非特异性轻度ST-T异常与心血管病死亡率的关系：芝加哥西部心电研究
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美国医学会杂志中文版000406 背景：心电图轻度ST-T异常很常见，但其预后重要性尚未完全清楚。
目的:了解中年男性5年中单次(仅1次)和多次(仅2次或≥3次)非特异性ST-T异常与由于心肌梗死、冠心病、心血管疾病及所有原因死亡的关系。
设计:前瞻性队列研究(5次年度检查后随访29年)。
地点和参加者:1 673例在芝加哥西部电业公司工作的雇员，入选时年龄40～55岁，且最初5年无冠心病及严重心电图异常。
主要观察指标:年度静息心电图检查明确之轻度ST-T异常以及根据死亡证明肯定之死亡率。
, 百拇医药
结果:1 673例男性中，173例有孤立的非特异性轻度ST-T异常。随访期间，234例死于心肌梗死，352例死于冠心病，463例死于心血管疾病，889例死于所有原因。年度心电图记录有3次或3次以上轻度ST-T异常的男性，死于心肌梗死、冠心病、心血管疾病和所有原因的危险性显著高于心电图正常者。心电图有3次或以上轻度ST-T异常的男性，在校正心血管和其他危险因素后，其相对危险性(95%可信区间)分别为2.28(1.16～4.49)、2.39(1.39～4.12)、 2.30(1.44～3.68) 和1.6(1.06～2.42)，ST-T异常的发生频率与死亡危险性呈等级相关关系(线性趋势，P≤0.007)。
结论:持续轻度非特异性ST-T异常与心肌梗死、冠心病、心血管疾病和所有原因死亡率远期危险性增加相关。轻度ST-T异常发生频率越高，危险性越大。这些资料强调了非特异性心电图表现在心血管危险性总体评估中的潜在价值。
Association of Nonspecific Minor ST-T Abnormalities With Cardiovascular Mortality：The Chicago Western Electric Study
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Martha L.Daviglus,MD,PhD Youlian Liao,MD Philip Greenland,MD Alan R.Dyer,PhD Kiang Liu,PhD Xiaoyuan Xie,MD Cheng-Fang Huang,MS Ronald J.Prineas,MD,PhD Jeremiah Stamler,MD
可能每隔一段时间成年人即可因各种心脏或非心脏病以及定期健康检查而做心电图检查。在临床无心脏病征象者，常常可发现心电图有非特异性异常，其中以ST段或/和T波异常为最常见。后者提示可能存在内科医师尚不能肯定或彻底排除的隐匿性异常。ST-T异常，特别是较大的异常与冠心病发病率及死亡率危险性增高的关系已有报道。但是，轻度ST-T异常的预后意义仍未定论，特别是以往大多数研究均未测定在无其他心电图变化时轻度ST-T异常的意义。而且，ST-T异常通常为一过性。据作者所知，对相隔数月或数年记录单次与多次(2次或以上)ST-T异常的预后重要性，尚无系统研究。
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应用芝加哥西部心电研究资料，我们检查了单纯非特异性轻度ST-T异常与心肌梗死、冠心病、心血管疾病及所有病因死亡率的长期关系，并且评价了五年体检这些异常的发生频率、严重性及程度与上述危险性的关系。
方法
研究样本
资料来自芝加哥西部心电研究。该冠心病长期前瞻性调查研究始于1957年秋。研究对象为2607名芝加哥西部电业公司的中年男性雇员，他们接受了广泛的基线检查，包括静息时12导联心电图。存活者 11年内每年作定期检查(包括心电图)。本研究所用资料为最初5次的检查结果(即基线以及随后4年的检查)。
剔除和入选
参加者为40～55岁的男性。有冠心病史以及随访4年检查诊断有冠心病者均被剔除。由于本研究主要分析孤立的轻度ST-T异常，因此有1项以上明显心电图异常者亦予剔除(包括Q-QS、左心室肥厚、完全性房室传导阻滞、预激综合征、完全性束支传导阻滞、心房纤颤或扑动以及其他明显ST-T异常)。最终有1 673例男性成为研究对象。
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心电图标准
所有心电图都在明尼苏达大学心电图阅读中心按明尼苏达编码(MC)进行分析。同一个人的系列心电图都在相同编码期内进行编码和比较，以确保不同年间系列心电图记录编码的可比性。符合下列任何标准即为轻度ST段压低：(1)I、II、aVL或V2～V6任何一个导联，ST-T压低不超过0.5 mm，但ST段呈下斜型及ST段或T波最低点低于P-R基线至少0.5 mm(MC,4-3)；(2)I、II、aVL或V1～V6任何一个导联，ST-T压低1 mm以上及ST段呈上斜型或U形。符合下列任何一点即为轻度T波异常：(1)T波平坦、倒置或负正双向且负向振幅小于1.0 mm；(2)I、II、aVL、V3～V6任何一个导联，当R波振幅在相应导联上超过10 mm时，T波与R波振幅比值小于1:20。
在本研究，ST段压低和T波异常合并为原发性ST-T异常组。根据连续5年内这些轻度ST-T异常的出现频率将他们分为无异常、1次异常、2次异常及3次以上异常四组。另外，还根据异常的严重性对MCs 进行分组。MC4-4和5-4为轻度异常，MC4-3及MC5-3为严重异常。同时，还根据ST-T异常发生的导联组数(如前壁V1-V5导联，前侧壁I、aVL、V6导联，后壁[下壁]II、III、aVF导联)评价异常程度。
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临床资料和随访
本研究其他资料包括基线检查时的年龄、前5次检查之平均体重指数(kg/m2)、收缩和舒张压、血清胆固醇及吸烟情况。研究对象每年重复一次检查直至1969年，通过信访或电话联系了解2 107例的生命状况达25年；2 084例(98.9%)长达33年的有关生命状况的资料从国家死亡索引、健康医疗财政管理局以及生存者对问答表的答复中获得。在分析中，随访于第5次检查后开始，持续至第一次检查后的33年。
死亡率终点
通过回顾死亡证明对死亡原因进行分类，并根据国际疾病分类法对其进行编码。尽管本研究最初目标集中于孤立的非特异性ST-T异常与心肌梗死和冠心病所致死亡的关系，但是也提供了有关心血管疾病和所有原因死亡的结果。
统计学方法
, http://www.100md.com 根据ST-T异常的发生频率，将研究对象分为四组。每组所测平均值用Bonferroni法进行比较。每组随访期间心肌梗死死亡、冠心病死亡、心血管疾病死亡以及所有病因死亡的年龄校正率均以每10 000人-年计算。用Cox比例风险回归模型评估每组的死亡相对危险性(RRs)及95%可信区间(CI)(与无ST-T异常者相比)，检验线性趋势。相对危险性校正了年龄、教育、心脏病家族史、收缩压、血清胆固醇水平、每天吸烟数、体重指数及体重指数平方。
为了估价异常程度及严重性的预后意义，将编码为MC 4-4或5-4(轻度异常)的ST-T异常定为1分，编码为MC4-3或5-3(严重异常)定为2分。将各例5年检查得分相加得出累计严重积分(0～10分)。将5年检查中轻度异常导联组数相加得出累计程度积分(0～15分)。
结 果
单次和反复发作的轻度ST-T异常
, 百拇医药
5年内轻度ST-T异常者的分布详见表1。在1 673例男性中，173例为孤立的非特异性轻度ST-T异常，其中105例仅检测到1次，36例2次，32例3次以上。
描述性特征
4个ST-T亚组的年龄及冠心病危险因素分布情况见表2。总体上看，本研究队列是超重的(体重指数≥25 kg/m2)，血压高于期望水平(>120/80 mmHg)且有高胆固醇血症。半数以上的对象目前吸烟(54.8%)，平均每天吸18支香烟。教育水平稍低于高中。19%有心血管病家族史。4组间年龄、体重指数、血清胆固醇水平、吸烟、受教育水平以及心血管病家族史无显著差异。轻度ST-T异常者收缩压及舒张压较高。经常发生ST-T异常者，较重异常(MC -4-3或5-3)的百分比增高，异常涉及多个导联组的百分率也较高。
表1 5次年度检查期间有一次和多次轻度ST-T异常男性的分布
, 百拇医药
轻度ST-T异常的年度心电图数
0
1
2
3
4
总5
男性例数(1673例)
1500
105
36
20
5
, 百拇医药
7
所有男性，%
89.6
6.3
2.2
1.2
0.3
0.4
有任何轻度ST-T异常的
男性(173例)，%…*
60.7
20.8
, 百拇医药 11.6
2.9
4.0
* 表示资料不能采用死亡率与轻度ST-T异常
随防期间234例死于心肌梗死，352例死于冠心病，463例死于心血管疾病，889例死于所有原因(表3)。
与无ST-T异常的男性相比，有轻度ST-T异常的男性死于心肌梗死、冠心病、心血管疾病及所有原因死亡的危险(均经年龄校正)较高(表3)。在29年中，从正常心电图至有1次或多次ST-T异常，其死亡率呈级数递增(线性趋势，P<0.001)。有3次以上ST-T异常的男性，因心肌梗死、冠心病及心血管疾病致死者为正常心电图男性的2.5倍；前者所有原因死亡率亦较高。与心电图始终正常的男性相比，173例有轻度ST-T异常的男性(5次年度检查有1次以上异常)其年龄校正死亡率(所有终点)较高。
, 百拇医药
采用两种成比例风险回归模型计算4组男性死亡率的RRs：(1)仅校正年龄的模型；(2)同时校正年龄、收缩压、血清胆固醇水平、每天吸烟数、教育水平、心血管病家族史、体重指数和体重指数平方的模型(表4)。
仅用年龄校正时，轻度ST-T异常与因心肌梗死、心血管疾病、冠心病及所有原因死亡之间存在明显和直接的等级关系。单次轻度ST-T异常的男性较无ST-T异常男性的死亡危险性大(多变量RRs，1.13～1.40)。在年度检查中再次发现ST-T异常者死亡的危险性更大(多变量RRs,1.27～2.39; 线性趋势，P<0.001～P=0.007)。
对有轻度ST-T异常的男性用Cox模型进行重复分析，结果发现轻度ST-T异常与心肌梗死、冠心病、心血管疾病及所有原因死亡率显著相关(表5)。这些终点的多变量RRs的范围为1.28～1.67。在多变量Cox分析中，以舒张压代替收缩压，其结果与采用收缩压相似。
, 百拇医药 对ST-T异常的严重性积分或程度积分进行相同的Cox分析，累计严重性积分增加1分，死于心肌梗死、冠心病、心血管疾病和所有原因(经多变量校正)的RRs(95%CI)分别为1.18(1.07～1.30)、1.20(1.11～1.29)、1.16(1.08～1.25)和1.11(1.04～1.17)。ST-T异常程度积分的相应危险性分别为1.18(1.07～1.31)、1.19(1.10～1.29)、1.18(1.09～1.27)和1.12(1.05～1.12)。
表2 5次年度检查中轻度ST-T异常的发生频率与临床特征* 特征
有轻度ST-T异常的心电图数
0
(n=1500)
1
, http://www.100md.com
(n=105)
2
(n=36)
≥3
(n=32)
合计
(n=1673)
年龄，岁
47.5(4.4)
47.6(4.3)
47.6(4.3)
, http://www.100md.com
48.5(4.1)
47.4(4.4)
体重指数， kg/m2
25.6(3.1)
25.6(2.7)
25.3(3.3)
26.2(3.5)
25.6(3.1)
血压， mmHg
收缩压
, 百拇医药 131.9(15.4)
139.2(19.6)§
138.9(18.5)
140.3(20.7)§
132.7(16.0)
舒张压
84.6(8.7)
87.7(10.3)§
88.9(9.9)§
89.2(12.7)§
85.0(9.0)
, 百拇医药 血清胆固醇，6.1(1.02)
6.33(1.13)
6.09(0.84)
6.14(0.83)
6.11(1.02)
mmol/L[mg/dL]
[235.9(39.4)]
[244.7(43.7)]
[235.4(32.5)]
[237.6(32.2)]
[236.4(39.5)]
, 百拇医药
每天吸烟支数
10.0(11.3)
11.7(10.6)
10.4(10.8)
10.4(10.4)
10.1(11.2)
目前仍吸烟者，%
54.0
64.8
55.6
56.3
54.8
, 百拇医药
仅吸烟者，支数/天
18.1(9.2)
17.9(7.8)
17.9(8.4)
18.5(6.4)
18.1(9.1)
心血管病家族史，%
18.8
20.0
16.7
15.6
18.8
, 百拇医药
教育，年
11.2(2.5)
11.2(2.6)
11.6(2.5)
11.3(2.5)
11.2(2.3)
MC4-3或5-3的
ST-T异常，%
0
38.1§
52.8§
, http://www.100md.com
81.3§
4.9
多个导联组ST-T
异常，%
0
19.1§
41.7§
68.8§
3.3
*所有数据均为最初5次检查的平均值(1957-1958年至1961-1962年)，年龄和教育除外。所有数值均为均值(SD)以1957-1958年的基线检查为依据体重(kg)除以身高(m2)
, 百拇医药
§用Bonferroni法与无ST-T异常或对3个亚组进行比较，P<0.05评论
本前瞻性研究证实，年度体检发现1次非特异性轻度ST和/或T波异常的中年男性，死于心肌梗死、冠心病、心血管疾病的危险和所有原因死亡危险性增加。有2次和3次以上ST-T异常的男性较仅有1次ST-T异常者危险性更大。与无ST-T异常的男性相比，5年中有1次以上轻度ST-T异常的男性，死于心血管疾病、冠心病及心肌梗死的危险性增加38%～67%。
我们的分析主要集中于轻度ST-T异常，其严重程度较其他大多数研究中的联合ST-T (轻度及明显的)改变为低。这些中年男性10%无冠心病证据，但在5次年度心电图检查中至少有一次轻度ST-T异常。在Tecumseh社区人群中，年龄45～59岁的男性12%有轻度ST-T异常(MC，5-3)；在美国西北部及加拿大西南部，同样年龄的男性，9%有轻度ST-T异常。在Framingham 研究中，年龄44～47岁的男性14.1%有非特异性心电图异常(ST段压低≥1 mm和/或T波平坦或倒置)。因此，非特异性ST-T 异常在表面健康的人群是很常见的。
, 百拇医药
研究证实，轻度ST-T异常的发生率可随时间的不同而有明显的个体差异。除器质性心脏病之外，还有许多情况可记录到ST-T异常，包括体位改变、过度通气、食物摄入、高动力心脏综合征、交感神经系统失衡或焦虑。有些作者认为，这些异常是生理影响的结果，且与预后无关。确实，冠心病患者可能仅仅表现为一过性无症状性ST-T变化。本研究的一个局限性是在入选时无
表3 5次年度检查中轻度ST-T异常的发生频率与29年年龄校正死亡率* 死亡原因
死亡总数
有轻度ST-T异常的心电图数
0次
死亡数
(率)
仅1次
, 百拇医药
死亡数
(率)
仅2次
死亡数
(率)
≥3次
死亡数
(率)
≥1次
死亡数
(率)
心肌梗死
, 百拇医药
234
198(58.8)
20(100.2)
7(102.7)
9(159.8)
36(108.5)
冠心病
352
295(87.7)
30(148.3)
13(192.1)
, 百拇医药
14(222.3)
57(169.7)
心血管疾病§
463
397(118.0)
34(165.8)
13(192.1)
19(293.4)
66(192.3)
所有原因
889
780(231.9)
, http://www.100md.com
63(306.0)
22(338.6)
24(354.2)
109(323.3)
*死亡率的单位为每10000人-年。每人-年数的男性数：0次,1500/33644;仅1次,105/2125;仅2次,36/718;3次以上，32/581；1次以上，173/3423按国际疾病分类法第8次修订版(ICD-8)诊断按ICD-8诊断
§按ICD-8诊断
表4 5次年度检查中轻度ST-T异常的发生频率与29年年龄和多变量校正的死亡相对危险性(RRs)* 死亡原因
, 百拇医药
有轻度ST-T异常的心电图数
P值
0次
RR
仅1次
RR(95% CI)
仅2次
RR(95% CI)
≥3次
RR(95% CI)
年龄校正
, 百拇医药
心肌梗死
1.00
1.66(1.05-2.62)
1.77(0.83-3.76)
2.63(1.35-5.12)
<0.001
冠心病
1.00
1.68(1.16-2.45)
2.25(1.29-3.92)
2.84(1.66-4.86)
, 百拇医药
<0.001
心血管疾病
1.00
1.42(1.01-2.02)
1.70(0.98-2.94)
2.88(1.81-4.56)
<0.001
所有原因
1.00
1.34(1.04-1.73)
1.45(0.95-2.21)
, 百拇医药 1.88(1.25-2.82)
<0.001
多变量校正
心肌梗死
1.00
1.39(0.87-2.23
1.56(0.73-3.34)
2.28(1.16-4.49)
0.005
冠心病
1.00
, 百拇医药
1.40(0.95-2.05)
1.92(1.09-3.37)
2.39(1.39-4.12)
<0.001
心血管疾病
1.00
1.13(0.79-1.62)
1.34(0.76-2.35)
2.30(1.44-3.68)
<0.001
所有原因
, http://www.100md.com
1.00
1.19(0.92-1.55)
1.27(0.83-1.95)
1.60(1.06-2.42)
0.007
* CI表示可信区间P值为4组ST-T异常的线性趋势使用Cox多变量成比例风险模型，校正下列因素：5年时的年龄、基线教育水平、心血管病家族史、最初5次检查的平均值(1957-1958年至1961-1962年)、收缩压、每天吸烟支数、血清胆固醇水平、体重指数和体重指数的平方运动试验资料。另外，我们亦未收集用药及血清电解质资料。然而，鉴于本文研究对象为健康的工作者，有冠心病或心肌梗死者均被剔除，因此大多数参试对象均未服用过可影响ST-T的药物，而且，血清电解质异常亦不常见。
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表5 5次年度检查中存在任何轻度ST-T异常与29年内年龄和多变量校正的死亡相对危险性* 死亡原因
任何ST-T异常
年龄校正
多变量校正
心肌梗死
1.85(1.30-2.64)
1.58(1.09-2.28)§
冠心病
2.00(1.50-2.65)
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1.67(1.25-2.25)
心血管疾病
1.73(1.33-2.24)
1.38(1.05-1.80)§
所有原因
1.46(1.19-1.77)
1.28(1.04-1.58)§
* 与无ST-T异常的男性比较。所有数据均用相对危险性(95%可信区间)表示在Cox成比例风险模型中，校正的变量包括第5年时的年龄、基线教育水平、心血管病家族史、最初5次检查的平均值(1957-1958年至1961-1962年)、收缩压、每天吸烟支数、血清胆固醇水平、体重指数及体重指数平方P<0.001
, 百拇医药
§ P<0.05
其他可引起心电图ST-T改变的非心源性原因有心电图记录技术及分析方法的差异。本研究所用MC方法为广泛推荐用于流行病学调查的心电图分类法。该法的优点是所有分类均以半定量的结果为依据。这样就改善了不同场合心电图阅读的可比性。本研究，所有心电图均在同一时间于标准质控的实验室进行编码，从而最大限度地缩小了观察者之间的差异。因此，轻度ST-T异常的发生个体差异较大并非人为，而是真实的反映。
重度心电图异常对心血管疾病死亡率的预测价值，已完全明确。这些心电图异常包括Q波、左心室肥厚和其他异常(如心房扑动和/或心房纤颤、频发室性早搏、室内传导异常及完全性左束支传导阻滞)。在西部心电队列中，基线时有重度心电图异常的男性，29年内死于冠心病的多变量校正RRs如下：异常Q波为2.35(95%CI，1.41～3.90),左心室肥厚为2.02(95%CI，1.01～4.26)，其他心电图异常为1.89(95%CI，1.03～3.47)。其危险程度明显高于轻度ST-T异常(RR，1.67；95%CI，1.25～2.25),这表明了这些重度异常的相对重要性。在最初5年内体检有3次以上轻度ST-T异常的男性，死于冠心病的危险性(RR 2.39; 95%CI 1.39～4.12)与仅有一次重度异常心电图的男性相似。
, 百拇医药
现有文献已经表明了重度异常心电图与死亡的危险性增高的联系。然而，对于轻度异常(如ST段压低小于0.5 mm[MC,4-3]或ST连接部上斜型压低[MC，4-4]或T波振幅减低但无倒置1 mm以上[MC,5-3,5-4])，预后研究结果并不一致。尤其值得一提的是，大多数研究未将轻度ST-T异常与同时存在的明显心电图异常分开分析，他们既未检测这些ST-T异常与临床预后的关系(独立于其他明确的冠心病易患因素)，也未比较1次ST-T异常与多次异常的意义。Knutsen等注意到，各种心电图异常通常是相互关联的，孤立的心电图异常随后冠心病的发生率较低，对于临床无症状的男性，孤立的缺血性心电图表现(如ST压低)并不能表明患者发生冠心病的危险性明显增加。
为此，本分析剔除了5年内有冠心病或明显心电图异常者(包括ST段[MC，4-1和4-2]或/和T波异常)，以确保预后评估仅涉及孤立的非特异性轻度ST-T异常。以往并无研究检测反复年度检查有1次以上轻度ST-T异常的预测价值。本文资料表明，从无异常至一系列反复发生异常者，其RR有逐级递增的趋势。另外，频繁再发异常男性不但有较严重的编码(如MC，4-3和5-3)而且在多导联组有ST-T异常。在频发轻度ST-T异常者，ST-T异常的严重性和范围均使死亡率增高。
, 百拇医药
对临床有明显心脏病的患者，在心电图异常的发生频率及预后方面，目前知之甚多。然而，临床医生面对的常常是没有明显心脏病史、没有临床症状的常规检查时意外发现的心电图异常(例如轻度ST-T改变)。我们的研究表明，这种心电图表现是有临床意义的，值得作诊断性评估并定期进行心电图复查。所有来自仔细病史收集、体检及实验室检查的资料均需与心电图相联系。同时还应考虑其他心血管危险因素，例如患者的性别、年龄、人群来源以及重要的可以改变和预防的因素(血压升高、血脂异常、不良饮食方式及吸烟)和其他生活方式习惯，因为这些线索可能对心电图表现的意义提供信息。
尽管本研究未对心电图筛选在降低心血管疾病危险性方面作用提供直接证据，但是研究表明了孤立的非特异性轻度心电图表现的重要预后价值。研究提示，多次检查反复发现非特异性轻度ST-T异常的中年男性，死亡的危险性增加，这些人需积极预防临床冠心病的发生。
胡 健 沈 迎 节译 沈卫峰 校
JAMA.1999;281:530～536, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000406 背景：心电图轻度ST-T异常很常见，但其预后重要性尚未完全清楚。
目的:了解中年男性5年中单次(仅1次)和多次(仅2次或≥3次)非特异性ST-T异常与由于心肌梗死、冠心病、心血管疾病及所有原因死亡的关系。
设计:前瞻性队列研究(5次年度检查后随访29年)。
地点和参加者:1 673例在芝加哥西部电业公司工作的雇员，入选时年龄40～55岁，且最初5年无冠心病及严重心电图异常。
主要观察指标:年度静息心电图检查明确之轻度ST-T异常以及根据死亡证明肯定之死亡率。
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结果:1 673例男性中，173例有孤立的非特异性轻度ST-T异常。随访期间，234例死于心肌梗死，352例死于冠心病，463例死于心血管疾病，889例死于所有原因。年度心电图记录有3次或3次以上轻度ST-T异常的男性，死于心肌梗死、冠心病、心血管疾病和所有原因的危险性显著高于心电图正常者。心电图有3次或以上轻度ST-T异常的男性，在校正心血管和其他危险因素后，其相对危险性(95%可信区间)分别为2.28(1.16～4.49)、2.39(1.39～4.12)、 2.30(1.44～3.68) 和1.6(1.06～2.42)，ST-T异常的发生频率与死亡危险性呈等级相关关系(线性趋势，P≤0.007)。
结论:持续轻度非特异性ST-T异常与心肌梗死、冠心病、心血管疾病和所有原因死亡率远期危险性增加相关。轻度ST-T异常发生频率越高，危险性越大。这些资料强调了非特异性心电图表现在心血管危险性总体评估中的潜在价值。
Association of Nonspecific Minor ST-T Abnormalities With Cardiovascular Mortality：The Chicago Western Electric Study
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Martha L.Daviglus,MD,PhD Youlian Liao,MD Philip Greenland,MD Alan R.Dyer,PhD Kiang Liu,PhD Xiaoyuan Xie,MD Cheng-Fang Huang,MS Ronald J.Prineas,MD,PhD Jeremiah Stamler,MD
可能每隔一段时间成年人即可因各种心脏或非心脏病以及定期健康检查而做心电图检查。在临床无心脏病征象者，常常可发现心电图有非特异性异常，其中以ST段或/和T波异常为最常见。后者提示可能存在内科医师尚不能肯定或彻底排除的隐匿性异常。ST-T异常，特别是较大的异常与冠心病发病率及死亡率危险性增高的关系已有报道。但是，轻度ST-T异常的预后意义仍未定论，特别是以往大多数研究均未测定在无其他心电图变化时轻度ST-T异常的意义。而且，ST-T异常通常为一过性。据作者所知，对相隔数月或数年记录单次与多次(2次或以上)ST-T异常的预后重要性，尚无系统研究。
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应用芝加哥西部心电研究资料，我们检查了单纯非特异性轻度ST-T异常与心肌梗死、冠心病、心血管疾病及所有病因死亡率的长期关系，并且评价了五年体检这些异常的发生频率、严重性及程度与上述危险性的关系。
方法
研究样本
资料来自芝加哥西部心电研究。该冠心病长期前瞻性调查研究始于1957年秋。研究对象为2607名芝加哥西部电业公司的中年男性雇员，他们接受了广泛的基线检查，包括静息时12导联心电图。存活者 11年内每年作定期检查(包括心电图)。本研究所用资料为最初5次的检查结果(即基线以及随后4年的检查)。
剔除和入选
参加者为40～55岁的男性。有冠心病史以及随访4年检查诊断有冠心病者均被剔除。由于本研究主要分析孤立的轻度ST-T异常，因此有1项以上明显心电图异常者亦予剔除(包括Q-QS、左心室肥厚、完全性房室传导阻滞、预激综合征、完全性束支传导阻滞、心房纤颤或扑动以及其他明显ST-T异常)。最终有1 673例男性成为研究对象。
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心电图标准
所有心电图都在明尼苏达大学心电图阅读中心按明尼苏达编码(MC)进行分析。同一个人的系列心电图都在相同编码期内进行编码和比较，以确保不同年间系列心电图记录编码的可比性。符合下列任何标准即为轻度ST段压低：(1)I、II、aVL或V2～V6任何一个导联，ST-T压低不超过0.5 mm，但ST段呈下斜型及ST段或T波最低点低于P-R基线至少0.5 mm(MC,4-3)；(2)I、II、aVL或V1～V6任何一个导联，ST-T压低1 mm以上及ST段呈上斜型或U形。符合下列任何一点即为轻度T波异常：(1)T波平坦、倒置或负正双向且负向振幅小于1.0 mm；(2)I、II、aVL、V3～V6任何一个导联，当R波振幅在相应导联上超过10 mm时，T波与R波振幅比值小于1:20。
在本研究，ST段压低和T波异常合并为原发性ST-T异常组。根据连续5年内这些轻度ST-T异常的出现频率将他们分为无异常、1次异常、2次异常及3次以上异常四组。另外，还根据异常的严重性对MCs 进行分组。MC4-4和5-4为轻度异常，MC4-3及MC5-3为严重异常。同时，还根据ST-T异常发生的导联组数(如前壁V1-V5导联，前侧壁I、aVL、V6导联，后壁[下壁]II、III、aVF导联)评价异常程度。
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临床资料和随访
本研究其他资料包括基线检查时的年龄、前5次检查之平均体重指数(kg/m2)、收缩和舒张压、血清胆固醇及吸烟情况。研究对象每年重复一次检查直至1969年，通过信访或电话联系了解2 107例的生命状况达25年；2 084例(98.9%)长达33年的有关生命状况的资料从国家死亡索引、健康医疗财政管理局以及生存者对问答表的答复中获得。在分析中，随访于第5次检查后开始，持续至第一次检查后的33年。
死亡率终点
通过回顾死亡证明对死亡原因进行分类，并根据国际疾病分类法对其进行编码。尽管本研究最初目标集中于孤立的非特异性ST-T异常与心肌梗死和冠心病所致死亡的关系，但是也提供了有关心血管疾病和所有原因死亡的结果。
统计学方法
, http://www.100md.com 根据ST-T异常的发生频率，将研究对象分为四组。每组所测平均值用Bonferroni法进行比较。每组随访期间心肌梗死死亡、冠心病死亡、心血管疾病死亡以及所有病因死亡的年龄校正率均以每10 000人-年计算。用Cox比例风险回归模型评估每组的死亡相对危险性(RRs)及95%可信区间(CI)(与无ST-T异常者相比)，检验线性趋势。相对危险性校正了年龄、教育、心脏病家族史、收缩压、血清胆固醇水平、每天吸烟数、体重指数及体重指数平方。
为了估价异常程度及严重性的预后意义，将编码为MC 4-4或5-4(轻度异常)的ST-T异常定为1分，编码为MC4-3或5-3(严重异常)定为2分。将各例5年检查得分相加得出累计严重积分(0～10分)。将5年检查中轻度异常导联组数相加得出累计程度积分(0～15分)。
结 果
单次和反复发作的轻度ST-T异常
, 百拇医药
5年内轻度ST-T异常者的分布详见表1。在1 673例男性中，173例为孤立的非特异性轻度ST-T异常，其中105例仅检测到1次，36例2次，32例3次以上。
描述性特征
4个ST-T亚组的年龄及冠心病危险因素分布情况见表2。总体上看，本研究队列是超重的(体重指数≥25 kg/m2)，血压高于期望水平(>120/80 mmHg)且有高胆固醇血症。半数以上的对象目前吸烟(54.8%)，平均每天吸18支香烟。教育水平稍低于高中。19%有心血管病家族史。4组间年龄、体重指数、血清胆固醇水平、吸烟、受教育水平以及心血管病家族史无显著差异。轻度ST-T异常者收缩压及舒张压较高。经常发生ST-T异常者，较重异常(MC -4-3或5-3)的百分比增高，异常涉及多个导联组的百分率也较高。
表1 5次年度检查期间有一次和多次轻度ST-T异常男性的分布
, 百拇医药
轻度ST-T异常的年度心电图数
0
1
2
3
4
总5
男性例数(1673例)
1500
105
36
20
5
, 百拇医药
7
所有男性，%
89.6
6.3
2.2
1.2
0.3
0.4
有任何轻度ST-T异常的
男性(173例)，%…*
60.7
20.8
, 百拇医药 11.6
2.9
4.0
* 表示资料不能采用死亡率与轻度ST-T异常
随防期间234例死于心肌梗死，352例死于冠心病，463例死于心血管疾病，889例死于所有原因(表3)。
与无ST-T异常的男性相比，有轻度ST-T异常的男性死于心肌梗死、冠心病、心血管疾病及所有原因死亡的危险(均经年龄校正)较高(表3)。在29年中，从正常心电图至有1次或多次ST-T异常，其死亡率呈级数递增(线性趋势，P<0.001)。有3次以上ST-T异常的男性，因心肌梗死、冠心病及心血管疾病致死者为正常心电图男性的2.5倍；前者所有原因死亡率亦较高。与心电图始终正常的男性相比，173例有轻度ST-T异常的男性(5次年度检查有1次以上异常)其年龄校正死亡率(所有终点)较高。
, 百拇医药
采用两种成比例风险回归模型计算4组男性死亡率的RRs：(1)仅校正年龄的模型；(2)同时校正年龄、收缩压、血清胆固醇水平、每天吸烟数、教育水平、心血管病家族史、体重指数和体重指数平方的模型(表4)。
仅用年龄校正时，轻度ST-T异常与因心肌梗死、心血管疾病、冠心病及所有原因死亡之间存在明显和直接的等级关系。单次轻度ST-T异常的男性较无ST-T异常男性的死亡危险性大(多变量RRs，1.13～1.40)。在年度检查中再次发现ST-T异常者死亡的危险性更大(多变量RRs,1.27～2.39; 线性趋势，P<0.001～P=0.007)。
对有轻度ST-T异常的男性用Cox模型进行重复分析，结果发现轻度ST-T异常与心肌梗死、冠心病、心血管疾病及所有原因死亡率显著相关(表5)。这些终点的多变量RRs的范围为1.28～1.67。在多变量Cox分析中，以舒张压代替收缩压，其结果与采用收缩压相似。
, 百拇医药 对ST-T异常的严重性积分或程度积分进行相同的Cox分析，累计严重性积分增加1分，死于心肌梗死、冠心病、心血管疾病和所有原因(经多变量校正)的RRs(95%CI)分别为1.18(1.07～1.30)、1.20(1.11～1.29)、1.16(1.08～1.25)和1.11(1.04～1.17)。ST-T异常程度积分的相应危险性分别为1.18(1.07～1.31)、1.19(1.10～1.29)、1.18(1.09～1.27)和1.12(1.05～1.12)。
表2 5次年度检查中轻度ST-T异常的发生频率与临床特征* 特征
有轻度ST-T异常的心电图数
0
(n=1500)
1
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(n=105)
2
(n=36)
≥3
(n=32)
合计
(n=1673)
年龄，岁
47.5(4.4)
47.6(4.3)
47.6(4.3)
, http://www.100md.com
48.5(4.1)
47.4(4.4)
体重指数， kg/m2
25.6(3.1)
25.6(2.7)
25.3(3.3)
26.2(3.5)
25.6(3.1)
血压， mmHg
收缩压
, 百拇医药 131.9(15.4)
139.2(19.6)§
138.9(18.5)
140.3(20.7)§
132.7(16.0)
舒张压
84.6(8.7)
87.7(10.3)§
88.9(9.9)§
89.2(12.7)§
85.0(9.0)
, 百拇医药 血清胆固醇，6.1(1.02)
6.33(1.13)
6.09(0.84)
6.14(0.83)
6.11(1.02)
mmol/L[mg/dL]
[235.9(39.4)]
[244.7(43.7)]
[235.4(32.5)]
[237.6(32.2)]
[236.4(39.5)]
, 百拇医药
每天吸烟支数
10.0(11.3)
11.7(10.6)
10.4(10.8)
10.4(10.4)
10.1(11.2)
目前仍吸烟者，%
54.0
64.8
55.6
56.3
54.8
, 百拇医药
仅吸烟者，支数/天
18.1(9.2)
17.9(7.8)
17.9(8.4)
18.5(6.4)
18.1(9.1)
心血管病家族史，%
18.8
20.0
16.7
15.6
18.8
, 百拇医药
教育，年
11.2(2.5)
11.2(2.6)
11.6(2.5)
11.3(2.5)
11.2(2.3)
MC4-3或5-3的
ST-T异常，%
0
38.1§
52.8§
, http://www.100md.com
81.3§
4.9
多个导联组ST-T
异常，%
0
19.1§
41.7§
68.8§
3.3
*所有数据均为最初5次检查的平均值(1957-1958年至1961-1962年)，年龄和教育除外。所有数值均为均值(SD)
以1957-1958年的基线检查为依据体重(kg)除以身高(m2), 百拇医药
§用Bonferroni法与无ST-T异常或对3个亚组进行比较，P<0.05评论
本前瞻性研究证实，年度体检发现1次非特异性轻度ST和/或T波异常的中年男性，死于心肌梗死、冠心病、心血管疾病的危险和所有原因死亡危险性增加。有2次和3次以上ST-T异常的男性较仅有1次ST-T异常者危险性更大。与无ST-T异常的男性相比，5年中有1次以上轻度ST-T异常的男性，死于心血管疾病、冠心病及心肌梗死的危险性增加38%～67%。
我们的分析主要集中于轻度ST-T异常，其严重程度较其他大多数研究中的联合ST-T (轻度及明显的)改变为低。这些中年男性10%无冠心病证据，但在5次年度心电图检查中至少有一次轻度ST-T异常。在Tecumseh社区人群中，年龄45～59岁的男性12%有轻度ST-T异常(MC，5-3)；在美国西北部及加拿大西南部，同样年龄的男性，9%有轻度ST-T异常。在Framingham 研究中，年龄44～47岁的男性14.1%有非特异性心电图异常(ST段压低≥1 mm和/或T波平坦或倒置)。因此，非特异性ST-T 异常在表面健康的人群是很常见的。
, 百拇医药
研究证实，轻度ST-T异常的发生率可随时间的不同而有明显的个体差异。除器质性心脏病之外，还有许多情况可记录到ST-T异常，包括体位改变、过度通气、食物摄入、高动力心脏综合征、交感神经系统失衡或焦虑。有些作者认为，这些异常是生理影响的结果，且与预后无关。确实，冠心病患者可能仅仅表现为一过性无症状性ST-T变化。本研究的一个局限性是在入选时无
表3 5次年度检查中轻度ST-T异常的发生频率与29年年龄校正死亡率* 死亡原因
死亡总数
有轻度ST-T异常的心电图数
0次
死亡数
(率)
仅1次
, 百拇医药
死亡数
(率)
仅2次
死亡数
(率)
≥3次
死亡数
(率)
≥1次
死亡数
(率)
心肌梗死
, 百拇医药
234
198(58.8)
20(100.2)
7(102.7)
9(159.8)
36(108.5)
冠心病
352
295(87.7)
30(148.3)
13(192.1)
, 百拇医药
14(222.3)
57(169.7)
心血管疾病§
463
397(118.0)
34(165.8)
13(192.1)
19(293.4)
66(192.3)
所有原因
889
780(231.9)
, http://www.100md.com
63(306.0)
22(338.6)
24(354.2)
109(323.3)
*死亡率的单位为每10000人-年。每人-年数的男性数：0次,1500/33644;仅1次,105/2125;仅2次,36/718;3次以上，32/581；1次以上，173/3423
按国际疾病分类法第8次修订版(ICD-8)诊断按ICD-8诊断§按ICD-8诊断
表4 5次年度检查中轻度ST-T异常的发生频率与29年年龄和多变量校正的死亡相对危险性(RRs)* 死亡原因
, 百拇医药
有轻度ST-T异常的心电图数
P值
0次
RR
仅1次
RR(95% CI)
仅2次
RR(95% CI)
≥3次
RR(95% CI)
年龄校正
, 百拇医药
心肌梗死
1.00
1.66(1.05-2.62)
1.77(0.83-3.76)
2.63(1.35-5.12)
<0.001
冠心病
1.00
1.68(1.16-2.45)
2.25(1.29-3.92)
2.84(1.66-4.86)
, 百拇医药
<0.001
心血管疾病
1.00
1.42(1.01-2.02)
1.70(0.98-2.94)
2.88(1.81-4.56)
<0.001
所有原因
1.00
1.34(1.04-1.73)
1.45(0.95-2.21)
, 百拇医药 1.88(1.25-2.82)
<0.001
多变量校正
心肌梗死
1.00
1.39(0.87-2.23
1.56(0.73-3.34)
2.28(1.16-4.49)
0.005
冠心病
1.00
, 百拇医药
1.40(0.95-2.05)
1.92(1.09-3.37)
2.39(1.39-4.12)
<0.001
心血管疾病
1.00
1.13(0.79-1.62)
1.34(0.76-2.35)
2.30(1.44-3.68)
<0.001
所有原因
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1.00
1.19(0.92-1.55)
1.27(0.83-1.95)
1.60(1.06-2.42)
0.007
* CI表示可信区间
P值为4组ST-T异常的线性趋势使用Cox多变量成比例风险模型，校正下列因素：5年时的年龄、基线教育水平、心血管病家族史、最初5次检查的平均值(1957-1958年至1961-1962年)、收缩压、每天吸烟支数、血清胆固醇水平、体重指数和体重指数的平方运动试验资料。另外，我们亦未收集用药及血清电解质资料。然而，鉴于本文研究对象为健康的工作者，有冠心病或心肌梗死者均被剔除，因此大多数参试对象均未服用过可影响ST-T的药物，而且，血清电解质异常亦不常见。, http://www.100md.com
表5 5次年度检查中存在任何轻度ST-T异常与29年内年龄和多变量校正的死亡相对危险性* 死亡原因
任何ST-T异常
年龄校正
多变量校正
心肌梗死
1.85(1.30-2.64)
1.58(1.09-2.28)§
冠心病
2.00(1.50-2.65)
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1.67(1.25-2.25)
心血管疾病
1.73(1.33-2.24)
1.38(1.05-1.80)§
所有原因
1.46(1.19-1.77)
1.28(1.04-1.58)§
* 与无ST-T异常的男性比较。所有数据均用相对危险性(95%可信区间)表示
在Cox成比例风险模型中，校正的变量包括第5年时的年龄、基线教育水平、心血管病家族史、最初5次检查的平均值(1957-1958年至1961-1962年)、收缩压、每天吸烟支数、血清胆固醇水平、体重指数及体重指数平方P<0.001, 百拇医药
§ P<0.05
其他可引起心电图ST-T改变的非心源性原因有心电图记录技术及分析方法的差异。本研究所用MC方法为广泛推荐用于流行病学调查的心电图分类法。该法的优点是所有分类均以半定量的结果为依据。这样就改善了不同场合心电图阅读的可比性。本研究，所有心电图均在同一时间于标准质控的实验室进行编码，从而最大限度地缩小了观察者之间的差异。因此，轻度ST-T异常的发生个体差异较大并非人为，而是真实的反映。
重度心电图异常对心血管疾病死亡率的预测价值，已完全明确。这些心电图异常包括Q波、左心室肥厚和其他异常(如心房扑动和/或心房纤颤、频发室性早搏、室内传导异常及完全性左束支传导阻滞)。在西部心电队列中，基线时有重度心电图异常的男性，29年内死于冠心病的多变量校正RRs如下：异常Q波为2.35(95%CI，1.41～3.90),左心室肥厚为2.02(95%CI，1.01～4.26)，其他心电图异常为1.89(95%CI，1.03～3.47)。其危险程度明显高于轻度ST-T异常(RR，1.67；95%CI，1.25～2.25),这表明了这些重度异常的相对重要性。在最初5年内体检有3次以上轻度ST-T异常的男性，死于冠心病的危险性(RR 2.39; 95%CI 1.39～4.12)与仅有一次重度异常心电图的男性相似。
, 百拇医药
现有文献已经表明了重度异常心电图与死亡的危险性增高的联系。然而，对于轻度异常(如ST段压低小于0.5 mm[MC,4-3]或ST连接部上斜型压低[MC，4-4]或T波振幅减低但无倒置1 mm以上[MC,5-3,5-4])，预后研究结果并不一致。尤其值得一提的是，大多数研究未将轻度ST-T异常与同时存在的明显心电图异常分开分析，他们既未检测这些ST-T异常与临床预后的关系(独立于其他明确的冠心病易患因素)，也未比较1次ST-T异常与多次异常的意义。Knutsen等注意到，各种心电图异常通常是相互关联的，孤立的心电图异常随后冠心病的发生率较低，对于临床无症状的男性，孤立的缺血性心电图表现(如ST压低)并不能表明患者发生冠心病的危险性明显增加。
为此，本分析剔除了5年内有冠心病或明显心电图异常者(包括ST段[MC，4-1和4-2]或/和T波异常)，以确保预后评估仅涉及孤立的非特异性轻度ST-T异常。以往并无研究检测反复年度检查有1次以上轻度ST-T异常的预测价值。本文资料表明，从无异常至一系列反复发生异常者，其RR有逐级递增的趋势。另外，频繁再发异常男性不但有较严重的编码(如MC，4-3和5-3)而且在多导联组有ST-T异常。在频发轻度ST-T异常者，ST-T异常的严重性和范围均使死亡率增高。
, 百拇医药
对临床有明显心脏病的患者，在心电图异常的发生频率及预后方面，目前知之甚多。然而，临床医生面对的常常是没有明显心脏病史、没有临床症状的常规检查时意外发现的心电图异常(例如轻度ST-T改变)。我们的研究表明，这种心电图表现是有临床意义的，值得作诊断性评估并定期进行心电图复查。所有来自仔细病史收集、体检及实验室检查的资料均需与心电图相联系。同时还应考虑其他心血管危险因素，例如患者的性别、年龄、人群来源以及重要的可以改变和预防的因素(血压升高、血脂异常、不良饮食方式及吸烟)和其他生活方式习惯，因为这些线索可能对心电图表现的意义提供信息。
尽管本研究未对心电图筛选在降低心血管疾病危险性方面作用提供直接证据，但是研究表明了孤立的非特异性轻度心电图表现的重要预后价值。研究提示，多次检查反复发现非特异性轻度ST-T异常的中年男性，死亡的危险性增加，这些人需积极预防临床冠心病的发生。
胡 健 沈 迎 节译 沈卫峰 校
JAMA.1999;281:530～536, 百拇医药