硝酸甘油、多巴酚丁胺、肝素联合治疗肺心病心衰的临床观察
作者：沈大跃 郑金旭
单位：沈大跃(嘉善县第一人民医院，浙江 嘉善 314100)；郑金旭(镇江医学院附属医院)
关键词：肺心病；心力衰竭；治疗
心脏杂志000433中图分类号:R541.5 文献标识码:B 文章编号:1005-3271(2000)04-0318-01
1995-01～1999-12,作者在常规综合治疗同时加用硝酸甘油、多巴酚丁胺及肝素(部分为低分子肝素)治疗肺心病急性加重期心力衰竭66例, 与同期仅用综合治疗的60例作对照。现将结果报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象 本组126例均符合1977年全国肺心病会议制定的诊断标准, 均以急性加重心力衰竭入院。治疗组66(男47,女19)例,对照组60(男44,女16)例,年龄52～ 80岁,平均67.8岁。所有病例均有反复咳嗽、咳痰病史10～30年，活动后气促3～12年。入院时中度或重度紫绀、呼吸困难、颈静脉怒张，双肺有干湿性罗音，心率100次/min以上，P2亢进，肝肿大及双下肢水肿等右心功能不全及肺动脉高压征，心电图均有肺型P波、右室肥厚，胸片示右下肺动脉段增宽>15 mm，超声心动图可见右房、右增大，右室流出道≥30 mm。
, 百拇医药
1.2 方法 对照组采用抗生素、支气管扩张剂、利尿剂、化痰剂、吸氧及纠正水电解质失衡等综合治疗。治疗组在综合治疗基础上加用硝酸甘油20～40 mg/d, 多巴酚丁胺120～200 mg/d,每天静脉维持12～24 h,肝素5000 U加入50 g/L葡萄糖液250 ml 中, 以15～30滴/min的速度静滴或用低分子肝素钙4100 U皮下注射,每天一次,连用7 d为1 疗程。用药前后观察患者心率、心律、血压、心电图、动脉血气分析、尿素氮、肌酐等变化，以及用药后临床症状体征的改善情况。
1.3 疗效判定标准 显效:安静状态下咳嗽、呼吸困难及紫绀消失或明显减轻、水肿消失、肺部干湿罗音消失或明显减少、心率降至100次/min以下、 心律失常消失或明显好转、肝脏缩小、PaO2及PaCO2恢复到正常或接近正常水平,尿素氮和肌酐明显降低或正常,尿量增多。有效:上述观察指标好转或部分好转。无效: 治疗前后病情无变化或加重。
, 百拇医药 2 结果 治疗组显效25例(38%),有效36例(54%),无效5例(8%);对照组显效9例(15%),有效37例(62%),无效14例(23%)。治疗组总有效例数61例(92%), 对照组总有效例数46例(77%)两组疗效差异显著(P<0.05)。治疗 7 d 后PaO2治疗组上升2.7±0.7 kPa,对照组上升2.1±0.6 kPa,差异有极显著意义(P<0. 01) ;PaCO2治疗组下降2.9±0.7 kPa,对照组下降1.9±0.8 kPa,差异有极显著意义(P< 0.01)。治疗组尿素氮及肌酐分别下降1.65±0.72 mmol/L及9.1±3.2 μmol/L, 对照组分别下降0.71±0.12 mmol/L及3.5±1.1 μmol/L,均有极显著差异(均P<0.01)。治疗组并发上消化道出血3例,对照组7例。
3 讨论 硝酸甘油对全身动静脉均有舒张作用, 但舒张毛细血管后静脉的作用比舒张小动脉为强。动脉系统压力下降可使肺循环负担减轻和心排血量增加。硝酸甘油扩张寇状动脉的作用可改善心肌缺血,肾血管扩张可增加肾血流量,这些都有利于心肾功能的恢复。同时,硝酸甘油直接对平滑肌的松弛作用,有助于缓解支气管痉挛, 改善通气功能。故硝酸甘油是治疗肺心病心衰较理想的药物。
, http://www.100md.com
非强心甙正性肌力药多巴酚丁胺是β2受体激动剂,其对β1受体的激动作用强于β2受体。较小剂量时(2.5～10 μg*kg-1*min-1)能增加心肌收缩力和心排出量[2],有利于心衰改善。由于支气管平滑肌β受体占优势,故可起到解除支气管痉挛的作用。小剂量肝素可增强AT-Ⅲ对凝血酶和活化因子X等的灭活作用, 能降低血液粘滞度及抑制免疫复合物的形成,阻止肺循环微血栓形成,因此能减小肺循环阻力, 减轻心脏后负荷,达到纠正心衰的目的。 低分子肝素钙作用与肝素相似, 具有明显的抗因子Xa活性,但只有轻微的抗凝活性,临床上具有快速持续的抗血栓形成作用, 对血液凝固改变较小,对出血和血小板功能无明显影响,因此更具安全性, 近年来作者逐渐用它替代肝素。本文66例肺心病心衰患者，均在常规治疗基础上加用硝酸甘油、多巴酚丁胺、肝素治疗，总有效率达92%，与对照组(77%)比较，疗效有显著差异。同时所用小剂量肝素未见明显出血倾向,上消化道出血较对照组少,但对已有出血者仍应暂时停用肝素。硝酸甘油用量存在较明显的个体差异, 少数患者用药后会出现血压过低现象,经调整给药速度可得到纠正,待适应后再逐渐增加用量。综上所述,采用上述三药联用有协同作用,可减少用药量,副作用少,疗效显著,是治疗肺心病心衰的一种较好方法。
(收稿 2000-01-18), 百拇医药
单位：沈大跃(嘉善县第一人民医院，浙江 嘉善 314100)；郑金旭(镇江医学院附属医院)
关键词：肺心病；心力衰竭；治疗
心脏杂志000433中图分类号:R541.5 文献标识码:B 文章编号:1005-3271(2000)04-0318-01
1995-01～1999-12,作者在常规综合治疗同时加用硝酸甘油、多巴酚丁胺及肝素(部分为低分子肝素)治疗肺心病急性加重期心力衰竭66例, 与同期仅用综合治疗的60例作对照。现将结果报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象 本组126例均符合1977年全国肺心病会议制定的诊断标准, 均以急性加重心力衰竭入院。治疗组66(男47,女19)例,对照组60(男44,女16)例,年龄52～ 80岁,平均67.8岁。所有病例均有反复咳嗽、咳痰病史10～30年，活动后气促3～12年。入院时中度或重度紫绀、呼吸困难、颈静脉怒张，双肺有干湿性罗音，心率100次/min以上，P2亢进，肝肿大及双下肢水肿等右心功能不全及肺动脉高压征，心电图均有肺型P波、右室肥厚，胸片示右下肺动脉段增宽>15 mm，超声心动图可见右房、右增大，右室流出道≥30 mm。
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1.2 方法 对照组采用抗生素、支气管扩张剂、利尿剂、化痰剂、吸氧及纠正水电解质失衡等综合治疗。治疗组在综合治疗基础上加用硝酸甘油20～40 mg/d, 多巴酚丁胺120～200 mg/d,每天静脉维持12～24 h,肝素5000 U加入50 g/L葡萄糖液250 ml 中, 以15～30滴/min的速度静滴或用低分子肝素钙4100 U皮下注射,每天一次,连用7 d为1 疗程。用药前后观察患者心率、心律、血压、心电图、动脉血气分析、尿素氮、肌酐等变化，以及用药后临床症状体征的改善情况。
1.3 疗效判定标准 显效:安静状态下咳嗽、呼吸困难及紫绀消失或明显减轻、水肿消失、肺部干湿罗音消失或明显减少、心率降至100次/min以下、 心律失常消失或明显好转、肝脏缩小、PaO2及PaCO2恢复到正常或接近正常水平,尿素氮和肌酐明显降低或正常,尿量增多。有效:上述观察指标好转或部分好转。无效: 治疗前后病情无变化或加重。
, 百拇医药 2 结果 治疗组显效25例(38%),有效36例(54%),无效5例(8%);对照组显效9例(15%),有效37例(62%),无效14例(23%)。治疗组总有效例数61例(92%), 对照组总有效例数46例(77%)两组疗效差异显著(P<0.05)。治疗 7 d 后PaO2治疗组上升2.7±0.7 kPa,对照组上升2.1±0.6 kPa,差异有极显著意义(P<0. 01) ;PaCO2治疗组下降2.9±0.7 kPa,对照组下降1.9±0.8 kPa,差异有极显著意义(P< 0.01)。治疗组尿素氮及肌酐分别下降1.65±0.72 mmol/L及9.1±3.2 μmol/L, 对照组分别下降0.71±0.12 mmol/L及3.5±1.1 μmol/L,均有极显著差异(均P<0.01)。治疗组并发上消化道出血3例,对照组7例。
3 讨论 硝酸甘油对全身动静脉均有舒张作用, 但舒张毛细血管后静脉的作用比舒张小动脉为强。动脉系统压力下降可使肺循环负担减轻和心排血量增加。硝酸甘油扩张寇状动脉的作用可改善心肌缺血,肾血管扩张可增加肾血流量,这些都有利于心肾功能的恢复。同时,硝酸甘油直接对平滑肌的松弛作用,有助于缓解支气管痉挛, 改善通气功能。故硝酸甘油是治疗肺心病心衰较理想的药物。
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非强心甙正性肌力药多巴酚丁胺是β2受体激动剂,其对β1受体的激动作用强于β2受体。较小剂量时(2.5～10 μg*kg-1*min-1)能增加心肌收缩力和心排出量[2],有利于心衰改善。由于支气管平滑肌β受体占优势,故可起到解除支气管痉挛的作用。小剂量肝素可增强AT-Ⅲ对凝血酶和活化因子X等的灭活作用, 能降低血液粘滞度及抑制免疫复合物的形成,阻止肺循环微血栓形成,因此能减小肺循环阻力, 减轻心脏后负荷,达到纠正心衰的目的。 低分子肝素钙作用与肝素相似, 具有明显的抗因子Xa活性,但只有轻微的抗凝活性,临床上具有快速持续的抗血栓形成作用, 对血液凝固改变较小,对出血和血小板功能无明显影响,因此更具安全性, 近年来作者逐渐用它替代肝素。本文66例肺心病心衰患者，均在常规治疗基础上加用硝酸甘油、多巴酚丁胺、肝素治疗，总有效率达92%，与对照组(77%)比较，疗效有显著差异。同时所用小剂量肝素未见明显出血倾向,上消化道出血较对照组少,但对已有出血者仍应暂时停用肝素。硝酸甘油用量存在较明显的个体差异, 少数患者用药后会出现血压过低现象,经调整给药速度可得到纠正,待适应后再逐渐增加用量。综上所述,采用上述三药联用有协同作用,可减少用药量,副作用少,疗效显著,是治疗肺心病心衰的一种较好方法。
(收稿 2000-01-18), 百拇医药