髌骨粉碎性骨折钢丝环形加“8”字固定
作者：刘寿坤 周之平 林成寿 郑立
单位：宁德地区第一医院，福建 宁德 355000
关键词：
中国骨伤000425 目前对髌骨骨折的内固定方法虽然较多，但对粉碎性髌骨骨折的治疗仍有一定困难。我们自1988年以来，采用钢丝环形加“8”字固定治疗粉碎性髌骨骨折93例，手术后1～8年获得随访的81例，疗效较满意，现报告如下。
1 临床资料
本组93例中男55例，女38例，年龄17～63岁，平均46.3岁。左侧49例，右侧44例，跌伤62例，车外伤31例，合并股骨下段骨折3例，股骨髁上骨折2例，骨折片3～4块35例，5～7块49例，8块以上9例，受伤到手术时间24小时内急诊手术69例，2～14天内手术22例，24天和32天手术各1例。
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2 治疗方法
硬膜外麻醉或腰麻，仰卧位，取髌前横弧形切口，显露骨折端并清除关节内积血。认真复位各骨折块，部分游离难以复位固定的小骨片给予摘除。取φ1.2 mm软钢丝呈“8”字穿过髌骨上下极的骨隧道，使钢丝交叉于髌骨前方，如髌骨上下极为粉碎性骨折，钢丝可穿过股四头肌或髌腱，再取1mm软钢丝环抱髌骨。检查关节面对位满意后拧紧钢丝，钢丝头均置髌骨内下方或内上方，缝合关节囊、支持带扩张部及髌前腱膜，术后不用外固定，第三天开始股四头肌锻炼，同时逐渐活动膝关节。
3 治疗结果
93例中经拍片证实骨折复位满意率为98%，并发切口浅表感染5例，膝关节内较多量积血8例。术后1～8年(平均4.8年)获得随访的81例中，骨折愈合时间最短的8周，最长的12周，没有骨不愈合病例。膝关节屈曲在40°～70°的5例，其余76例术后4～6周膝关节活动达到或接近正常。屈曲活动受限的5例，均在取钢丝时行伸膝装置粘连松解而恢复正常，2例严重粉碎性骨折出现小骨块凸向关节面，活动时感膝关节疼痛，在取钢丝时经修整关节面而愈。固定后期断钢丝2例，但骨折无移位，愈合好。无发生创伤性关节炎病例。治疗结果按胥氏[1]标准评定疗效，81例中优61例，良14例，中6例，优良率为92.5%。
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4 讨论
髌骨粉碎骨折用传统的钢丝环扎术，能使各骨块向中心聚集复位，但不能对抗股四头肌收缩或膝屈曲时产生的分离力，骨折可发生再移位。因固定不稳定，术后需外固定而不能早期功能锻炼，疗效较差。AO张力带钢丝固定符合生物力学要求，术后可以早期功能锻炼，达到骨折愈合与功能恢复齐头并进的效果。但对严重的髌骨粉碎骨折，内固定的2枚克氏针不仅穿针困难，而且不能固定所有的骨折块，尤其不能防止两侧方的骨折块移位，影响治疗效果。我们用钢丝环形加“8”字固定，既可使骨折块向中心聚集复位，又可抵抗髌骨前方的分离力，术后经过早期膝关节屈曲运动，使髌骨和股骨髁的关节面完全接触并处于压力之下，有利于矫正骨折块的残余移位，恢复其关节面的平稳。周金水[2]等通过生物力学测试结果证实了钢丝环形加“8”字与AO张力带钢丝具有相近的力学效果，而且相比之下髌前拉应变小20%，髌后压应变大38%，更有利于骨折的愈合。
本组有9例系严重粉碎性骨折，骨折块都在8块以上，术中给予认真拼凑复位固定，无法复位固定的游离小骨片给予摘除，以避免形成关节鼠。个别实在无法达到满意复位的病例，也暂行固定，待骨折愈合手术取钢丝时再行关节面修整，疗效仍较满意。以往对严重粉碎性髌骨骨折的治疗，常行髌骨切除术，髌骨切除后髌股关节失去传导载荷功能，韧带与股骨髁关节面摩擦，可损伤关节面及韧带本身，远期疗效不好[3，4]。因此，我们主张髌骨粉碎性骨折应尽量给予保留，避免切除。
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本组5例术后膝关节屈曲活动受限，其中2例为陈旧性粉碎性骨折；2例为严重粉碎性骨折，且患有退行性膝关节炎的高龄患者；1例合并股骨髁上骨折。由此可见，膝关节活动受限这一并发症的发生，除了与手术本身有关外，还受到其他许多因素的影响，所以术后及时处理关节内积血，早期手术，抗感染，合并其他骨折时给予可靠固定，以及有效的膝关节功能锻炼等，对预防该并发症的发生都是重要的。如已发生膝屈曲活动受限者，应行伸膝装置粘连松解。
通过93例的临床应用及81例的随访结果分析，我们认为该术式符合生物力学要求，具有操作简单、复位满意、固定可靠、能早期功能锻炼、钢丝取出方便、疗效好等优点。不仅适用于粉碎性髌骨骨折，也适用于其他各类型的髌骨骨折的治疗，确有一定的临床应用价值。
参考文献
[1]胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验室研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，7(4)：309.
[2]周金水，陈执平，陈天肖，等.钢丝环形加“8”字内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1997，17(2)：106.
[3]积水潭医院创伤骨科.髌骨切除附56例临床分析.创伤骨科参考资料，1975，1：11.
[4]张人文，刘祖德，张文明.髌骨切除术治疗老年性髌骨骨折远期随访.骨与关节损伤杂志，1989，4(1)：8.
(收稿：1998-07-15), 百拇医药
单位：宁德地区第一医院，福建 宁德 355000
关键词：
中国骨伤000425 目前对髌骨骨折的内固定方法虽然较多，但对粉碎性髌骨骨折的治疗仍有一定困难。我们自1988年以来，采用钢丝环形加“8”字固定治疗粉碎性髌骨骨折93例，手术后1～8年获得随访的81例，疗效较满意，现报告如下。
1 临床资料
本组93例中男55例，女38例，年龄17～63岁，平均46.3岁。左侧49例，右侧44例，跌伤62例，车外伤31例，合并股骨下段骨折3例，股骨髁上骨折2例，骨折片3～4块35例，5～7块49例，8块以上9例，受伤到手术时间24小时内急诊手术69例，2～14天内手术22例，24天和32天手术各1例。
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2 治疗方法
硬膜外麻醉或腰麻，仰卧位，取髌前横弧形切口，显露骨折端并清除关节内积血。认真复位各骨折块，部分游离难以复位固定的小骨片给予摘除。取φ1.2 mm软钢丝呈“8”字穿过髌骨上下极的骨隧道，使钢丝交叉于髌骨前方，如髌骨上下极为粉碎性骨折，钢丝可穿过股四头肌或髌腱，再取1mm软钢丝环抱髌骨。检查关节面对位满意后拧紧钢丝，钢丝头均置髌骨内下方或内上方，缝合关节囊、支持带扩张部及髌前腱膜，术后不用外固定，第三天开始股四头肌锻炼，同时逐渐活动膝关节。
3 治疗结果
93例中经拍片证实骨折复位满意率为98%，并发切口浅表感染5例，膝关节内较多量积血8例。术后1～8年(平均4.8年)获得随访的81例中，骨折愈合时间最短的8周，最长的12周，没有骨不愈合病例。膝关节屈曲在40°～70°的5例，其余76例术后4～6周膝关节活动达到或接近正常。屈曲活动受限的5例，均在取钢丝时行伸膝装置粘连松解而恢复正常，2例严重粉碎性骨折出现小骨块凸向关节面，活动时感膝关节疼痛，在取钢丝时经修整关节面而愈。固定后期断钢丝2例，但骨折无移位，愈合好。无发生创伤性关节炎病例。治疗结果按胥氏[1]标准评定疗效，81例中优61例，良14例，中6例，优良率为92.5%。
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4 讨论
髌骨粉碎骨折用传统的钢丝环扎术，能使各骨块向中心聚集复位，但不能对抗股四头肌收缩或膝屈曲时产生的分离力，骨折可发生再移位。因固定不稳定，术后需外固定而不能早期功能锻炼，疗效较差。AO张力带钢丝固定符合生物力学要求，术后可以早期功能锻炼，达到骨折愈合与功能恢复齐头并进的效果。但对严重的髌骨粉碎骨折，内固定的2枚克氏针不仅穿针困难，而且不能固定所有的骨折块，尤其不能防止两侧方的骨折块移位，影响治疗效果。我们用钢丝环形加“8”字固定，既可使骨折块向中心聚集复位，又可抵抗髌骨前方的分离力，术后经过早期膝关节屈曲运动，使髌骨和股骨髁的关节面完全接触并处于压力之下，有利于矫正骨折块的残余移位，恢复其关节面的平稳。周金水[2]等通过生物力学测试结果证实了钢丝环形加“8”字与AO张力带钢丝具有相近的力学效果，而且相比之下髌前拉应变小20%，髌后压应变大38%，更有利于骨折的愈合。
本组有9例系严重粉碎性骨折，骨折块都在8块以上，术中给予认真拼凑复位固定，无法复位固定的游离小骨片给予摘除，以避免形成关节鼠。个别实在无法达到满意复位的病例，也暂行固定，待骨折愈合手术取钢丝时再行关节面修整，疗效仍较满意。以往对严重粉碎性髌骨骨折的治疗，常行髌骨切除术，髌骨切除后髌股关节失去传导载荷功能，韧带与股骨髁关节面摩擦，可损伤关节面及韧带本身，远期疗效不好[3，4]。因此，我们主张髌骨粉碎性骨折应尽量给予保留，避免切除。
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本组5例术后膝关节屈曲活动受限，其中2例为陈旧性粉碎性骨折；2例为严重粉碎性骨折，且患有退行性膝关节炎的高龄患者；1例合并股骨髁上骨折。由此可见，膝关节活动受限这一并发症的发生，除了与手术本身有关外，还受到其他许多因素的影响，所以术后及时处理关节内积血，早期手术，抗感染，合并其他骨折时给予可靠固定，以及有效的膝关节功能锻炼等，对预防该并发症的发生都是重要的。如已发生膝屈曲活动受限者，应行伸膝装置粘连松解。
通过93例的临床应用及81例的随访结果分析，我们认为该术式符合生物力学要求，具有操作简单、复位满意、固定可靠、能早期功能锻炼、钢丝取出方便、疗效好等优点。不仅适用于粉碎性髌骨骨折，也适用于其他各类型的髌骨骨折的治疗，确有一定的临床应用价值。
参考文献
[1]胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验室研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，7(4)：309.
[2]周金水，陈执平，陈天肖，等.钢丝环形加“8”字内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1997，17(2)：106.
[3]积水潭医院创伤骨科.髌骨切除附56例临床分析.创伤骨科参考资料，1975，1：11.
[4]张人文，刘祖德，张文明.髌骨切除术治疗老年性髌骨骨折远期随访.骨与关节损伤杂志，1989，4(1)：8.
(收稿：1998-07-15), 百拇医药