婴幼儿胸科手术麻醉处理
作者：郭丹青
单位：杭州市，浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科 310003
关键词：
实用医学杂志000459 我院自1992～1998年共施行婴幼儿胸科手术148例，现将有关麻醉处理的体会总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组148例，男91例，女55例，体重0.5～11.5 kg，年龄3 d～3.2岁，其中早产儿7例，足月新生儿19例。均为ASAⅡ-Ⅳ级，手术种类包括食管闭锁根治术10例，食管裂孔疝修补术69例，膈疝修补术36例，肺大泡或肺囊肿肺叶切除术20例，脓胸纤维板剥脱术3例，纵隔肿瘤切除术10例。其中伴呼吸窘迫9例，心功能不全3例，水、电解质失衡19例，营养不良13例。
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1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，安定2 mg/kg，新生儿术前未用药；基础麻醉用氯咪合剂(每毫升含氯胺酮20 mg，咪唑安定3 mg)0.1 mg/kg，肌注。新生儿及体弱患儿、呼吸窘迫患儿酌情减量，早产儿及低体重儿不用；以氯咪合剂0.05 ml/kg，芬太尼5～10 μ g/kg复合卡肌宁或万可松快诱导135例(91.2%)，行氯咪合剂0.05～0.08 ml/kg复合γ-羟丁酸钠60～80 mg/kg慢诱导13例(8.8%)，全部采用循环紧闭式，低潮气量，高频率控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压4.6～5.3 kPa范围内，均复合高位骶管阻滞。术中间断吸入异氟醚或安氟醚，酌情追加肌松药。
1.3 术中监测 常规监测心率，血压，脉膊氧饱和度(SPO2)，心电图及各项指标，包括吸入氧浓度，潮气量，呼气末二氧化碳分压，气道压及吸入麻醉药浓度；重危患儿增加有创血压，中心静脉压(CVP)，血气分析，体温及尿量等监测。
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1.4 结果 诱导中出现误吸1例，瘤体压迫致心跳骤停1例，术中气道阻塞SPO2短暂下降2例；3例因先天肺发育不全术毕带气管导管入ICU继续呼吸支持。全组无一例死亡。
2 讨论
2.1 术前准备 小儿胸科手术以新生儿及婴幼儿占多数，大多除有不同程度的呼吸功能代偿不全外，还常伴有营养不良，体温过低，水、电解质平衡失调，贫血，肺炎等并发症，术前应对病情有充分的评估，积极治疗并发症；避免使用麻醉性镇痛药，防止进一步呼吸抑制；对体温不升的早产儿及新生儿应予有效的保暖措施；对伴有呼吸窘迫的患儿应积极急诊手术，尽早解除肺脏受压迫症状，本组有7例此类急诊手术，术后恢复良好。
2.2 麻醉诱导的选择 选择静脉麻醉快诱导为主，选用对心肺功能影响较小的咪唑安定复合小剂量氯胺酮及芬太尼、卡肌宁为主。对气道受压或伴有呼吸窘迫者则用慢诱导，氯咪合剂复合γ-羟丁酸钠，纯氧供气，保留自主呼吸，避免肌肉松弛。由于快速诱导，尤其肌松后，使膈肌和肋间肌固有张力降低，膈肌向头侧移动，功能残气量减少，加之面罩加压呼吸对肺及纵隔的进一步压迫，从而使呼吸、循环更趋抑制。以往认为新生儿及小婴儿辨别疼痛能力未完全确定，主张清醒状态下予表面麻醉后气管插管，而实际情况并非如此，插管时往往遇有挣扎、抵抗，频繁吞咽反射，不但增加了插管的难度且耗氧量增加，缺氧条件下易发生心动过缓，甚至室颤。故现多主张先麻醉、后插管。极危重患儿例外。
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2.3 呼吸管理 婴幼儿开胸手术对呼吸、循环干扰大。我们采用70%以上氧浓度保证充分供氧，在保障有效通气情况下，予低潮气量、高频率控制呼吸，适时调节呼吸参数，使呼气末二氧化碳分压保持在4.6～5.3 kPa，气道压维持在低于25～30 cmH2O水平，避免加剧肺损伤。及时调整导管的位置，以维持气体与血流的匹配。对于术前有气道受压或术中需行单肺通气者，导管选择宜口径略偏小、质地稍硬，便于越过气道受压部位或行单肺通气，以避免术中换管导致缺氧加剧。及时清除由于气管离断、肺叶剥离等返流入小气道的血液及红细胞碎屑；吸引过后及术毕关胸前都应适当膨肺，闭式引流应通畅，防止术后肺不张，且有利拔管。婴幼儿胸廓容量有限，持续、通畅的胃肠引流不但能减轻因吸氧及人工通气所造成的胃胀气对膈肌的压迫，降低通气压力，同时能防止非肺源性异物的误吸。如膈疝及食管裂孔疝手术中疝囊回纳时，食管闭锁端端缝合完毕时，应常规吸除原有胃肠积气、积液；适当加大通气量，以利肺的膨胀[1]。对于伴有呼吸窘迫者应常规血气监测，因先天肺发育不全者术毕应继续呼吸支持治疗。本组3例新生儿患者，术毕清醒，自主呼吸恢复后，不能维持有效氧合，SPO2<93%，呼气末二氧分碳分压>6.3 kPa，遂带管入ICU，经24～56 h呼吸支持过渡及抗感染治疗，顺利拔管。
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2.4 维持血流动力学稳定 婴幼儿缺血缺氧耐受力差，及时补充血容量，维持平稳血压至关重要。全组患儿均采用静脉置管。危重患儿及心功能不全者，加测CVP及连续有创动脉压监测，适时调整输液量，必要时予多巴胺、多巴酚丁胺维持有效心搏出量。对于巨大纵隔肿瘤患者术前应了解症状与体位关系；适当放疗或化疗以缩小瘤体，减轻压迫。术中一旦出现瘤体压迫致心跳骤停，应紧急开胸手术，避免胸外心脏按压[2]。本组1例纵隔肿瘤患者，诱导后安置手术体位时，因瘤体压迫心脏、大血管致心跳骤停，虽开胸复苏成功，但预后较差。
3 参考文献
1，董振明. 婴幼儿先天性膈疝手术的麻醉及围术期管理. 中华麻醉学杂志，1991，11(4)：244.
2，吴森椿，陈 玫，林鹏焘. 纵膈巨大肿瘤的麻醉(附3例报告). 中华麻醉学杂志，1996，16(9)：475., 百拇医药
单位：杭州市，浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科 310003
关键词：
实用医学杂志000459 我院自1992～1998年共施行婴幼儿胸科手术148例，现将有关麻醉处理的体会总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组148例，男91例，女55例，体重0.5～11.5 kg，年龄3 d～3.2岁，其中早产儿7例，足月新生儿19例。均为ASAⅡ-Ⅳ级，手术种类包括食管闭锁根治术10例，食管裂孔疝修补术69例，膈疝修补术36例，肺大泡或肺囊肿肺叶切除术20例，脓胸纤维板剥脱术3例，纵隔肿瘤切除术10例。其中伴呼吸窘迫9例，心功能不全3例，水、电解质失衡19例，营养不良13例。
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1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，安定2 mg/kg，新生儿术前未用药；基础麻醉用氯咪合剂(每毫升含氯胺酮20 mg，咪唑安定3 mg)0.1 mg/kg，肌注。新生儿及体弱患儿、呼吸窘迫患儿酌情减量，早产儿及低体重儿不用；以氯咪合剂0.05 ml/kg，芬太尼5～10 μ g/kg复合卡肌宁或万可松快诱导135例(91.2%)，行氯咪合剂0.05～0.08 ml/kg复合γ-羟丁酸钠60～80 mg/kg慢诱导13例(8.8%)，全部采用循环紧闭式，低潮气量，高频率控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压4.6～5.3 kPa范围内，均复合高位骶管阻滞。术中间断吸入异氟醚或安氟醚，酌情追加肌松药。
1.3 术中监测 常规监测心率，血压，脉膊氧饱和度(SPO2)，心电图及各项指标，包括吸入氧浓度，潮气量，呼气末二氧化碳分压，气道压及吸入麻醉药浓度；重危患儿增加有创血压，中心静脉压(CVP)，血气分析，体温及尿量等监测。
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1.4 结果 诱导中出现误吸1例，瘤体压迫致心跳骤停1例，术中气道阻塞SPO2短暂下降2例；3例因先天肺发育不全术毕带气管导管入ICU继续呼吸支持。全组无一例死亡。
2 讨论
2.1 术前准备 小儿胸科手术以新生儿及婴幼儿占多数，大多除有不同程度的呼吸功能代偿不全外，还常伴有营养不良，体温过低，水、电解质平衡失调，贫血，肺炎等并发症，术前应对病情有充分的评估，积极治疗并发症；避免使用麻醉性镇痛药，防止进一步呼吸抑制；对体温不升的早产儿及新生儿应予有效的保暖措施；对伴有呼吸窘迫的患儿应积极急诊手术，尽早解除肺脏受压迫症状，本组有7例此类急诊手术，术后恢复良好。
2.2 麻醉诱导的选择 选择静脉麻醉快诱导为主，选用对心肺功能影响较小的咪唑安定复合小剂量氯胺酮及芬太尼、卡肌宁为主。对气道受压或伴有呼吸窘迫者则用慢诱导，氯咪合剂复合γ-羟丁酸钠，纯氧供气，保留自主呼吸，避免肌肉松弛。由于快速诱导，尤其肌松后，使膈肌和肋间肌固有张力降低，膈肌向头侧移动，功能残气量减少，加之面罩加压呼吸对肺及纵隔的进一步压迫，从而使呼吸、循环更趋抑制。以往认为新生儿及小婴儿辨别疼痛能力未完全确定，主张清醒状态下予表面麻醉后气管插管，而实际情况并非如此，插管时往往遇有挣扎、抵抗，频繁吞咽反射，不但增加了插管的难度且耗氧量增加，缺氧条件下易发生心动过缓，甚至室颤。故现多主张先麻醉、后插管。极危重患儿例外。
, http://www.100md.com
2.3 呼吸管理 婴幼儿开胸手术对呼吸、循环干扰大。我们采用70%以上氧浓度保证充分供氧，在保障有效通气情况下，予低潮气量、高频率控制呼吸，适时调节呼吸参数，使呼气末二氧化碳分压保持在4.6～5.3 kPa，气道压维持在低于25～30 cmH2O水平，避免加剧肺损伤。及时调整导管的位置，以维持气体与血流的匹配。对于术前有气道受压或术中需行单肺通气者，导管选择宜口径略偏小、质地稍硬，便于越过气道受压部位或行单肺通气，以避免术中换管导致缺氧加剧。及时清除由于气管离断、肺叶剥离等返流入小气道的血液及红细胞碎屑；吸引过后及术毕关胸前都应适当膨肺，闭式引流应通畅，防止术后肺不张，且有利拔管。婴幼儿胸廓容量有限，持续、通畅的胃肠引流不但能减轻因吸氧及人工通气所造成的胃胀气对膈肌的压迫，降低通气压力，同时能防止非肺源性异物的误吸。如膈疝及食管裂孔疝手术中疝囊回纳时，食管闭锁端端缝合完毕时，应常规吸除原有胃肠积气、积液；适当加大通气量，以利肺的膨胀[1]。对于伴有呼吸窘迫者应常规血气监测，因先天肺发育不全者术毕应继续呼吸支持治疗。本组3例新生儿患者，术毕清醒，自主呼吸恢复后，不能维持有效氧合，SPO2<93%，呼气末二氧分碳分压>6.3 kPa，遂带管入ICU，经24～56 h呼吸支持过渡及抗感染治疗，顺利拔管。
, 百拇医药
2.4 维持血流动力学稳定 婴幼儿缺血缺氧耐受力差，及时补充血容量，维持平稳血压至关重要。全组患儿均采用静脉置管。危重患儿及心功能不全者，加测CVP及连续有创动脉压监测，适时调整输液量，必要时予多巴胺、多巴酚丁胺维持有效心搏出量。对于巨大纵隔肿瘤患者术前应了解症状与体位关系；适当放疗或化疗以缩小瘤体，减轻压迫。术中一旦出现瘤体压迫致心跳骤停，应紧急开胸手术，避免胸外心脏按压[2]。本组1例纵隔肿瘤患者，诱导后安置手术体位时，因瘤体压迫心脏、大血管致心跳骤停，虽开胸复苏成功，但预后较差。
3 参考文献
1，董振明. 婴幼儿先天性膈疝手术的麻醉及围术期管理. 中华麻醉学杂志，1991，11(4)：244.
2，吴森椿，陈 玫，林鹏焘. 纵膈巨大肿瘤的麻醉(附3例报告). 中华麻醉学杂志，1996，16(9)：475., 百拇医药