平板运动试验记分对静息心电图有非特异ST-T改变的症状性患者的预后价值
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美国医学会杂志中文版000404 背景：静息心电图ST-T异常的患者由于已存在ST-T改变，故其运动试验诊断冠心病的特异性减小。据了解，目前尚无人在静息心电图ST-T异常和正常患者对Duke平板运动记分的预后价值进行评估、比较。
目的：在静息心电图有非特异ST-T异常以及静息心电图正常的患者比较Duke平板运动记分以及预后准确性。
设计:随访7年的队列研究。
地点:美国一医疗转院中心之心脏核医学实验室。
病例:1989～1991年所有进行铊运动试验的症状性患者。其中939例静息心电图有非特异ST-T异常，1 466例静息心电图正常。剔除标准包括：先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病；既往曾行心肌血运重建；继发性静息心电图ST-T异常；或资料不完全。
, 百拇医药
主要观察指标:根据Duke平板运动记分所示危险性对患者进行分组，测定其总死亡率和心性死亡率。
结果:以心性死亡为终点，低、中、高危患者的7年生存率分别为97%、92%和76%(P<0.001)。与对照组比较，研究组7年生存率降低(94%比98%，P<0.001)；研究组低危病例较少(426 [45%]比811[55%]；P<0.001)但7年生存率较低(97%比99%；P=0.008)；研究组高危病例较多(49[5%]比34[2%]，P<0.001)但7年生存率无显著差异(76%比93%，P=0.36)。
结论：Duke平板运动记分可有效地对静息心电图显示ST-T异常的患者进行危险分层。与静息心电图正常的患者比较，静息心电图存在ST-T异常的患者预后较差。
Prognostic Value of a Treadmill Exercise Score in Symptomatic Patients With Nonspecific ST-T Abnormalities on Resting ECG
, 百拇医药
Jennifer M.F.Kwok,MB,ChB Todd D.Miller,MD Timothy F.Christian,MD David O.Hodge,MS Raymond J.Gibbons,MD
复极异常——ST段压低和T波倒置或低平，在普通人群以及胸痛患者是最为常见的静息心电图异常。与静息心电图正常者比较，心电图ST-T异常的患者冠心病、严重冠心病、左心室功能障碍的发生率较高，心性并发症和死亡率增高。尽管以往的研究表明，平板运动试验对ST-T异常患者诊断冠心病有用，但是与静息心电图正常者比较，其特异性明显减低。尽管静息心电图ST-T异常的患者危险性增高，但是由于患者缺乏特异性的诊断冠心病的运动心电图反应，因此，运动试验很难用于此类患者预后的评估。
以往的研究已从运动试验明确了最重要的预后因素，并得出危险分层记分。其中Duke平板运动记分的可靠性已充分证实，该法采用一个简单的量化方程概括预后信息。国家医疗指南最近建议，对静息心电图正常以及有轻度ST-T异常(ST段压低<1mm)的患者可采用标准平板运动试验和Duke平板运动记分评估预后。对有较重ST-T异常的患者(ST段压低≥1mm)则建议负荷心肌显影试验。然而，尚无人在静息心电图正常和ST-T异常患者对Duke平板运动记分的价值进行评估、比较。本研究目的是，与正常心电图者作比较，检验Duke平板运动记分对静息心电图存在非特异ST-T异常的症状性患者的预后价值。
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方法
病例
所有于1989年1月1日至1991年12月31日在Mayo Clinic进行铊运动试验的胸痛或气急患者。根据心脏核医学实验室资料明确静息心电图ST-T异常。剔除有瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心脏手术史以及曾行冠状动脉搭桥术或球囊成形术(PTCA)的患者。静息心电图由负责运动试验的医生或护士分析。静息ST-T异常的定义为至少一个导联存在ST段压低T波异常。符合上述初选标准者1 122例。剔除继发性ST-T改变，包括左心室肥厚16例，地高辛治疗87例，完全性左或右束支传导阻滞18例，预激综合征10例，永久起搏器6例，记录结果不满意或缺乏运动试验资料45例。本研究经Mayo Clinic组织审查委员会批准。 Minnesota的法律要求，为研究目的使用他们的医疗记录，需获得患者的授权。1例患者拒绝参加试验。结果本研究人群由939例静息心电图存在非特异ST-T异常的症状性患者组成。同期1 466例有临床症状、静息心电图正常、进行了铊运动试验并符合入选标准的患者组成对照组。进行运动试验前，收集患者的临床资料并将其收入电子数据库。胸痛分为典型心绞痛、不典型心绞痛或者根据Diamond标准判定为非心源性胸痛。
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运动试验
记录运动前静息时心率、血压和12导联心电图。所有受试者均根据Bruce或Naughton方案行平板运动试验。运动终点为严重乏力、中度心绞痛、ST段压低≥2mm。运动试验期间持续监测3个心电图导联。记录运动时每分钟、最大运动量时、运动后3和6分钟时12导联心电图。在每个运动级别结束以及最大运动量时，测量血压。记录最大ST段压低或抬高幅度和斜率以及心绞痛指数和运动时间。不管是否存在基线ST段压低，只要J点后0.08秒出现ST段水平或下斜型压低，均考虑为ST段压低。最大ST段压低为运动期间或运动后ST段压低值减去静息心电图ST段变化最大值。ST段压低最大值分成以下几组：<1.0mm，1.0～1.4mm，1.5～1.9mm，2.0～2.4mm和>2.4mm。ST段抬高≥1mm (在无病理性Q波的导联以及无ST段压低≥1mm的导联) 视为ST段抬高。运动时间(以分钟计)规定为患者按照Bruce方案进行运动的时间,；采用Naughton方案运动试验的患者,则用一种转换系数将其转成Bruce方案运动时间。按下述公式计算Duke平板运动记分：Duke平板运动记分 = 运动时间-(5×最大ST 段变化) -(4×心绞痛指数)。
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随访
包括信访、电话随访、复习病史或就诊。心脏事件包括死亡、非致死性心肌梗死、后期血运重建(PTCA或搭桥术)。通过复习病史、死亡证明或医生报告证实死亡，并将其分为心性或非心性。诊断心肌梗死的根据是胸痛、心电图改变和血清肌酸磷酸激酶同工酶水平升高。血运重建术分为早期(铊心肌显影后不到3个月)或后期(铊心肌显影3个月以后)。前者通常根据铊运动试验结果决定；后者则取决于临床状况恶化，表示疾病进程。94%的患者完成7年随访。
根据Duke平板运动记分确定患者的危险级别。≥5分为低危，≥-10至<5分为中危，<-10分为高危。用Kaplan-Meier方法测定四个终点事件的生存曲线：总死亡率(无一患者从分析中删除)，心源性死亡(删除非心源性死亡或运动试验后进行PTCA/搭桥术者)，心源性死亡和非致死性心肌梗死(删除非心源性死亡或早期PTCA/搭桥术者)，心源性死亡、非致死性心肌梗死和后期血运重建(删除非心源性死亡或早期PTCA/搭桥术者)。用Cox危险度分析研究组和对照组生存率，比较其与Duke运动记分的关系，不同危险级别之间以及研究组与对照组之间的四个终点事件差异用Log-rank试验分析。
, 百拇医药
结果
基线特征
两组的临床特征和运动试验结果比较见表1。ST-T异常组患者年龄偏大，高血压和以往心肌梗死史较多，常有典型心绞痛史并应用抗心绞痛药物。
运动试验结果
两组的运动试验结果有显著差异。研究组运动负荷、心率和Duke平板运动记分减低， 其中426例(45%)为低危，464例(49%)为中危，49例(5%)为高危。对照组中，811例(55%)低危，621例(42%)中危，34例(2%)高危(表2，与研究组有显著差异，P<0.001)。 研究组的临床和运动特征表明，ST-T异常患者属更为“病态”的人群。
患者预后
随访期间，研究组中150例死亡(58例为心源性)，49例非致死性心肌梗死，83例行早期和144例行后期血运重建术。对照组中，95例死亡(29例心源性)，64例非致死性心肌梗死，111例行早期和197例行后期血运重建术。研究组四个预后终点的7年生存率均较对照组明显减低(P<0.01)(表2)。
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表1 研究组和对照组的临床特征和运动参数*
人群
P值
研究组
(939例)
对照组
(1466例)
年龄，岁
64(56，70)
60(51，67)
<0.001
性别，男
, 百拇医药
531(57)
848(58)
0.36
危险因素
吸烟
97(10)
182(12)
0.20
糖尿病
胰岛素治疗
38(4)
50(3)
]0.08
, 百拇医药
非胰岛素治疗
68(7)
76(5)
高血压
462(49)
602(41)
<0.001
高胆固醇血症
445(47)
694(47)
0.91
既往心肌梗死
, 百拇医药 198(21)
102(7)
<0.001
心电图前壁Q波
65(7)
0(0)
<0.001
胸痛
典型心绞痛
331(35)
404(28)
]<0.001
非典型心绞痛
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492(52)
889(60)
非心源性胸痛
28(3)
71(5)
抗心绞痛药物
β-阻滞剂
277(29)
314(21)
<0.001
长效硝酸盐
189(20)
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228(16)
0.004
钙通道阻滞剂
353(38)
436(30)
<0.001
运动方案
Bruce
868(92)
1412(96)
]<0.001
Naughton
, 百拇医药
71(8)
54(4)
最大心率，次/min
136(118，152)
144(127，160)
<0.001
最大收缩压，mmHg
180(160,192)
180(160,200)
0.005
最大心率-收缩压乘积
23760(19380，28150)
, 百拇医药
25840(21770，29800)
<0.001
运动持续时间，min
7.0(5.4,8.8)
7.5(6.0,9.5)
<0.001
运动心绞痛
234(25)
348(24)
]0.71
运动期间发生
152(16)
, 百拇医药
219(15)
终止运动的原因
82(9)
129(9)
ST段压低程度，mm
<1.0
590(63)
1084(74)
]<0.001
1.0-1.4
133(14)
144(10)
, 百拇医药
1.5-1.9
52(6)
67(5)
2.0-2.4
66(7)
94(6)
>2.4
86(9)
75(5)
ST段抬高
12(1)
2(0.1)
<0.001
, 百拇医药
Duke平板运动记分
4.1(-1.5,7.4)
5.7(1.0,8.5)
<0.001
* 表中数据为例数(百分比)或25th、75th百分位数中位值(括号内)Duke平板运动记分与随后事件的关系
两组患者Duke平板运动记分与预后均有显著关系(研究组P<0.001，对照组P≤0.002)。将ST-T异常患者根据Duke平板运动记分进行危险分层分析，结果各组间所有终点事件均有显著差异。7年心性生存率在低危组为97%(每年心性死亡率0.4%)，中危组为92%(每年心性死亡率1.1%)，高危组为76% (每年心性死亡率3.4%, P<0.001)。以心性死亡或非致死性心肌梗死作为终点，研究组低、中、高危患者的7年无事件生存率分别为94%、88%和69%。以联合心性死亡、非致死性心肌梗死和后期血运重建以及总死亡率作为终点进行分析，亦充分证明这一点(附图)。
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研究组和对照组具有不同的危险级别分布，在同一危险级别有关心脏事件的发生率亦有不同(表2)。与静息心电图正常者比较，仅少数ST-T异常患者为低危(研究组45%，对照组55%，P<0.001)。以心性死亡作为终点，研究组低危患者的7年生存率较低(97%比99%, P=0.008)，中危(92%比97%，P<0.001)和高危患者(76%比93%)的7年生存率也低于对照组。其他3个终点结果相似。
静息心电图ST-T异常的特点
使用post hoc分析确定Duke运动记分是否取决于静息心电图ST-T异常的类型。我们将异常心电图分为：T波异常但无ST段压低(599例，其中26例ST段抬高≥1mm); ST段压低<1mm(289例， 其中12例ST段抬高≥1mm)；ST段压低≥1mm (19例， 其中1例ST段抬高≥1mm)。剔除9例ST段压低≥1mm的患者再次进行统计分析显示，Duke运动记分仍与4个预后终点存在显著关系(P<0.001)。就心性死亡终点而言，7年生存率在高、中、低危患者分别为87%、92%和97%(P=0.005)。根据静息心电图进一步分析心性死亡率，发现仅T波异常的患者(599例) 7年生存率高危者为92%，中危者为91%，低危者为97%(P=0.048)。ST段压低<1mm(289例)的患者，高、中、低危组7年生存率分别为80%、95%和99%(P=0.10)。
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评论
本研究结果支持国家医疗指南表2 研究组和对照组不同危险分层的7年生存率的建议，该指南建议采用标准平板运动试验和Duke平板运动记分对静息心电图正常或有轻度ST-T异常的患者(<1mmST段压低)进行危险分层。本文有可解释静息心电图的906例患者中，98%的患者有轻度ST-T异常。Duke平板运动记分可有效地对静息心电图有非特异ST-T异常的症状性患者进行危险分层。以运动记分作为连续变量，将研究组分为高、中、低危三组进行分析，结果显示，三组无终点事件生存率有显著差异。低危患者的年心性死亡率为0.4%,与Mark等报道的低危组相似(0.25%)。高危患者的年心性死亡率为3.4%，较Mark等报道稍低(5.3%)。因此，Duke平板运动记分可预测心性死亡和所有心脏事件。 终点事件和危险分组
人群，%*
P值
, 百拇医药
研究组
(939例)
对照组
(1466例)
总死亡率
低危组
91
95
<0.001
中危组
80
91
<0.001
, http://www.100md.com
高危组
78
78
0.58
合计
85
93
<0.001
心性死亡
低危组
97
99
0.008
, 百拇医药
中危组
92
97
<0.001
高危组
76
93
0.36
合计
94
98
<0.001
心性死亡和心肌梗死
, 百拇医药
低危组
94
96
0.10
中危组
88
92
0.02
高危组
69
93
0.16
合计
, 百拇医药 90
94
<0.001
心性死亡和心肌梗死和后期再血管化
低危组
84
88
0.03
中危组
73
78
0.05
高危组
, http://www.100md.com
38
60
0.30
合计
77
83
<0.001
* 研究组中426例为低危,464例为中危,49例为高危患者。对照组中811例为低危,621例为中危,34例为高危。两组的不同危险分级有显著差异(P<0.001)研究组与对照组比较
Duke平板运动记分最先获自冠状动脉造影住院患者，以后也用于非造影门诊病例。前者病情较为严重(9%住院患者和4%门诊患者属于高危病例)。本文静息心电图ST-T异常的患者5%、对照组2%为高危患者。正如以往研究预期的那样，与静息心电图正常者比较，ST-T异常者心脏事件的发生率较高。7年心性生存率研究组为94%，对照组为98%。以心性死亡和非致死性心肌梗死作为终点，7年生存率研究组为90%，对照组为94%。这些结果与Framingham心脏研究一致。Framingham研究发现，校正年龄后，静息心电图ST-T异常者心性死亡率和并发症大约为静息心电图正常者的2倍。其他流行病学研究亦有类似发现。Mark等发现，平板运动记分对三支血管病变患者的预后意义最大。该研究指出,运动记分相同但冠心病严重程度不同的患者，其生存率不同。本文静息ST-T异常患者心脏事件的发生率亦较心电图正常者增高。静息心电图正常组95%的患者左心室功能正常，预后较佳。Duke平板运动记分可对研究组和对照者进行危险分层。
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以往对静息ST-T异常患者的研究
以前的研究应用不同的诊断标准判断静息心电图ST-T异常患者心肌缺血运动心电图反应，即ST段进一步压低0.5～2mm。因为这些研究包括各种患者(有些包括传导异常或左心室肥厚患者)，并且所有患者均行冠状动脉造影，所以其研究结果有很多矛盾之处。继发性ST-T异常患者与非特异ST-T异常患者不同，Meyers等证实，在这些病例运动试验ST段分析是不可靠的。 为此，本研究仅入选非特异ST-T异常患者。
附图 ST-T异常患者的Kaplan-Meier生存曲线
根据Duke平板运动记分将患者分为低、中、高危三组。对随访资料完整的患者(占全组的94%)进行Kaplan-Meier分析。各亚组不同时间点的病例数见图底。根据对数秩检验各危险级别间的差异P<0.001意义
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对可疑冠心病患者进行估价时，静息心电图非特异ST-T异常很常见。然而，静息心电图存在ST-T异常的患者其运动试验ST段分析不可靠，而且对这些患者没有统一的心肌缺血心电图诊断标准。我们的研究证明了运动心电图对这些病例的价值，通过该试验我们可对其进行危险分层。几乎半数研究组患者被视为低危，其年心性死亡率仅0.4%。从死亡率的角度来说，这些患者显然不能从血运重建术受益，因此心导管检查可被安全地推迟至症状需要时。相反，高危患者(年心性死亡率为3.4%)则应及早进行心导管检查，以明确血运重建术的可能性。运动试验有效危险分层的价值取决于低危或高危人群所占百分比，因为中危患者的处理仍较困难。尽管中危患者所占比例很高(P<0.001)，但是研究组与对照组间差异并不显著(49%比42%)。以后我们将进一步收集这些患者的铊心肌显影资料，以便确定是否能进一步对这些患者作危险分层。本研究目的旨在测定Duke平板运动记分对评估静息心电图异常患者的价值。国家医疗指南建议，标准板运动试验可作为早期非侵入性方法用于静息心电图正常或轻度ST-T异常(ST段压低<1mm)患者的评估。本文研究结果证明，标准平板运动试验加Duke平板运动记分是一种有效的评估这些患者预后的方法。
胡 伟 沈 迎 节译 沈卫峰 校
JAMA.1999；282：1047～1053, http://www.100md.com
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美国医学会杂志中文版000404 背景：静息心电图ST-T异常的患者由于已存在ST-T改变，故其运动试验诊断冠心病的特异性减小。据了解，目前尚无人在静息心电图ST-T异常和正常患者对Duke平板运动记分的预后价值进行评估、比较。
目的：在静息心电图有非特异ST-T异常以及静息心电图正常的患者比较Duke平板运动记分以及预后准确性。
设计:随访7年的队列研究。
地点:美国一医疗转院中心之心脏核医学实验室。
病例:1989～1991年所有进行铊运动试验的症状性患者。其中939例静息心电图有非特异ST-T异常，1 466例静息心电图正常。剔除标准包括：先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病；既往曾行心肌血运重建；继发性静息心电图ST-T异常；或资料不完全。
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主要观察指标:根据Duke平板运动记分所示危险性对患者进行分组，测定其总死亡率和心性死亡率。
结果:以心性死亡为终点，低、中、高危患者的7年生存率分别为97%、92%和76%(P<0.001)。与对照组比较，研究组7年生存率降低(94%比98%，P<0.001)；研究组低危病例较少(426 [45%]比811[55%]；P<0.001)但7年生存率较低(97%比99%；P=0.008)；研究组高危病例较多(49[5%]比34[2%]，P<0.001)但7年生存率无显著差异(76%比93%，P=0.36)。
结论：Duke平板运动记分可有效地对静息心电图显示ST-T异常的患者进行危险分层。与静息心电图正常的患者比较，静息心电图存在ST-T异常的患者预后较差。
Prognostic Value of a Treadmill Exercise Score in Symptomatic Patients With Nonspecific ST-T Abnormalities on Resting ECG
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Jennifer M.F.Kwok,MB,ChB Todd D.Miller,MD Timothy F.Christian,MD David O.Hodge,MS Raymond J.Gibbons,MD
复极异常——ST段压低和T波倒置或低平，在普通人群以及胸痛患者是最为常见的静息心电图异常。与静息心电图正常者比较，心电图ST-T异常的患者冠心病、严重冠心病、左心室功能障碍的发生率较高，心性并发症和死亡率增高。尽管以往的研究表明，平板运动试验对ST-T异常患者诊断冠心病有用，但是与静息心电图正常者比较，其特异性明显减低。尽管静息心电图ST-T异常的患者危险性增高，但是由于患者缺乏特异性的诊断冠心病的运动心电图反应，因此，运动试验很难用于此类患者预后的评估。
以往的研究已从运动试验明确了最重要的预后因素，并得出危险分层记分。其中Duke平板运动记分的可靠性已充分证实，该法采用一个简单的量化方程概括预后信息。国家医疗指南最近建议，对静息心电图正常以及有轻度ST-T异常(ST段压低<1mm)的患者可采用标准平板运动试验和Duke平板运动记分评估预后。对有较重ST-T异常的患者(ST段压低≥1mm)则建议负荷心肌显影试验。然而，尚无人在静息心电图正常和ST-T异常患者对Duke平板运动记分的价值进行评估、比较。本研究目的是，与正常心电图者作比较，检验Duke平板运动记分对静息心电图存在非特异ST-T异常的症状性患者的预后价值。
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方法
病例
所有于1989年1月1日至1991年12月31日在Mayo Clinic进行铊运动试验的胸痛或气急患者。根据心脏核医学实验室资料明确静息心电图ST-T异常。剔除有瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心脏手术史以及曾行冠状动脉搭桥术或球囊成形术(PTCA)的患者。静息心电图由负责运动试验的医生或护士分析。静息ST-T异常的定义为至少一个导联存在ST段压低T波异常。符合上述初选标准者1 122例。剔除继发性ST-T改变，包括左心室肥厚16例，地高辛治疗87例，完全性左或右束支传导阻滞18例，预激综合征10例，永久起搏器6例，记录结果不满意或缺乏运动试验资料45例。本研究经Mayo Clinic组织审查委员会批准。 Minnesota的法律要求，为研究目的使用他们的医疗记录，需获得患者的授权。1例患者拒绝参加试验。结果本研究人群由939例静息心电图存在非特异ST-T异常的症状性患者组成。同期1 466例有临床症状、静息心电图正常、进行了铊运动试验并符合入选标准的患者组成对照组。进行运动试验前，收集患者的临床资料并将其收入电子数据库。胸痛分为典型心绞痛、不典型心绞痛或者根据Diamond标准判定为非心源性胸痛。
, http://www.100md.com
运动试验
记录运动前静息时心率、血压和12导联心电图。所有受试者均根据Bruce或Naughton方案行平板运动试验。运动终点为严重乏力、中度心绞痛、ST段压低≥2mm。运动试验期间持续监测3个心电图导联。记录运动时每分钟、最大运动量时、运动后3和6分钟时12导联心电图。在每个运动级别结束以及最大运动量时，测量血压。记录最大ST段压低或抬高幅度和斜率以及心绞痛指数和运动时间。不管是否存在基线ST段压低，只要J点后0.08秒出现ST段水平或下斜型压低，均考虑为ST段压低。最大ST段压低为运动期间或运动后ST段压低值减去静息心电图ST段变化最大值。ST段压低最大值分成以下几组：<1.0mm，1.0～1.4mm，1.5～1.9mm，2.0～2.4mm和>2.4mm。ST段抬高≥1mm (在无病理性Q波的导联以及无ST段压低≥1mm的导联) 视为ST段抬高。运动时间(以分钟计)规定为患者按照Bruce方案进行运动的时间,；采用Naughton方案运动试验的患者,则用一种转换系数将其转成Bruce方案运动时间。按下述公式计算Duke平板运动记分：Duke平板运动记分 = 运动时间-(5×最大ST 段变化) -(4×心绞痛指数)。
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随访
包括信访、电话随访、复习病史或就诊。心脏事件包括死亡、非致死性心肌梗死、后期血运重建(PTCA或搭桥术)。通过复习病史、死亡证明或医生报告证实死亡，并将其分为心性或非心性。诊断心肌梗死的根据是胸痛、心电图改变和血清肌酸磷酸激酶同工酶水平升高。血运重建术分为早期(铊心肌显影后不到3个月)或后期(铊心肌显影3个月以后)。前者通常根据铊运动试验结果决定；后者则取决于临床状况恶化，表示疾病进程。94%的患者完成7年随访。
根据Duke平板运动记分确定患者的危险级别。≥5分为低危，≥-10至<5分为中危，<-10分为高危。用Kaplan-Meier方法测定四个终点事件的生存曲线：总死亡率(无一患者从分析中删除)，心源性死亡(删除非心源性死亡或运动试验后进行PTCA/搭桥术者)，心源性死亡和非致死性心肌梗死(删除非心源性死亡或早期PTCA/搭桥术者)，心源性死亡、非致死性心肌梗死和后期血运重建(删除非心源性死亡或早期PTCA/搭桥术者)。用Cox危险度分析研究组和对照组生存率，比较其与Duke运动记分的关系，不同危险级别之间以及研究组与对照组之间的四个终点事件差异用Log-rank试验分析。
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结果
基线特征
两组的临床特征和运动试验结果比较见表1。ST-T异常组患者年龄偏大，高血压和以往心肌梗死史较多，常有典型心绞痛史并应用抗心绞痛药物。
运动试验结果
两组的运动试验结果有显著差异。研究组运动负荷、心率和Duke平板运动记分减低， 其中426例(45%)为低危，464例(49%)为中危，49例(5%)为高危。对照组中，811例(55%)低危，621例(42%)中危，34例(2%)高危(表2，与研究组有显著差异，P<0.001)。 研究组的临床和运动特征表明，ST-T异常患者属更为“病态”的人群。
患者预后
随访期间，研究组中150例死亡(58例为心源性)，49例非致死性心肌梗死，83例行早期和144例行后期血运重建术。对照组中，95例死亡(29例心源性)，64例非致死性心肌梗死，111例行早期和197例行后期血运重建术。研究组四个预后终点的7年生存率均较对照组明显减低(P<0.01)(表2)。
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表1 研究组和对照组的临床特征和运动参数*
人群
P值
研究组
(939例)
对照组
(1466例)
年龄，岁
64(56，70)
60(51，67)
<0.001
性别，男
, 百拇医药
531(57)
848(58)
0.36
危险因素
吸烟
97(10)
182(12)
0.20
糖尿病
胰岛素治疗
38(4)
50(3)
]0.08
, 百拇医药
非胰岛素治疗
68(7)
76(5)
高血压
462(49)
602(41)
<0.001
高胆固醇血症
445(47)
694(47)
0.91
既往心肌梗死
, 百拇医药 198(21)
102(7)
<0.001
心电图前壁Q波
65(7)
0(0)
<0.001
胸痛
典型心绞痛
331(35)
404(28)
]<0.001
非典型心绞痛
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492(52)
889(60)
非心源性胸痛
28(3)
71(5)
抗心绞痛药物
β-阻滞剂
277(29)
314(21)
<0.001
长效硝酸盐
189(20)
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228(16)
0.004
钙通道阻滞剂
353(38)
436(30)
<0.001
运动方案
Bruce
868(92)
1412(96)
]<0.001
Naughton
, 百拇医药
71(8)
54(4)
最大心率，次/min
136(118，152)
144(127，160)
<0.001
最大收缩压，mmHg
180(160,192)
180(160,200)
0.005
最大心率-收缩压乘积
23760(19380，28150)
, 百拇医药
25840(21770，29800)
<0.001
运动持续时间，min
7.0(5.4,8.8)
7.5(6.0,9.5)
<0.001
运动心绞痛
234(25)
348(24)
]0.71
运动期间发生
152(16)
, 百拇医药
219(15)
终止运动的原因
82(9)
129(9)
ST段压低程度，mm
<1.0
590(63)
1084(74)
]<0.001
1.0-1.4
133(14)
144(10)
, 百拇医药
1.5-1.9
52(6)
67(5)
2.0-2.4
66(7)
94(6)
>2.4
86(9)
75(5)
ST段抬高
12(1)
2(0.1)
<0.001
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Duke平板运动记分
4.1(-1.5,7.4)
5.7(1.0,8.5)
<0.001
* 表中数据为例数(百分比)或25th、75th百分位数中位值(括号内)Duke平板运动记分与随后事件的关系
两组患者Duke平板运动记分与预后均有显著关系(研究组P<0.001，对照组P≤0.002)。将ST-T异常患者根据Duke平板运动记分进行危险分层分析，结果各组间所有终点事件均有显著差异。7年心性生存率在低危组为97%(每年心性死亡率0.4%)，中危组为92%(每年心性死亡率1.1%)，高危组为76% (每年心性死亡率3.4%, P<0.001)。以心性死亡或非致死性心肌梗死作为终点，研究组低、中、高危患者的7年无事件生存率分别为94%、88%和69%。以联合心性死亡、非致死性心肌梗死和后期血运重建以及总死亡率作为终点进行分析，亦充分证明这一点(附图)。
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研究组和对照组具有不同的危险级别分布，在同一危险级别有关心脏事件的发生率亦有不同(表2)。与静息心电图正常者比较，仅少数ST-T异常患者为低危(研究组45%，对照组55%，P<0.001)。以心性死亡作为终点，研究组低危患者的7年生存率较低(97%比99%, P=0.008)，中危(92%比97%，P<0.001)和高危患者(76%比93%)的7年生存率也低于对照组。其他3个终点结果相似。
静息心电图ST-T异常的特点
使用post hoc分析确定Duke运动记分是否取决于静息心电图ST-T异常的类型。我们将异常心电图分为：T波异常但无ST段压低(599例，其中26例ST段抬高≥1mm); ST段压低<1mm(289例， 其中12例ST段抬高≥1mm)；ST段压低≥1mm (19例， 其中1例ST段抬高≥1mm)。剔除9例ST段压低≥1mm的患者再次进行统计分析显示，Duke运动记分仍与4个预后终点存在显著关系(P<0.001)。就心性死亡终点而言，7年生存率在高、中、低危患者分别为87%、92%和97%(P=0.005)。根据静息心电图进一步分析心性死亡率，发现仅T波异常的患者(599例) 7年生存率高危者为92%，中危者为91%，低危者为97%(P=0.048)。ST段压低<1mm(289例)的患者，高、中、低危组7年生存率分别为80%、95%和99%(P=0.10)。
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评论
本研究结果支持国家医疗指南表2 研究组和对照组不同危险分层的7年生存率的建议，该指南建议采用标准平板运动试验和Duke平板运动记分对静息心电图正常或有轻度ST-T异常的患者(<1mmST段压低)进行危险分层。本文有可解释静息心电图的906例患者中，98%的患者有轻度ST-T异常。Duke平板运动记分可有效地对静息心电图有非特异ST-T异常的症状性患者进行危险分层。以运动记分作为连续变量，将研究组分为高、中、低危三组进行分析，结果显示，三组无终点事件生存率有显著差异。低危患者的年心性死亡率为0.4%,与Mark等报道的低危组相似(0.25%)。高危患者的年心性死亡率为3.4%，较Mark等报道稍低(5.3%)。因此，Duke平板运动记分可预测心性死亡和所有心脏事件。 终点事件和危险分组
人群，%*
P值
, 百拇医药
研究组
(939例)
对照组
(1466例)
总死亡率
低危组
91
95
<0.001
中危组
80
91
<0.001
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高危组
78
78
0.58
合计
85
93
<0.001
心性死亡
低危组
97
99
0.008
, 百拇医药
中危组
92
97
<0.001
高危组
76
93
0.36
合计
94
98
<0.001
心性死亡和心肌梗死
, 百拇医药
低危组
94
96
0.10
中危组
88
92
0.02
高危组
69
93
0.16
合计
, 百拇医药 90
94
<0.001
心性死亡和心肌梗死和后期再血管化
低危组
84
88
0.03
中危组
73
78
0.05
高危组
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38
60
0.30
合计
77
83
<0.001
* 研究组中426例为低危,464例为中危,49例为高危患者。对照组中811例为低危,621例为中危,34例为高危。两组的不同危险分级有显著差异(P<0.001)
研究组与对照组比较Duke平板运动记分最先获自冠状动脉造影住院患者，以后也用于非造影门诊病例。前者病情较为严重(9%住院患者和4%门诊患者属于高危病例)。本文静息心电图ST-T异常的患者5%、对照组2%为高危患者。正如以往研究预期的那样，与静息心电图正常者比较，ST-T异常者心脏事件的发生率较高。7年心性生存率研究组为94%，对照组为98%。以心性死亡和非致死性心肌梗死作为终点，7年生存率研究组为90%，对照组为94%。这些结果与Framingham心脏研究一致。Framingham研究发现，校正年龄后，静息心电图ST-T异常者心性死亡率和并发症大约为静息心电图正常者的2倍。其他流行病学研究亦有类似发现。Mark等发现，平板运动记分对三支血管病变患者的预后意义最大。该研究指出,运动记分相同但冠心病严重程度不同的患者，其生存率不同。本文静息ST-T异常患者心脏事件的发生率亦较心电图正常者增高。静息心电图正常组95%的患者左心室功能正常，预后较佳。Duke平板运动记分可对研究组和对照者进行危险分层。
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以往对静息ST-T异常患者的研究
以前的研究应用不同的诊断标准判断静息心电图ST-T异常患者心肌缺血运动心电图反应，即ST段进一步压低0.5～2mm。因为这些研究包括各种患者(有些包括传导异常或左心室肥厚患者)，并且所有患者均行冠状动脉造影，所以其研究结果有很多矛盾之处。继发性ST-T异常患者与非特异ST-T异常患者不同，Meyers等证实，在这些病例运动试验ST段分析是不可靠的。 为此，本研究仅入选非特异ST-T异常患者。
附图 ST-T异常患者的Kaplan-Meier生存曲线
根据Duke平板运动记分将患者分为低、中、高危三组。对随访资料完整的患者(占全组的94%)进行Kaplan-Meier分析。各亚组不同时间点的病例数见图底。根据对数秩检验各危险级别间的差异P<0.001意义
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对可疑冠心病患者进行估价时，静息心电图非特异ST-T异常很常见。然而，静息心电图存在ST-T异常的患者其运动试验ST段分析不可靠，而且对这些患者没有统一的心肌缺血心电图诊断标准。我们的研究证明了运动心电图对这些病例的价值，通过该试验我们可对其进行危险分层。几乎半数研究组患者被视为低危，其年心性死亡率仅0.4%。从死亡率的角度来说，这些患者显然不能从血运重建术受益，因此心导管检查可被安全地推迟至症状需要时。相反，高危患者(年心性死亡率为3.4%)则应及早进行心导管检查，以明确血运重建术的可能性。运动试验有效危险分层的价值取决于低危或高危人群所占百分比，因为中危患者的处理仍较困难。尽管中危患者所占比例很高(P<0.001)，但是研究组与对照组间差异并不显著(49%比42%)。以后我们将进一步收集这些患者的铊心肌显影资料，以便确定是否能进一步对这些患者作危险分层。本研究目的旨在测定Duke平板运动记分对评估静息心电图异常患者的价值。国家医疗指南建议，标准板运动试验可作为早期非侵入性方法用于静息心电图正常或轻度ST-T异常(ST段压低<1mm)患者的评估。本文研究结果证明，标准平板运动试验加Duke平板运动记分是一种有效的评估这些患者预后的方法。
胡 伟 沈 迎 节译 沈卫峰 校
JAMA.1999；282：1047～1053, http://www.100md.com