单采血小板治疗急性白血病出血96例疗效观察
作者：李天旺 夏忠军
单位：广州市，中山医科大学附属第三医院内科 510630
关键词：白血病；血样采集；出血
实用医学杂志000319 摘 要 目的：探讨单采血小板(Plt)治疗急性白血病(AL)出血的疗效。方法：回顾性分析应用单采Plt治疗96例各型AL出血患者的临床疗效，并与58例使用一般止血药物行对症止血治疗的患者的疗效进行对照。结果：治疗组单次输注Plt后24 h内Plt平均上升16.23×109/L，输注前后Plt水平比较，差异有显著意义，对照组用药后Plt轻微下降。治疗组显效71例，有效16例，总有效率91%；对照组显效3例，有效14例，总有效率29%，两组间差异有显著意义。结论：单采Plt输注能有效提高患者Plt水平，对AL出血的患者具有药物不可取代的止血效果，可明显降低AL患者致死性出血的发生率。
近年来，我院应用单采Plt治疗96例各型急性白血病(AL)出血患者，并与58例使用一般止血药物行对症止血治疗的患者进行对照，旨在探讨单采Plt对AL出血的治疗意义。
1 对象与方法
1.1 观察对象 所有病例均来源于1994年7月～1999年7月间在我院住院的AL患者。其中治疗组96例，男55例，女41例，年龄10～65岁，平均28.5岁；对照组58例，男32例，女26例，年龄11～67岁，平均29.2岁。临床诊断分型及出血表现分别见表1及表2。两组间的临床诊断分型及出血表现经χ2检验差异无显著意义。
表1 两组AL临床诊断分型(例) 组别
淋巴细胞白血病
非淋巴细胞白血病
合计
L1
L2
L3
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
治疗组
20
5
4
11
12
8
19
16
1
0
96
对照组
12
3
3
6
7
5
12
10
0
0
58
表2 两组患者治疗前的出血表现[例(%)] 组别
皮肤出血
点或瘀斑
牙龈
出血
鼻衄
眼底
出血
中枢神经
系统出血
消化道
出血
泌尿生殖
道出血
治疗组
70(73)
39(41)
27(28)
7(7)
2(2)
8(8)
10(10)
对照组
43(74)
22(39)
13(23)
4(7)
1(2)
4(7)
4(7)
1.2 处理方法 治疗组患者在出现以上出血症状时，即予输注同型单采Plt每次15 U(约含Plt 2.5×1011个)，一般输1～4次，每次间隔2～4 d。9例难治性患者经输注Plt 3～4次后出血仍未能控制，Plt计数也未见回升，遂改输单采洗涤Plt，输注Plt总数达8～15次。对照组患者因家属放弃治疗或经济原因未输注单采Plt，用一般止血药物如止血敏，安络血，抗纤溶药物如6-氨基己酸、止血芳酸等行对症止血治疗。治疗前后每天均行血常规检查以了解Plt计数情况。单采Plt由广州市血液中心采集提供。
1.3 疗效判断标准 根据治疗前后Plt计数及出血症状改变情况作综合判断。输注单采Plt或使用一般止血药物24 h内Plt计数明显上升(较治疗前升高达10×109/L或以上水平)，出血停止者为显效；Plt轻微上升或上升不明显但出血有明显改善者为有效；出血症状无改善或加重者无论Plt上升与否均为无效。
2 结果
2.1 Plt计数 治疗组Plt由治疗前的(15.35±6.78)×109/L上升到治疗后的(31.58±11.18)×109/L，治疗前后比较，经t检验，P<0.001；对照组Plt治疗前(15.67±6.48)×109/L，治疗后(14.79±6.24)×109/L，t检验，P>0.05。
2.2 疗效 治疗组显效71例，有效16例，总有效率91%；对照组显效3例，有效14例，总有效率29%，χ2检验，P<0.001。另外，治疗组无效的9例患者，均在输注普通单采Plt 3～4次而出血症状无明显改善后改输单采洗涤Plt，9例中有3例经多次输注洗涤Plt后出血最终停止，另6例死亡。死因：脑出血、消化道出血各2例，生殖道出血、感染各1例。对照组无效41例，死亡28例。死因：脑出血11例，消化道出血5例，生殖道出血2例，弥散性血管内凝血(DIC)3例，合并感染7例，其余13例自动出院。
3 讨论
出血是AL重要的临床表现，也是白血病患者最重要的死亡原因之一，在未并发DIC的AL患者中，出血的发生率约为67%～75%，死于出血者约占38%～44%[1]。特别是近年对AL普遍采用大剂量联合化疗方案治疗，因严重骨髓抑制导致Plt水平极度低下而并发出血的病例较以往明显增多。因而有效的止血治疗不仅对控制白血病出血、降低出血病死率有重要意义，而且也是大剂量联合化疗得以应用于临床、提高白血病患者治愈率的重要保证。已有文献报道Plt输注在血液病如再生障碍性贫血，AL止血治疗中有较好疗效[2，3]。本组结果提示1次输注单采Plt 15 U,Plt平均上升16.23×109/L，Plt对AL出血的总有效率为91%，而一般止血药物疗效仅为29%，两组患者疗效比较，差异有显著意义；另外，治疗组仅有5例死于出血，而对照组直接死于出血者18例，说明输注单采Plt能有效地提高患者Plt水平，对AL出血的患者具有药物不可取代的止血效果，可明显降低致死性出血的发生率，并能为大剂量联合化疗提供有效支持。
AL患者由于原发病本身往往已存在贫血、出血，加上需进行多疗程化疗，因而需要输血或输Plt的次数较多，随着输注次数的增加，Plt抗体的阳性率也升高，输注Plt的疗效也减低[4]。文献报道[5，6]长期接受随机供者Plt输注，HLA同种免疫反应的发生率为8%～100%。本组96例使用Plt止血患者中有9例经输注普通单采Plt无明显疗效，经改用洗涤单采Plt后有3例出血症状最终好转，死亡的6例均为病程长，曾反复接受过全血或手工法制备的随机供者Plt输注，虽未作血小板特异性抗体(PAIgG)检查，但因同种免疫反应致Plt无效输注可能性较大。本组病例同种免疫反应致Plt无效输注的发生率较文献报道低，可能是因为近年我们对AL患者多采用大剂量联合化疗方案化疗，一般1～2个疗程即可获完全缓解，因而病程较短，接受全血及Plt输注的次数较少有关；其次，可能与我们主要使用单采Plt也有关系；再者，我们没有行相关抗体检测，而仅凭输注无效率推测同种免疫反应发生率，可能存在较大差距。输注单采Plt无效的9例患者中，有3例经改用单采洗涤Plt后出血症状最终好转，因而对怀疑存在HLA同种免疫反应的出血病例，可考虑用单采洗涤Plt止血。但单采Plt输注仅作为对症治疗手段，临床上更重要的应是针对原发疾病进行治疗，否则出血不可能完全治愈。
4 参考文献
1，陈灏珠，主编. 实用内科学. 第10版. 北京：人民卫生出版社，1997. 1939.
2，黄金文，潘蓓卿，王一红，等. 单个供者血小板悬液输注的临床观察. 浙江医学，1998，20(9)：516～518.
3，魏晓军，冉崇蓉，唐锁勤，等. 单采血小板输注辅助治疗儿童重型再生障碍性贫血及急性白血病. 中国小儿血液，1998，3(2)：51～53.
4，沈溪英，葛林阜，黄，宁，等. 血液病患者血小板抗体检测与血小板输注. 中国输血杂志，1997，10(3)：166.
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