联合用药治疗食道静脉曲张破裂出血64例观察
作者：梁波 朱志华
单位：梧州市工人医院消化内科，广西梧州市 543001
关键词：肝硬化；静脉曲张；食道；出血；联合用药
华夏医学000480 中图分类号：R657.3+4 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2000)04-0518-02
肝硬化门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见的急症。起病突然，出血量大，病情发展迅速常危及生命。我院消化内科自1994年1月至2000年3月用微量注射泵注射垂体后叶素(VP)及硝酸甘油(NG)并联用雷尼替丁治疗肝硬化门脉高压致的食道静脉曲张破裂大出血(EVB)患者64例，取得满意的疗效。现将与同期用垂体后叶素组比较结果报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 统计学方法 本文定量指标均用t检验。
1.2 病例选择与分组 全部病例为我院住院病例且经临床、化验、B超、胃镜确诊为肝硬化门脉高压食道静脉曲张破裂出血，并经胃镜排除其他原因出血。治疗组64例，男54例，女性10例，平均年龄54.6岁。肝功能child分级B级38例，C级26例。对照组58例，男性53例，女性5例，平均年龄55岁，child分级B级32例，C级26例。两组病例肝硬化病情特点及食道静脉曲张程度、child分级等资料均无显著性差别(P>0.05)。
1.3 方法 治疗组用浙江大学医疗仪器厂出品的WZ系列微量泵注入VP80u+5%葡萄糖40ml(以0.2～0.4u/min速度注入)，NG 40mg+5%葡萄糖40ml(以40～400μg/min速度注入)，雷尼替丁100mg静脉滴注，2次/d，VP开始以0.2u/min注入，如无效逐渐加大剂量，但不能大于0.4u/min，出血控制后逐渐减慢VP的入量，NG根据血压调速。止血24h后停用VP及NG，雷尼替丁继续使用3～7d。
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对照组：VP10u加入10%葡萄糖20ml静注后用VP20u+5%葡萄糖500ml静脉滴注维持。
1.4 疗效判断标准 显效：治疗8h呕血和(或)便血停止，心率、血压正常且稳定。有效：用药24h内无继续出血，血压、脉搏稳定。无效：用药36h患者仍有呕血或(和)便血，肠鸣音活跃或亢进，血液动力学指标不稳定。再出血：出血停止而且已停药36～48h内再次出现呕血和便血等活动性出血。
1.5 结果 两组病例治疗效果见表1。
表1 122例EVB患者疗效观察 (n,%) 分组
n
显效
n(%)
有效
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n(%)
无效
n(%)
再出血
n(%)
总有效率
%
对照组
58
8(13.8)
22(37.9)
28(48.3)
10(17.2)
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51.7
治疗组
64
16(25.0)
34(53.1)
14(21.9)
10(15.6)
78.1
治疗组有效率78.1%，对照组有效率51.7%，治疗组有效率明显优于对照组(P<0.05)，再出血两组无显著差别(P>0.05)。
对照组副反应发生率为68.6%，主要以心律失常、心肌损伤、腹痛及大便次数增多，治疗组副反应为30.2%，明显少于对照组(P<0.01)，尤以心血管方面的副反应减轻较为明显。
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影响疗效因素主要为肝功能分级，治疗组肝功能B级有效率为87.5%，肝功能C级有效率为63.6%，两者有显著性差别(P<0.05)。
2 讨论
食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期严重并发症，首次出血病死率高达50%，存活者再出血率高达80%，早期再出血30%～40%发生在2～3d内，60%发生在1周内[1]。传统使用的三腔二囊管压迫可获即时的止血，但早期再出血率高达50%，且并发症高，因而常在其他方法未能止血时使用。VP通过收缩内脏血管床的小动脉从而减少门静脉血流量及门静脉压力，可使肝总血流量降低25%～40%，门静脉压降低23%～30%，曲张的食道静脉压力降低14%[2]，从而能控制出血，但同时使门脉阻力升高，而削弱其疗效。而NG是一种强静脉弱动脉的血管扩张剂，可使门脉—肝血管血流明显减少，门脉压降低。因而两者合用可增加疗效，此外NG与VP联用还可以减少VP引起的副反应。本研究治疗组与对照组副反应的发生率前者明显低于后者(P<0.01)，尤其是减少VP引起的心血管方面的副反应，这主要由于NG可纠正VP引起的冠脉血管收缩可以减轻心脏前负荷及心脏需氧，从而减少心脏并发症的发生，使病死率下降[3]。雷尼替丁为H2受体拮抗剂，能明显抑制胃酸的分泌，在食道静脉曲张破裂出血患者禁食禁水期间，通过降低胃酸分泌及抑制胃酸返流至食管而减少胃酸对曲张静脉破裂出血部位的刺激，防止凝血块脱落，为凝血过程创造了条件，达到止血并能防止由于大量失血后胃粘膜缺氧防御功能下降及胃酸过多而造成的继发性胃粘膜损害引起的出血[4]。因而联合应用VP、NG及雷尼替丁在治疗食道静脉曲张出血上有协同作用，能取得较满意的治疗效果，对肝硬化并上消化道出血患者在未能及时行胃镜检查排除有胃十二指肠球部出血时联合使用雷尼替丁静滴尤其具有应用价值。
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本治疗组患者给药途径通过WZ系列微量泵注射器注射VP及NG，具有定量精度高、流速稳定且用液量少。以恒速注入VP和NG能使门脉压持续有效地降低，并避免血管活性药物入量不稳定而未能有效地降低门脉压或使副作用明显增加，从而达到最佳治疗效果。
近年来，国内外报道使用生长抑素(施他宁及奥曲肽)应用于食道静脉曲张破裂出血取得满意的疗效且副反应相对较低，但由于价格昂贵而难于普及使用。有学者认为使用奥曲肽等在治疗食道静脉曲张出血时在并发症方面优于用VP联合血管扩张剂，且在近期止血总止血成功率稍占优，但再出血率增高，而在统计学方面却无显著性差别[5]。笔者认为对经济受限的食道静脉曲张出血患者选用VP+NG+雷尼替丁可以取得满意的治疗效果。
参考文献
[1] 吴万林主编.食道和胃底静脉曲张出血的现代治疗[M].上海：上海科学技术出版社，1996.1～8.
, 百拇医药
[2] 林庚金主编.消化病新概念[M].上海：上海医科大学出版社，1997.161.
[3] 言红健，程增新，张喜，等.垂体后叶素硝酸甘油联合治疗食道静脉曲张破裂出血[J].临床内科杂志，1996，13(1)：46.
[4] 郑晓华，刘昆力，夏冬义，等.法莫替丁与垂体后叶素治疗肝硬化并上消化道出血疗效观察[J].中华实用内科杂志，1997，17(7)：420.
[5] 孙聪，姚颖，顾亚平，等.奥曲肽和垂体后叶素联用酚妥拉明治疗食道胃底曲张静脉破裂出血对比研究[J].中华消化杂志，1999，19(2)：143～144.
(收稿日期： 2000-04-17), 百拇医药
单位：梧州市工人医院消化内科，广西梧州市 543001
关键词：肝硬化；静脉曲张；食道；出血；联合用药
华夏医学000480 中图分类号：R657.3+4 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2000)04-0518-02
肝硬化门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见的急症。起病突然，出血量大，病情发展迅速常危及生命。我院消化内科自1994年1月至2000年3月用微量注射泵注射垂体后叶素(VP)及硝酸甘油(NG)并联用雷尼替丁治疗肝硬化门脉高压致的食道静脉曲张破裂大出血(EVB)患者64例，取得满意的疗效。现将与同期用垂体后叶素组比较结果报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 统计学方法 本文定量指标均用t检验。
1.2 病例选择与分组 全部病例为我院住院病例且经临床、化验、B超、胃镜确诊为肝硬化门脉高压食道静脉曲张破裂出血，并经胃镜排除其他原因出血。治疗组64例，男54例，女性10例，平均年龄54.6岁。肝功能child分级B级38例，C级26例。对照组58例，男性53例，女性5例，平均年龄55岁，child分级B级32例，C级26例。两组病例肝硬化病情特点及食道静脉曲张程度、child分级等资料均无显著性差别(P>0.05)。
1.3 方法 治疗组用浙江大学医疗仪器厂出品的WZ系列微量泵注入VP80u+5%葡萄糖40ml(以0.2～0.4u/min速度注入)，NG 40mg+5%葡萄糖40ml(以40～400μg/min速度注入)，雷尼替丁100mg静脉滴注，2次/d，VP开始以0.2u/min注入，如无效逐渐加大剂量，但不能大于0.4u/min，出血控制后逐渐减慢VP的入量，NG根据血压调速。止血24h后停用VP及NG，雷尼替丁继续使用3～7d。
, http://www.100md.com
对照组：VP10u加入10%葡萄糖20ml静注后用VP20u+5%葡萄糖500ml静脉滴注维持。
1.4 疗效判断标准 显效：治疗8h呕血和(或)便血停止，心率、血压正常且稳定。有效：用药24h内无继续出血，血压、脉搏稳定。无效：用药36h患者仍有呕血或(和)便血，肠鸣音活跃或亢进，血液动力学指标不稳定。再出血：出血停止而且已停药36～48h内再次出现呕血和便血等活动性出血。
1.5 结果 两组病例治疗效果见表1。
表1 122例EVB患者疗效观察 (n,%) 分组
n
显效
n(%)
有效
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n(%)
无效
n(%)
再出血
n(%)
总有效率
%
对照组
58
8(13.8)
22(37.9)
28(48.3)
10(17.2)
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51.7
治疗组
64
16(25.0)
34(53.1)
14(21.9)
10(15.6)
78.1
治疗组有效率78.1%，对照组有效率51.7%，治疗组有效率明显优于对照组(P<0.05)，再出血两组无显著差别(P>0.05)。
对照组副反应发生率为68.6%，主要以心律失常、心肌损伤、腹痛及大便次数增多，治疗组副反应为30.2%，明显少于对照组(P<0.01)，尤以心血管方面的副反应减轻较为明显。
, http://www.100md.com
影响疗效因素主要为肝功能分级，治疗组肝功能B级有效率为87.5%，肝功能C级有效率为63.6%，两者有显著性差别(P<0.05)。
2 讨论
食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期严重并发症，首次出血病死率高达50%，存活者再出血率高达80%，早期再出血30%～40%发生在2～3d内，60%发生在1周内[1]。传统使用的三腔二囊管压迫可获即时的止血，但早期再出血率高达50%，且并发症高，因而常在其他方法未能止血时使用。VP通过收缩内脏血管床的小动脉从而减少门静脉血流量及门静脉压力，可使肝总血流量降低25%～40%，门静脉压降低23%～30%，曲张的食道静脉压力降低14%[2]，从而能控制出血，但同时使门脉阻力升高，而削弱其疗效。而NG是一种强静脉弱动脉的血管扩张剂，可使门脉—肝血管血流明显减少，门脉压降低。因而两者合用可增加疗效，此外NG与VP联用还可以减少VP引起的副反应。本研究治疗组与对照组副反应的发生率前者明显低于后者(P<0.01)，尤其是减少VP引起的心血管方面的副反应，这主要由于NG可纠正VP引起的冠脉血管收缩可以减轻心脏前负荷及心脏需氧，从而减少心脏并发症的发生，使病死率下降[3]。雷尼替丁为H2受体拮抗剂，能明显抑制胃酸的分泌，在食道静脉曲张破裂出血患者禁食禁水期间，通过降低胃酸分泌及抑制胃酸返流至食管而减少胃酸对曲张静脉破裂出血部位的刺激，防止凝血块脱落，为凝血过程创造了条件，达到止血并能防止由于大量失血后胃粘膜缺氧防御功能下降及胃酸过多而造成的继发性胃粘膜损害引起的出血[4]。因而联合应用VP、NG及雷尼替丁在治疗食道静脉曲张出血上有协同作用，能取得较满意的治疗效果，对肝硬化并上消化道出血患者在未能及时行胃镜检查排除有胃十二指肠球部出血时联合使用雷尼替丁静滴尤其具有应用价值。
, http://www.100md.com
本治疗组患者给药途径通过WZ系列微量泵注射器注射VP及NG，具有定量精度高、流速稳定且用液量少。以恒速注入VP和NG能使门脉压持续有效地降低，并避免血管活性药物入量不稳定而未能有效地降低门脉压或使副作用明显增加，从而达到最佳治疗效果。
近年来，国内外报道使用生长抑素(施他宁及奥曲肽)应用于食道静脉曲张破裂出血取得满意的疗效且副反应相对较低，但由于价格昂贵而难于普及使用。有学者认为使用奥曲肽等在治疗食道静脉曲张出血时在并发症方面优于用VP联合血管扩张剂，且在近期止血总止血成功率稍占优，但再出血率增高，而在统计学方面却无显著性差别[5]。笔者认为对经济受限的食道静脉曲张出血患者选用VP+NG+雷尼替丁可以取得满意的治疗效果。
参考文献
[1] 吴万林主编.食道和胃底静脉曲张出血的现代治疗[M].上海：上海科学技术出版社，1996.1～8.
, 百拇医药
[2] 林庚金主编.消化病新概念[M].上海：上海医科大学出版社，1997.161.
[3] 言红健，程增新，张喜，等.垂体后叶素硝酸甘油联合治疗食道静脉曲张破裂出血[J].临床内科杂志，1996，13(1)：46.
[4] 郑晓华，刘昆力，夏冬义，等.法莫替丁与垂体后叶素治疗肝硬化并上消化道出血疗效观察[J].中华实用内科杂志，1997，17(7)：420.
[5] 孙聪，姚颖，顾亚平，等.奥曲肽和垂体后叶素联用酚妥拉明治疗食道胃底曲张静脉破裂出血对比研究[J].中华消化杂志，1999，19(2)：143～144.
(收稿日期： 2000-04-17), 百拇医药