患者决策辅助与预防心房纤颤继发脑卒中的抗血栓治疗：随机对照试验
作者：
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000401
背景：决策辅助是一种为帮助患者参与临床决策制定过程而设计的辅助工具。
目的：确定使用决策辅助录音手册(audiobooklet,AB)阐述临床试验结果是否可影响患者的临床决定过程。
设计：于1997年5月至1998年4月进行之随机对照试验。
单位：14个参加心房纤颤脑卒中预防试验III(the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,SPAF)的治疗中心。
, http://www.100md.com
研究对象：总共287例参加SPAF III阿司匹林队列研究的患者。其中脑卒中危险相对较低的心房纤颤患者接受了325 mg/d阿司匹林治疗，患者平均随访2年。
处理：SPAF III试验结束时，随机采用常规方法加AB法(AB组)或者单纯常规方法(对照组)，将有关试验结果告知患者。AB中含有帮助患者作出是继续服用阿司匹林还是改用华法令的资料。
主要观察指标：患者选择抗血栓治疗方法的能力，对所选治疗的6个月坚持率。患者对有关问题的认识，对治疗的期望、决策矛盾(即对作出决策不肯定)，以及他们对决策制定过程的满意度亦予测量分析。
结果：AB组患者作出抗血栓治疗选择者多于对照组(99% 比 94%；P=0.02)。AB组患者对有关问题有更多的认识，他们对发生脑卒中与出血危险性的认识更为现实(AB组，53%～80%准确估计了两者的危险性；对照组估计准确者仅16%～28%)。决策矛盾以及满意度两组差异很小。6个月后，依然坚持所选治疗方案者两组相似(95%比93%;P=0.44)。
, http://www.100md.com
结论：对于参加重要临床试验的心房纤颤患者，决策辅助AB的使用可改善他们对有关治疗益处和危险的认识，并帮助他们确定自已的治疗选择。为了准确评估决策辅助的作用，进一步的研究是必要的。
A Patient Decision Aid Regarding Antithrombotic Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation：A Randomized Controlled Trial
Malcolm Man-Son-Hing,MD,MSc Andreas Laupacis,MD,MSc Annette M.O'Connor,RN,PhD Jennifer Biggs,RN Elizabeth Drake,BA,MHA Elizabeth Yetisir,MSc Robert G.Hart,MD
决策辅助(decision aids)是一种为帮助患者参与临床决策制定而设计的工具，其目的是帮助患者根据个人的实际情况选择临床治疗方案。与一般的宣教材料相比，决策辅助对有关重要临床结果进行了更为详尽的介绍，对有关预后的可能性进行了定量分析(根据患者的具体情况)，明确解释了治疗方案的选择，鼓励患者表明他愿意采用的治疗方法1。决策辅助通常用于治疗的相对益处与风险尚不清楚时。其作用是改善而不是取代患者与医生的互相交流。决策辅助的形式很多，包括互动式VCD光盘2、录音手册(AB)3、决策会议4等等。
, http://www.100md.com
心房纤颤患者发生脑卒中的危险增加，抗血栓治疗已广泛推荐用于脑卒中的预防5。长期应用华法令大约可使发生脑卒中的危险性降低68%6，而服用阿司匹林则可降低21%7。然而，应用华法令后大出血的发生增加8，而且华法令的使用亦较复杂9。每例心房纤颤患者对华法令与阿司匹林的疗效及副作用都有自己的想法。对许多患者，抗血栓方案正确与否很难得到确定的答案。因此，决策辅助可能是有益的。
为了检验以往预防脑卒中危险分级方案的有效性，心房纤颤卒中预防(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation，SPAF)试验的研究人员最近完成了SPAF III试验。该试验的研究对象为脑卒中危险性相对较低的心房纤颤患者，患者每日口服阿司匹林325mg，平均随访2年10,11。最后，将研究结果告知参试患者，并在医生的帮助下，让其自己选择是继续应用阿司匹林还是改用华法令。为了评价决策辅助对用药决策过程的作用，我们将患者随机分为两组，一组只予常规医疗咨询，另一组除常规咨询外还接受了决策辅助(采用AB)。
, http://www.100md.com
方法
全部20个SPAF试验中心均被邀请参加本随机试验(实际有14个中心参加)。除了脑卒中高危患者或研究期间曾发生大出血的患者外，所有参加SPAF III阿司匹林试验的患者均为本研究的适选对象。本研究经各中心伦理审查委员会批准，参加者均有正式的知情同意书。入选SPAF III试验时收集患者的一般资料(包括年龄、性别、受教育程度以及既往阿司匹林或华法令使用情况)。患者随机分为两组，一组仅予常规医疗咨询，另一组还接受了决策辅助AB。试验还根据中心的不同以及有无高血压病史将患者进一步分为不同的亚组。
图1 录音手册中的一页
浅蓝色指轻度脑卒中；深蓝色指没有发生脑卒中或出血
决策辅助组
, 百拇医药
所用决策辅导包括一个29页的小册子、一张工作单以及一个指导使用小册子和工作单的20分钟的录音带。小册子象幻灯片一样列出有关要点，录音则详细解释各个要点。AB描述了轻度脑卒中、重度脑卒中以及大出血的临床后果；服用华法令后怎样监测凝血时间；以及服用阿司匹林或华法令后2年，脑卒中和大出血的发生情况。小册子不但列出了有关百分比，而且还有直观的图画(图1)。其中服用阿司匹林的患者发生脑卒中的概率直接取自SPAF III试验10(无高血压的患者2年内发生脑卒中的概率为3%，有高血压的患者为8%)。根据华法令预防脑卒中的疗效比阿司匹林高50%这一结果，计算服用华法令后发生脑卒中的概率。无高血压组2年内发生脑卒中的概率为2%，高血压组为4%6。服用阿司匹林者2年内发生大出血的概率为1%，服用华法令者为3%6。
患者读完小册子后，在工作单中回答如下问题：(1)是否澄清了对脑卒中与大出血的认识？(2)对决策辅助还有什么疑问？(3)他们倾向选择哪一种治疗(阿司匹林、华法令、不能确定)。患者还需表明自己在决策过程中愿意发挥何种作用(是患者自己、医生、还是患者与医生共同做出决定)。以上工作在患者与医生会面前完成。医生与患者会面前应阅读医师手册。
, http://www.100md.com
对照组
对照组接受常规医疗咨询。各试验中心将SPAF III试验结果以及下一步的抗血栓治疗决定告知患者。7个中心要求患者回到进行SPAF试验的医院讨论研究结果；5个中心将SPAF III试验结果通知入选患者的私人医生，并要求患者与其会面；2个中心招集入选患者开会，在会上将SPAF III试验结果告诉患者，并要求他们的私人医生进行随诊。
结果测试
与医生会面后1～4天，所有患者均完成了问卷。该问卷包括如下几方面的问题：
患者的选择：即患者是否在医生的帮助下对下一步的抗血栓治疗做出了选择，选择的药物是什么？用Likert 5分法判断患者在最后用药选择中作用的大小。
对疾病与用药的了解程度：患者回答23个与心房纤颤、脑卒中以及服用华法令或阿司匹林利与弊有关的问题。例如，“每天服用阿司匹林需要经常检查凝血时间”。每个问题均有“是”、“否”、“不确定”3个答案供患者选择。
, http://www.100md.com
预测：患者对服用阿司匹林或华法令后发生脑卒中和大出血概率的预测，用四个问题定量评价。每个问题有14个百分数供患者选择。例如，“如果继续服用阿司匹林，你2年内发生脑卒中的危险性是多少？”，答案的范围为“0%～0.5%”直至“80%～100%”。
决策矛盾：矛盾问题12评估的是患者选择的不肯定性，可改善的造成不肯定的因素(例如，认为自己没有被告知试验研究结果，不清楚研究结果的意义，在决定用药时没有得到支持等)，以及选择的有效性。这种评分方法是可信的12，13。评分结果不但能够判断是谁做出或延误了用药选择12，13，是谁决定更改用药3，14，15，而且还能够确定是什么干预手段支持了患者的选择3，16，17。
满意度：通过 6个问题，采用Likert 5分法评分法评估患者对决策制定过程不同方面的满意度。非常满意为1分，满意为2分，不确定为3分，不满意为4分，非常不满意为5分。
, 百拇医药
6个月用药的坚持性：抗血栓治疗后6个月电话随诊，询问患者是否仍坚持原定治疗方案以及改变原先决定的原因。
本研究的详细资料可从因特网上查询(http://www.lri.ca)。
分析方法
AB组与对照组间差异的比较采用卡方检验和t检验。采用logistic逐步回归分析法校正结局比例，采用显著的协变量预测有关临床结果。将P<0.10的协变量纳入logistic模型。这样我们可将最可能影响决策辅助作用的基线因素优先纳入模型。这些因素包括性别、年龄、受教育程度、入选SPAF III试验前是否服用华法令。P<0.05为有统计学显著性。
结果
试验于1997年5月至1998年4月进行。14个SPAF试验中心的287例患者随机入选，AB组139例，对照组148例。入选病例情况详见图2。入选AB试验病例与未入选AB试验病例的临床特点见表1。本试验AB组与对照组患者平均就诊时间无显著差异，前者为27±18分钟，后者为25±15分钟，P=0.51。
, 百拇医药
患者的选择
患者与医生会面数天后，与对照组比较，AB组有更多的患者能够确定自己的抗血栓用药选择(AB组138例，占99%，对照组139例占94%；P =0.02)。选择华法令治疗的患者AB组比对照组少，前者有12例，占8%；后者有17例，占11%，P =0.02。合并高血压的患者(119例)与无高血压(168例)的患者比较，前者选择华法令的比例较高，P =0.003。合并高血压的患者有20例(占17%)选用华法令，其中AB组7例(占12%)，对照组13例(占21%)；无高血压的患者有9例(5%)选用华法令，其中AB组5例(占6%)，对照组4例(占5%)。入选前服用华法令的患者有更多的人选择华法令(P =0.05)。75例以前服用华法令的患者有10例(13%)选择华法令；212例以前不服用华法令的患者，有15例(7%)选择华法令。
AB组139例患者中，有87例寄回问卷(回收率为63%)，其中79例(91%)选择阿司匹林，1例(1%)选择华法令，另7例(8%)不能确定。会面后，除2例决定采用他们满意的药物外(他们决定使用华法令)，其余患者均表明了自已的选择，85例选择阿司匹林，2例选择华法令。不能确定选择的7例患者最后6例选择阿司匹林，1例选择华法令。
, 百拇医药
图2 研究流程
AB组与对照组报告是患者自己而不是由医生做出决策的比例相似(AB组85例[61%]，对照组83例[56%]；P=0.43)。患者选择阿司匹林或华法令不受有关中心告知SPAF III研究结果方式(到医院就诊时得知，以书信通知给私人医生，中心召集会议集体通知)的影响(P =0.62)。
认识与预测
与对照组比较，AB组患者对脑卒中、心房纤颤的临床过程以及治疗的意义和后果有更多的认识。AB组患者更愿意对用药(阿司匹林和华法令)后发生脑卒中和大出血的概率作出定量估计(AB组有134例[96%]，对照组有113例[76%]；P<0.001)。AB组患者能更为准确地估计用药(阿司匹林和华法令)后发生脑卒中和大出血的概率，结果详见表2。从图3可见，对于合并高血压时“服用华法令后2年内发生大出血的概率是多少”这一问题， AB组患者的回答更为准确。
, http://www.100md.com
患者决策的矛盾性
在矛盾性方面，总体上，AB组与对照组并无显著统计学差异(P=0.14)。进一步分层比较显示，与对照组比较，AB组患者认为他们对治疗有更多的了解(-0.21单位；95%可信区间，-0.34～-0.08)，详见表3。
表1 入选SPAF III试验时患者的临床特点*
参加AB试验的患者
(n=287)
未参加AB试验
患者(n=370)
SPAF III试验中阿司
匹林组入选AB试验
, http://www.100md.com
的患者(n=235)
SPAF III试验中阿司
匹林组患者(n=892)
AB组(n=139)
对照组(n=148)
平均年龄，岁
65
67
69
66
67
性别，女性,%
, 百拇医药
24
24
20
22
22
教育水平(高中及高中以上学历),%
90
91
82
84
85
平均用药次数
2.9
, 百拇医药
3.0
3.5
2.8
3.1
平均MMSE分数
32
32
32
32
32
服用阿司匹林,%
60
, http://www.100md.com
63
67
67
63
服用华法令,%
37
38
33
31
33
认为医生在决定用药中起主要作用,%
80
, 百拇医药
81
无记录
无记录
无记录
* SPAF：Stroke Prevention in Atrial Fibrillation的缩写；AB：audiobooklet的缩写；MMSE：Mini-Mental State Examination(最低智力状态检查)的缩写参加SPAF III试验前表2 患者的认识与对治疗的期望值*
正确回答，%
(正确回答/全部答案)
差异(95% CI)
, 百拇医药
AB组(n=139)
对照组(n=148)
认识问题
与房颤和脑卒中相关的问题(6个)
93.4(779/834)
90.2(801/888)
3.2(-4.5～10.9)
与阿司匹林相关的问题(9个)
68.3(854/1251)
52.4(698/1332)
15.9(4.6～27.2)
, 百拇医药
与华法令相关的问题(9个)
78.4(981/1251)
63.5(846/1332)
14.9(4.6～25.2)
高血压(例数)
差异(95% CI)
高血压(例数)
差异(95% CI)
AB组(n=58)
对照组(n=61)
AB组(n=81)
, http://www.100md.com
对照组(n=87)
预后概率评估
不愿意回答
3(2)
26(16)
-23(-35～-11)
5(4)
22(19)
-17(-27～-7)
发生脑卒中的可能
, http://www.100md.com
服用阿司匹林
59(34)
24(15)
35(19～51)
80(65)
28(24)
52(39～65)
服用华法令
59(34)
28(17)
31(13～49)
, 百拇医药
80(65)
19(17)
61(48～74)
发生大出血可能
服用阿司匹林
55(32)
28(17)
27(13～41)
69(56)
26(23)
43(29～57)
, 百拇医药
服用华法令
53(31)
21(13)
32(15～49)
64(52)
16(14)
48(35～61)
* AB：audiobooklet；CI：可信区间患者必须在14个备选答案中选出正确的答案P<0.001 
, 百拇医药
图3 患者对脑卒中概率的预测
如果服用华法令(高血压组)患者预测发生脑卒中的概率。正确答案为4%～5%
表3 药物选择矛盾性的分层比较
AB组(n=139)
对照组(n=148)
差异(95% CI)*
药物选择矛盾性总评分，均值(SD)
1.65(0.45)
, 百拇医药
1.74(0.54)
分层比较，均值(SD)
1.84(0.84)
1.79(0.76)
0.05(-0.13～0.23)
不确定
未告知
1.63(0.53)
1.84(0.59)
-0.21(-0.34～-0.08)
, 百拇医药
不清楚结果的意义
1.65(0.50)
1.76(0.59)
-0.11(-0.22～0.00)
选择未得到支持
1.65(0.52)
1.66(0.56)
-0.01(-0.11～0.09)
无效答案
1.54(0.52)
1.62(0.59)
, 百拇医药
-0.08(-0.20～0.04)
对药物选择矛盾性评分无疑问
(分数≤2),%
容易选择
87.8
90.5
-2.7(-10.0～4.6)
知道怎样做
87.7
85.0
2.7(-5.2～10.6)
清楚最佳答案
, 百拇医药
86.3
89.2
-2.9(-10.5～4.7)
知道选择的结果
100.0
95.3
4.7
知道服阿司匹林的益处
99.3
98.0
1.3
知道服华法令的益处§
, 百拇医药
85.6
69.2
16.4(6.6～26.2)
知道服阿司匹林的危险
97.8
93.9
3.9
知道服华法令的危险§
89.2
80.1
9.1(0.7～17.5)
意识到个人的重要性
, 百拇医药
脑卒中减少
97.1
95.3
1.8
服阿司匹林的益处和危险
97.1
88.5
8.6
服华法令的益处与危险
91.4
82.7
8.7(1.4～17.4)
, http://www.100md.com 没有感到别人的压力
96.4
97.3
-0.9
有足够的支持
84.9
89.8
-4.9(-12.6～2.8)
有足够的建议
93.6
91.9
1.7(-4.4～7.7)
, 百拇医药 告知选择
98.6
94.6
4.0
研究的意义
94.9
93.2
1.7(-3.8～7.2)
愿意坚持最初的用药选择
89.9
91.9
-2.0(-8.7～4.7)
, 百拇医药 对用药选择满意
96.4
95.3
1.1
*计算95%可信区间的例数n>5最低分为1分，最高分为5分，分数小于或等于2分与完成选择有关，与延误选择无关P=0.14
§P <0.05患者的满意度
AB组患者对决策制定过程感到满意者较多，但与对照组比较没有统计学差异(P=0.10)，详见表4。
患者的坚持性
, 百拇医药
263例(92%)获得6个月电话随访。两组坚持服用最初选择药物的比例无显著差异( AB组有123例[95%]；对照组125例[93%]；P=0.44)。AB组12例最初选择华法令的患者，有2例(17%)6个月后改用阿司匹林；对照组17例中只有1例(6%)。在最初选择阿司匹林的患者中，AB组(114例)有110例(96%)坚持服用阿司匹林，4例(3%)改用华法令；对照组(112例)有104例(93%)坚持服用阿司匹林，8例(7%)改用华法令。与医生会面后未能立即确定用药的8例患者，6个月随诊时均已服用了阿司匹林。
基线因素对结果的影响
逐步回归分析显示，控制AB的使用后，某些基线因素为研究结局的独立预测因子。以前应用华法令是选择华法令的独立预测因子(优势比[OR]，1.49；95%可信区间[CI]，1.01～4.74；P=0.04)。将患者分为<60岁、60～75岁、>75岁三个年龄组进行分析，结果显示，年龄较小(OR，1.49；95%CI，1.03～2.15；P=0.04)以及男性性别(OR,1.89；95%CI，1.07～3.33，P=0.04)均为独立的预测因子。将患者按教育水平高低分为三组(即初中或小学、高中、大学以上)进行分析，结果显示学历较高(OR，1.96；95%CI，1.33～2.89，P=0.01)以及年龄较小(OR，1.67；95%CI，1.14～2.45，P=0.04)与认识程度评分较高相关。各种基线因素均与满意度改善无关。
, http://www.100md.com
评论
研究表明，与对照组比较，使用决策辅助的患者对抗血栓治疗更可表4 患者的满意度能做出明确的选择。他们对于治疗方案的选择、治疗的受益与风险均有更多的认识，他们对用药后发生脑卒中和大出血概率的认识更为现实。然而，在决策矛盾性以及决策过程满意度方面，两组无显著差异。
AB组(n=139)
对照组(n=148)
差异(95% CI)
对每个问题的满意度*(分数≤2)
医生帮助我理解研究结果
87.8
85.1
, http://www.100md.com
2.7(-5.3～0.7)
医生已知道什么对我重要
89.9
88.5
1.4(-5.8～8.6)
医生回答了我的全部问题
90.7
91.9
-1.2(-7.7～5.3)
对参与用药选择满意
98.6
96.0
, http://www.100md.com
2.6
对医生参予满意
92.1
90.5
1.6(-5.1～8.1)
对决策过程满意
95.0
89.9
5.1(-1.1～11.3)
*最高分为1分(非常满意)，最低分为5分(非常不满意)；不能计算95% CI的例数(n<5)
, http://www.100md.com
本试验研究结果与其他有关随机对照研究相似，例如激素替代治疗试验3、良性前列腺增生治疗试验2以及冠状动脉疾病治疗试验16。在这些试验，接受决策辅助的患者对自身疾病临床过程和治疗方案有更多的了解，对治疗结果的认识亦更为现实。还有试验表明，接受决策辅助的患者对良性前列腺增生手术治疗亦更为满意2。
AB的应用对抗血栓治疗的最终选择影响很小。AB组患者对心房纤颤和脑卒中有了较为清楚的了解后，继续服用阿司匹林而不是改用华法令的比例较对照组略高。这一结果与其他试验类似。在这些试验，接受决策辅助的患者在对治疗方案的受益与风险有了更多的了解后，其选择更趋保守。例如，前列腺增生患者以及冠心病患者选择外科手术治疗的比例相对较低。选择保守治疗方法也可能与另外两个原因有关。即：接受决策辅助后，患者对治疗的潜在利益与损害的期望值更为现实，他们对治疗方案益处与风险的夸大其词的观点有了重新的认识。
, http://www.100md.com 参加了SPAF III试验后，所有患者均对每天服用阿司匹林更为熟悉，其中仅有38%的患者以前曾服用过华法令。因此，只要AB详细叙述了阿司匹林和华法令的危险与种种不便，接受决策辅助的患者就会对有关治疗问题有更为清楚的了解。
AB组与对照组患者认为医生在用药选择中起重要作用的比例相似这一结果表明，决策辅助只能补充而不能替代患者与医生的常规交流。
本研究亦存在一些缺陷。在常规医疗咨询组，医生可能对某些患者提供了与AB大致相同的内容。在这些患者AB的作用很难显示。随机分组虽可减少这种因素的影响，但有可能使两组患者临床因素的分布不均。这些均可能对用药选择矛盾性和6个月用药坚持性造成影响。
本文对照组患者用药选择矛盾性评分较低，患者对与医生交流的满意度很高。这表明常规医疗咨询的作用已使患者的满意度达到高限，因此 AB组患者对决策过程的满意度很难进一步提高。此外，入选本试验的患者可能较一般心房纤颤患者得到更多的特殊关照，他们对病情和治疗的了解较多，这些亦可能对决策辅助效果的检测有一定影响。如果在一般医疗背景下评估，决策辅助的益处可能更大。
, http://www.100md.com
其他可能的局限因素有入选病例相对较少，某些可能影响AB结果的基线特征(如社会经济状况等)未被涉及(因为SPAF III试验中没有记录)。
本试验是有关决策辅助的最大的随机对照试验。研究表明，患者是乐于接受这种辅助的。接受决策辅助可使患者更好地了解心房纤颤的临床过程以及不同治疗方案的利与弊。以往的资料表明，许多心房纤颤患者从未服用过华法令18,19。例如，对某些高危患者(有过一过性脑缺血发作史)，医生未予华法令治疗。另一方面，患者对服用华法令的危险性以及需要常规监测凝血时间等不便有了更多的了解后，可能会得出服用华法令的利并不大于弊的结论，从而作出保守的选择，即决定不用华法令，而用阿司匹林治疗。由于老年人心房纤颤的发病率较高，因此有必要对决策辅助在预防脑卒中用药选择方面的作用进行恰当的评估。临床应根据新的资料不断完善决策辅助的设计，使其更具针对性。
杨东辉 王 珂 译 林治湖 陈 新 校
JAMA. 1999;282:737～743
(参考文献从略), 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000401
背景：决策辅助是一种为帮助患者参与临床决策制定过程而设计的辅助工具。
目的：确定使用决策辅助录音手册(audiobooklet,AB)阐述临床试验结果是否可影响患者的临床决定过程。
设计：于1997年5月至1998年4月进行之随机对照试验。
单位：14个参加心房纤颤脑卒中预防试验III(the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,SPAF)的治疗中心。
, http://www.100md.com
研究对象：总共287例参加SPAF III阿司匹林队列研究的患者。其中脑卒中危险相对较低的心房纤颤患者接受了325 mg/d阿司匹林治疗，患者平均随访2年。
处理：SPAF III试验结束时，随机采用常规方法加AB法(AB组)或者单纯常规方法(对照组)，将有关试验结果告知患者。AB中含有帮助患者作出是继续服用阿司匹林还是改用华法令的资料。
主要观察指标：患者选择抗血栓治疗方法的能力，对所选治疗的6个月坚持率。患者对有关问题的认识，对治疗的期望、决策矛盾(即对作出决策不肯定)，以及他们对决策制定过程的满意度亦予测量分析。
结果：AB组患者作出抗血栓治疗选择者多于对照组(99% 比 94%；P=0.02)。AB组患者对有关问题有更多的认识，他们对发生脑卒中与出血危险性的认识更为现实(AB组，53%～80%准确估计了两者的危险性；对照组估计准确者仅16%～28%)。决策矛盾以及满意度两组差异很小。6个月后，依然坚持所选治疗方案者两组相似(95%比93%;P=0.44)。
, http://www.100md.com
结论：对于参加重要临床试验的心房纤颤患者，决策辅助AB的使用可改善他们对有关治疗益处和危险的认识，并帮助他们确定自已的治疗选择。为了准确评估决策辅助的作用，进一步的研究是必要的。
A Patient Decision Aid Regarding Antithrombotic Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation：A Randomized Controlled Trial
Malcolm Man-Son-Hing,MD,MSc Andreas Laupacis,MD,MSc Annette M.O'Connor,RN,PhD Jennifer Biggs,RN Elizabeth Drake,BA,MHA Elizabeth Yetisir,MSc Robert G.Hart,MD
决策辅助(decision aids)是一种为帮助患者参与临床决策制定而设计的工具，其目的是帮助患者根据个人的实际情况选择临床治疗方案。与一般的宣教材料相比，决策辅助对有关重要临床结果进行了更为详尽的介绍，对有关预后的可能性进行了定量分析(根据患者的具体情况)，明确解释了治疗方案的选择，鼓励患者表明他愿意采用的治疗方法1。决策辅助通常用于治疗的相对益处与风险尚不清楚时。其作用是改善而不是取代患者与医生的互相交流。决策辅助的形式很多，包括互动式VCD光盘2、录音手册(AB)3、决策会议4等等。
, http://www.100md.com
心房纤颤患者发生脑卒中的危险增加，抗血栓治疗已广泛推荐用于脑卒中的预防5。长期应用华法令大约可使发生脑卒中的危险性降低68%6，而服用阿司匹林则可降低21%7。然而，应用华法令后大出血的发生增加8，而且华法令的使用亦较复杂9。每例心房纤颤患者对华法令与阿司匹林的疗效及副作用都有自己的想法。对许多患者，抗血栓方案正确与否很难得到确定的答案。因此，决策辅助可能是有益的。
为了检验以往预防脑卒中危险分级方案的有效性，心房纤颤卒中预防(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation，SPAF)试验的研究人员最近完成了SPAF III试验。该试验的研究对象为脑卒中危险性相对较低的心房纤颤患者，患者每日口服阿司匹林325mg，平均随访2年10,11。最后，将研究结果告知参试患者，并在医生的帮助下，让其自己选择是继续应用阿司匹林还是改用华法令。为了评价决策辅助对用药决策过程的作用，我们将患者随机分为两组，一组只予常规医疗咨询，另一组除常规咨询外还接受了决策辅助(采用AB)。
, http://www.100md.com
方法
全部20个SPAF试验中心均被邀请参加本随机试验(实际有14个中心参加)。除了脑卒中高危患者或研究期间曾发生大出血的患者外，所有参加SPAF III阿司匹林试验的患者均为本研究的适选对象。本研究经各中心伦理审查委员会批准，参加者均有正式的知情同意书。入选SPAF III试验时收集患者的一般资料(包括年龄、性别、受教育程度以及既往阿司匹林或华法令使用情况)。患者随机分为两组，一组仅予常规医疗咨询，另一组还接受了决策辅助AB。试验还根据中心的不同以及有无高血压病史将患者进一步分为不同的亚组。
图1 录音手册中的一页
浅蓝色指轻度脑卒中；深蓝色指没有发生脑卒中或出血
决策辅助组
, 百拇医药
所用决策辅导包括一个29页的小册子、一张工作单以及一个指导使用小册子和工作单的20分钟的录音带。小册子象幻灯片一样列出有关要点，录音则详细解释各个要点。AB描述了轻度脑卒中、重度脑卒中以及大出血的临床后果；服用华法令后怎样监测凝血时间；以及服用阿司匹林或华法令后2年，脑卒中和大出血的发生情况。小册子不但列出了有关百分比，而且还有直观的图画(图1)。其中服用阿司匹林的患者发生脑卒中的概率直接取自SPAF III试验10(无高血压的患者2年内发生脑卒中的概率为3%，有高血压的患者为8%)。根据华法令预防脑卒中的疗效比阿司匹林高50%这一结果，计算服用华法令后发生脑卒中的概率。无高血压组2年内发生脑卒中的概率为2%，高血压组为4%6。服用阿司匹林者2年内发生大出血的概率为1%，服用华法令者为3%6。
患者读完小册子后，在工作单中回答如下问题：(1)是否澄清了对脑卒中与大出血的认识？(2)对决策辅助还有什么疑问？(3)他们倾向选择哪一种治疗(阿司匹林、华法令、不能确定)。患者还需表明自己在决策过程中愿意发挥何种作用(是患者自己、医生、还是患者与医生共同做出决定)。以上工作在患者与医生会面前完成。医生与患者会面前应阅读医师手册。
, http://www.100md.com
对照组
对照组接受常规医疗咨询。各试验中心将SPAF III试验结果以及下一步的抗血栓治疗决定告知患者。7个中心要求患者回到进行SPAF试验的医院讨论研究结果；5个中心将SPAF III试验结果通知入选患者的私人医生，并要求患者与其会面；2个中心招集入选患者开会，在会上将SPAF III试验结果告诉患者，并要求他们的私人医生进行随诊。
结果测试
与医生会面后1～4天，所有患者均完成了问卷。该问卷包括如下几方面的问题：
患者的选择：即患者是否在医生的帮助下对下一步的抗血栓治疗做出了选择，选择的药物是什么？用Likert 5分法判断患者在最后用药选择中作用的大小。
对疾病与用药的了解程度：患者回答23个与心房纤颤、脑卒中以及服用华法令或阿司匹林利与弊有关的问题。例如，“每天服用阿司匹林需要经常检查凝血时间”。每个问题均有“是”、“否”、“不确定”3个答案供患者选择。
, http://www.100md.com
预测：患者对服用阿司匹林或华法令后发生脑卒中和大出血概率的预测，用四个问题定量评价。每个问题有14个百分数供患者选择。例如，“如果继续服用阿司匹林，你2年内发生脑卒中的危险性是多少？”，答案的范围为“0%～0.5%”直至“80%～100%”。
决策矛盾：矛盾问题12评估的是患者选择的不肯定性，可改善的造成不肯定的因素(例如，认为自己没有被告知试验研究结果，不清楚研究结果的意义，在决定用药时没有得到支持等)，以及选择的有效性。这种评分方法是可信的12，13。评分结果不但能够判断是谁做出或延误了用药选择12，13，是谁决定更改用药3，14，15，而且还能够确定是什么干预手段支持了患者的选择3，16，17。
满意度：通过 6个问题，采用Likert 5分法评分法评估患者对决策制定过程不同方面的满意度。非常满意为1分，满意为2分，不确定为3分，不满意为4分，非常不满意为5分。
, 百拇医药
6个月用药的坚持性：抗血栓治疗后6个月电话随诊，询问患者是否仍坚持原定治疗方案以及改变原先决定的原因。
本研究的详细资料可从因特网上查询(http://www.lri.ca)。
分析方法
AB组与对照组间差异的比较采用卡方检验和t检验。采用logistic逐步回归分析法校正结局比例，采用显著的协变量预测有关临床结果。将P<0.10的协变量纳入logistic模型。这样我们可将最可能影响决策辅助作用的基线因素优先纳入模型。这些因素包括性别、年龄、受教育程度、入选SPAF III试验前是否服用华法令。P<0.05为有统计学显著性。
结果
试验于1997年5月至1998年4月进行。14个SPAF试验中心的287例患者随机入选，AB组139例，对照组148例。入选病例情况详见图2。入选AB试验病例与未入选AB试验病例的临床特点见表1。本试验AB组与对照组患者平均就诊时间无显著差异，前者为27±18分钟，后者为25±15分钟，P=0.51。
, 百拇医药
患者的选择
患者与医生会面数天后，与对照组比较，AB组有更多的患者能够确定自己的抗血栓用药选择(AB组138例，占99%，对照组139例占94%；P =0.02)。选择华法令治疗的患者AB组比对照组少，前者有12例，占8%；后者有17例，占11%，P =0.02。合并高血压的患者(119例)与无高血压(168例)的患者比较，前者选择华法令的比例较高，P =0.003。合并高血压的患者有20例(占17%)选用华法令，其中AB组7例(占12%)，对照组13例(占21%)；无高血压的患者有9例(5%)选用华法令，其中AB组5例(占6%)，对照组4例(占5%)。入选前服用华法令的患者有更多的人选择华法令(P =0.05)。75例以前服用华法令的患者有10例(13%)选择华法令；212例以前不服用华法令的患者，有15例(7%)选择华法令。
AB组139例患者中，有87例寄回问卷(回收率为63%)，其中79例(91%)选择阿司匹林，1例(1%)选择华法令，另7例(8%)不能确定。会面后，除2例决定采用他们满意的药物外(他们决定使用华法令)，其余患者均表明了自已的选择，85例选择阿司匹林，2例选择华法令。不能确定选择的7例患者最后6例选择阿司匹林，1例选择华法令。
, 百拇医药
图2 研究流程
AB组与对照组报告是患者自己而不是由医生做出决策的比例相似(AB组85例[61%]，对照组83例[56%]；P=0.43)。患者选择阿司匹林或华法令不受有关中心告知SPAF III研究结果方式(到医院就诊时得知，以书信通知给私人医生，中心召集会议集体通知)的影响(P =0.62)。
认识与预测
与对照组比较，AB组患者对脑卒中、心房纤颤的临床过程以及治疗的意义和后果有更多的认识。AB组患者更愿意对用药(阿司匹林和华法令)后发生脑卒中和大出血的概率作出定量估计(AB组有134例[96%]，对照组有113例[76%]；P<0.001)。AB组患者能更为准确地估计用药(阿司匹林和华法令)后发生脑卒中和大出血的概率，结果详见表2。从图3可见，对于合并高血压时“服用华法令后2年内发生大出血的概率是多少”这一问题， AB组患者的回答更为准确。
, http://www.100md.com
患者决策的矛盾性
在矛盾性方面，总体上，AB组与对照组并无显著统计学差异(P=0.14)。进一步分层比较显示，与对照组比较，AB组患者认为他们对治疗有更多的了解(-0.21单位；95%可信区间，-0.34～-0.08)，详见表3。
表1 入选SPAF III试验时患者的临床特点*
参加AB试验的患者
(n=287)
未参加AB试验
患者(n=370)
SPAF III试验中阿司
匹林组入选AB试验
, http://www.100md.com
的患者(n=235)
SPAF III试验中阿司
匹林组患者(n=892)
AB组(n=139)
对照组(n=148)
平均年龄，岁
65
67
69
66
67
性别，女性,%
, 百拇医药
24
24
20
22
22
教育水平(高中及高中以上学历),%
90
91
82
84
85
平均用药次数
2.9
, 百拇医药
3.0
3.5
2.8
3.1
平均MMSE分数
32
32
32
32
32
服用阿司匹林,%
60
, http://www.100md.com
63
67
67
63
服用华法令,%
37
38
33
31
33
认为医生在决定用药中起主要作用,%
80
, 百拇医药
81
无记录
无记录
无记录
* SPAF：Stroke Prevention in Atrial Fibrillation的缩写；AB：audiobooklet的缩写；MMSE：Mini-Mental State Examination(最低智力状态检查)的缩写
参加SPAF III试验前表2 患者的认识与对治疗的期望值*正确回答，%
(正确回答/全部答案)
差异(95% CI)
, 百拇医药
AB组(n=139)
对照组(n=148)
认识问题
与房颤和脑卒中相关的问题(6个)
93.4(779/834)
90.2(801/888)
3.2(-4.5～10.9)
与阿司匹林相关的问题(9个)
68.3(854/1251)
52.4(698/1332)
15.9(4.6～27.2)
, 百拇医药
与华法令相关的问题(9个)
78.4(981/1251)
63.5(846/1332)
14.9(4.6～25.2)
高血压(例数)
差异(95% CI)
高血压(例数)
差异(95% CI)
AB组(n=58)
对照组(n=61)
AB组(n=81)
, http://www.100md.com
对照组(n=87)
预后概率评估
不愿意回答
3(2)
26(16)
-23(-35～-11)
5(4)
22(19)
-17(-27～-7)
发生脑卒中的可能
, http://www.100md.com
服用阿司匹林
59(34)
24(15)
35(19～51)
80(65)
28(24)
52(39～65)
服用华法令
59(34)
28(17)
31(13～49)
, 百拇医药
80(65)
19(17)
61(48～74)
发生大出血可能
服用阿司匹林
55(32)
28(17)
27(13～41)
69(56)
26(23)
43(29～57)
, 百拇医药
服用华法令
53(31)
21(13)
32(15～49)
64(52)
16(14)
48(35～61)
* AB：audiobooklet；CI：可信区间
患者必须在14个备选答案中选出正确的答案P<0.001 , 百拇医药
图3 患者对脑卒中概率的预测
如果服用华法令(高血压组)患者预测发生脑卒中的概率。正确答案为4%～5%
表3 药物选择矛盾性的分层比较
AB组(n=139)
对照组(n=148)
差异(95% CI)*
药物选择矛盾性总评分，均值(SD)
1.65(0.45)
, 百拇医药
1.74(0.54)
分层比较，均值(SD)
1.84(0.84)
1.79(0.76)
0.05(-0.13～0.23)
不确定
未告知
1.63(0.53)
1.84(0.59)
-0.21(-0.34～-0.08)
, 百拇医药
不清楚结果的意义
1.65(0.50)
1.76(0.59)
-0.11(-0.22～0.00)
选择未得到支持
1.65(0.52)
1.66(0.56)
-0.01(-0.11～0.09)
无效答案
1.54(0.52)
1.62(0.59)
, 百拇医药
-0.08(-0.20～0.04)
对药物选择矛盾性评分无疑问
(分数≤2),%
容易选择
87.8
90.5
-2.7(-10.0～4.6)
知道怎样做
87.7
85.0
2.7(-5.2～10.6)
清楚最佳答案
, 百拇医药
86.3
89.2
-2.9(-10.5～4.7)
知道选择的结果
100.0
95.3
4.7
知道服阿司匹林的益处
99.3
98.0
1.3
知道服华法令的益处§
, 百拇医药
85.6
69.2
16.4(6.6～26.2)
知道服阿司匹林的危险
97.8
93.9
3.9
知道服华法令的危险§
89.2
80.1
9.1(0.7～17.5)
意识到个人的重要性
, 百拇医药
脑卒中减少
97.1
95.3
1.8
服阿司匹林的益处和危险
97.1
88.5
8.6
服华法令的益处与危险
91.4
82.7
8.7(1.4～17.4)
, http://www.100md.com 没有感到别人的压力
96.4
97.3
-0.9
有足够的支持
84.9
89.8
-4.9(-12.6～2.8)
有足够的建议
93.6
91.9
1.7(-4.4～7.7)
, 百拇医药 告知选择
98.6
94.6
4.0
研究的意义
94.9
93.2
1.7(-3.8～7.2)
愿意坚持最初的用药选择
89.9
91.9
-2.0(-8.7～4.7)
, 百拇医药 对用药选择满意
96.4
95.3
1.1
*计算95%可信区间的例数n>5
最低分为1分，最高分为5分，分数小于或等于2分与完成选择有关，与延误选择无关P=0.14§P <0.05患者的满意度
AB组患者对决策制定过程感到满意者较多，但与对照组比较没有统计学差异(P=0.10)，详见表4。
患者的坚持性
, 百拇医药
263例(92%)获得6个月电话随访。两组坚持服用最初选择药物的比例无显著差异( AB组有123例[95%]；对照组125例[93%]；P=0.44)。AB组12例最初选择华法令的患者，有2例(17%)6个月后改用阿司匹林；对照组17例中只有1例(6%)。在最初选择阿司匹林的患者中，AB组(114例)有110例(96%)坚持服用阿司匹林，4例(3%)改用华法令；对照组(112例)有104例(93%)坚持服用阿司匹林，8例(7%)改用华法令。与医生会面后未能立即确定用药的8例患者，6个月随诊时均已服用了阿司匹林。
基线因素对结果的影响
逐步回归分析显示，控制AB的使用后，某些基线因素为研究结局的独立预测因子。以前应用华法令是选择华法令的独立预测因子(优势比[OR]，1.49；95%可信区间[CI]，1.01～4.74；P=0.04)。将患者分为<60岁、60～75岁、>75岁三个年龄组进行分析，结果显示，年龄较小(OR，1.49；95%CI，1.03～2.15；P=0.04)以及男性性别(OR,1.89；95%CI，1.07～3.33，P=0.04)均为独立的预测因子。将患者按教育水平高低分为三组(即初中或小学、高中、大学以上)进行分析，结果显示学历较高(OR，1.96；95%CI，1.33～2.89，P=0.01)以及年龄较小(OR，1.67；95%CI，1.14～2.45，P=0.04)与认识程度评分较高相关。各种基线因素均与满意度改善无关。
, http://www.100md.com
评论
研究表明，与对照组比较，使用决策辅助的患者对抗血栓治疗更可表4 患者的满意度能做出明确的选择。他们对于治疗方案的选择、治疗的受益与风险均有更多的认识，他们对用药后发生脑卒中和大出血概率的认识更为现实。然而，在决策矛盾性以及决策过程满意度方面，两组无显著差异。
AB组(n=139)
对照组(n=148)
差异(95% CI)
对每个问题的满意度*(分数≤2)
医生帮助我理解研究结果
87.8
85.1
, http://www.100md.com
2.7(-5.3～0.7)
医生已知道什么对我重要
89.9
88.5
1.4(-5.8～8.6)
医生回答了我的全部问题
90.7
91.9
-1.2(-7.7～5.3)
对参与用药选择满意
98.6
96.0
, http://www.100md.com
2.6
对医生参予满意
92.1
90.5
1.6(-5.1～8.1)
对决策过程满意
95.0
89.9
5.1(-1.1～11.3)
*最高分为1分(非常满意)，最低分为5分(非常不满意)；
不能计算95% CI的例数(n<5), http://www.100md.com
本试验研究结果与其他有关随机对照研究相似，例如激素替代治疗试验3、良性前列腺增生治疗试验2以及冠状动脉疾病治疗试验16。在这些试验，接受决策辅助的患者对自身疾病临床过程和治疗方案有更多的了解，对治疗结果的认识亦更为现实。还有试验表明，接受决策辅助的患者对良性前列腺增生手术治疗亦更为满意2。
AB的应用对抗血栓治疗的最终选择影响很小。AB组患者对心房纤颤和脑卒中有了较为清楚的了解后，继续服用阿司匹林而不是改用华法令的比例较对照组略高。这一结果与其他试验类似。在这些试验，接受决策辅助的患者在对治疗方案的受益与风险有了更多的了解后，其选择更趋保守。例如，前列腺增生患者以及冠心病患者选择外科手术治疗的比例相对较低。选择保守治疗方法也可能与另外两个原因有关。即：接受决策辅助后，患者对治疗的潜在利益与损害的期望值更为现实，他们对治疗方案益处与风险的夸大其词的观点有了重新的认识。
, http://www.100md.com 参加了SPAF III试验后，所有患者均对每天服用阿司匹林更为熟悉，其中仅有38%的患者以前曾服用过华法令。因此，只要AB详细叙述了阿司匹林和华法令的危险与种种不便，接受决策辅助的患者就会对有关治疗问题有更为清楚的了解。
AB组与对照组患者认为医生在用药选择中起重要作用的比例相似这一结果表明，决策辅助只能补充而不能替代患者与医生的常规交流。
本研究亦存在一些缺陷。在常规医疗咨询组，医生可能对某些患者提供了与AB大致相同的内容。在这些患者AB的作用很难显示。随机分组虽可减少这种因素的影响，但有可能使两组患者临床因素的分布不均。这些均可能对用药选择矛盾性和6个月用药坚持性造成影响。
本文对照组患者用药选择矛盾性评分较低，患者对与医生交流的满意度很高。这表明常规医疗咨询的作用已使患者的满意度达到高限，因此 AB组患者对决策过程的满意度很难进一步提高。此外，入选本试验的患者可能较一般心房纤颤患者得到更多的特殊关照，他们对病情和治疗的了解较多，这些亦可能对决策辅助效果的检测有一定影响。如果在一般医疗背景下评估，决策辅助的益处可能更大。
, http://www.100md.com
其他可能的局限因素有入选病例相对较少，某些可能影响AB结果的基线特征(如社会经济状况等)未被涉及(因为SPAF III试验中没有记录)。
本试验是有关决策辅助的最大的随机对照试验。研究表明，患者是乐于接受这种辅助的。接受决策辅助可使患者更好地了解心房纤颤的临床过程以及不同治疗方案的利与弊。以往的资料表明，许多心房纤颤患者从未服用过华法令18,19。例如，对某些高危患者(有过一过性脑缺血发作史)，医生未予华法令治疗。另一方面，患者对服用华法令的危险性以及需要常规监测凝血时间等不便有了更多的了解后，可能会得出服用华法令的利并不大于弊的结论，从而作出保守的选择，即决定不用华法令，而用阿司匹林治疗。由于老年人心房纤颤的发病率较高，因此有必要对决策辅助在预防脑卒中用药选择方面的作用进行恰当的评估。临床应根据新的资料不断完善决策辅助的设计，使其更具针对性。
杨东辉 王 珂 译 林治湖 陈 新 校
JAMA. 1999;282:737～743
(参考文献从略), 百拇医药