收缩压升高与发生心肾疾病危险性的关系：流行病学及随机对照实验综合分析

http://www.100md.com 《心血管病学进展》 2000年第4期

     作者：汪明慧 许顶立

    单位：第一军医大学南方医院心内科

    关键词：

    心血管病学进展000418[He J,Whelton PK.Am Heart J,1999,138:s211-s219(英文)]

    许多前瞻性调查已证实高血压是冠心病、中风发生的危险因素，这些调查结果与很多重要的综合性研究项目结合起来表明高血压是引起冠心病及中风发病率增加的正性、持续性、非依赖性因素。然而，这些综合性研究项目仅将舒张压的改变作为研究对象血压变化的特征，随机临床对照实验也是采用传统方式对比舒张压下降与减少冠心病和中风发生的相关性。在近10年中，许多主要的前瞻性研究已表明收缩压升高比舒张压的改变更能预示心肾疾病的发生，而且大量随机临床对照实验对收缩压下降在降低冠心病和中风发生中的作用作了评估。

    1 流行病学研究

    大量前瞻性研究表明收缩压升高是冠心病、中风和终末期肾病发生的独立危险因素，收缩压对后者的影响为持续性和程度相关性，其作用强于舒张压。下面分三部分概述。

    1.1 冠心病：

    在美国和其他大多数发达国家冠心病是最常见的由高血压引起的临床征候群，直到最近才有少数前瞻性研究评价了收缩压升高是冠心病发生的独立危险因素。最早进行的Framingham心脏病研究对1948～1952年间，30～62岁首次就诊无任何心血管疾病的5 070人，包括男性和女性，进行了30年随访。随访结果显示在不同年龄组中，无论男性或女性，收缩压升高均为冠心病发生的强而稳定性预示因素。在意大利RIFLK综合研究计划中，Menotti等对31 317名男性分45组，研究其收缩压与冠心病死亡的关系。在平均6年随访中1 089例死亡，其中239例死于冠心病，在多变量Cox模型中，收缩压升高对所研究的30～39岁，40～49岁，50～59岁，60～69岁四个年龄组中冠心病死亡率的影响为正性持续性的。在Honolulu心脏病计划中，对7 591例初次检查时无冠心病和中风的日本Hawaiian中年男性进行了18年随访，结果表明收缩压和舒张压升高均为引起冠心病猝死的正性重要因素，但冠心病死亡与收缩压的相对危险度要比舒张压大，年龄标准化相对危险度的上四分值收缩压为4.46，舒张压为3.36。其他前瞻性研究也表明收缩压是与舒张压相同或是更强的冠心病预示因素。多危险因素干预实验(MRFIT)筛选队列比较了收缩压和舒张压与冠心病发生的相对危险度，为我们提供了详尽而有意义的资料。MRFIT筛选队列包括347 987名男性，35～57岁，1973～1975年参加MRFIT筛选，所有参与者均无冠心病住院史。在11.6年随访过程中，有7 150名死于冠心病。MRFIT筛选队列样本量极大，能够同时在不同的血压水平评价收缩压和舒张压与冠心病死亡的关系。与收缩压/舒张压低于120/80mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)的男性相比，其他各水平段血压均为引起冠心病死亡的高危因素。无论舒张压处于怎样水平，高收缩压与冠心病死亡率增加的相关危险度为持续性与程度相关。虽然收缩压处于任何水平，舒张压的逐渐升高也会使冠心病死亡率不断增加，但舒张压升高带来的危险性没有收缩压明显且与冠心病死亡程度不一致。在MRFIT队列中，血压分成不同水平段，以比较收缩压和舒张压在引起冠心病死亡中的不同作用。在每一水平段，收缩压与冠心病死亡的危险性要比舒张压强。例如，血压最高段与最低段相比，冠心病发生的相对危险度在收缩压组为3.7，在舒张压组为2.8。

    1.2 中风：

    在美国中风是第三大引起死亡的疾病。流行病学观察表明血压升高是引起中风最重要的危险因素。大多数但不是所有的前瞻性研究显示收缩压预示中风危险性的作用强于舒张压。在对MRFIT筛选队列进行的11.6年随访中发现，收缩压升高与中风发生的危险相关性为正性、持续性、程度相关性。在所研究的每一个血压段中收缩压引起中风死亡的相对危险度大于舒张压。例如，男性收缩压在第9和第10段者中风死亡的相对危险度分别为4.4和8.2，而在相对应的舒张压组段中相对危险度分别为2.9和4.4。

    一些研究人员为进一步明确收缩压和舒张压在预示中风中何者作用更重要，在用回归处理的样本中同时设置了两个变量。Copenhagen城市心脏病调查中，对19 698名20岁及20岁以上的男性和女性平均随访12年，在随访期间，共有631人死于中风。在增加中风危险性方面，收缩压和舒张压均为重要的正性因素，且与性别、年龄、教育程度、收入、社会地位、锻炼、体重、吸烟、饮酒、饮食、抗高血压治疗、血浆胆固醇含量及甘油三酯水平无关。但当收缩压和舒张压同时进入Cox概率危险模型后舒张压的影响作用消失了，收缩压对中风的影响仍然存在，这一分析同时也表明收缩压是比舒张压更重要的中风预示因素。

    Copenhagen城市心脏病研究资料还可以用来分析单纯舒张性高血压(收缩压<160mmHg，舒张压≥90mmHg)、混合性高血压(收缩压≥160mmHg，舒张压≥90mmHg)、单纯收缩性高血压(收缩压≥160mmHg，舒张压<90mmHg)与中风发生的危险相关性。与标准血压组相比(收缩压<160mmHg，舒张压<90mmHg)，单纯舒张性高血压、混合性高血压、单纯收缩性高血压组中风相对危险度(95%可信区间，CI)女性分别为1.3(0.7～2.3)，3.2(2.0～5.2)和4.1(2.3～7.3)；男性分别为1.4(0.9～2.1)，2.3(1.5～3.4)和2.9(1.8～4.7)。

    Honolulu心脏病研究资料还显示与舒张压和单纯舒张性高血压相比收缩压和单纯收缩性高血压是中风发生的强危险预示因素。

    1.3 终末期肾病：

    前瞻性研究已表明高血压是终末期肾病发生发展的重要危险因素。在MRFIT筛选实验中已肯定了收缩压和舒张压升高是终末期肾病发生的强有力的程度相关性致病因素。终末期肾病平均出现在高血压后16年，且与年龄、种族、收入、是否糖尿病饮食、有心肌梗死病史、血浆甘油三脂浓度、吸烟无关。示年龄标准化后不同水平的收缩压和舒张压对终末期肾病的影响，在每个收缩压水平段中舒张压升高所引起的相对危险度差异远没有每个舒张压段中收缩压改变带来的差异明显。例如，以收缩压改变为标准诊断为高血压病一期(140～159)的男性患者，终末期肾病发生的相对危险度在舒张压改变的四个较低水平段中基本相同；而以舒张压升高为标准(90～99)诊断为高血压病一期的男性患者发生此病的相对危险度随收缩压升高而明显增加，从1.8增加至27.1。其实，收缩压在正常范围内三个不同水平段的变化已引起相对危险度增加。收缩压和舒张压与终末期肾病发生的相对危险度四分值比较表明收缩压是更重要的危险预示因素。例如，与相对应的最低四分值相比，收缩压相对危险度(95% CI)最高四分值为5.0(3.7～6.7)，舒张压为4.0(3.0～5.2)。收缩压升高1SD(15.8mmHg)(相对危险度1.6；95% CI 1.5～1.7)比舒张压升高1SD(10.5mmHg)(相对危险度1.2；95% CI 1.1～1.2)有更强的预示能力。MRFIT结果分析提供了强有力的证据证实收缩压是比舒张压更重要的终末期肾病预示因素。

    Perry等也研究了血压对终末期肾病的预示作用，他们对检诊有高血压的5 730名黑人和6 182名非黑人老兵进行了平均15年随访，有245名老兵出现终末期肾病。在多因素Cox概率危险模型中，基础收缩压在165～180mmHg的人终末期肾病发病率高2.8倍，而基础收缩压大于180mmHg的与基础收缩压小于140mmHg的同伴相比，终末期肾病危险性高7.6倍。

    2 随机对照实验

    在过去几十年中，人们进行了许多抗高血压药物治疗实验以验证降压治疗是否能够减少心血管疾病发生的危险性。这些实验结果采用变量分析的方法综合起来以获得抗高血压治疗确切的临床疗效，然而，所有变量分析均侧重于研究降低舒张压对减少冠心病和中风的影响。近来，大量抗高血压药物治疗实验提供了收缩压对冠心病和中风的影响。我们在此报告10个随机实验的变量分析，这些有关抗高血压治疗过程中收缩压下降对临床疗效影响结果均已公开报道。

    2.1 10个降低收缩压实验参加者的特点：

    每个实验参与者共计18 542人参加实验，每个实验参加人数143-4 737人不等，平均862人/实验。绝大多数实验对象为混合性高血压，仅有两个实验对象为单纯收缩性高血压。10个实验中参与者平均年龄(按样本量计算)70岁，每个实验参与者平均年龄44～76岁，男性参与者共占41%，平均随访时间约4年。有5个实验共16 294人要求年龄≤60岁，8个实验为双盲实验，MRC实验为单盲实验，在老年人进行的阿替洛尔(atenolol)实验为开放性实验。其中6个实验选择利尿剂为一线治疗药物；MRC实验治疗中则随机选用利尿剂或β-阻滞剂；STOP高血压实验中利尿剂或β阻滞剂(阿替洛尔或美多洛尔)为一线治疗药物；Syst-Eur实验中Ca²⁺通道阻滞剂为一线首选药物；在老年人中进行的阿替洛尔实验选用β-阻滞剂阿替洛尔为一线药物。尽管没有向对照组参与者推荐抗高血压药物治疗，但他们中有1/4的人在随访过程某些阶段因要作为对照而随机服用抗高血压药物。

    在随访过程中，采用积极降压治疗组与对照组比较血压平均下降的程度在不同实验中变化很大，收缩压平均下降10～43mmHg，总平均为14.4mmHg(按样本量计算)，舒张压平均下降4～27mmHg，总平均为6.5mmHg(按样本量计算)。因为血压结果来自于坚持参与实验的人，所以实际血压下降程度收缩压大约为12～13mmHg，舒张压大约为5～6mmHg。

    2.2 收缩压下降对冠心病和中风的影响：

    在积极治疗组总共有412人出现冠心病，对照组有520人出现冠心病。将10个实验综合研究发现，在积极治疗组冠心病总发生率及致死性冠心病发病率(两者均p<0.001)明显下降，冠心病发生率下降21%(95% CI 10%～31%)，致命性冠心病发病率下降27%(95% CI 13%～38%)。9、10实验研究降压治疗与冠心病总死亡率下降的关系，但仅在SHEP实验中这种改变才有统计学意义，其冠心病总死亡率下降28%(95% CI 6%～44%)。

    总的来看，积极治疗组385人发生中风，对照组596人中风(表Ⅱ)，与对照组相比积极治疗组总中风发病率下降37%(95% CI 28%～45%；p<0.001)，致命性中风发生率减少36%(95% CI 18%～50%；p<0.001)。在这10个实验中积极治疗组中风发病率均较对照组下降，其中6个组的变化有统计意义。

    2.3 降低收缩压对减少心血管疾病及其他疾病致死的影响

    实验过程中积极治疗组共有467人死于心血管疾病，对照组有617人死于此类疾病，与对照组相比治疗组心血管疾病总死亡率下降25%(95% CI 15%～34%；p<0.001)，这种改变在其中5个实验中有统计学差异。非心血管疾病死亡率在治疗组和对照组也不同(分别为439和411)。治疗组与对照组相比疾病总死亡率降低13%(95% CI 4%～21%；p=0.05)。

    2.4 亚组分析：

    高血压程度与降低中风和冠心病危险性的关系，降压治疗后收缩压和舒张压均升高的混合性高血压组与单纯收缩性高血压组冠心病和中风发病率下降程度无统计学差异，但降压治疗对平均年龄≥70岁实验组要比年龄<70岁组降低冠心病发生的作用明显，与此相反，降压治疗后中风的危险性在平均年龄<70岁组减少明显。研究还发现，与短期干预实验相比，干预时间≥4年的实验冠心病和中风发病率下降的趋势减缓，但这种区别无统计学差异。

    3 结论

    总之，前瞻性研究已反复证实收缩压是冠心病、中风和晚期肾脏病变发生的强而独立性危险预示因素。综合获得的随机临床对照实验资料可知收缩压平均下降12～13mmHg，在4年随访中冠心病发病率下降21%；中风发病率减少37%；心血管疾病总死亡率降低25%；所有疾病总死亡率减低13%。正如高血压防预、检查、评价、治疗多国联合组织新近报告所强调的，这些资料提醒我们应该提高对收缩压在血压相关性疾病如冠心病、中风、肾脏晚期疾病发生中的作用的认识。

    收稿日期：2000-04-08

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/04/01/19/298.htm