大肠癌的急腹症表现(附28例报告)
作者：杨文军 文振友
单位：衡阳医学院附二院普外科 421001
关键词：大肠癌；急腹症
中国现代医学杂志000462分类号 R735.3
大肠癌病人一般多以大便习惯和性质改变，腹部肿块及贫血就诊。以外科急腹症就诊者较少。笔者对本院近15年来收治并经手术或病理证实的322例大肠癌进行回顾分析，发现其中28例以急腹症就诊，入院时均未考虑到癌肿可能，给临床治疗带来了困难，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男19例，女9例。年龄19～80岁，平均52.6岁，40岁以上者24例。病程1 d～2年。全部病例均为腹痛史，伴大量便血者3例。
, 百拇医药
1.2 误诊情况
入院误诊为肠梗阻16例，阑尾炎2例，消化道出血1例，腹痛待查9例。
1.3 治疗及预后
急诊手术17例，择期手术11例。术前未行肠道准备者17例，准备不充分者4例，准备充分者7例。其中根治性切除12例，姑息切除6例，短路手术5例，结肠造瘘5例。术后死亡1例，腹腔感染4例，肠瘘1例，切口感染4例，电解质紊乱11例。
1.4 肿瘤部位
肿瘤部位与其并发症急腹症的关系见附表。
附表 肿瘤部位与其并发症的关系 肿瘤位置
完全性肠梗阻
, 百拇医药 不全性肠梗阻
肠大迭
肠穿孔
肠出血
总计
右半结肠
5
4
1
1
0
11
左半结肠
10
, http://www.100md.com
4
0
0
1
15
直肠
1
1
0
0
0
2
合计
16
, http://www.100md.com
9
1
1
1
28
腺癌25例，低分化癌3例。
2 讨论
2.1 大肠癌并发急腹症的发生率与临床关系
大肠癌病人的急腹症表现其发生率目前国内未见确切统计，本组占8.4%，这类病人多以急性腹痛为主诉，而消化道症状常较轻，因其起病急，病情重，症状不典型，又缺乏必要的检查而易误诊。本组入院时均未考虑到肠肿瘤可能，致大部分病人行急诊手术，由此带来很多问题：术前准备不充分，病人无法耐受较大手术。这类病人通常年龄较大，肿瘤多属中晚期，由于长期消耗，体质差，加之发病后未能进食，常合并水电解质紊乱，如仅探查活检，则易失去根治的机会，如勉强行根治切除则手术死亡率高；医生无思想准备，术中难以正确处理，因误诊而使麻醉方法及切口选择不当。本组2例误诊为阑尾炎，麦氏切口进腹，术中发现阑尾无明显异常，需探查腹腔和切除肿瘤时，原切口不能满足需要，又不便于延长，给操作带来很大困难，势必影响对肿瘤根治的彻底性。未作肠道准备，污染机会大。本组术后感染率高，为14.3%，与此有直接关系。易致肿瘤扩散，预后差。由于术前没有考虑肿瘤可能，术中必然忽视“无癌技术”操作，容易违背处理原则，影响手术疗效。本组2例手术后半年内复发，预后不良。
, 百拇医药
2.2 病因探讨
肿瘤性梗阻：较常见，有报道结肠梗阻中20%～55%由结肠癌引起[1]，而结肠癌和直肠癌引起急性完全性梗阻分别占结肠癌和直肠癌的10%、7.4%，本组占总数的4.8%，但大多进展较缓慢，表现为慢性进行性肠梗阻，部分病人则起病隐匿，可在饱食、肠道炎症及功能紊乱等诱因时出现急性梗阻症状。这些病人常无症状，就诊时多数不能扪及腹块，因此，缺乏经验的临床医师未考虑肿瘤性肠梗阻的可能而误诊。
肿瘤性腹痛：大肠癌病人因腹痛就诊者占就诊症状的73%，居各种症状的首位。这类腹痛的特点不典型且进行性加重，癌肿侵犯浆膜和转移时腹痛剧烈，伴有肠梗阻时亦可阵发性腹痛加重。本组9例腹痛待查入院，经手术证实6例有不全梗阻，其中4例肿瘤腹腔转移，1例肠穿孔致全腹膜炎，因此，应仔细询问病史和查体。本组误诊为阑尾炎2例，分析误诊原因：将肿瘤性肠穿孔所致的转移性腹痛与阑尾炎症状相混淆，忽视了原发病变处的压痛持续存在。结肠梗阻为一闭袢性梗阻，因回盲瓣的作用，结肠内压力不易传至小肠，形成盲肠与回肠的压力差，病人可能诉说右下腹痛较明显。回盲部是癌的好发部位，仅次于直肠与乙状结肠，加之盲肠肿瘤易致穿孔以及盲肠肿瘤阻塞阑尾腔易继发阑尾炎[2]，故诊断老年人阑尾炎和病史不典型者要注意与之鉴别，以排除盲肠肿瘤的可能，对可扪及包块者，还应与阑尾周围脓肿鉴别。
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肿瘤性肠穿孔：虽少见，但在大肠穿孔中有一定地位[3]，临床上有其重要性。本组1例80岁病人，右半结肠癌穿孔并全腹膜炎，诊为阑尾炎穿孔手术，术中虽切除肿瘤，但术后发生肠瘘，终至死亡。
肿瘤性下消化道出血：少见，出血原因可能为肿瘤侵犯肠壁血管和粪块摩擦肿块使其溃烂出血。本组以消化道大出血入院1例，肿瘤发生于左半结肠，入院时严重贫血。
2.3 诊断与治疗
提高对肿瘤急腹症的认识是减少误诊的关键。笔者认为，对老年人有不典型进行性加重的腹痛伴有腹块者，或既往有消化道症状，特别是大便习惯和性质改变以及有慢性不全性或完全性肠梗阻征象者均应考虑大肠肿瘤的可能，直肠指诊是发现直肠肛管肿瘤最简便可靠的方法，肿瘤部位较高者，应尽早行低压气钡灌肠和/或纤维结肠镜检查，其诊断率高，损伤小，亦可用于急诊检查。
在确诊为大肠癌性急腹症后，应视病情作好术前准备，对肠穿孔，急性完全性梗阻和肠绞窄者应行急诊手术，治疗原发病变和防治并发症。有条件时力争在解除梗阻的同时根治性切除肿瘤，当不可兼得时，应有效地解除梗阻，及早二期手术切除肿瘤。对合并严重出血者，应在补液、止血、输血的同时，积极作好术前准备，因肿瘤出血的止血可能性较小，手术适应证可相对放宽。对诊断不甚明确，病人一般情况较好者，应在短期内检查确诊，避免匆忙手术。。对病情急，又不能排除肠肿瘤者根据情况行简单的肠道准备，手术采用探查切口为宜，以便在发现病情与术前诊断不符时检查邻近脏器，避免术中的漏诊。
参 考 文 献
1，莫善兢.大肠癌.上海：上海科技出版社，1984：172
2，徐惠伟.结肠癌致梗阻308例外科处理.中国实用外科杂志，1995；7：412
3，曹国祥.13例大肠穿孔的总结.中国肛肠病杂志，1986；7：16, http://www.100md.com
单位：衡阳医学院附二院普外科 421001
关键词：大肠癌；急腹症
中国现代医学杂志000462分类号 R735.3
大肠癌病人一般多以大便习惯和性质改变，腹部肿块及贫血就诊。以外科急腹症就诊者较少。笔者对本院近15年来收治并经手术或病理证实的322例大肠癌进行回顾分析，发现其中28例以急腹症就诊，入院时均未考虑到癌肿可能，给临床治疗带来了困难，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男19例，女9例。年龄19～80岁，平均52.6岁，40岁以上者24例。病程1 d～2年。全部病例均为腹痛史，伴大量便血者3例。
, 百拇医药
1.2 误诊情况
入院误诊为肠梗阻16例，阑尾炎2例，消化道出血1例，腹痛待查9例。
1.3 治疗及预后
急诊手术17例，择期手术11例。术前未行肠道准备者17例，准备不充分者4例，准备充分者7例。其中根治性切除12例，姑息切除6例，短路手术5例，结肠造瘘5例。术后死亡1例，腹腔感染4例，肠瘘1例，切口感染4例，电解质紊乱11例。
1.4 肿瘤部位
肿瘤部位与其并发症急腹症的关系见附表。
附表 肿瘤部位与其并发症的关系 肿瘤位置
完全性肠梗阻
, 百拇医药 不全性肠梗阻
肠大迭
肠穿孔
肠出血
总计
右半结肠
5
4
1
1
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11
左半结肠
10
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4
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直肠
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合计
16
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9
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腺癌25例，低分化癌3例。
2 讨论
2.1 大肠癌并发急腹症的发生率与临床关系
大肠癌病人的急腹症表现其发生率目前国内未见确切统计，本组占8.4%，这类病人多以急性腹痛为主诉，而消化道症状常较轻，因其起病急，病情重，症状不典型，又缺乏必要的检查而易误诊。本组入院时均未考虑到肠肿瘤可能，致大部分病人行急诊手术，由此带来很多问题：术前准备不充分，病人无法耐受较大手术。这类病人通常年龄较大，肿瘤多属中晚期，由于长期消耗，体质差，加之发病后未能进食，常合并水电解质紊乱，如仅探查活检，则易失去根治的机会，如勉强行根治切除则手术死亡率高；医生无思想准备，术中难以正确处理，因误诊而使麻醉方法及切口选择不当。本组2例误诊为阑尾炎，麦氏切口进腹，术中发现阑尾无明显异常，需探查腹腔和切除肿瘤时，原切口不能满足需要，又不便于延长，给操作带来很大困难，势必影响对肿瘤根治的彻底性。未作肠道准备，污染机会大。本组术后感染率高，为14.3%，与此有直接关系。易致肿瘤扩散，预后差。由于术前没有考虑肿瘤可能，术中必然忽视“无癌技术”操作，容易违背处理原则，影响手术疗效。本组2例手术后半年内复发，预后不良。
, 百拇医药
2.2 病因探讨
肿瘤性梗阻：较常见，有报道结肠梗阻中20%～55%由结肠癌引起[1]，而结肠癌和直肠癌引起急性完全性梗阻分别占结肠癌和直肠癌的10%、7.4%，本组占总数的4.8%，但大多进展较缓慢，表现为慢性进行性肠梗阻，部分病人则起病隐匿，可在饱食、肠道炎症及功能紊乱等诱因时出现急性梗阻症状。这些病人常无症状，就诊时多数不能扪及腹块，因此，缺乏经验的临床医师未考虑肿瘤性肠梗阻的可能而误诊。
肿瘤性腹痛：大肠癌病人因腹痛就诊者占就诊症状的73%，居各种症状的首位。这类腹痛的特点不典型且进行性加重，癌肿侵犯浆膜和转移时腹痛剧烈，伴有肠梗阻时亦可阵发性腹痛加重。本组9例腹痛待查入院，经手术证实6例有不全梗阻，其中4例肿瘤腹腔转移，1例肠穿孔致全腹膜炎，因此，应仔细询问病史和查体。本组误诊为阑尾炎2例，分析误诊原因：将肿瘤性肠穿孔所致的转移性腹痛与阑尾炎症状相混淆，忽视了原发病变处的压痛持续存在。结肠梗阻为一闭袢性梗阻，因回盲瓣的作用，结肠内压力不易传至小肠，形成盲肠与回肠的压力差，病人可能诉说右下腹痛较明显。回盲部是癌的好发部位，仅次于直肠与乙状结肠，加之盲肠肿瘤易致穿孔以及盲肠肿瘤阻塞阑尾腔易继发阑尾炎[2]，故诊断老年人阑尾炎和病史不典型者要注意与之鉴别，以排除盲肠肿瘤的可能，对可扪及包块者，还应与阑尾周围脓肿鉴别。
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肿瘤性肠穿孔：虽少见，但在大肠穿孔中有一定地位[3]，临床上有其重要性。本组1例80岁病人，右半结肠癌穿孔并全腹膜炎，诊为阑尾炎穿孔手术，术中虽切除肿瘤，但术后发生肠瘘，终至死亡。
肿瘤性下消化道出血：少见，出血原因可能为肿瘤侵犯肠壁血管和粪块摩擦肿块使其溃烂出血。本组以消化道大出血入院1例，肿瘤发生于左半结肠，入院时严重贫血。
2.3 诊断与治疗
提高对肿瘤急腹症的认识是减少误诊的关键。笔者认为，对老年人有不典型进行性加重的腹痛伴有腹块者，或既往有消化道症状，特别是大便习惯和性质改变以及有慢性不全性或完全性肠梗阻征象者均应考虑大肠肿瘤的可能，直肠指诊是发现直肠肛管肿瘤最简便可靠的方法，肿瘤部位较高者，应尽早行低压气钡灌肠和/或纤维结肠镜检查，其诊断率高，损伤小，亦可用于急诊检查。
在确诊为大肠癌性急腹症后，应视病情作好术前准备，对肠穿孔，急性完全性梗阻和肠绞窄者应行急诊手术，治疗原发病变和防治并发症。有条件时力争在解除梗阻的同时根治性切除肿瘤，当不可兼得时，应有效地解除梗阻，及早二期手术切除肿瘤。对合并严重出血者，应在补液、止血、输血的同时，积极作好术前准备，因肿瘤出血的止血可能性较小，手术适应证可相对放宽。对诊断不甚明确，病人一般情况较好者，应在短期内检查确诊，避免匆忙手术。。对病情急，又不能排除肠肿瘤者根据情况行简单的肠道准备，手术采用探查切口为宜，以便在发现病情与术前诊断不符时检查邻近脏器，避免术中的漏诊。
参 考 文 献
1，莫善兢.大肠癌.上海：上海科技出版社，1984：172
2，徐惠伟.结肠癌致梗阻308例外科处理.中国实用外科杂志，1995；7：412
3，曹国祥.13例大肠穿孔的总结.中国肛肠病杂志，1986；7：16, http://www.100md.com