创伤性膈肌破裂的漏诊原因分析
作者：李明秋 魏红 吴小波 陶德志
单位：江苏省无锡市第一人民医院 214002
关键词：膈；疝，横膈，创伤性
实用医学杂志000425 摘 要 目的：分析目前临床常用的诊断方法与创伤性膈肌破裂漏诊的关系，判断这些诊断方法的价值。方法：回顾性调查了10例漏诊的创伤性膈肌破裂患者(钝击伤3例、穿通伤7例)在创伤初的病史、体征和物理学检查。结果：初诊时仅2，3例患者有轻度呼吸困难或腹肌紧张；仅1例钝伤、3例穿通伤患者的胸片提示存在血气胸和(或)膈肌抬高；B超未能提示膈肌破裂；2例钝伤、2例穿通伤患者诊断性腹腔穿刺有阳性发现；1例钝伤、2例穿通伤患者做了胸腔闭式引流并有血、气排出；5例做了剖腹探查术仍未发现膈肌破裂。结论：目前临床常用的诊断方法对发病早期、尚未发展成膈疝的创伤性膈肌破裂并不实用。
创伤性膈肌破裂易漏诊而致严重并发症，本文分析我院收治的10例创伤性膈肌破裂漏诊原因，旨在提高该病早期确诊率。
, 百拇医药
1 临床资料
我们调查了1980年5月～1999年1月间在无锡市第一人民医院住院的31例膈肌破裂和膈疝的患者，选出12例在创伤初期未得到及时诊断的病例，其中初诊在我院的为5例，外院的为7例，原始资料失访2例，予以删除。对所剩的10份初诊病历进行了回顾性分析，总结其临床表现和物理学检查，以分析它们在创伤性膈肌破裂诊断价值上的意义。
2 结果
10例患者男8例，女2例，平均年龄33.1岁(5～61岁)，初诊时仅2～3例患者有轻度呼吸困难或腹肌紧张的表现；胸片仅1例钝伤、3例穿通伤提示存在血气胸和(或)膈肌抬高；B超未能提示膈肌破裂，2例钝伤、3例穿通伤患者提示腹腔积液；2例钝伤、2例穿通伤患者诊断性腹腔穿刺有阳性发现；1例钝伤、3例穿通伤患者作胸腔闭式引流各有1，2例血气排出；5例剖腹探查术未发现膈肌破裂。见表1。
, http://www.100md.com 表1 创伤性膈肌破裂漏诊患者初诊时的临床表现及相关检查(例) 分类
例
数
呼吸
困难
腹肌
紧张
血气胸、膈肌抬高
腹腔
积液
膈肌
破裂
诊断性
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腹穿
钝击伤
3
1
1
1
2
0
2
穿通伤
7
2
1
3
, 百拇医药
3
0
2
10例创伤性膈肌破裂患者得以诊断时均发展成为不同程度的膈疝，膈疝得到诊断的时间距受伤的平均时间为2.6年(8 d～13年)，其中左侧膈疝9例，右侧1例。术前均获得明确诊断；经胸修补8例，经腹修补2例；9例痊愈出院，1例死于成人呼吸窘迫综合征。
3 讨论
1954年Sennertus通过尸检病理现象首次描述创伤性膈肌破裂这一病名以来，大部分专业教科书对创伤性膈肌破裂的诊断途径并无大的发展。主要依据病史、体查和胸片，需要鉴别诊断时再辅以B超，CT和血管造影[1]。但这些诊断方法主要是针对有膈疝存在而言的，在发病早期，还未发展成膈疝的患者中，这些诊断方法似乎并不实用。
, 百拇医药
本组患者在创伤初期仅有3例有轻度呼吸困难，经胸腔闭式引流后缓解，体查无一例有胸腔内肠鸣音等膈疝体征，提示在膈肌破裂早期无典型症状或体征，尤其是在多处胸腹部合并伤的情况下，很容易造成漏诊。胸片是协助诊断膈肌破裂的主要物理检查，但本组中仅4例患者提示有血气胸和(或)膈肌抬高，而未明确提示膈肌破裂。这就需要临床医师对“膈肌破裂”有一定的警惕性，尤其是对下胸部、上腹部有外伤史的患者。我们将10例患者创伤早期的胸片重新请资深放射科医生进行单盲法阅片，仍有4例患者未发现明显阳性结果，这说明胸片在膈肌破裂发生早期的诊断价值不高，可能与严重创伤患者仅作了平卧位胸片，穿通伤患者早期膈肌裂口小等因素有关。至于B超、诊断性腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗均不能作为膈肌破裂的直接诊断依据，除非腹部空腔脏器破裂时胸腔闭式引流瓶中有消化液流出；或腹腔灌洗液从胸瓶中流出时才能确诊。国外学者认为螺旋CT提示的膈肌增厚是膈肌损伤的新影像学征象，并认为CT的诊断率稍高于胸片，但它对膈肌破裂的诊断并不十分可靠[3]。MRI或放射性核素扫描较CT更为准确，但在急性创伤患者中实行却并不实际。因此，临床上需要更为简单有效的办法以及时准确地诊断创伤性膈肌破裂。
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近年来，对血流动力学稳定的患者进行经腹腔镜或胸腔镜探查术被推荐为较好的膈肌破裂的诊断方法。这种方法有创伤小、直观性强、可进行镜下膈肌修补等优点，尤其是局麻下床边2 mm腹腔镜检查，方便快捷，应用范围广。本组患者5例作了剖腹探查术仍未发现膈肌破裂，明显与医师仅满足于已发现的腹部脏器损伤，而对膈肌损伤的警惕性不高有关。膈肌因穿通性损伤所致的破裂位置不定，受钝击时破裂常位于膈肌后方肋腰交界处，左侧较右侧多发(右侧膈肌受肝脏托举，钝击时受力面积大而不易破裂)，因此探查时应注意重点检查该部位。不少国外学者强调左侧胸腹穿通伤保守治疗时均应行诊断性腹腔镜检查，原因是：(1)穿通伤所致的膈肌破裂裂口小，早期不易使腹腔脏器疝入胸腔，不易诊断。随着病情发展，胸内负压将腹腔脏器“吸”入胸腔(特别是行胸腔闭式引流时)，造成膈疝。(2)由于肝脏体积较大，不易疝入胸腔，使有些右侧膈肌破裂可终生无症状。但左侧膈下相对空虚，膈疝发生率高，故应及时诊断。
总之，创伤性膈肌破裂早期，常规检查手段不易及时发现，临床医师应警惕该病在下胸部、上腹部创伤(尤其是左侧穿通伤)患者中存在的可能性。建议在注意病史、体查和胸片的基础上，对患者加强观察，有条件的医院可对血流动力学稳定的患者进行腹腔镜或胸腔镜检查。
, 百拇医药
4 参考文献
1，黎 鳌. 现代创伤学. 北京：人民卫生出版社，1996. 830～831.
2，Leung JC，Nance ML,Schwab CW. Thicking of the diaphragm:a new computed tomography sign of diaphragm injury. J Thorac Imaging,1999,14(2):126～129.
3，Murray JA,Demetriades D，Cormwell EEⅢ,et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma:the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries. J Trauma,1997,43(4):624～626., 百拇医药
单位：江苏省无锡市第一人民医院 214002
关键词：膈；疝，横膈，创伤性
实用医学杂志000425 摘 要 目的：分析目前临床常用的诊断方法与创伤性膈肌破裂漏诊的关系，判断这些诊断方法的价值。方法：回顾性调查了10例漏诊的创伤性膈肌破裂患者(钝击伤3例、穿通伤7例)在创伤初的病史、体征和物理学检查。结果：初诊时仅2，3例患者有轻度呼吸困难或腹肌紧张；仅1例钝伤、3例穿通伤患者的胸片提示存在血气胸和(或)膈肌抬高；B超未能提示膈肌破裂；2例钝伤、2例穿通伤患者诊断性腹腔穿刺有阳性发现；1例钝伤、2例穿通伤患者做了胸腔闭式引流并有血、气排出；5例做了剖腹探查术仍未发现膈肌破裂。结论：目前临床常用的诊断方法对发病早期、尚未发展成膈疝的创伤性膈肌破裂并不实用。
创伤性膈肌破裂易漏诊而致严重并发症，本文分析我院收治的10例创伤性膈肌破裂漏诊原因，旨在提高该病早期确诊率。
, 百拇医药
1 临床资料
我们调查了1980年5月～1999年1月间在无锡市第一人民医院住院的31例膈肌破裂和膈疝的患者，选出12例在创伤初期未得到及时诊断的病例，其中初诊在我院的为5例，外院的为7例，原始资料失访2例，予以删除。对所剩的10份初诊病历进行了回顾性分析，总结其临床表现和物理学检查，以分析它们在创伤性膈肌破裂诊断价值上的意义。
2 结果
10例患者男8例，女2例，平均年龄33.1岁(5～61岁)，初诊时仅2～3例患者有轻度呼吸困难或腹肌紧张的表现；胸片仅1例钝伤、3例穿通伤提示存在血气胸和(或)膈肌抬高；B超未能提示膈肌破裂，2例钝伤、3例穿通伤患者提示腹腔积液；2例钝伤、2例穿通伤患者诊断性腹腔穿刺有阳性发现；1例钝伤、3例穿通伤患者作胸腔闭式引流各有1，2例血气排出；5例剖腹探查术未发现膈肌破裂。见表1。
, http://www.100md.com 表1 创伤性膈肌破裂漏诊患者初诊时的临床表现及相关检查(例) 分类
例
数
呼吸
困难
腹肌
紧张
血气胸、膈肌抬高
腹腔
积液
膈肌
破裂
诊断性
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腹穿
钝击伤
3
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穿通伤
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10例创伤性膈肌破裂患者得以诊断时均发展成为不同程度的膈疝，膈疝得到诊断的时间距受伤的平均时间为2.6年(8 d～13年)，其中左侧膈疝9例，右侧1例。术前均获得明确诊断；经胸修补8例，经腹修补2例；9例痊愈出院，1例死于成人呼吸窘迫综合征。
3 讨论
1954年Sennertus通过尸检病理现象首次描述创伤性膈肌破裂这一病名以来，大部分专业教科书对创伤性膈肌破裂的诊断途径并无大的发展。主要依据病史、体查和胸片，需要鉴别诊断时再辅以B超，CT和血管造影[1]。但这些诊断方法主要是针对有膈疝存在而言的，在发病早期，还未发展成膈疝的患者中，这些诊断方法似乎并不实用。
, 百拇医药
本组患者在创伤初期仅有3例有轻度呼吸困难，经胸腔闭式引流后缓解，体查无一例有胸腔内肠鸣音等膈疝体征，提示在膈肌破裂早期无典型症状或体征，尤其是在多处胸腹部合并伤的情况下，很容易造成漏诊。胸片是协助诊断膈肌破裂的主要物理检查，但本组中仅4例患者提示有血气胸和(或)膈肌抬高，而未明确提示膈肌破裂。这就需要临床医师对“膈肌破裂”有一定的警惕性，尤其是对下胸部、上腹部有外伤史的患者。我们将10例患者创伤早期的胸片重新请资深放射科医生进行单盲法阅片，仍有4例患者未发现明显阳性结果，这说明胸片在膈肌破裂发生早期的诊断价值不高，可能与严重创伤患者仅作了平卧位胸片，穿通伤患者早期膈肌裂口小等因素有关。至于B超、诊断性腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗均不能作为膈肌破裂的直接诊断依据，除非腹部空腔脏器破裂时胸腔闭式引流瓶中有消化液流出；或腹腔灌洗液从胸瓶中流出时才能确诊。国外学者认为螺旋CT提示的膈肌增厚是膈肌损伤的新影像学征象，并认为CT的诊断率稍高于胸片，但它对膈肌破裂的诊断并不十分可靠[3]。MRI或放射性核素扫描较CT更为准确，但在急性创伤患者中实行却并不实际。因此，临床上需要更为简单有效的办法以及时准确地诊断创伤性膈肌破裂。
, http://www.100md.com
近年来，对血流动力学稳定的患者进行经腹腔镜或胸腔镜探查术被推荐为较好的膈肌破裂的诊断方法。这种方法有创伤小、直观性强、可进行镜下膈肌修补等优点，尤其是局麻下床边2 mm腹腔镜检查，方便快捷，应用范围广。本组患者5例作了剖腹探查术仍未发现膈肌破裂，明显与医师仅满足于已发现的腹部脏器损伤，而对膈肌损伤的警惕性不高有关。膈肌因穿通性损伤所致的破裂位置不定，受钝击时破裂常位于膈肌后方肋腰交界处，左侧较右侧多发(右侧膈肌受肝脏托举，钝击时受力面积大而不易破裂)，因此探查时应注意重点检查该部位。不少国外学者强调左侧胸腹穿通伤保守治疗时均应行诊断性腹腔镜检查，原因是：(1)穿通伤所致的膈肌破裂裂口小，早期不易使腹腔脏器疝入胸腔，不易诊断。随着病情发展，胸内负压将腹腔脏器“吸”入胸腔(特别是行胸腔闭式引流时)，造成膈疝。(2)由于肝脏体积较大，不易疝入胸腔，使有些右侧膈肌破裂可终生无症状。但左侧膈下相对空虚，膈疝发生率高，故应及时诊断。
总之，创伤性膈肌破裂早期，常规检查手段不易及时发现，临床医师应警惕该病在下胸部、上腹部创伤(尤其是左侧穿通伤)患者中存在的可能性。建议在注意病史、体查和胸片的基础上，对患者加强观察，有条件的医院可对血流动力学稳定的患者进行腹腔镜或胸腔镜检查。
, 百拇医药
4 参考文献
1，黎 鳌. 现代创伤学. 北京：人民卫生出版社，1996. 830～831.
2，Leung JC，Nance ML,Schwab CW. Thicking of the diaphragm:a new computed tomography sign of diaphragm injury. J Thorac Imaging,1999,14(2):126～129.
3，Murray JA,Demetriades D，Cormwell EEⅢ,et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma:the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries. J Trauma,1997,43(4):624～626., 百拇医药
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