 541002
关键词：二尖瓣置换术；停搏手术；非停搏手术；疗效
华夏医学000460 中图分类号： R654.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2000)04-0496-02
1993年3月至1999年12月，我科为151例心脏瓣膜患者施行了二尖瓣置换术，获得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组151例，男63例，女88例。最大65岁，最小12岁，平均35岁。心胸比0.52～0.92,>0.70 9例，平均0.65。心功能Ⅱ级11例，Ⅲ级108例，Ⅳ级32例。重症瓣膜病51例。其他资料见表1，其中66例同时行三尖瓣成形或主动脉瓣置换术。
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表1 151例二尖瓣置换术患者情况 病种
例数
性别
年龄(岁)
心胸比
心功能
手术方式
死亡
男
女
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
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MVR TVP
BVR
BVR TVP
风湿性心脏病
116
48
68
12～65
0.52～0.87
11
93
12
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45
36
21
14
8
退行性心脏病
11
4
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22～62
0.65～0.92
5
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2
先天性心脏病
1
1
16
0.62
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生物瓣衰竭
4
2
, 百拇医药
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46～49
0.68～0.72
1
3
2
2
2
机械瓣失功
3
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46
0.53
, 百拇医药
1
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闭式扩张术后
16
7
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26～36
0.52～0.78
7
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5
, 百拇医药
3
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1.2 本组有29例采用浅低温不停跳方式(停跳组病例不包括双瓣置换病例)，见表2。表2 停跳与不停跳方式术中、术后比较 手术方式
例数
转机时间
(min)
呼吸机使用时间
(h)
多巴胺用量
(μg.kg-1.min-1)
, 百拇医药 手术死亡
不停跳
29
91.25±6.21
8.67±0.51
5.24±0.25
1
停跳
83
87.13±7.45
10.21±0.31
7.31±0.16
9
, http://www.100md.com
P
>0.05
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2 结果
术后30d内死亡10例，死亡率6.62%。其中低心排5例，左室后壁破裂2例，心跳骤停1例，气栓1例，脑梗塞1例。重症瓣膜病51例中有7例死亡，均为停跳组患者，死亡率13.7%，不停跳组中有10例重症瓣膜病，无1例死亡。
随访2月至7年，死亡5例，全心衰2例，颅内出血1例，消化道大出血1例，丙肝1例。其余患者心功能均明显好转。
3 讨论
, http://www.100md.com
3.1 围术期处理 二尖瓣病变的患者多数病程较长，常合并主动脉瓣和三尖瓣病变，这类患者不但有肺淤血和肺动脉高压、呼吸功能损害，还有体循环淤血，导致肝肾功能障碍和消化吸收功能低下，故除心功能较差外，患者常有营养不良和消瘦，甚至发生心源性恶液质，因此，对围术期正确处理是非常重要。本组151例患者中心功能Ⅲ级以上的有140例，占92.7%，其中重症瓣膜病51例。为了使患者顺利渡过围术期，术前准备一定要充分，着重改善心功能，纠正低蛋白血症，加强利尿、脱水，力求达到最佳状态时手术。部分心功能极差的重症患者，经过积极的术前准备仍未改善，应及时手术，不要一味等待，以至丧失手术时机。本组有3例重症瓣膜病患者经过积极的术前准备心功能仍未改善、生命垂危，急诊手术换瓣，术后心功能很快改善。
3.2 心不停跳技术的应用 近年来，心不停跳技术在二尖瓣置换的应用报道较多，认为避免了心肌缺血缺氧性损害和再灌注损伤，对心肌保护有利[1]。本组151例患者，停跳组和不停跳组在多巴胺用量、呼吸机使用时间、手术死亡方面均有显著差异，未发生心脏复苏和停机困难，证明其临床效果显著。但是，由于心不停跳，术野显露差，特别是牵拉主动脉瓣导致大量血液返流，加之心脏处于跳动状态，手术操作相对困难，虽然节省了辅助时间和复温时间，转机时间并没有缩短(P>0.05)。并且过度牵拉心脏易导致副损伤。本组有1例因心脏跳动中剪除乳头肌过度，术后左室后壁破裂死亡。因此，笔者认为心不停跳技术比较适用于巨大左室的重症瓣膜患者。
, 百拇医药
3.3 保留二尖瓣结构 1964年Lillehei[2]等人提出二尖瓣置换术中保留二尖瓣后瓣及瓣下结构可防止术后低心排综合征发生。巨大左室的重症瓣膜患者因心肌扩张肥厚与纤维化，术前已发生心肌收缩功能严重损害，保留二尖瓣全部或后瓣的腱索与乳头肌，对维持心肌功能有良好的作用[3]。同时，由于不需剪除瓣膜，可以有效地避免左室后壁破裂。本组有11例病例保留二尖瓣全部或后瓣的腱索与乳头肌，术后恢复较顺利，围术期内无死亡，其临床效果优于切除病例，术后早期复查超声心动图、LEDD、LESD、EF、FS，较术前明显改善。
3.4 积极处理三尖瓣病变 瓣膜病尤其是风心瓣膜病变多合并三尖瓣病变，其中绝大多数为非器质性病变。据报道[4]，多数功能性三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病变纠正后并不能自行改善，仍有53%的患者存在功能性返流，42%患者持续存在右心衰竭。本组151例患者中早期有部分患者处理三尖瓣病变欠积极，围术期恢复较困难。近年来，笔者积极处理三尖瓣病变，对三尖瓣轻度以上的关闭不全也采用De Vaga[5]环缩术或Kay二瓣化成形术[6]作三尖瓣成形。1例器质性病变不能成型者行三尖瓣置换，围术期恢复较好，远期效果满意。
, 百拇医药
3.5 并发症 本组患者围术期死亡8例，死于低心排5例，说明围术期加强心功能维护和心肌保护至关重要。远期死亡5例患者，死于抗凝过量出血2例，无1例死于血栓栓塞，与国内报道[7]机械瓣置换术后抗凝严重出血的并发症多于血栓栓塞相符，笔者认为抗凝标准不宜偏高，华法林用量一般为2.5～3mg左右。
参考文献
[1] 何巍，林辉，陈铭伍，等.心脏跳动中二尖瓣置换术[J].中华外科杂志，1996，34(11)：678.
[2] Lillehei CW,Lery MJ,Bonnabean RC.Mitral Valve replacement with preservation of papillary muscle and chordac tendluese[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1964,47:532.
, 百拇医药
[3] 梅举，张宝仁，朱家麟，等.心脏瓣膜病巨大左室的外科治疗经验[J].中华心胸外科杂志，1994，10(4)：289～292.
[4] Sagic A，Schwammenthal E,Palacios IF,et al.Significant tricuspid regurgitation does not resolve after percufaneous balloon mitral valvotomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1994,108(4)：727.
[5] Abe T,Tukanoto M,Yanagiya M,et al.Devage's annuloplasty for acquired tricuspid disease:early and later results in 110 patients[J].Ann Thorac Surg,1996,62:670～676.
[6] Kay GL,Morita S,Mendez M,et al.Tricuspid regurigitation associated with mitral valve disease:repair and replacement[J].Ann Thorac Surg,1989,48(suppl):592～595.
[7] 李永红，郭兰，张镜芳，等.机械瓣膜替换术后的抗凝治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10(4)：304.
(收稿日期： 2000-03-09), http://www.100md.com