小儿急性肠套叠的发病因素与手术时机的选择
作者：宋翠萍 吕凯声
单位：宋翠萍(新乡医学院第一附属医院 儿外科，河南 卫辉 453100)；吕凯声(新乡医学院第一附属医院 儿外科，河南 卫辉 453100)
关键词：
医师进修杂志000422 分类号：R656.7 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0043-01
我院自1990～1998年共收治小儿急性肠套叠102例，其中76例经空气灌肠复位成功，26例经空气灌肠复位失败或无法行空气灌肠复位而进行手术治疗。现就手术治疗的病例进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 经手术治疗的26例小儿急性肠套叠中，男16例，女10例，最小年龄为4个月，最大为6岁；4～10个月者22例。12例患者发病前有腹泻病史，8例患者有上呼吸道感染病史。发病时间最短者为14 h，最长者为5d。手术时间小于48 h者12例，大于48 h者16例。
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1.2 术中所见 26例中有18例因肠坏死行肠切除、肠吻合术，其病程最短者为14 h,小于48 h者8例。其中回—回型肠套叠12例，肠坏死10例；回—结型10例，肠坏死4例；回—盲型4例，皆有肠坏死，切除回盲部。
1.3 实验室和病理检查 26例术前血常规检查白细胞数高于20×109/L者2例，中性粒细胞占白细胞总数的0.8以上；白细胞数在10×109/L～20×109/L者6例，中性粒细胞占白细胞总数的0.55以下；余16例白细胞计数在正常值范围。6例切除的套叠部坏死肠管病理检查结果为：肠管水肿、炎性出血、坏死改变，周围组织及肠系膜淋巴结呈慢性炎性改变。
1.4 结果 26例均治愈，随访1～5年，其中2例半年后又出现肠套叠，经空气灌肠复位成功。4例切除回盲部的患者术后1年内大便次数较多较稀，伴轻度营养不良，余病例术后1个月内都有不同程度的大便次数增多，半年后排便正常，发育营养接近同龄儿或较好。
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2 讨 论
2.1 肠套叠与病毒感染之间的关系 肠套叠是婴幼儿时期临床上最常见的急腹症之一，其病因及发病机理至今尚未明了。近年来不少学者认为小儿肠套叠与病毒感染有关[1]。本组26例中合并上呼吸道感染者8例；伴有腹泻病史者12例，且不伴高热，白细胞数在10×109/L以上者4例，其中性粒细胞占白细胞数的0.6以上者2例。说明这些腹泻病例中有病毒性肠炎也有非病毒性肠炎，根据临床症状、白细胞计数和分类，支持病毒性肠炎的病例约占80%以上。故小儿腹泻和上呼吸道感染与病毒感染有密切的关系，并与肠套叠有一定的关系。肠套叠肠管坏死的病例中，术中未发现任何器质性病变，其中6例切除的套叠部坏死肠管病理结果提示：肠管水肿、炎性出血坏死性改变。其周围肠系膜淋巴结呈慢性炎性改变。有人认为在原发性肠套叠的肠段及其附近找不到明显的器质性原因，这与肠道病毒的改变特点相吻合[2]。病毒感染后，回肠末端肠壁组织增生，引起反射性刺激植物神经而致肠蠕动紊乱导致肠套叠。再者4～10个月的婴儿处于免疫功能较弱，生理贫血期，而接触的人群和社会较新生儿期广泛，易与带病毒的人群接触，致使婴幼儿感染上病毒的可能性很大，肠道病毒感染后也可以无症状，引起肠蠕动不协调和功能紊乱，表现为腹泻，从而导致原发性的肠套叠。故病毒性感染是引起原发性肠套叠的一个主要发病原因。
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2.2 手术时机的选择 虽然肠套叠的治愈率很高，接近100%，但肠坏死是该病的严重并发症，尤其不能保留回盲瓣的肠坏死肠切除肠吻合术后，会给患儿带来近期营养不良和极大痛苦，直接影响着患儿的生长发育和生活质量。所以手术时间的选择显得更为重要。国内认为肠套叠非手术治疗的适应症是在发病48 h内，全身情况好，没有腹胀者，此时肠管多无坏死。回顾病例，病程小于48 h，空气灌肠复位失败经手术治疗者12例(46.1%)，出现肠坏死者8例(30.8%)，且术前一般状况好，腹胀亦不明显。本人认为手术选择不能完全以发病时间和全身情况与腹胀的程度作为依据。伍连康[3]研究表明，复套患儿肠坏死发生率高，发生肠坏死时间早。本组病例中肠坏死18例，复套10例(55.5%)。手术的适应症在某种意义上取决于肠套叠的类型和肠管绞窄的程度。一般来说绞窄程度重，便血时间出现就早，有血便出现时说明套叠时间发生在8 h以上。再者套叠的深度也与肠坏死有一定的关系，套叠越深，相应的肠系膜血管受阻越重，至肠坏死出现的时间就越早。手术时机的选择是肠套叠治疗过程中一个重要而又困难的问题。笔者认为具备下列条件者应考虑手术治疗：(1)发病48 h以上并一般情况差伴腹胀者；(2)发病48 h以内经空气灌肠复位失败者；(3)套叠已套入降结肠或乙状结肠，质较硬或X线所见套叠头部大，形态不规则，考虑为复套者；(4)发病在48 h以内，腹胀明显，血便早而量多者。
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然而，肠套叠的形成和发展是一个由不全性肠梗阻向完全性肠梗阻，从单纯性肠梗阻向绞窄性肠梗阻演变的过程。不同体质的患儿、不同类型的肠套叠，其肠坏死出现的时间也不尽相同。如果肠套叠时间大于48 h，患儿一般状况较好，腹不胀，血便量少，也可以从低压试行空气灌肠复位。如能复位成功，从经济和患儿发育、身心健康方面都收益。所以对小儿急性肠套叠应具体情况具体分析，肠套叠的发病时间不能作为肠套叠肠坏死的诊断依据。
参考文献：
[1] 王慧贞，李 正，吴志敏，等.小儿急性肠套叠与腺病毒感染[J].中华小儿外科杂志，1988，9(3)：156.
[2] 步星耀，金百祥，沈兆忠，等.小儿肠套叠与肠道病毒感染[J].中华小儿外科杂志，1995，16(6)：347.
[3] 伍连康，张丽瑜，蔡民宇.小儿坏死性肠套叠147例分析[J].中华小儿外科杂志，1992，13(6)：321.
收稿日期：1999-06-05, 百拇医药
单位：宋翠萍(新乡医学院第一附属医院 儿外科，河南 卫辉 453100)；吕凯声(新乡医学院第一附属医院 儿外科，河南 卫辉 453100)
关键词：
医师进修杂志000422 分类号：R656.7 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0043-01
我院自1990～1998年共收治小儿急性肠套叠102例，其中76例经空气灌肠复位成功，26例经空气灌肠复位失败或无法行空气灌肠复位而进行手术治疗。现就手术治疗的病例进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 经手术治疗的26例小儿急性肠套叠中，男16例，女10例，最小年龄为4个月，最大为6岁；4～10个月者22例。12例患者发病前有腹泻病史，8例患者有上呼吸道感染病史。发病时间最短者为14 h，最长者为5d。手术时间小于48 h者12例，大于48 h者16例。
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1.2 术中所见 26例中有18例因肠坏死行肠切除、肠吻合术，其病程最短者为14 h,小于48 h者8例。其中回—回型肠套叠12例，肠坏死10例；回—结型10例，肠坏死4例；回—盲型4例，皆有肠坏死，切除回盲部。
1.3 实验室和病理检查 26例术前血常规检查白细胞数高于20×109/L者2例，中性粒细胞占白细胞总数的0.8以上；白细胞数在10×109/L～20×109/L者6例，中性粒细胞占白细胞总数的0.55以下；余16例白细胞计数在正常值范围。6例切除的套叠部坏死肠管病理检查结果为：肠管水肿、炎性出血、坏死改变，周围组织及肠系膜淋巴结呈慢性炎性改变。
1.4 结果 26例均治愈，随访1～5年，其中2例半年后又出现肠套叠，经空气灌肠复位成功。4例切除回盲部的患者术后1年内大便次数较多较稀，伴轻度营养不良，余病例术后1个月内都有不同程度的大便次数增多，半年后排便正常，发育营养接近同龄儿或较好。
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2 讨 论
2.1 肠套叠与病毒感染之间的关系 肠套叠是婴幼儿时期临床上最常见的急腹症之一，其病因及发病机理至今尚未明了。近年来不少学者认为小儿肠套叠与病毒感染有关[1]。本组26例中合并上呼吸道感染者8例；伴有腹泻病史者12例，且不伴高热，白细胞数在10×109/L以上者4例，其中性粒细胞占白细胞数的0.6以上者2例。说明这些腹泻病例中有病毒性肠炎也有非病毒性肠炎，根据临床症状、白细胞计数和分类，支持病毒性肠炎的病例约占80%以上。故小儿腹泻和上呼吸道感染与病毒感染有密切的关系，并与肠套叠有一定的关系。肠套叠肠管坏死的病例中，术中未发现任何器质性病变，其中6例切除的套叠部坏死肠管病理结果提示：肠管水肿、炎性出血坏死性改变。其周围肠系膜淋巴结呈慢性炎性改变。有人认为在原发性肠套叠的肠段及其附近找不到明显的器质性原因，这与肠道病毒的改变特点相吻合[2]。病毒感染后，回肠末端肠壁组织增生，引起反射性刺激植物神经而致肠蠕动紊乱导致肠套叠。再者4～10个月的婴儿处于免疫功能较弱，生理贫血期，而接触的人群和社会较新生儿期广泛，易与带病毒的人群接触，致使婴幼儿感染上病毒的可能性很大，肠道病毒感染后也可以无症状，引起肠蠕动不协调和功能紊乱，表现为腹泻，从而导致原发性的肠套叠。故病毒性感染是引起原发性肠套叠的一个主要发病原因。
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2.2 手术时机的选择 虽然肠套叠的治愈率很高，接近100%，但肠坏死是该病的严重并发症，尤其不能保留回盲瓣的肠坏死肠切除肠吻合术后，会给患儿带来近期营养不良和极大痛苦，直接影响着患儿的生长发育和生活质量。所以手术时间的选择显得更为重要。国内认为肠套叠非手术治疗的适应症是在发病48 h内，全身情况好，没有腹胀者，此时肠管多无坏死。回顾病例，病程小于48 h，空气灌肠复位失败经手术治疗者12例(46.1%)，出现肠坏死者8例(30.8%)，且术前一般状况好，腹胀亦不明显。本人认为手术选择不能完全以发病时间和全身情况与腹胀的程度作为依据。伍连康[3]研究表明，复套患儿肠坏死发生率高，发生肠坏死时间早。本组病例中肠坏死18例，复套10例(55.5%)。手术的适应症在某种意义上取决于肠套叠的类型和肠管绞窄的程度。一般来说绞窄程度重，便血时间出现就早，有血便出现时说明套叠时间发生在8 h以上。再者套叠的深度也与肠坏死有一定的关系，套叠越深，相应的肠系膜血管受阻越重，至肠坏死出现的时间就越早。手术时机的选择是肠套叠治疗过程中一个重要而又困难的问题。笔者认为具备下列条件者应考虑手术治疗：(1)发病48 h以上并一般情况差伴腹胀者；(2)发病48 h以内经空气灌肠复位失败者；(3)套叠已套入降结肠或乙状结肠，质较硬或X线所见套叠头部大，形态不规则，考虑为复套者；(4)发病在48 h以内，腹胀明显，血便早而量多者。
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然而，肠套叠的形成和发展是一个由不全性肠梗阻向完全性肠梗阻，从单纯性肠梗阻向绞窄性肠梗阻演变的过程。不同体质的患儿、不同类型的肠套叠，其肠坏死出现的时间也不尽相同。如果肠套叠时间大于48 h，患儿一般状况较好，腹不胀，血便量少，也可以从低压试行空气灌肠复位。如能复位成功，从经济和患儿发育、身心健康方面都收益。所以对小儿急性肠套叠应具体情况具体分析，肠套叠的发病时间不能作为肠套叠肠坏死的诊断依据。
参考文献：
[1] 王慧贞，李 正，吴志敏，等.小儿急性肠套叠与腺病毒感染[J].中华小儿外科杂志，1988，9(3)：156.
[2] 步星耀，金百祥，沈兆忠，等.小儿肠套叠与肠道病毒感染[J].中华小儿外科杂志，1995，16(6)：347.
[3] 伍连康，张丽瑜，蔡民宇.小儿坏死性肠套叠147例分析[J].中华小儿外科杂志，1992，13(6)：321.
收稿日期：1999-06-05, 百拇医药