治疗顽固性心绞痛的新方法：高位硬膜外阻滞
作者：连祺周 傅世英
单位：连祺周(福建省泉州市第一医院心血管病研究中心， 福建 泉州 362000)；傅世英(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科， 黑龙江 哈尔滨 150001)
关键词：
心血管病学进展000402中图分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1004-3934(2000)04-0197-05
A New Approach to Refractory Unstable
Angina Pectoris:High Thoracic Epidural Anesthesia
LIAN Qi-Zhou
, 百拇医药
(Institute of Cardiovascular Disease,Quanzhou First Hospital, Fujian Quanzhou 362000)
FU Shi-ying
(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University, Heilongjiang Haerbin 150001)
最近，一些学者根据冠脉循环的神经体液调节机制，把麻醉学上常用的技术——高位硬膜外阻滞(Thoracic Epidural Anesthesia,TEA)应用于顽固性心绞痛病人的治疗，取得了令人鼓舞的效果。本文集中综述TEA在冠心病中的疗效作用，机制、利益、风险和争议。
1 TEA应用于冠心病治疗的历史
, 百拇医药
去交感神经治疗心绞痛最早始于1921年。40年代Lindgren发展了此方法，但由于β受体阻滞剂的出现而弃之，到了70年代和80年代，由于发现高位硬膜外阻滞的可逆性、区域性阻滞支配“心脏的交感神经”而得到了崭新的认识。1978年Vik-Mo[1]开展TEA，对实验性心肌缺血的研究，1989年Blomberg开展了TEA对顽固性不稳定性的心绞痛的临床应用并取得令人惊讶的结果。
2 TEA和抗心肌缺血作用
传统观念认为TEA仅仅是一种有利于手术麻醉过程中的辅助手段，很多心脏科医师(包括我们)以前并未对TEA的作用引起特别的注意，认为它仅仅是一种止痛作用。可是越来越多的证据表明，TEA对心脏病的作用远非单纯的止痛效果，我们知道，在冠心病(CHD)病人中，单纯的止痛可能是很危险的，它消除了心肌缺血的重要讯号。通过大量的实验研究和临床观察表明，TEA对CHD的影响远非单纯的止痛作用，还有直接的抗心肌缺血作用，以及一些传统药物(包括β受体阻滞剂)难以起到的有益作用。
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不久前，Ollasson等[2]进行了一组随机对照研究发现，以Holter为主要指标，比较持续TEA治疗和48小时的硝酸甘油+肝素静点治疗顽固性不稳定性心绞痛，所有病人都同时接受“三联药”(β受体阻滞剂，钙离子阻滞剂，转换酶抑制剂)及阿斯匹林的治疗，而且其入选期间都有严格的可比性。结果表明，TEA无论在止痛还是改善静止性心肌缺血状态都优于对照组。TEA组和对照组比较心绞痛发生率仅1/15，心肌缺血发生率仅1/3(22% vs 61%)，缺血负荷仅1/5(24小时ST段压低时间及阵次)。TEA组仅有22%病人有发生心绞痛，而且24小时内心绞痛平均发作持续仅8.5分钟，而对照组心肌缺血发作分别是61%(硝酸甘油及肝素静点)和89%(仅肝素静点)。说明了心脏交感神经对不稳定性心绞痛的病理生理影响以及心脏交感神经阻断的有益作用。
越来越多的证据表明交感神经通过多个途径影响血液系统，如血小板凝集，内皮功能等[3，4]，而且，出现伴随着交感神经阻滞而阻断的血小板的集聚现象[5，6]。基于抗心肌缺血的作用，推测很可能TEA对血液系统有一定影响。Blomberg等[7]还进行过一些TEA对冠心病顽固性心绞痛的研究。这些心绞痛病人，无论卧床休息或连续硝酸甘油点滴均不缓解，但TEA治疗后胸痛均能完全缓解，令人惊讶的是，TEA不仅能快速(<3小时)地使持续静点的硝酸甘油撤下，而且TEA第一天就能使病人自如走动。其止痛作用较长，可达数小时至数天。TEA治疗数天后，给药次数逐渐减少，提示TEA能稳定病情。还有报道，严重冠心病病人由于不适合外科治疗，这些病人能够在家长期进行TEA治疗，最短平均治疗时间6个月，最长者超过3年，某些病人随着治疗时间推移，能显著地减少治疗给药次数，一些病人甚至因为给药次数太少使硬膜外导管移位或阻塞。我科刘凤歧等人开展TEA治疗顽固性心绞痛病人时间最长者达8个月，在止痛和抗缺血及稳定病情方面优于目前的内科治疗。
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部分病情顽固心绞痛病人，给临床治疗带来很大困难。我们发现，这部分病人即使心功能下降不显著，仍存在交感神经兴奋状态，频繁的心绞痛和交感神经兴奋又形成恶性循环。已充分表明交感神经系统的激活，在心肌梗死、心绞痛及致命性心律失常中起重要的病理生理作用，刺激交感神经的传出纤维，心肌收缩力增强，心输出量增多和血管阻力增强，心肌氧耗量增多，心肌氧供/氧需失衡可产生心绞痛。抑制交感神经的兴奋可以减少心脏病的发生率。药物治疗如β1受体阻滞剂，对部分病人(变异型心绞痛)疗效不但不显著，反而有加重现象。估计冠脉上β受体被阻断后，α受体相对占优势，导致冠脉痉挛收缩加重有关。心脏的疼痛和心绞痛的感知主要由交感传入神经纤维的介导，TEA局限性、可逆性地阻滞T1～T5支配心脏交感神经传入和传出纤维。我们发现[8]23例不稳定型心绞痛接受TEA治疗后，不但能显著快速止痛，心电图ST段还能显著改善，NST及ΣST压低均有显著减少。提示：TEA能在止痛的基础上，还能显著改善心肌缺血。TEA对心脏的保护作用多见麻醉科学领域，一般在手术期间使用，与全麻联合使用。心内科以TEA为主要手段治疗心绞痛的资料极少。TEA局限性阻滞感觉、运动(取决于浓度)和交感神经(包括α和β)的兴奋可能是其既能止痛又能改善心肌缺血的主要基础。
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3 高位硬膜外阻滞的方法
简单易行，通常病人取侧卧位，屈膝低头抱胸势，常规消毒后，取胸椎4～5间隙为穿刺点，确定穿刺顺利进入硬膜外后，置入硬膜外导管，每4～6小时推出0.5%利多卡因注射液5～7ml，同时以粘贴皮温计监测阻滞范围，确保阻滞范围在T1～T5之间。
我们发现儿茶酚胺在冠心病患者中较常人高，我们发现血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)也增高，随着TEA后，儿茶酚胺及AngⅡ均显著下降[9]。TEA阻滞交感神经而降低AngⅡ，还是有别的机制目前尚不清楚。Sole等人证实AngⅡ能增加交感神经的兴奋及其末稍去甲肾上腺素的释放。总之，TEA治疗期间，儿茶酚胺及AngⅡ降低，对保护冠心病心功能，减轻氧供/氧需失衡有十分重要的意义。TEA治疗冠心病的主要机制目前认为主要通过阻断交感神经作用，是否能在止痛基础上，扩张病变冠脉的管径，Blomberg等[10]有肯定的报道。通过冠脉造影比较TEA前后狭窄冠脉管径，发现TEA后狭窄部位管径可扩大16%以上。我们也正在研究中，不久即有临床和实验的结果。
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有多个研究结果表明TEA能预防室速和折返性室上速的发生[11]。部分学者认为与交感神经有关。动物实验表明，交感神经兴奋可以通过缩短和延长不同部位心室的不应期而增大其离散度，对于心肌缺血状态，刺激交感神经可增加缺血边缘区域不应期的差异而导致局部传导阻滞及折返性心律失常。冠心病心绞痛病人，交感神经处于兴奋状态。我们研究结果发现其Q-Td,J-Td均高于正常人，随着TEA治疗后，缺血状态得到了改善，Q-T离散度亦随之下降[8]。说明Q-Td在某种程度上可间接反映交感神经兴奋-心肌缺血状态的变化。同时也提示，TEA不但能改善心肌缺血状态，而且对恢复心脏复极时空的均一性，维持心肌细胞电稳定性，缩短Q-T离散度有一定的作用；对预防恶性心律失常事件的发生是有裨益的。
我们通过临床的初步观察发现，对CHD伴心功不全的患者，进行TEA治疗一段时间后(约1W)，不但能显著改善心肌缺血状态，还能改善心脏的收缩、舒张功能，但TEA即刻对心脏收缩功能的作用，尤其是对收缩力的有否正向或负向的作用，尚不能下最后结论。至少目前未发现TEA对临床病人心肌收缩力有明显的抑制作用。Kock等人[12]，通过99Tc-MIBI核素心肌显像方法和运动试验诱发CHD病人心功不全，发现TEA不但能提高CHD病人运动试验后的心脏整体射血分数(GEF)及节段心肌射血分数(REF)，还能减少心脏耗氧量(RPP)，提高室壁运动幅度(顺应性)，明显优于单纯使用β受体阻滞剂的对照组。Blomberg等人[13]也证实TEA虽然降低血管阻力(MAP)，同时也降低了肺楔嵌压(PCWP)，所以冠脉的灌注压(CCP=DAP-PCWP)并不显著下降，足以保证心脏活动的有效灌注。Rolf等人[14]还在清醒犬模型上，发现TEA能促缺血心肌从顿抑(stunning)状态中恢复过来，提高心脏的总体功能。
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总之，TEA在临床应用于顽固性不稳定型心绞痛有独到的作用，至少包括阻滞疼痛信号传入，抑制应激反应，降低血管阻力，降低心肌耗氧量，降低心肌梗死及恶性心律失常的发生率。
4 TEA对冠心病作用的机制探讨
冠心病病人交感神经兴奋的作用与正常健康人不同。Nabel等人[15]证实了冷压实验能引起硬化的动脉收缩，但是，非硬化的动脉节段却是扩张的。这种交感神经兴奋的作用和典型的心绞痛病人运动时，硬化的动脉血管直径减小的现象一致[16]。交感神经兴奋还抵消了局部代谢舒张物质的扩血管作用。通过注射腺苷或冷压试验业已证实[17]。可能原因是：α受体兴奋抵制了舒张性代谢物质引起了血流量增多有关。
高位硬膜外阻滞能潜在性阻断起源于T1～T5的心脏交感神经传入和传出纤维[18]。心脏疼痛和心绞痛的感知主要由交感传入神经的介导。刺激交感神经的传出纤维，收缩力增强，心输出量增多和血管阻力增强，局部硬膜外阻滞T1～T5节阻滞了感觉、运动(取决于浓度)和心脏交感神经纤维。有报道TEA能减低心率，心输出量和血管阻力；因此能减少心脏氧的需求[19]。但是，另一些报道却发现TEA后心输出量减少而心率加快[20]，还有一些报道认为两者都无改变[21]。TEA对左室收缩力的影响也有多个动物和临床研究，但结果仍有争议。这种结果的差别可能与下列原因有关：选用不同的麻醉剂，是否加用了肾上腺素，阻滞不同的节段以及种属的不同。理论上，有缺血性危险的病人，TEA能扩张呈收缩状态的血管，降低心率和心肌代谢，通过减少前后负荷及最佳化氧的利用而改善心功能。
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TEA能改善缺血肌心内膜和心外膜血流比例。交感神经系统的激活，在心肌梗死，心绞痛及致命性心律失常中起重要的病理生理作用[22]。抑制交感神经的兴奋可以减少心脏病的发生率。对心脏进行选择性交感神经阻滞，即T1～T5高位硬膜外阻滞，虽然未见到冠脉血流量(CBF)的改变，但是能改善缺血心肌的氧供和氧需比例。在实验中，发现心内膜和心外膜血流比例增高，缺血区域血流增多，在实验犬阻断冠脉后，TEA能减少心内膜下心肌和心外膜下心肌的梗死面积[23]，然而，该研究尚不能下最后结论，因为TEA减低了心肌耗氧量即RPP(心率×收缩压值)，有益于改善心肌的缺血状态，在相同血液动力学条件下进行β受体阻滞剂的研究尚未进行。
TEA改善冠脉狭窄(狭窄>75%)的血液动力学状态。Blomberg等人[24]行高位硬膜外阻滞(T1～T6)后，能增加病人的狭窄冠脉管径达16%，但对非狭窄血管则不起作用。不稳定型心绞痛病人接受TEA后，α受体的兴奋性减低能增加内皮病变的动脉血流量。另一研究表明，不稳定型心绞痛病人接受TEA后，能减轻相同量运动试验引起的ST段的压低，主要通过增加血流量改善氧供/氧需比例[25]。
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硬膜外阻滞能改善高凝状态。围手术期缺血性随机对照研究组(PINAT)[26]报道了硬膜外阻滞和全麻的比较，TEA联合全麻能显著减少心脏搭桥手术后再阻塞的发生率。硬膜外麻醉组血小板聚集于手术后减轻。TEA降低血小板聚集率可能途径是：(1)TEA后血浆儿茶酚胺降低肾上腺素促血小板聚集作用减弱(Folt现象)。(2)TEA通过局部组织吸收麻醉剂而起作用，能达到有效的血浆浓度，直接减低血小板的聚集[27]。(3)硬膜外阻滞降低应激反应间接影响血小板的功能，从而阻止凝聚发生与发展[28]。
TEA能够抑制心肌缺血的应激反应。儿茶酚胺的正性肌力作用、缩外周和冠状血管作用可使心肌氧耗增加，缺血进一步加重，形成心肌缺血缺氧的恶性循环。TEA阻断了交感神经的信息传递，从而在一定程度上防止了应激反应的发生。Kirno等[29]在冠脉搭桥手术病人采用全麻复合TEA观察到TEA组病人心率、血压、外周血管阻力指数、肺毛细血管嵌压、心肌乳酸含量、心电图缺血性改变等均明显降低，心肌去甲肾上腺素溢出值明显低于对照组。Yeager等[30]以尿中可的松为标志物，发现术后24h内，TEA组尿中可的松量大为减少，证明TEA有明显的抑制应激反应作用。
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尽管TEA对心脏有多种不同结果的报道，但是，总体上肯定了TEA对心脏都表现出不同的有益作用。TEA的几个有益作用至少包括：阻滞疼痛信号传入，抑制应激反应(儿茶酚胺分泌减少)改善冠脉循环，降低血管阻力，降低心肌耗氧量，降低心肌梗死及心律失常的发生率，能否增加CBF及改善高凝状态，更为确切的证据有待阐明。
5 TEA对心绞痛治疗的利益/风险和争议
5.1 利益：TEA对有经验的麻醉医生来说，容易操作，起效快。对顽固性不稳定性心绞痛的TEA治疗费用低廉，远低于复杂性的CABG。TEA简单易学。只须医生指导病人控制药量，预期剂量以及效果不佳时临时再给药的方法，病人能够在家进行自我治疗。
5.2 风险：硬膜外阻滞最常见的并发症是硬脊膜穿孔，对使用进针无抵抗感消失方法引起穿孔率大约0.6%[31]。关于神经系统并发症的报告结果不一，皮肤感觉异常和神经损伤事件约0.1%～0.001%[32]。最严重的并发症是硬膜外血肿压迫神经引起瘫痪[27]。但此发生率极少。
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5.3 争议：抗凝治疗仍是个应注意的问题。心血管病病人常要接受抗凝治疗(如阿斯匹林)，TEA术中穿刺性出血的可能性应当有预防思想准备。动物实验研究有报道硬膜外导管尖部纤维化问题[33]，对长期维持TEA病人，要注意导管纤维化而管腔阻塞的可能性。此外，对TEA潜在感染的可能性应有高度认识，有人报道10 000住院病人TEA后感染发生率极低，仅0.2%～0.9%，一但感染(如脓疮)后果严重[34]。
需要注意的是，低位硬膜外阻滞(LEA)，或者大范围的硬膜外阻滞T1～S5，可能会使血管大量扩张，导致血压过低血容量不足，丧失了对心肌缺血的保护作用。
6 TEA应用前景
选择任何一种有效的治疗方法都要求严格估计风险、费用、利益比。TEA的风险很小，安全可靠，常见并发症是硬膜外穿孔，发生率约0.6%，这和医生的不当操作有关，完全可以避免；TEA治疗费用低廉，这远远低于复杂性的搭桥和介入手术的费用；TEA的效益方面，某些方面明显优于传统的内科药物治疗。因此，TEA是一种治疗CHD前景很好的新方法。
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7 TEA能否预防/降低再狭窄
似乎有理由相信长时间TEA(>6个月)能否预防降低PTCA/GABA再狭窄的发生率：因为(1)从TEA治疗的病人来看，随着接受治疗后，TEA给药时间可以逐渐延长及给药剂量逐渐减少，甚至停止给药，病人的病情仍处于稳定状态，无胸痛发作及ST段保持好转状态，说明TEA能使粥样斑块处于相对稳定状态而起治疗作用。(2)TEA能使狭窄的冠脉呈松驰的扩张状态，有报道扩张狭窄管径可达16%，那么，长时间使冠脉呈松驰扩张状态，对预防再狭窄形成的重要因素——血管重构(Remoding)可能有重要的抑制作用。(3)TEA主要通过阻断心脏的交感神经而起作用，抑制心脏冠脉交感神经末梢儿茶酚胺的分泌(很可能还能抑制五羟色胺的分泌)，降低AngⅡ水平：已知儿茶酚胺及AngⅡ是很强的促内膜过度增生剂。那么，交感神经阻滞很可能抑制血管内膜的过度增生和粥样斑块的发展。
综上所述，有理由推测TEA对预防(降低)PTCA/GABA再狭窄率可能作用是今后很值得进一步研究的课题。
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8 结论
把麻醉学上常用的技术“移植”到冠心病顽固性不稳定型心绞痛的治疗，TEA确实疗效为临床治疗冠心病提供了一种新的选择途径。
[ 参 考 文 献 ]
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收稿日期：1998-09-24
修回时间：2000-04-26, 百拇医药
单位：连祺周(福建省泉州市第一医院心血管病研究中心， 福建 泉州 362000)；傅世英(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科， 黑龙江 哈尔滨 150001)
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不久前，Ollasson等[2]进行了一组随机对照研究发现，以Holter为主要指标，比较持续TEA治疗和48小时的硝酸甘油+肝素静点治疗顽固性不稳定性心绞痛，所有病人都同时接受“三联药”(β受体阻滞剂，钙离子阻滞剂，转换酶抑制剂)及阿斯匹林的治疗，而且其入选期间都有严格的可比性。结果表明，TEA无论在止痛还是改善静止性心肌缺血状态都优于对照组。TEA组和对照组比较心绞痛发生率仅1/15，心肌缺血发生率仅1/3(22% vs 61%)，缺血负荷仅1/5(24小时ST段压低时间及阵次)。TEA组仅有22%病人有发生心绞痛，而且24小时内心绞痛平均发作持续仅8.5分钟，而对照组心肌缺血发作分别是61%(硝酸甘油及肝素静点)和89%(仅肝素静点)。说明了心脏交感神经对不稳定性心绞痛的病理生理影响以及心脏交感神经阻断的有益作用。
越来越多的证据表明交感神经通过多个途径影响血液系统，如血小板凝集，内皮功能等[3，4]，而且，出现伴随着交感神经阻滞而阻断的血小板的集聚现象[5，6]。基于抗心肌缺血的作用，推测很可能TEA对血液系统有一定影响。Blomberg等[7]还进行过一些TEA对冠心病顽固性心绞痛的研究。这些心绞痛病人，无论卧床休息或连续硝酸甘油点滴均不缓解，但TEA治疗后胸痛均能完全缓解，令人惊讶的是，TEA不仅能快速(<3小时)地使持续静点的硝酸甘油撤下，而且TEA第一天就能使病人自如走动。其止痛作用较长，可达数小时至数天。TEA治疗数天后，给药次数逐渐减少，提示TEA能稳定病情。还有报道，严重冠心病病人由于不适合外科治疗，这些病人能够在家长期进行TEA治疗，最短平均治疗时间6个月，最长者超过3年，某些病人随着治疗时间推移，能显著地减少治疗给药次数，一些病人甚至因为给药次数太少使硬膜外导管移位或阻塞。我科刘凤歧等人开展TEA治疗顽固性心绞痛病人时间最长者达8个月，在止痛和抗缺血及稳定病情方面优于目前的内科治疗。
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部分病情顽固心绞痛病人，给临床治疗带来很大困难。我们发现，这部分病人即使心功能下降不显著，仍存在交感神经兴奋状态，频繁的心绞痛和交感神经兴奋又形成恶性循环。已充分表明交感神经系统的激活，在心肌梗死、心绞痛及致命性心律失常中起重要的病理生理作用，刺激交感神经的传出纤维，心肌收缩力增强，心输出量增多和血管阻力增强，心肌氧耗量增多，心肌氧供/氧需失衡可产生心绞痛。抑制交感神经的兴奋可以减少心脏病的发生率。药物治疗如β1受体阻滞剂，对部分病人(变异型心绞痛)疗效不但不显著，反而有加重现象。估计冠脉上β受体被阻断后，α受体相对占优势，导致冠脉痉挛收缩加重有关。心脏的疼痛和心绞痛的感知主要由交感传入神经纤维的介导，TEA局限性、可逆性地阻滞T1～T5支配心脏交感神经传入和传出纤维。我们发现[8]23例不稳定型心绞痛接受TEA治疗后，不但能显著快速止痛，心电图ST段还能显著改善，NST及ΣST压低均有显著减少。提示：TEA能在止痛的基础上，还能显著改善心肌缺血。TEA对心脏的保护作用多见麻醉科学领域，一般在手术期间使用，与全麻联合使用。心内科以TEA为主要手段治疗心绞痛的资料极少。TEA局限性阻滞感觉、运动(取决于浓度)和交感神经(包括α和β)的兴奋可能是其既能止痛又能改善心肌缺血的主要基础。
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3 高位硬膜外阻滞的方法
简单易行，通常病人取侧卧位，屈膝低头抱胸势，常规消毒后，取胸椎4～5间隙为穿刺点，确定穿刺顺利进入硬膜外后，置入硬膜外导管，每4～6小时推出0.5%利多卡因注射液5～7ml，同时以粘贴皮温计监测阻滞范围，确保阻滞范围在T1～T5之间。
我们发现儿茶酚胺在冠心病患者中较常人高，我们发现血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)也增高，随着TEA后，儿茶酚胺及AngⅡ均显著下降[9]。TEA阻滞交感神经而降低AngⅡ，还是有别的机制目前尚不清楚。Sole等人证实AngⅡ能增加交感神经的兴奋及其末稍去甲肾上腺素的释放。总之，TEA治疗期间，儿茶酚胺及AngⅡ降低，对保护冠心病心功能，减轻氧供/氧需失衡有十分重要的意义。TEA治疗冠心病的主要机制目前认为主要通过阻断交感神经作用，是否能在止痛基础上，扩张病变冠脉的管径，Blomberg等[10]有肯定的报道。通过冠脉造影比较TEA前后狭窄冠脉管径，发现TEA后狭窄部位管径可扩大16%以上。我们也正在研究中，不久即有临床和实验的结果。
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有多个研究结果表明TEA能预防室速和折返性室上速的发生[11]。部分学者认为与交感神经有关。动物实验表明，交感神经兴奋可以通过缩短和延长不同部位心室的不应期而增大其离散度，对于心肌缺血状态，刺激交感神经可增加缺血边缘区域不应期的差异而导致局部传导阻滞及折返性心律失常。冠心病心绞痛病人，交感神经处于兴奋状态。我们研究结果发现其Q-Td,J-Td均高于正常人，随着TEA治疗后，缺血状态得到了改善，Q-T离散度亦随之下降[8]。说明Q-Td在某种程度上可间接反映交感神经兴奋-心肌缺血状态的变化。同时也提示，TEA不但能改善心肌缺血状态，而且对恢复心脏复极时空的均一性，维持心肌细胞电稳定性，缩短Q-T离散度有一定的作用；对预防恶性心律失常事件的发生是有裨益的。
我们通过临床的初步观察发现，对CHD伴心功不全的患者，进行TEA治疗一段时间后(约1W)，不但能显著改善心肌缺血状态，还能改善心脏的收缩、舒张功能，但TEA即刻对心脏收缩功能的作用，尤其是对收缩力的有否正向或负向的作用，尚不能下最后结论。至少目前未发现TEA对临床病人心肌收缩力有明显的抑制作用。Kock等人[12]，通过99Tc-MIBI核素心肌显像方法和运动试验诱发CHD病人心功不全，发现TEA不但能提高CHD病人运动试验后的心脏整体射血分数(GEF)及节段心肌射血分数(REF)，还能减少心脏耗氧量(RPP)，提高室壁运动幅度(顺应性)，明显优于单纯使用β受体阻滞剂的对照组。Blomberg等人[13]也证实TEA虽然降低血管阻力(MAP)，同时也降低了肺楔嵌压(PCWP)，所以冠脉的灌注压(CCP=DAP-PCWP)并不显著下降，足以保证心脏活动的有效灌注。Rolf等人[14]还在清醒犬模型上，发现TEA能促缺血心肌从顿抑(stunning)状态中恢复过来，提高心脏的总体功能。
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总之，TEA在临床应用于顽固性不稳定型心绞痛有独到的作用，至少包括阻滞疼痛信号传入，抑制应激反应，降低血管阻力，降低心肌耗氧量，降低心肌梗死及恶性心律失常的发生率。
4 TEA对冠心病作用的机制探讨
冠心病病人交感神经兴奋的作用与正常健康人不同。Nabel等人[15]证实了冷压实验能引起硬化的动脉收缩，但是，非硬化的动脉节段却是扩张的。这种交感神经兴奋的作用和典型的心绞痛病人运动时，硬化的动脉血管直径减小的现象一致[16]。交感神经兴奋还抵消了局部代谢舒张物质的扩血管作用。通过注射腺苷或冷压试验业已证实[17]。可能原因是：α受体兴奋抵制了舒张性代谢物质引起了血流量增多有关。
高位硬膜外阻滞能潜在性阻断起源于T1～T5的心脏交感神经传入和传出纤维[18]。心脏疼痛和心绞痛的感知主要由交感传入神经的介导。刺激交感神经的传出纤维，收缩力增强，心输出量增多和血管阻力增强，局部硬膜外阻滞T1～T5节阻滞了感觉、运动(取决于浓度)和心脏交感神经纤维。有报道TEA能减低心率，心输出量和血管阻力；因此能减少心脏氧的需求[19]。但是，另一些报道却发现TEA后心输出量减少而心率加快[20]，还有一些报道认为两者都无改变[21]。TEA对左室收缩力的影响也有多个动物和临床研究，但结果仍有争议。这种结果的差别可能与下列原因有关：选用不同的麻醉剂，是否加用了肾上腺素，阻滞不同的节段以及种属的不同。理论上，有缺血性危险的病人，TEA能扩张呈收缩状态的血管，降低心率和心肌代谢，通过减少前后负荷及最佳化氧的利用而改善心功能。
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TEA能改善缺血肌心内膜和心外膜血流比例。交感神经系统的激活，在心肌梗死，心绞痛及致命性心律失常中起重要的病理生理作用[22]。抑制交感神经的兴奋可以减少心脏病的发生率。对心脏进行选择性交感神经阻滞，即T1～T5高位硬膜外阻滞，虽然未见到冠脉血流量(CBF)的改变，但是能改善缺血心肌的氧供和氧需比例。在实验中，发现心内膜和心外膜血流比例增高，缺血区域血流增多，在实验犬阻断冠脉后，TEA能减少心内膜下心肌和心外膜下心肌的梗死面积[23]，然而，该研究尚不能下最后结论，因为TEA减低了心肌耗氧量即RPP(心率×收缩压值)，有益于改善心肌的缺血状态，在相同血液动力学条件下进行β受体阻滞剂的研究尚未进行。
TEA改善冠脉狭窄(狭窄>75%)的血液动力学状态。Blomberg等人[24]行高位硬膜外阻滞(T1～T6)后，能增加病人的狭窄冠脉管径达16%，但对非狭窄血管则不起作用。不稳定型心绞痛病人接受TEA后，α受体的兴奋性减低能增加内皮病变的动脉血流量。另一研究表明，不稳定型心绞痛病人接受TEA后，能减轻相同量运动试验引起的ST段的压低，主要通过增加血流量改善氧供/氧需比例[25]。
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硬膜外阻滞能改善高凝状态。围手术期缺血性随机对照研究组(PINAT)[26]报道了硬膜外阻滞和全麻的比较，TEA联合全麻能显著减少心脏搭桥手术后再阻塞的发生率。硬膜外麻醉组血小板聚集于手术后减轻。TEA降低血小板聚集率可能途径是：(1)TEA后血浆儿茶酚胺降低肾上腺素促血小板聚集作用减弱(Folt现象)。(2)TEA通过局部组织吸收麻醉剂而起作用，能达到有效的血浆浓度，直接减低血小板的聚集[27]。(3)硬膜外阻滞降低应激反应间接影响血小板的功能，从而阻止凝聚发生与发展[28]。
TEA能够抑制心肌缺血的应激反应。儿茶酚胺的正性肌力作用、缩外周和冠状血管作用可使心肌氧耗增加，缺血进一步加重，形成心肌缺血缺氧的恶性循环。TEA阻断了交感神经的信息传递，从而在一定程度上防止了应激反应的发生。Kirno等[29]在冠脉搭桥手术病人采用全麻复合TEA观察到TEA组病人心率、血压、外周血管阻力指数、肺毛细血管嵌压、心肌乳酸含量、心电图缺血性改变等均明显降低，心肌去甲肾上腺素溢出值明显低于对照组。Yeager等[30]以尿中可的松为标志物，发现术后24h内，TEA组尿中可的松量大为减少，证明TEA有明显的抑制应激反应作用。
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尽管TEA对心脏有多种不同结果的报道，但是，总体上肯定了TEA对心脏都表现出不同的有益作用。TEA的几个有益作用至少包括：阻滞疼痛信号传入，抑制应激反应(儿茶酚胺分泌减少)改善冠脉循环，降低血管阻力，降低心肌耗氧量，降低心肌梗死及心律失常的发生率，能否增加CBF及改善高凝状态，更为确切的证据有待阐明。
5 TEA对心绞痛治疗的利益/风险和争议
5.1 利益：TEA对有经验的麻醉医生来说，容易操作，起效快。对顽固性不稳定性心绞痛的TEA治疗费用低廉，远低于复杂性的CABG。TEA简单易学。只须医生指导病人控制药量，预期剂量以及效果不佳时临时再给药的方法，病人能够在家进行自我治疗。
5.2 风险：硬膜外阻滞最常见的并发症是硬脊膜穿孔，对使用进针无抵抗感消失方法引起穿孔率大约0.6%[31]。关于神经系统并发症的报告结果不一，皮肤感觉异常和神经损伤事件约0.1%～0.001%[32]。最严重的并发症是硬膜外血肿压迫神经引起瘫痪[27]。但此发生率极少。
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5.3 争议：抗凝治疗仍是个应注意的问题。心血管病病人常要接受抗凝治疗(如阿斯匹林)，TEA术中穿刺性出血的可能性应当有预防思想准备。动物实验研究有报道硬膜外导管尖部纤维化问题[33]，对长期维持TEA病人，要注意导管纤维化而管腔阻塞的可能性。此外，对TEA潜在感染的可能性应有高度认识，有人报道10 000住院病人TEA后感染发生率极低，仅0.2%～0.9%，一但感染(如脓疮)后果严重[34]。
需要注意的是，低位硬膜外阻滞(LEA)，或者大范围的硬膜外阻滞T1～S5，可能会使血管大量扩张，导致血压过低血容量不足，丧失了对心肌缺血的保护作用。
6 TEA应用前景
选择任何一种有效的治疗方法都要求严格估计风险、费用、利益比。TEA的风险很小，安全可靠，常见并发症是硬膜外穿孔，发生率约0.6%，这和医生的不当操作有关，完全可以避免；TEA治疗费用低廉，这远远低于复杂性的搭桥和介入手术的费用；TEA的效益方面，某些方面明显优于传统的内科药物治疗。因此，TEA是一种治疗CHD前景很好的新方法。
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7 TEA能否预防/降低再狭窄
似乎有理由相信长时间TEA(>6个月)能否预防降低PTCA/GABA再狭窄的发生率：因为(1)从TEA治疗的病人来看，随着接受治疗后，TEA给药时间可以逐渐延长及给药剂量逐渐减少，甚至停止给药，病人的病情仍处于稳定状态，无胸痛发作及ST段保持好转状态，说明TEA能使粥样斑块处于相对稳定状态而起治疗作用。(2)TEA能使狭窄的冠脉呈松驰的扩张状态，有报道扩张狭窄管径可达16%，那么，长时间使冠脉呈松驰扩张状态，对预防再狭窄形成的重要因素——血管重构(Remoding)可能有重要的抑制作用。(3)TEA主要通过阻断心脏的交感神经而起作用，抑制心脏冠脉交感神经末梢儿茶酚胺的分泌(很可能还能抑制五羟色胺的分泌)，降低AngⅡ水平：已知儿茶酚胺及AngⅡ是很强的促内膜过度增生剂。那么，交感神经阻滞很可能抑制血管内膜的过度增生和粥样斑块的发展。
综上所述，有理由推测TEA对预防(降低)PTCA/GABA再狭窄率可能作用是今后很值得进一步研究的课题。
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8 结论
把麻醉学上常用的技术“移植”到冠心病顽固性不稳定型心绞痛的治疗，TEA确实疗效为临床治疗冠心病提供了一种新的选择途径。
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收稿日期：1998-09-24
修回时间：2000-04-26, 百拇医药