外伤性亚急性硬膜下积液43例分析
作者：肖云浪
单位：广东省南海市大沥医院 528231
关键词：脑损伤；硬膜下积液
实用医学杂志000428 摘 要 目的：加深对外伤性亚急性硬膜下积液临床表现的认识，避免误漏诊。方法：对43例经头颅CT确诊的创伤性亚急性硬膜下积液的临床资料进行回顾性分析。结果：43例急性期患者头颅CT均未见硬膜下积液。33例因原有症状加重或出现新症状复查CT确诊，10例为原有症状缓解，出院时复查CT发现。手术治疗17例，良好16例，死亡1例；非手术治疗26例，良好21例，中残5例。结论：亚急性硬膜下积液临床症状较轻，易漏诊。虽疗程长，但预后好，确诊需靠头颅CT扫描。
我院自1995年1月～1998年12月收治急性颅脑损伤1 172例，在亚急性期确诊硬膜下积液43例，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 43例中男31例，女12例。年龄21～75岁，平均52岁，其中40岁以上32例，占74%。致伤原因：车祸34例，跌伤6例，坠落伤2例，打击伤1例。急性期主要诊断：外伤性蛛网膜下腔出血17例，脑挫伤10例，脑震荡7例，颅内血肿6例，脑干损伤2例，弥散性轴索损伤1例。全部在急性期行头颅CT扫描未见硬膜下积液。CT扫描发现硬膜下积液时间：伤后4～7 d 12例，8～14 d 21例，15～21 d 10例。在急性期全部患者都用过高渗性脱水剂，4例开颅手术，其中3例去骨瓣减压。43例中33例因原有症状加重或出现新症状复查CT确诊，而另10例为原有症状缓解准备出院时复查CT后发现。
1.2 临床表现 昏迷加深3例，去骨瓣区肿胀加重3例，剧烈头痛4例，轻微头痛23例，头昏12例，精神症状14例，视物模糊4例，健忘5例，定向力障碍2例。多数患者同时有上述1～3种症状，无明显自觉症状者10例，视乳头水肿4例，腰穿25例中压力增高6例，压力正常19例。CT扫描，42例为脑表面新月型低密度影，1例为脑表面梭型低密度影，CT值6～22 Hu。双额颞17例，双额8例，双额颞顶4例，单侧颞顶6例，单侧颞枕3例，单侧额颞5例。3例去骨瓣减压术后积液者均在手术侧。确诊后首次CT扫描计算积液量8～20 ml者8例，21～40 ml者24例，41 ml以上11例，最多73 ml。有中线移位5例，其中移位5 mm以内的3例，7 mm 2例。
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1.3 治疗方法 43例中手术引流17例，其中确诊后即手术的5例，经非手术治疗4～20 d无效或加重而中转手术的12例。手术作双额锥孔引流3例，单额锥孔引流7例，单颞钻孔引流4例，经去骨瓣区切开引流3例，其中2例加低负压引流。引流时间2～7 d，平均4 d。引流液全部呈淡黄色，放置后有沉淀物，化验全部蛋白量增高(2～4 g/L)。术后不再用脱水剂。拔引流管指征：(1)无液体引出；(2)引流液变清，放置后无明显沉淀物，经夹管观察1 d无症状加重者。非手术治疗26例，包括服用乙酰唑胺、速尿，用药7～30 d，平均13 d，其中14例作腰穿放液1～3次。
2 结果
2.1 按格拉斯哥治疗结果分级 手术组良好16例，死亡1例，死因为脑干损伤并肺部感染及上消化道大出血。非手术治疗组良好21例，中残5例。上述死亡及中残者均为原发伤重者，评定时间为伤后3个月。
2.2 按积液消失情况评定 手术组全部积液消失，其中术后积液完全消失时间2～3 d 2例，4～7 d 2例，8～14 d 9例，15～21 d 3例，24 d 1例，31 d 1例。非手术组积液完全消失19例。治疗3个月后积液减少3例，无效4例。其中积液消失时间15 d以内2例，16～30 d 5例，31～60 d 7例，61～90 d 5例。非手术组26例中有9例在治疗1个月无效拟中转手术，但因症状轻微患者拒绝手术。
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3 讨论
3.1 本组临床特点 (1)大部分原发脑损伤较轻，部分原发损伤重者积液均发生在原有颅高压症缓解后。大多数症状轻，部分无症状。(2)积液好发于额颞部且双侧同发多见。(3)40岁以上多见。(4)手术引流液呈淡黄色，蛋白含量增高。(5)CT扫描为脑表面新月型低密度影，个别呈梭型低密度影。积液CT值大部分高于脑室内同期脊液的CT值。平扫无包膜。(6)手术引流液远远多于CT所测得的积液量，只要不拔或不夹引流管，有引流不尽的现象。(7)预后好，但疗程长。
3.2 形成机制 对外伤性硬膜下积液形成机制，临床上众说不一。蒋先惠等[1]认为可能是外伤使颅内各分腔压力失衡致蛛网膜破裂，蛛网膜破裂后在压差性、搏动性及渗透性等作用下促使积液进入硬膜下腔；脑损伤后由其表面部分产生的渗出液通过蛛网膜裂口在硬膜下腔潴留。邵柏等[2]认为形成硬膜下积液的原因多种多样，不能用一种学说去解释所有类型的硬膜下积液的形成机制。但颅内压平衡失调、蛛网膜破裂、积液蛋白含量增高是三个客观存在的因素。通过分析本组资料，我们认为与亚急性硬膜下积液的形成关系较大的因素有：(1)蛋白含量高的水肿液在硬膜下腔积聚，渗透压升高将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内，积液不断增大而形成[3]。本组手术引出液蛋白含量均增高，手术引流至积液变清，蛋白含量降低后残余积液能较快吸收，间接支持这一观点。渗透作用所致积液增加的速度相对于脊液直接从蛛网膜裂口漏至硬膜下腔的速度缓慢，也可解释临床的亚急性过程。(2)颅内各分腔压力平衡失调，脑脊液向压力减低区聚积，同时蛛网膜撕裂形成硬膜下积液[3]。除外伤引起颅内压平衡失调外，我们认为不恰当地使用高渗性脱水剂可致医源性颅内压失衡。在脑水肿或脑伤灶的占位效应轻微时，使用高渗性脱水剂致脑体积缩小，硬膜下腔压力降低，促使蛛网膜下腔液体进入硬膜下腔。本组诊断为脑震荡及蛛网膜下腔出血的伤者，因急诊时用过甘露醇后头痛减轻，致滥用或过长时间使用甘露醇脱水，我们认为对硬膜下积液形成有一定作用。
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3.3 诊断及治疗 (1)对颅脑损伤，特别是轻型颅脑损伤经脱水等治疗，原有症状加重或好转后，在亚急性期出现新的症状，如头痛、头昏，精神症状，视物模糊等，需考虑本病的可能。确诊需依赖头颅CT扫描。对轻型伤者出院前不应忽视复查CT，以免漏诊无明显症状者。(2)对本病的治疗有手术疗法与非手术疗法。文献报道[2～4]单纯硬膜下积液用手术或非手术疗法预后都好，但少见对疗程的分析。本组资料显示，亚急性硬膜下积液虽然临床症状较轻，预后好，但疗程长，如何缩短疗程值得探讨。
本组手术者为积液量较大、症状较重的患者，术后1个月内积液均消失。而非手术者积液量较小，症状轻，积液消失时间却多数需1～3个月。说明手术可缩短疗程。但大部分术后因脑膨胀复位慢，仍需较长时间积液才消失。手术引流方法仍需改进。本组2例受陈洪等[5]负压引流治疗慢性硬膜下血肿的启发，在常压引流3 d无明显效果时加低负压引流，积液在7 d内消失。故低负压引流可作为一种尝试。另外，本组手术越早者，积液消失越快。我们认为早期手术使脑受压时间缩短，脑复位快而缩短疗程。
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综合文献观点，我们认为下列情况需尽早手术：(1)幕上积液量>30 ml；(2)积液量<30 ml但合并脑水肿等有颅高压征者；(3)非手术治疗1周以上积液无减少甚至增多者。非手术治疗可作腰穿放液[2]。本组观察高渗性脱水剂无效。使用乙酰唑胺、速尿抑制脑脊液分泌对硬膜下积液有一定疗效。
4 参考文献
1，蒋先惠，张 平. 外伤性硬膜下积液成因的探讨. 中华神经外科杂志，1987，3(1)：30.
2，邵 柏，崔业江，颜庆华，等. 外伤性硬膜下积液. 江苏医药，1996，22(11)：757.
3，李战义，吕荣乾，翟晓慧，等. 外伤性硬膜内积液和水瘤. 中华神经外科杂志，1995，11(2)：113.
4，薛庆澄，主编. 神经外科学. 天津：天津科学技术出版社，1990. 160～161.
5，陈 洪，吴耀晨，赵永阳，等. 钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿. 中华神经外科杂志，1998，14(2)：131., 百拇医药
单位：广东省南海市大沥医院 528231
关键词：脑损伤；硬膜下积液
实用医学杂志000428 摘 要 目的：加深对外伤性亚急性硬膜下积液临床表现的认识，避免误漏诊。方法：对43例经头颅CT确诊的创伤性亚急性硬膜下积液的临床资料进行回顾性分析。结果：43例急性期患者头颅CT均未见硬膜下积液。33例因原有症状加重或出现新症状复查CT确诊，10例为原有症状缓解，出院时复查CT发现。手术治疗17例，良好16例，死亡1例；非手术治疗26例，良好21例，中残5例。结论：亚急性硬膜下积液临床症状较轻，易漏诊。虽疗程长，但预后好，确诊需靠头颅CT扫描。
我院自1995年1月～1998年12月收治急性颅脑损伤1 172例，在亚急性期确诊硬膜下积液43例，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 43例中男31例，女12例。年龄21～75岁，平均52岁，其中40岁以上32例，占74%。致伤原因：车祸34例，跌伤6例，坠落伤2例，打击伤1例。急性期主要诊断：外伤性蛛网膜下腔出血17例，脑挫伤10例，脑震荡7例，颅内血肿6例，脑干损伤2例，弥散性轴索损伤1例。全部在急性期行头颅CT扫描未见硬膜下积液。CT扫描发现硬膜下积液时间：伤后4～7 d 12例，8～14 d 21例，15～21 d 10例。在急性期全部患者都用过高渗性脱水剂，4例开颅手术，其中3例去骨瓣减压。43例中33例因原有症状加重或出现新症状复查CT确诊，而另10例为原有症状缓解准备出院时复查CT后发现。
1.2 临床表现 昏迷加深3例，去骨瓣区肿胀加重3例，剧烈头痛4例，轻微头痛23例，头昏12例，精神症状14例，视物模糊4例，健忘5例，定向力障碍2例。多数患者同时有上述1～3种症状，无明显自觉症状者10例，视乳头水肿4例，腰穿25例中压力增高6例，压力正常19例。CT扫描，42例为脑表面新月型低密度影，1例为脑表面梭型低密度影，CT值6～22 Hu。双额颞17例，双额8例，双额颞顶4例，单侧颞顶6例，单侧颞枕3例，单侧额颞5例。3例去骨瓣减压术后积液者均在手术侧。确诊后首次CT扫描计算积液量8～20 ml者8例，21～40 ml者24例，41 ml以上11例，最多73 ml。有中线移位5例，其中移位5 mm以内的3例，7 mm 2例。
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1.3 治疗方法 43例中手术引流17例，其中确诊后即手术的5例，经非手术治疗4～20 d无效或加重而中转手术的12例。手术作双额锥孔引流3例，单额锥孔引流7例，单颞钻孔引流4例，经去骨瓣区切开引流3例，其中2例加低负压引流。引流时间2～7 d，平均4 d。引流液全部呈淡黄色，放置后有沉淀物，化验全部蛋白量增高(2～4 g/L)。术后不再用脱水剂。拔引流管指征：(1)无液体引出；(2)引流液变清，放置后无明显沉淀物，经夹管观察1 d无症状加重者。非手术治疗26例，包括服用乙酰唑胺、速尿，用药7～30 d，平均13 d，其中14例作腰穿放液1～3次。
2 结果
2.1 按格拉斯哥治疗结果分级 手术组良好16例，死亡1例，死因为脑干损伤并肺部感染及上消化道大出血。非手术治疗组良好21例，中残5例。上述死亡及中残者均为原发伤重者，评定时间为伤后3个月。
2.2 按积液消失情况评定 手术组全部积液消失，其中术后积液完全消失时间2～3 d 2例，4～7 d 2例，8～14 d 9例，15～21 d 3例，24 d 1例，31 d 1例。非手术组积液完全消失19例。治疗3个月后积液减少3例，无效4例。其中积液消失时间15 d以内2例，16～30 d 5例，31～60 d 7例，61～90 d 5例。非手术组26例中有9例在治疗1个月无效拟中转手术，但因症状轻微患者拒绝手术。
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3 讨论
3.1 本组临床特点 (1)大部分原发脑损伤较轻，部分原发损伤重者积液均发生在原有颅高压症缓解后。大多数症状轻，部分无症状。(2)积液好发于额颞部且双侧同发多见。(3)40岁以上多见。(4)手术引流液呈淡黄色，蛋白含量增高。(5)CT扫描为脑表面新月型低密度影，个别呈梭型低密度影。积液CT值大部分高于脑室内同期脊液的CT值。平扫无包膜。(6)手术引流液远远多于CT所测得的积液量，只要不拔或不夹引流管，有引流不尽的现象。(7)预后好，但疗程长。
3.2 形成机制 对外伤性硬膜下积液形成机制，临床上众说不一。蒋先惠等[1]认为可能是外伤使颅内各分腔压力失衡致蛛网膜破裂，蛛网膜破裂后在压差性、搏动性及渗透性等作用下促使积液进入硬膜下腔；脑损伤后由其表面部分产生的渗出液通过蛛网膜裂口在硬膜下腔潴留。邵柏等[2]认为形成硬膜下积液的原因多种多样，不能用一种学说去解释所有类型的硬膜下积液的形成机制。但颅内压平衡失调、蛛网膜破裂、积液蛋白含量增高是三个客观存在的因素。通过分析本组资料，我们认为与亚急性硬膜下积液的形成关系较大的因素有：(1)蛋白含量高的水肿液在硬膜下腔积聚，渗透压升高将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内，积液不断增大而形成[3]。本组手术引出液蛋白含量均增高，手术引流至积液变清，蛋白含量降低后残余积液能较快吸收，间接支持这一观点。渗透作用所致积液增加的速度相对于脊液直接从蛛网膜裂口漏至硬膜下腔的速度缓慢，也可解释临床的亚急性过程。(2)颅内各分腔压力平衡失调，脑脊液向压力减低区聚积，同时蛛网膜撕裂形成硬膜下积液[3]。除外伤引起颅内压平衡失调外，我们认为不恰当地使用高渗性脱水剂可致医源性颅内压失衡。在脑水肿或脑伤灶的占位效应轻微时，使用高渗性脱水剂致脑体积缩小，硬膜下腔压力降低，促使蛛网膜下腔液体进入硬膜下腔。本组诊断为脑震荡及蛛网膜下腔出血的伤者，因急诊时用过甘露醇后头痛减轻，致滥用或过长时间使用甘露醇脱水，我们认为对硬膜下积液形成有一定作用。
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3.3 诊断及治疗 (1)对颅脑损伤，特别是轻型颅脑损伤经脱水等治疗，原有症状加重或好转后，在亚急性期出现新的症状，如头痛、头昏，精神症状，视物模糊等，需考虑本病的可能。确诊需依赖头颅CT扫描。对轻型伤者出院前不应忽视复查CT，以免漏诊无明显症状者。(2)对本病的治疗有手术疗法与非手术疗法。文献报道[2～4]单纯硬膜下积液用手术或非手术疗法预后都好，但少见对疗程的分析。本组资料显示，亚急性硬膜下积液虽然临床症状较轻，预后好，但疗程长，如何缩短疗程值得探讨。
本组手术者为积液量较大、症状较重的患者，术后1个月内积液均消失。而非手术者积液量较小，症状轻，积液消失时间却多数需1～3个月。说明手术可缩短疗程。但大部分术后因脑膨胀复位慢，仍需较长时间积液才消失。手术引流方法仍需改进。本组2例受陈洪等[5]负压引流治疗慢性硬膜下血肿的启发，在常压引流3 d无明显效果时加低负压引流，积液在7 d内消失。故低负压引流可作为一种尝试。另外，本组手术越早者，积液消失越快。我们认为早期手术使脑受压时间缩短，脑复位快而缩短疗程。
, 百拇医药
综合文献观点，我们认为下列情况需尽早手术：(1)幕上积液量>30 ml；(2)积液量<30 ml但合并脑水肿等有颅高压征者；(3)非手术治疗1周以上积液无减少甚至增多者。非手术治疗可作腰穿放液[2]。本组观察高渗性脱水剂无效。使用乙酰唑胺、速尿抑制脑脊液分泌对硬膜下积液有一定疗效。
4 参考文献
1，蒋先惠，张 平. 外伤性硬膜下积液成因的探讨. 中华神经外科杂志，1987，3(1)：30.
2，邵 柏，崔业江，颜庆华，等. 外伤性硬膜下积液. 江苏医药，1996，22(11)：757.
3，李战义，吕荣乾，翟晓慧，等. 外伤性硬膜内积液和水瘤. 中华神经外科杂志，1995，11(2)：113.
4，薛庆澄，主编. 神经外科学. 天津：天津科学技术出版社，1990. 160～161.
5，陈 洪，吴耀晨，赵永阳，等. 钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿. 中华神经外科杂志，1998，14(2)：131., 百拇医药