胆囊分部切除132例体会
作者：何朝 胡小敏 谢云飞
单位：武胜县人民医院外二科，四武胜 638400
关键词：
川北医学院学报000416 中图分类号：R657.4 文献标识 码：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0022-01
我院1998年1月以来，对132例伴有结石的急、慢性胆囊炎采用胆囊分 部切除术，效果满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：全组132例，男47例，女85例。年龄22～76岁，平均48岁。慢 性结石性胆囊炎急性发作52例，病程最长15d，院外经过抗生素治疗38例，伴黄疸4例。萎缩 性胆囊炎20例，病程最长36a，近3a B超诊断Ⅱ、Ⅲ型。结石17例。其余60例为慢性胆囊炎 伴胆囊结石。
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1.2 术中所见
1.2.1 病理改变：(1)急性胆囊炎52例；胆囊炎症、水肿、胆囊积液(脓)伴体积增大，胆 囊周围不同程度粘连21例；胆囊颈或胆囊管结石嵌顿36例；胆囊管解剖不清23例，胆囊三角 及肝十二指肠韧带明显水肿。(2)萎缩性胆囊炎20例；胆囊体积变小，胆囊三角均有不同程 度的炎症性瘢痕形成。其中胆囊周围严重粘连6例，胆囊管解剖不清12例，胆囊管管腔闭塞4 例。胆总管结石2例。(3)其余60例慢性胆囊炎，胆囊正常大小，胆囊三角无炎症性瘢痕。其 中，胆囊管扩张伴胆总管结石3例。132例中非结石性胆囊炎1例，系急性坏疽性胆囊炎。
1.2.2 解剖变异：胆囊管解剖变异7例，其中副肝管汇入胆囊管1例，胆囊管汇入右肝管5 例、左肝管1例。胆囊动脉变异35例，右肝动脉从胆囊三角内穿过11例。
1.3 手术方法：根据病人体形和手术要求，选择右上腹经腹直肌切口、旁正中切口、右肋 缘下斜切口等。显露并辨清胆囊，分离周围粘连，有胆囊积液(脓)者先行胆囊减压。胆囊管 和胆囊动脉的处理类似张氏缝扎胆囊三角系膜技术[1]，但不先结扎切断胆囊管， 不强调解剖胆囊三角。用电刀自胆囊底部切开浆膜层达哈氏袋，分离胆囊床至颈管交界处， 如有胆囊管结石嵌顿，则用分离钳将结石推挤入胆囊内，于胆囊颈管处钳夹切断，离去胆囊 底体。紧贴胆囊管解剖，辨清“三管”关系后离去胆囊管。有胆总管探查指征者，行胆总 管切开取石。急性胆囊炎常规放置腹腔引流管，电力烧灼胆囊床，不予缝合。
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2 结 果
本组病例均行胆囊完整切除，术中未开放胆囊腔。手术时间60～110min，出血 量40～150ml。急性胆囊炎中有3例手术后1～3d自腹腔引流管引出胆汁，最多一例胆汁 引流量为170ml；1例术后出现黄疸，均行保守治疗痊愈，出院时B超检查无肝外胆管扩张及 结石影像。1例切口脂肪液化，经处理后愈合。平均住院时间9d，随访1～2a效果良好。
3 讨 论
1882年Langenbuch施行第一例胆囊切除术后，胆囊切除术已成为外科治疗胆囊 疾病的标准术式。目前胆囊切除术已是一个常见、安全、疗效确切的手术，但手术并发症仍 时有发生。王广义等[2]报道医源性胆道损伤率平均为0.44%，警示胆囊切除术具 有潜在的危险。黄志强[3]认为：急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎，局部的炎症、水肿 、胆囊粘连增大、瘢痕严重，胆囊三角区不易显露，胆囊管、肝总管、胆总管间关系不清， 上述情况行胆囊切除术时属难做的胆囊切除，易导致术中出血和胆道损伤。防止胆囊切除中 并发症的关键在于对胆囊管及胆囊动脉的处理。Bismuth(1981)指出，92%的胆管损伤发生在 胆囊切除中处理胆囊颈及胆囊管两个步骤。术中充分显露术野也不容忽视，良好显露是正确 辨认胆囊三角解剖关系和处理胆囊管的基本前提。
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本组病例采用胆囊分部切除，切除位于浅面膨大的胆囊底体部的手术操作简单易行，即使是 难做的胆囊切除，因远离胆囊三角区，所以损伤肝总管、胆总管、变异的胆管及血管的危险 性极小。结果改善了胆囊三角的显露，克服了主刀及助手为牵提胆囊底体所带来的不便和费 力，术中出血少，术野清晰。同时遵循顺逆结合切除胆囊的基本技术原则，结合张氏缝扎胆 囊系膜技术和电刀切开分离，不强调先对胆囊三角的解剖，以免发生肝总管的损伤及胆囊动 脉的滑脱出血。
本术式的优点：①胆囊分部切除是改善术中显露的有效措施。先切除了膨大的胆囊底体部， 改善了术中显露，可良好地显露胆囊三角、胆总管等重要解剖结构。②胆囊分部切除是在直 视下处理胆囊管、胆囊颈、胆囊动脉。以紧靠胆囊管壁为原则进行分离解剖，可以辨清变异 较多的解剖结构，避免了底部体的遮挡，结扎缝合得以顺利进行。③胆囊底体部切除后，可 以准确地辨清“三管”关系。不需借助过渡牵拉胆囊来改善显露，在无张力条件下切断胆囊 管。④急性胆囊炎及萎缩性胆囊炎，可以不将胆囊切开或作部分切除，避免术中污染或残留 胆 囊壁。⑤同时行胆总管切开取石的病例，尤其是急性胆囊炎伴胆总管结石者，安全地切除胆 囊后，对胆道探查可提供良好的显露，使手术得以顺利进行。⑥能够良好地辨清胆囊动脉并 予以牢固结扎，如遇胆囊动脉滑脱亦能准确结扎，防止术中大出血。
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胆囊分部切除术的独特优点，克服常规操作中显露不良的缺点，不仅手术术野清晰，出血少 ，且本组也无1例胆道损伤，可视为粘连严重、解剖不清、切除困难的胆囊切除术中防止胆 道损伤和出血的一种有效术式。
参考文献：
[1] 张光金，程泰熙.缝扎胆囊三角系膜技术在微创胆囊切除中的临 床应用[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：11.
[2] 王广义，谭毓铨.医源性胆管损伤的防治进展[J].中国实用外科杂志，1 999，19(8)：497.
[3] 黄志强.黄志强肝胆外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1994：192 -193.
(收稿日期：2000-10-19), 百拇医药
单位：武胜县人民医院外二科，四武胜 638400
关键词：
川北医学院学报000416 中图分类号：R657.4 文献标识 码：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0022-01
我院1998年1月以来，对132例伴有结石的急、慢性胆囊炎采用胆囊分 部切除术，效果满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：全组132例，男47例，女85例。年龄22～76岁，平均48岁。慢 性结石性胆囊炎急性发作52例，病程最长15d，院外经过抗生素治疗38例，伴黄疸4例。萎缩 性胆囊炎20例，病程最长36a，近3a B超诊断Ⅱ、Ⅲ型。结石17例。其余60例为慢性胆囊炎 伴胆囊结石。
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1.2 术中所见
1.2.1 病理改变：(1)急性胆囊炎52例；胆囊炎症、水肿、胆囊积液(脓)伴体积增大，胆 囊周围不同程度粘连21例；胆囊颈或胆囊管结石嵌顿36例；胆囊管解剖不清23例，胆囊三角 及肝十二指肠韧带明显水肿。(2)萎缩性胆囊炎20例；胆囊体积变小，胆囊三角均有不同程 度的炎症性瘢痕形成。其中胆囊周围严重粘连6例，胆囊管解剖不清12例，胆囊管管腔闭塞4 例。胆总管结石2例。(3)其余60例慢性胆囊炎，胆囊正常大小，胆囊三角无炎症性瘢痕。其 中，胆囊管扩张伴胆总管结石3例。132例中非结石性胆囊炎1例，系急性坏疽性胆囊炎。
1.2.2 解剖变异：胆囊管解剖变异7例，其中副肝管汇入胆囊管1例，胆囊管汇入右肝管5 例、左肝管1例。胆囊动脉变异35例，右肝动脉从胆囊三角内穿过11例。
1.3 手术方法：根据病人体形和手术要求，选择右上腹经腹直肌切口、旁正中切口、右肋 缘下斜切口等。显露并辨清胆囊，分离周围粘连，有胆囊积液(脓)者先行胆囊减压。胆囊管 和胆囊动脉的处理类似张氏缝扎胆囊三角系膜技术[1]，但不先结扎切断胆囊管， 不强调解剖胆囊三角。用电刀自胆囊底部切开浆膜层达哈氏袋，分离胆囊床至颈管交界处， 如有胆囊管结石嵌顿，则用分离钳将结石推挤入胆囊内，于胆囊颈管处钳夹切断，离去胆囊 底体。紧贴胆囊管解剖，辨清“三管”关系后离去胆囊管。有胆总管探查指征者，行胆总 管切开取石。急性胆囊炎常规放置腹腔引流管，电力烧灼胆囊床，不予缝合。
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2 结 果
本组病例均行胆囊完整切除，术中未开放胆囊腔。手术时间60～110min，出血 量40～150ml。急性胆囊炎中有3例手术后1～3d自腹腔引流管引出胆汁，最多一例胆汁 引流量为170ml；1例术后出现黄疸，均行保守治疗痊愈，出院时B超检查无肝外胆管扩张及 结石影像。1例切口脂肪液化，经处理后愈合。平均住院时间9d，随访1～2a效果良好。
3 讨 论
1882年Langenbuch施行第一例胆囊切除术后，胆囊切除术已成为外科治疗胆囊 疾病的标准术式。目前胆囊切除术已是一个常见、安全、疗效确切的手术，但手术并发症仍 时有发生。王广义等[2]报道医源性胆道损伤率平均为0.44%，警示胆囊切除术具 有潜在的危险。黄志强[3]认为：急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎，局部的炎症、水肿 、胆囊粘连增大、瘢痕严重，胆囊三角区不易显露，胆囊管、肝总管、胆总管间关系不清， 上述情况行胆囊切除术时属难做的胆囊切除，易导致术中出血和胆道损伤。防止胆囊切除中 并发症的关键在于对胆囊管及胆囊动脉的处理。Bismuth(1981)指出，92%的胆管损伤发生在 胆囊切除中处理胆囊颈及胆囊管两个步骤。术中充分显露术野也不容忽视，良好显露是正确 辨认胆囊三角解剖关系和处理胆囊管的基本前提。
, http://www.100md.com
本组病例采用胆囊分部切除，切除位于浅面膨大的胆囊底体部的手术操作简单易行，即使是 难做的胆囊切除，因远离胆囊三角区，所以损伤肝总管、胆总管、变异的胆管及血管的危险 性极小。结果改善了胆囊三角的显露，克服了主刀及助手为牵提胆囊底体所带来的不便和费 力，术中出血少，术野清晰。同时遵循顺逆结合切除胆囊的基本技术原则，结合张氏缝扎胆 囊系膜技术和电刀切开分离，不强调先对胆囊三角的解剖，以免发生肝总管的损伤及胆囊动 脉的滑脱出血。
本术式的优点：①胆囊分部切除是改善术中显露的有效措施。先切除了膨大的胆囊底体部， 改善了术中显露，可良好地显露胆囊三角、胆总管等重要解剖结构。②胆囊分部切除是在直 视下处理胆囊管、胆囊颈、胆囊动脉。以紧靠胆囊管壁为原则进行分离解剖，可以辨清变异 较多的解剖结构，避免了底部体的遮挡，结扎缝合得以顺利进行。③胆囊底体部切除后，可 以准确地辨清“三管”关系。不需借助过渡牵拉胆囊来改善显露，在无张力条件下切断胆囊 管。④急性胆囊炎及萎缩性胆囊炎，可以不将胆囊切开或作部分切除，避免术中污染或残留 胆 囊壁。⑤同时行胆总管切开取石的病例，尤其是急性胆囊炎伴胆总管结石者，安全地切除胆 囊后，对胆道探查可提供良好的显露，使手术得以顺利进行。⑥能够良好地辨清胆囊动脉并 予以牢固结扎，如遇胆囊动脉滑脱亦能准确结扎，防止术中大出血。
, 百拇医药
胆囊分部切除术的独特优点，克服常规操作中显露不良的缺点，不仅手术术野清晰，出血少 ，且本组也无1例胆道损伤，可视为粘连严重、解剖不清、切除困难的胆囊切除术中防止胆 道损伤和出血的一种有效术式。
参考文献：
[1] 张光金，程泰熙.缝扎胆囊三角系膜技术在微创胆囊切除中的临 床应用[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：11.
[2] 王广义，谭毓铨.医源性胆管损伤的防治进展[J].中国实用外科杂志，1 999，19(8)：497.
[3] 黄志强.黄志强肝胆外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1994：192 -193.
(收稿日期：2000-10-19), 百拇医药