婴儿黄疸与CMV感染的关系及其治疗
作者：肖作源 崇雨田 王清文 唐新意 黄仰苏
单位：中山医科大学附属第三医院 广州 510630
关键词：婴儿肝炎综合征；胆道闭锁；巨细胞病毒
中国现代医学杂志000419目的：探讨婴儿肝炎综合征及胆道闭锁与CMV感染的关系及其治疗方法。方法：采用回顾性调查方法，对38例婴儿黄疸患儿的临床与CMV感染的关系及其治疗情况进行分析。结果：38例婴儿黄疸患儿中CMV感染率为50.0%(19/38)，高于40例非黄疸婴儿中的CMV感染率(7.5%；3/40)，P<0.001；29例婴儿肝炎综合征中CMV感染率为44.8%(13/39)，与9例临床诊断为胆道闭锁病儿的CMV感染率(66.6%；6/9)比较无统计学差异，P>0.05。本组由99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的9例病儿，经内科保守治疗的有效率达88.8%(8/9)。结论：CMV感染是婴儿肝炎综合征及胆道闭锁的重要原因，胆道闭锁可能是婴儿肝炎综合征进一步发展的结果；部分经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的病儿，经内科保守治疗可以达到治疗的目的。
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分类号 R722.17
本文就本院近年来收治的38例婴儿黄疸患儿的临床及其与CMV感染的关系进行分析，探讨婴儿肝炎综合征及胆道闭锁两者之间的关系以及治疗方法的选择。
1 材料和方法
1.1 观察对象
以1996年1月～1998年12月本院收治的婴儿黄疸病儿为观察对象。所有观察对象均检测肝功能、CMV感染标志物(CMV-DNA；Anti-CMV-lgM)、肝炎病毒标志物(甲～戊型肝炎病毒标志物)、B型超声波检查肝胆情况及99mTC-EHIDA核素扫描。并选择同期住院的非黄疸患儿为对照组病例，检测CMV感染标记物。
1.2 观察方法
采用回顾性调查方法。统计、观察、分析病儿出生后黄疸开始出现时间；大便色泽，尿色；肝脾大小及质地；入院时及治疗后ALT，AST，γ-GT,ALP,TBIL,DBIL,IBIL,TBA,AFP等变化；CMV感染标志物；肝炎病毒标志物等。
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1.3 检测方法
肝功能指标检测：生化指标用TechniconRA-1000全自动生化分析仪检测。
99mTC-EHIDA核素扫描：用日本东芝GCA-7100ASPECT仪器检测。肝炎病毒标志物的检测：HBsAg,抗-HBs,HBeAg,抗-HBe,抗-HBc,抗HAV-lgM，抗-HCV-lgG,抗-HDV-lgM及lgG,抗-HEV均采用酶联免疫吸附分析(ELISA)技术检测。试剂均为卫生部认可的合格试剂，按各自说明书操作并制定结果。
CMV感染标志物：抗-CMV-lgM，采用酶联免疫吸附分析(ELISA)技术检测。CMV-DNA检测，采用中山医科大学达安基因诊断中心的巨细胞病毒PCR检测试剂盒，按说明进行扩增反应。将PCR反应混合物25 μl(含1 μl，dNTP 3 μl,Buffer缓冲液2.5 μl)中加入TagDNA聚合酶混匀后，加入上述处理后的样品5 μl混匀，离心数秒后，石蜡油30 μl覆盖，94 ℃ 5 min后按下列参数进行PCR循环；94 ℃ 1 min，65 ℃ 30 s,72 ℃ 1 min,共循环35次，72 ℃延伸5 min。
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1.4 诊断标准
CMV感染诊断标准：参照1994年10月召开的全国小儿CMV感染学术会议制定的CMV感染诊断试行标准[1]，将血清抗-CMV-lgM阳性和/或CMV-DNA阳性的患儿诊断为CMV感染者。
凡有黄疸，肝功能异常，肝脾肿大等临床症侯群病儿， 经99mTC-EHIDA肝核素扫描， 以肠道显影情况作为婴儿肝炎综合征与胆道闭锁鉴别依据[2]： 24 h内肠道显影提示肝内胆汁淤滞，诊断为婴儿肝炎综合征；24 h肠道不显影者，临床诊断：胆道闭锁。
1.5 治疗情况
采用消炎利胆，肝酶激活剂，护肝，抗纤维化，抗病毒及免疫调节剂治疗。消炎利胆主要用地塞米松或甲基强的松龙，给予3～5 d大剂量冲击疗法。护肝用肝太乐及T.A.D治疗，并用丹参抗纤维化治疗。因考虑到胆道阻塞的病毒感染因素，用阿昔洛韦(AVC)及大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)抗病毒治疗。IVIG疗程5～10 d。
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2 结果
38例中，男27人，女11人。年龄最小22 d，最大8个月，年龄<3 d 3人，30～59 d 21人，60～89 d 5人，>90 d 9人。均于生后3～5 d开始出现黄疸，生后即排陶土便5 d，大便由黄色转为白陶土色6人。肝大28人，脾大13人。其中肝大超过3 cm 15人，质均硬。对照组病例在年龄、性别等与观察对象均有可比性。
38人中作B超检查24人，其中胆管、胆囊不显影19人。
B超肝管胆囊不显影的19人做99mTC-EHIDA扫描，其中9人24 h内肠道不显影，2人1 h后肠道显影。余均1 h内肠道显影。
29例婴儿肝炎综合征经治疗后黄疸完全消退，9例经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的病儿经治疗后黄疸完全消退5人，黄疸明显消退3人，因年龄偏大(8个月)无效自动出院1人。
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CMV感染情况见表1，表2。
表1 黄疸婴儿非黄疸婴儿的CMV感染率比较 组别
例数
CMV RNA阳性率
抗-CMV-lgM阳性率
CMV感染率
黄疸婴儿
38
39.5%(15/38)
28.9%(11/38)
50.0%(19/38)
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非黄疸婴儿
40
7.5%(3/40)
2.5%(1/40)
7.5%(3/40)
注：黄疸婴儿与非黄疸婴儿的CMV感染率比较P<0.001表2 婴儿肝炎综合症及胆道闭锁患儿的CMV感染率比较 组别
例数
CMV RNA阳性率
抗-CMV-lgM阳性率
CMV感染率
婴儿肝炎综合征
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29
34.4%(10/29)
31.0%(9/21)
44.8%(13/29)
胆道闭锁
9
55.5%(5/9)
22.2%(2/9)
66.6%(6/9)
注：婴儿肝炎综合征及胆道闭锁患儿的CMV感染率比较P>0.05
3 讨论
, 百拇医药 近年来，胆道闭锁与感染的关系，特别是与CMV感染的关系开始为所人们重视[3]，有学者认为胆道闭锁是各种炎症病变所致。我们观察的38例婴儿黄疸患儿中，CMV感染率为50.0%(19/38)，而同期非黄疸住院患儿的CMV感染率仅为7.5%(3/40)，两组比较有非常显著的统计学差异(P<0.001)。从而支持CMV感染是婴儿黄疸的重要病因之一。同时我们观察到在该38例婴儿黄疸的病儿中，符合婴儿肝炎综合征诊断的患儿的CMV率为44.8%(13/29)，与符合胆道闭锁诊断的CMV感染率(66.6%；6/9)比较无统计学差异。说明部分婴儿肝炎综合征和胆道闭锁可能是CMV感染引起的不同临床表现或不同病理改变的结果，即婴儿肝炎综合征和胆道闭锁均可由CMV感染引起。
婴儿黄疸的主要原因为婴儿肝炎综合征和胆道闭锁。婴儿肝炎综合征的治疗，目前国内外学者意见较统一，主要是内科保守治疗，如消炎利胆，肝酶激活剂，护肝，抗纤维化，抗病毒及免疫调节剂治疗。目前争议比较大的是在治疗临床诊断符合胆道闭锁的病例时，是不考虑内科保守治疗而立即进行外科手术，还是先内科保守治疗无效后，再进行外科手术[4]。本组经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的9例病儿，经内科保守治疗的有效率达88.8%(8/9)，说明部分经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的病儿，经内科保守治疗可以达到治疗目的。但由于放射性核素扫描是一种间接检查法，只能诊断胆道是否存在梗阻，而婴儿肝炎综合征引起的胆汁粘稠，胆管炎症水肿等情况在99mTC-EHIDA肝核素扫描时的表现，可能与胆道闭锁完全一样。目前婴儿肝炎综合征与胆道闭锁的鉴别仍然是临床医学难题之一。虽然当前许多学者认为胆道闭锁的患者应争取在日龄60 d内进行外科手术[4]，但手术成功率并不高，而且胆汁引流的成功并不等于疾病的治愈。值得注意的是婴儿肝炎综合征患者接受外科手术后，发生肝硬化的机会远高于非手术者(大约3倍)，因此对经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的患者进行剖腹探查应持慎重态度。但同时也不可盲目延长考虑胆道闭锁患者的内科保守治疗时间，以免贻误手术时机，根据我们的经验，对一些99mTC-EHIDA肝核素扫描诊为胆道闭锁的病儿，应先内科保守治疗。但如内科治疗一个月左右黄疸仍不消退，应积极考虑外科手术治疗。
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参 考 文 献
1，巨细胞病毒感染诊断试行标准(1994年10月).中华儿科杂志，1995；33(1)：8
2，黄志华，董永绥.放射性核素显像诊断婴儿肝炎综合症和先天性胆道闭锁.中华医学杂志，1995；75(7)：420
3，Danks DM.Studies of the etiology of neonatial hepatitis and biliary atresia.Arch Dis Child， 1997;52:360
4，金百祥.胆道闭锁的诊治现状.肝胆胰外科杂志，1997；9(1)：1
收稿1999-04-24
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单位：中山医科大学附属第三医院 广州 510630
关键词：婴儿肝炎综合征；胆道闭锁；巨细胞病毒
中国现代医学杂志000419目的：探讨婴儿肝炎综合征及胆道闭锁与CMV感染的关系及其治疗方法。方法：采用回顾性调查方法，对38例婴儿黄疸患儿的临床与CMV感染的关系及其治疗情况进行分析。结果：38例婴儿黄疸患儿中CMV感染率为50.0%(19/38)，高于40例非黄疸婴儿中的CMV感染率(7.5%；3/40)，P<0.001；29例婴儿肝炎综合征中CMV感染率为44.8%(13/39)，与9例临床诊断为胆道闭锁病儿的CMV感染率(66.6%；6/9)比较无统计学差异，P>0.05。本组由99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的9例病儿，经内科保守治疗的有效率达88.8%(8/9)。结论：CMV感染是婴儿肝炎综合征及胆道闭锁的重要原因，胆道闭锁可能是婴儿肝炎综合征进一步发展的结果；部分经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的病儿，经内科保守治疗可以达到治疗的目的。
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本文就本院近年来收治的38例婴儿黄疸患儿的临床及其与CMV感染的关系进行分析，探讨婴儿肝炎综合征及胆道闭锁两者之间的关系以及治疗方法的选择。
1 材料和方法
1.1 观察对象
以1996年1月～1998年12月本院收治的婴儿黄疸病儿为观察对象。所有观察对象均检测肝功能、CMV感染标志物(CMV-DNA；Anti-CMV-lgM)、肝炎病毒标志物(甲～戊型肝炎病毒标志物)、B型超声波检查肝胆情况及99mTC-EHIDA核素扫描。并选择同期住院的非黄疸患儿为对照组病例，检测CMV感染标记物。
1.2 观察方法
采用回顾性调查方法。统计、观察、分析病儿出生后黄疸开始出现时间；大便色泽，尿色；肝脾大小及质地；入院时及治疗后ALT，AST，γ-GT,ALP,TBIL,DBIL,IBIL,TBA,AFP等变化；CMV感染标志物；肝炎病毒标志物等。
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1.3 检测方法
肝功能指标检测：生化指标用TechniconRA-1000全自动生化分析仪检测。
99mTC-EHIDA核素扫描：用日本东芝GCA-7100ASPECT仪器检测。肝炎病毒标志物的检测：HBsAg,抗-HBs,HBeAg,抗-HBe,抗-HBc,抗HAV-lgM，抗-HCV-lgG,抗-HDV-lgM及lgG,抗-HEV均采用酶联免疫吸附分析(ELISA)技术检测。试剂均为卫生部认可的合格试剂，按各自说明书操作并制定结果。
CMV感染标志物：抗-CMV-lgM，采用酶联免疫吸附分析(ELISA)技术检测。CMV-DNA检测，采用中山医科大学达安基因诊断中心的巨细胞病毒PCR检测试剂盒，按说明进行扩增反应。将PCR反应混合物25 μl(含1 μl，dNTP 3 μl,Buffer缓冲液2.5 μl)中加入TagDNA聚合酶混匀后，加入上述处理后的样品5 μl混匀，离心数秒后，石蜡油30 μl覆盖，94 ℃ 5 min后按下列参数进行PCR循环；94 ℃ 1 min，65 ℃ 30 s,72 ℃ 1 min,共循环35次，72 ℃延伸5 min。
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1.4 诊断标准
CMV感染诊断标准：参照1994年10月召开的全国小儿CMV感染学术会议制定的CMV感染诊断试行标准[1]，将血清抗-CMV-lgM阳性和/或CMV-DNA阳性的患儿诊断为CMV感染者。
凡有黄疸，肝功能异常，肝脾肿大等临床症侯群病儿， 经99mTC-EHIDA肝核素扫描， 以肠道显影情况作为婴儿肝炎综合征与胆道闭锁鉴别依据[2]： 24 h内肠道显影提示肝内胆汁淤滞，诊断为婴儿肝炎综合征；24 h肠道不显影者，临床诊断：胆道闭锁。
1.5 治疗情况
采用消炎利胆，肝酶激活剂，护肝，抗纤维化，抗病毒及免疫调节剂治疗。消炎利胆主要用地塞米松或甲基强的松龙，给予3～5 d大剂量冲击疗法。护肝用肝太乐及T.A.D治疗，并用丹参抗纤维化治疗。因考虑到胆道阻塞的病毒感染因素，用阿昔洛韦(AVC)及大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)抗病毒治疗。IVIG疗程5～10 d。
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2 结果
38例中，男27人，女11人。年龄最小22 d，最大8个月，年龄<3 d 3人，30～59 d 21人，60～89 d 5人，>90 d 9人。均于生后3～5 d开始出现黄疸，生后即排陶土便5 d，大便由黄色转为白陶土色6人。肝大28人，脾大13人。其中肝大超过3 cm 15人，质均硬。对照组病例在年龄、性别等与观察对象均有可比性。
38人中作B超检查24人，其中胆管、胆囊不显影19人。
B超肝管胆囊不显影的19人做99mTC-EHIDA扫描，其中9人24 h内肠道不显影，2人1 h后肠道显影。余均1 h内肠道显影。
29例婴儿肝炎综合征经治疗后黄疸完全消退，9例经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的病儿经治疗后黄疸完全消退5人，黄疸明显消退3人，因年龄偏大(8个月)无效自动出院1人。
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CMV感染情况见表1，表2。
表1 黄疸婴儿非黄疸婴儿的CMV感染率比较 组别
例数
CMV RNA阳性率
抗-CMV-lgM阳性率
CMV感染率
黄疸婴儿
38
39.5%(15/38)
28.9%(11/38)
50.0%(19/38)
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非黄疸婴儿
40
7.5%(3/40)
2.5%(1/40)
7.5%(3/40)
注：黄疸婴儿与非黄疸婴儿的CMV感染率比较P<0.001表2 婴儿肝炎综合症及胆道闭锁患儿的CMV感染率比较 组别
例数
CMV RNA阳性率
抗-CMV-lgM阳性率
CMV感染率
婴儿肝炎综合征
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29
34.4%(10/29)
31.0%(9/21)
44.8%(13/29)
胆道闭锁
9
55.5%(5/9)
22.2%(2/9)
66.6%(6/9)
注：婴儿肝炎综合征及胆道闭锁患儿的CMV感染率比较P>0.05
3 讨论
, 百拇医药 近年来，胆道闭锁与感染的关系，特别是与CMV感染的关系开始为所人们重视[3]，有学者认为胆道闭锁是各种炎症病变所致。我们观察的38例婴儿黄疸患儿中，CMV感染率为50.0%(19/38)，而同期非黄疸住院患儿的CMV感染率仅为7.5%(3/40)，两组比较有非常显著的统计学差异(P<0.001)。从而支持CMV感染是婴儿黄疸的重要病因之一。同时我们观察到在该38例婴儿黄疸的病儿中，符合婴儿肝炎综合征诊断的患儿的CMV率为44.8%(13/29)，与符合胆道闭锁诊断的CMV感染率(66.6%；6/9)比较无统计学差异。说明部分婴儿肝炎综合征和胆道闭锁可能是CMV感染引起的不同临床表现或不同病理改变的结果，即婴儿肝炎综合征和胆道闭锁均可由CMV感染引起。
婴儿黄疸的主要原因为婴儿肝炎综合征和胆道闭锁。婴儿肝炎综合征的治疗，目前国内外学者意见较统一，主要是内科保守治疗，如消炎利胆，肝酶激活剂，护肝，抗纤维化，抗病毒及免疫调节剂治疗。目前争议比较大的是在治疗临床诊断符合胆道闭锁的病例时，是不考虑内科保守治疗而立即进行外科手术，还是先内科保守治疗无效后，再进行外科手术[4]。本组经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的9例病儿，经内科保守治疗的有效率达88.8%(8/9)，说明部分经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的病儿，经内科保守治疗可以达到治疗目的。但由于放射性核素扫描是一种间接检查法，只能诊断胆道是否存在梗阻，而婴儿肝炎综合征引起的胆汁粘稠，胆管炎症水肿等情况在99mTC-EHIDA肝核素扫描时的表现，可能与胆道闭锁完全一样。目前婴儿肝炎综合征与胆道闭锁的鉴别仍然是临床医学难题之一。虽然当前许多学者认为胆道闭锁的患者应争取在日龄60 d内进行外科手术[4]，但手术成功率并不高，而且胆汁引流的成功并不等于疾病的治愈。值得注意的是婴儿肝炎综合征患者接受外科手术后，发生肝硬化的机会远高于非手术者(大约3倍)，因此对经99mTC-EHIDA肝核素扫描诊断为胆道闭锁的患者进行剖腹探查应持慎重态度。但同时也不可盲目延长考虑胆道闭锁患者的内科保守治疗时间，以免贻误手术时机，根据我们的经验，对一些99mTC-EHIDA肝核素扫描诊为胆道闭锁的病儿，应先内科保守治疗。但如内科治疗一个月左右黄疸仍不消退，应积极考虑外科手术治疗。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，巨细胞病毒感染诊断试行标准(1994年10月).中华儿科杂志，1995；33(1)：8
2，黄志华，董永绥.放射性核素显像诊断婴儿肝炎综合症和先天性胆道闭锁.中华医学杂志，1995；75(7)：420
3，Danks DM.Studies of the etiology of neonatial hepatitis and biliary atresia.Arch Dis Child， 1997;52:360
4，金百祥.胆道闭锁的诊治现状.肝胆胰外科杂志，1997；9(1)：1
收稿1999-04-24
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