中叶病变的诊断与鉴别诊断
作者：张学宪 梁庆正 乔保安 车素霞
单位：张学宪(河南省胸科医院 胸外科，河南 郑州 450003)；梁庆正(河南省胸科医院 胸外科，河南 郑州 450003)；乔保安(济源市人民医院 胸外科，河南 济源 454600)；车素霞(河南省胸科医院 胸外科，河南 郑州 450003)
关键词：
医师进修杂志000420 分类号：R563 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0040-01
我们回顾分析我院1974～1998年间经手术治疗、术后病理确诊的72例肺中叶病变，现介绍如下。
1 临床资料
, 百拇医药
全组72例，恶性病变32例，良性病变40例(见表1)。男性38例，女性34例。年龄最小者3岁，最大者72岁；大于40岁者恶性病变30例，良性病变8例；小于40岁者恶性病变2例，良性病变32例。
表1 72例中叶病变病理结果 良性病变
例数
恶性病变
例数
中叶综合征
18
腺癌
21
支气管扩张
9
, 百拇医药
鳞癌
7
结核
7
小细胞癌
2
支气管肺炎肿
2
类癌
2
透明肺
1
肺脓肿
3
, 百拇医药
无症状体检发现中叶内阴影或不张者12例，余60例均有不同程度的呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳脓痰、胸闷、胸痛、反复发热，部分病人有咯血，病程自1个月到数年不等，最长20年。
胸部X线表现：典型的中叶不张32例，周边球形病灶9例，直径1～5 cm。肺门团块影伴中叶不张28例，囊性病变2例，囊性病变伴中叶肺气肿1例。
纤维支气管镜检查：32例恶性病变中术前只有18例，纤维支气管镜肉眼所见及病理活检和毛刷涂片获得确诊，余14例镜下仅发现支气管开口粘膜充血、水肿，有脓性分泌物，未见新生物，或为中叶开口堵塞，病理活检却为阴性。40例良性病变中，行纤维支气管镜检查者28例，术前确诊者仅18例。经皮肺穿刺活检12例，确诊者9例。2 讨 论
中叶病变无论是恶性病变还是良性病变最突出的表现就是出现中叶不张征象，这是由于中叶支气管较长为1.5～2.2 cm,管腔细、横径小约0.4 cm，以近似直角从中间段支气管发出，其分泌物不易排出，管腔稍有狭窄或阻塞即可造成继发感染，中叶支气管比较柔软，被内、外前三组淋巴结包绕，此三组淋巴结又接受上、中、下肺叶的淋巴回流，任何原因引起此淋巴结肿大都会造成中叶支气管的外压性狭窄导致中叶不张；另外，Culiner认为：比较小的中叶和上、下叶之间有明显的叶间裂隙，因而中叶的解剖位置孤立，具有独立性，与邻近的肺叶之间缺乏侧支通气或无侧支通气[1]。而侧支通气是防止肺不张的重要补偿机制，因此，中叶病变容易出现中叶不张。
, 百拇医药
中叶病变应确定良、恶性病变，它对治疗方案、手术方式以及预后的判断起着决定性的作用。但良、恶性的病情在一定时间内常无明显差别，单纯的X线很难确定病变的性质。纤支镜检查的阳性率亦有限，国内文献报告39例中叶肺癌，术前纤支镜检查确诊率46.9%[2]，本组达56.3%(18/32)。经皮肺穿刺活检确诊率达75%(9/12)，但中叶不张后上、下代偿性膨胀，再加上位于右心缘接近于上、下肺静脉，穿刺的风险性较大。因此，必须结合病史，全面考虑。我们体会以下几方面有助于病因诊断：(1)年龄病程与病变性质的关系：本组恶性病变的年龄大多数在40岁以上，达93.8%(30/32)，而良性病变者多在40岁以下，达80%(32/40)，年龄在15岁以下者均为良性病变。78%的恶性病变病程在半年以内，而良性病变90%病程超过1年；(2)中叶病变病因的流行病学调查：国内文献报告：1970年以前，中叶病变以支气管扩张、结核、中叶综合征等感染性疾病为主达66%，肿瘤20%。90年代恶性肿瘤占中叶病变的50%，目前80%的中叶不张是恶性肿瘤所致[3]。本组资料显示类同，恶性病变呈逐渐上升趋势；(3)临床症状与病因的关系：年龄在40岁以上，无症状或仅有痰血症状者，恶性病变的可能性较大，本组高达75%(9/12)。年龄在40岁以下咳脓痰，发热或咳白粘痰，但痰量较多者，良性病变的可能性较大；(4)系列的X线影像学变化：恶性肿瘤呈浸润性生长，倍增时间较短，具有肿瘤的占位效应，引起中叶不张多呈棱形，或局部外凸形，或和肺门块影伴中叶肺不张，随着时间推移此种表现会越来越明显。病灶断层或CT薄扫显示的更为明显，而且可以发现心包界面的消失和纵隔淋巴结肿大。而良性病变引起的中叶肺不张呈向心性发展，短时间内从段叶肺不张变为肺叶不张，表现为典型的三角形肺不张，随着时间推移，不张中叶越来越小；(5)试验性治疗：在试图获得病理学证据的同时与试验性的抗炎或/和抗痨治疗同时进行。时间最长不超过3周，当病变无好转及无变化时，只要无手术禁忌症存在，极早手术治疗。这样既能获得早期诊断、早期分析，又能更多的保存健康的肺组织以减少肺功能的影响。
, 百拇医药
参考文献：
[1] CULINER M M.The right middle lobe syndrome,a nonobstru-ctive complex[J].Dis Chest,1996,50:57.
[2] 赵一昕，许栋生，朱亚玲，等.原发性中叶肺癌的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998，2(14)1：21～22.
[3] 张志庸，屈振生，戈 烽，等.中叶病变的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1994，8(10)3：225～227.
收稿日期：1999-08-23, 百拇医药
单位：张学宪(河南省胸科医院 胸外科，河南 郑州 450003)；梁庆正(河南省胸科医院 胸外科，河南 郑州 450003)；乔保安(济源市人民医院 胸外科，河南 济源 454600)；车素霞(河南省胸科医院 胸外科，河南 郑州 450003)
关键词：
医师进修杂志000420 分类号：R563 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0040-01
我们回顾分析我院1974～1998年间经手术治疗、术后病理确诊的72例肺中叶病变，现介绍如下。
1 临床资料
, 百拇医药
全组72例，恶性病变32例，良性病变40例(见表1)。男性38例，女性34例。年龄最小者3岁，最大者72岁；大于40岁者恶性病变30例，良性病变8例；小于40岁者恶性病变2例，良性病变32例。
表1 72例中叶病变病理结果 良性病变
例数
恶性病变
例数
中叶综合征
18
腺癌
21
支气管扩张
9
, 百拇医药
鳞癌
7
结核
7
小细胞癌
2
支气管肺炎肿
2
类癌
2
透明肺
1
肺脓肿
3
, 百拇医药
无症状体检发现中叶内阴影或不张者12例，余60例均有不同程度的呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳脓痰、胸闷、胸痛、反复发热，部分病人有咯血，病程自1个月到数年不等，最长20年。
胸部X线表现：典型的中叶不张32例，周边球形病灶9例，直径1～5 cm。肺门团块影伴中叶不张28例，囊性病变2例，囊性病变伴中叶肺气肿1例。
纤维支气管镜检查：32例恶性病变中术前只有18例，纤维支气管镜肉眼所见及病理活检和毛刷涂片获得确诊，余14例镜下仅发现支气管开口粘膜充血、水肿，有脓性分泌物，未见新生物，或为中叶开口堵塞，病理活检却为阴性。40例良性病变中，行纤维支气管镜检查者28例，术前确诊者仅18例。经皮肺穿刺活检12例，确诊者9例。2 讨 论
中叶病变无论是恶性病变还是良性病变最突出的表现就是出现中叶不张征象，这是由于中叶支气管较长为1.5～2.2 cm,管腔细、横径小约0.4 cm，以近似直角从中间段支气管发出，其分泌物不易排出，管腔稍有狭窄或阻塞即可造成继发感染，中叶支气管比较柔软，被内、外前三组淋巴结包绕，此三组淋巴结又接受上、中、下肺叶的淋巴回流，任何原因引起此淋巴结肿大都会造成中叶支气管的外压性狭窄导致中叶不张；另外，Culiner认为：比较小的中叶和上、下叶之间有明显的叶间裂隙，因而中叶的解剖位置孤立，具有独立性，与邻近的肺叶之间缺乏侧支通气或无侧支通气[1]。而侧支通气是防止肺不张的重要补偿机制，因此，中叶病变容易出现中叶不张。
, 百拇医药
中叶病变应确定良、恶性病变，它对治疗方案、手术方式以及预后的判断起着决定性的作用。但良、恶性的病情在一定时间内常无明显差别，单纯的X线很难确定病变的性质。纤支镜检查的阳性率亦有限，国内文献报告39例中叶肺癌，术前纤支镜检查确诊率46.9%[2]，本组达56.3%(18/32)。经皮肺穿刺活检确诊率达75%(9/12)，但中叶不张后上、下代偿性膨胀，再加上位于右心缘接近于上、下肺静脉，穿刺的风险性较大。因此，必须结合病史，全面考虑。我们体会以下几方面有助于病因诊断：(1)年龄病程与病变性质的关系：本组恶性病变的年龄大多数在40岁以上，达93.8%(30/32)，而良性病变者多在40岁以下，达80%(32/40)，年龄在15岁以下者均为良性病变。78%的恶性病变病程在半年以内，而良性病变90%病程超过1年；(2)中叶病变病因的流行病学调查：国内文献报告：1970年以前，中叶病变以支气管扩张、结核、中叶综合征等感染性疾病为主达66%，肿瘤20%。90年代恶性肿瘤占中叶病变的50%，目前80%的中叶不张是恶性肿瘤所致[3]。本组资料显示类同，恶性病变呈逐渐上升趋势；(3)临床症状与病因的关系：年龄在40岁以上，无症状或仅有痰血症状者，恶性病变的可能性较大，本组高达75%(9/12)。年龄在40岁以下咳脓痰，发热或咳白粘痰，但痰量较多者，良性病变的可能性较大；(4)系列的X线影像学变化：恶性肿瘤呈浸润性生长，倍增时间较短，具有肿瘤的占位效应，引起中叶不张多呈棱形，或局部外凸形，或和肺门块影伴中叶肺不张，随着时间推移此种表现会越来越明显。病灶断层或CT薄扫显示的更为明显，而且可以发现心包界面的消失和纵隔淋巴结肿大。而良性病变引起的中叶肺不张呈向心性发展，短时间内从段叶肺不张变为肺叶不张，表现为典型的三角形肺不张，随着时间推移，不张中叶越来越小；(5)试验性治疗：在试图获得病理学证据的同时与试验性的抗炎或/和抗痨治疗同时进行。时间最长不超过3周，当病变无好转及无变化时，只要无手术禁忌症存在，极早手术治疗。这样既能获得早期诊断、早期分析，又能更多的保存健康的肺组织以减少肺功能的影响。
, 百拇医药
参考文献：
[1] CULINER M M.The right middle lobe syndrome,a nonobstru-ctive complex[J].Dis Chest,1996,50:57.
[2] 赵一昕，许栋生，朱亚玲，等.原发性中叶肺癌的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998，2(14)1：21～22.
[3] 张志庸，屈振生，戈 烽，等.中叶病变的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1994，8(10)3：225～227.
收稿日期：1999-08-23, 百拇医药