腹膜炎术后遗留残余脓肿的处理
作者：许建衡
单位：许建衡(汕头大学医学院第一附属医院 普通外科，广东 汕头 515041)
关键词：
医师进修杂志000404 分类号：R 572.2 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0007-02
由于腹膜炎手术处理欠妥，或缓慢发展的各种内脏穿孔及胃肠道吻合口渗漏等因素，当腹膜炎大部分消散后，未能完全吸收的脓液为大网膜、肠管和纤维蛋白互相粘连，感染被局限在腹腔的某一个部分，通常在原发灶周围、膈下、结肠旁沟、盆腔内及肠袢之间形成残余脓肿。这些脓肿可为单发或多发性；常为多种细菌混合感染，厌氧菌占有相当大比例[1]。
1 腹腔残余脓肿的处理原则
, 百拇医药
根据腹腔不同部位脓肿有不同的处理方式，但仍有一些基本的原则值得强调：(1)应当尽可能快，尽可能详细地了解脓肿的部位、数量、大小、与毗邻脏器的关系，以便尽早确定稳妥的治疗方案，及早确定合适的手术时机，同时也有利于做好患者与家属的思想工作，取得患者与家属的积极配合；(2)应当重视给予足量、有效的抗生素[1，2]、积极综合的全身支持治疗、免疫治疗[3]和中医治疗，以便迅速改善全身状况和减轻局部的炎症；(3)近年来不少作者采用B超或CT引导下的经皮穿刺抽吸或放置导管引流术治疗残余脓肿，取得较好疗效[4～7]；Gulino以特殊的三通管置入脓腔作冲洗和引流[8]。这些介入治疗的办法近年成功率有所提高，而且容易被已经历过手术痛苦的患者及家属接受，但应注意需具备以下条件：界限清楚的单发脓肿；安全的引流途径；有经验的B超医师与外科医师的密切合作；一旦穿刺失败或产生并发症时有立即手术的条件与能力。这类介入治疗方法特别适合于不能耐受手术引流或对再次手术有顾虑的患者；(4)再次手术切开引流是处理腹腔残余脓肿的基本方式，但特别强调充分的术前准备，包括尽可能准确全面的脓肿定位、患者与家属充分的思想准备和积极配合、尽可能多地改善全身营养状况并减轻毒素吸收、适当的手术时机、全面详尽的手术方案以及正确的手术入路。近年来，已有越来越多的作者尝试采用腹腔镜技术进行脓腔引流，创伤小，安全可靠，易于接受，值得推荐[9，10]。
, 百拇医药
2 手术引流
由于腹腔残余脓肿的部位不同，其处理方法有所不同。
2.1 膈下残余脓肿
2.1.1 手术入路 对膈下残余脓肿的手术入路，大致可分为经浆膜外和经浆膜腔两大类：(1)前方肋缘下浆膜外引流：适用于前半部右肝上、膈下间隙的脓肿，也可用于左肝下前间隙脓肿；(2)后方经十二肋浆膜外引流：适用于引流右肝上后、右肝下脓肿[11]；(3)外侧肋缘下浆膜外引流：适用于所有膈下残余脓肿(Decosse于1974年根据解剖研究提出)；(4)经胸腔引流：适用于右肝上或左肝上间隙的高位脓肿；(5)经腹腔引流：适用于多发性腹腔脓肿、小网膜腔脓肿、肝下脓肿、疑有胃肠瘘者，或经浆膜外引流不满意、好转不明显的残余脓肿患者。
2.1.2 处理膈下残余脓肿需注意以下关键问题 对于定位明确的膈下残余脓肿，一般尽量采用浆膜外引流入路；术中一定要确认脓肿壁再穿刺后切开；(2)要轻柔地探查整个脓腔，小心打通间隔；(3)耐心的脓腔冲洗，并放置较软而口径大的塑胶管，与之并排再缝一根较细的普通输液用塑胶管套在粗管上，共同引出脓腔到体外作为术后脓腔冲洗之用；(4)小心保护术野，减少腹腔污染；(5)术后脓腔负压吸引，继续全身支持疗法和足量、有效的抗生素。
, 百拇医药
2.1.3 预防残余脓肿再形成 这在残余脓肿的再手术中极为重要。应特别强调以下几点：(1)必须找到并彻底阻断脓肿形成的源头；(2)彻底清除异物，包括吸尽和去掉血液、粘液、粪便和胆汁，有时是腹腔镜术后残留的结石；(3)局部或全身使用有效、足量的抗生素；(4)重视腹腔清创术，即在术中将腹腔脏器表面阻碍液体自由循环的纤维蛋白附着物加以清除；(5)保持膈肌活动不受限制；(6)增强机体免疫防御能力。
2.2 盆腔残余脓肿[12] 盆腔残余脓肿一般可在鞍麻或局麻下截石位进行。用牵开器扩开肛门，手指触及直肠波动处并引导一长针头刺入，吸到脓液后用一尖刀由此刺入脓腔。吸引器吸尽脓液后，用手指探查脓腔，分开间隔。插入一蘑菇头导管荷包缝合固定。注意术前留置尿管排空膀胱。女病人也可经阴道引流[13]。位置高的盆腔残余脓肿应在耻骨上切开引流。
2.3 肠间残余脓肿 再次手术的引流切口应根据B超或CT选择在触及肿块或压痛最明显的部位[14]。对接近腹壁的脓肿，要确定其有无与腹膜粘连。已粘连者试穿刺如能抽得脓液，即可直接引流而避免污染腹腔[15]。在腹腔内寻找残余脓肿，因肠壁炎症水肿，组织脆弱，解剖层次不清，最易发生肠管损伤而出现肠瘘。术前应有肠道准备，并给予有效抗生素、白蛋白，以减轻炎症水肿。术中尽量采用锐性解剖，力求轻柔准确操作，忌用暴力牵拉。避免过多地分离粘连组织。要特别注意小的肠损伤破口，及时修补。脓腔内置入的引流管应尽量柔软，并将顶端剪圆钝。
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3 结语
腹膜炎术后遗留的残余脓肿，处理上应当十分地小心谨慎，又不失时机；既要做好局部的处理，又要顾及全身的支持治疗。不同部位的脓肿有不同的手术径路、不同的术前准备、不同的手术特点和要求。掌握这些不同之处，才能恰如其分地处理好腹腔残余脓肿。
作者简介：许建衡(1957～)，男，江苏南京市人，主任医师。
参考文献：
[1] THAUVIN E C,TRIPODI M F,MOELLERING R C,et al.Efficacies of piperacillin-tazobactam and cefepime in rats with experimental intra-abdominal abscesses due to an extende-spectrum beta-lactamase-producing strain of Klebsiella pneumoniae[J].Antimicrob Agents Chemother,1997,41(5):1 053～1 057.
, 百拇医药
[2] WILSON S E.Results of a randomized,multicenter trial of meropenem versus clindamycin/tobramycin for the treatment of intrqa-abdominal infections[J].Clin Infect Dis,1997,24Suppl2:S197～206.
[3] KARCINSKI W,LAZARKIEWICZ B,WEBER D B,et al.Bacteriophage in the treatment of recurrent subphrenic and subhepatic abscess with jejunal fistula after stomach resection[J].Pol Tyg Lek,1994,49(23～24):535.
[4] SHULER F W,NEWMAN C N,ANGOOD P B,et al.Nonoperative management for intra-abdominal abscesses[J].Am Surg,1996,62(3):218～222.
, 百拇医药
[5] GOHL J,GMEINWIEESER J,GUSINDE J.Intraabdominal abscesses.Intervention versus surgical treatment[J].Zentralbl Chir,1999,124(3):187～194.
[6] AASSAR O S,LA BERGE J M,GORDON R L,et al.Percutaneous management of abscess and fistula following pancreaticoduodenectomy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1999,22(1):25～28.
[7] VADALA G,CARAGLIANO V,CASTORINA R,et al.An update in the treatment of intra-abdominal abscesses[J].Minerva Chir,1999,54(4):245～250.
, 百拇医药
[8] GULLINO D,GIORDANO O,CESARI M,et al.The Gullino 3-way tube for lavage and active aspiration in the treatment of post-pneumonectomy septic complications and subphrenic abscess[J].Minerva Chir,1998,53(4):323～329.
[9] LAM S C,KWOK S P,LEONG H T.Laparoscopic intracavitary drainage of subphrenic abscess[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1998,8(1):57～60.
[10] DEMARTINES N,VON FLUE M,HARDER F.Use of lapar-oscopic trocar for percutaneous intraduction of drains into intra-abdominal abscess[J].Br J Surg,1996,83(12):1 799.
, 百拇医药
[11] SPAIN D A,MARTIN R C,CARRILLO E H,et al.Twelfth rib resection.Preferred therapy for subphrenic abscess in selected surgical patients[J].Arch Surg,1997,132(11):1 203～1 206.
[12] KASTAN D J,NELSEN K M,SHETTY P C,et al.Combined transrectal sonographic and fluoroscopic guidance for deep pelvic abscess drainage[J].J Ultrosound Med,1996,15(3):235～239.
[13] HOVSEPIAN D M,STEELE J R,SKINNER C S,et al.Transrectal versus transvaginal abscess drainage:survey of patient tolerance and effect on activities of daily living[J].Radiology,1999,212(1):159～163.
[14] SALUJA S,FIELDS J M,SCHWARTZ D S,et al.Percutaneous needle aspiration of small interloop abscesses in children[J].Pediatr Surg Int,1998,13(7):528～530.
[15] FULCHER A S,TURNER M A.Percutaneous drainage of enteric-related abscesses[J].Gastroenterologist,1996,4(4):276～285.
收稿日期：2000-01-08, 百拇医药
单位：许建衡(汕头大学医学院第一附属医院 普通外科，广东 汕头 515041)
关键词：
医师进修杂志000404 分类号：R 572.2 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0007-02
由于腹膜炎手术处理欠妥，或缓慢发展的各种内脏穿孔及胃肠道吻合口渗漏等因素，当腹膜炎大部分消散后，未能完全吸收的脓液为大网膜、肠管和纤维蛋白互相粘连，感染被局限在腹腔的某一个部分，通常在原发灶周围、膈下、结肠旁沟、盆腔内及肠袢之间形成残余脓肿。这些脓肿可为单发或多发性；常为多种细菌混合感染，厌氧菌占有相当大比例[1]。
1 腹腔残余脓肿的处理原则
, 百拇医药
根据腹腔不同部位脓肿有不同的处理方式，但仍有一些基本的原则值得强调：(1)应当尽可能快，尽可能详细地了解脓肿的部位、数量、大小、与毗邻脏器的关系，以便尽早确定稳妥的治疗方案，及早确定合适的手术时机，同时也有利于做好患者与家属的思想工作，取得患者与家属的积极配合；(2)应当重视给予足量、有效的抗生素[1，2]、积极综合的全身支持治疗、免疫治疗[3]和中医治疗，以便迅速改善全身状况和减轻局部的炎症；(3)近年来不少作者采用B超或CT引导下的经皮穿刺抽吸或放置导管引流术治疗残余脓肿，取得较好疗效[4～7]；Gulino以特殊的三通管置入脓腔作冲洗和引流[8]。这些介入治疗的办法近年成功率有所提高，而且容易被已经历过手术痛苦的患者及家属接受，但应注意需具备以下条件：界限清楚的单发脓肿；安全的引流途径；有经验的B超医师与外科医师的密切合作；一旦穿刺失败或产生并发症时有立即手术的条件与能力。这类介入治疗方法特别适合于不能耐受手术引流或对再次手术有顾虑的患者；(4)再次手术切开引流是处理腹腔残余脓肿的基本方式，但特别强调充分的术前准备，包括尽可能准确全面的脓肿定位、患者与家属充分的思想准备和积极配合、尽可能多地改善全身营养状况并减轻毒素吸收、适当的手术时机、全面详尽的手术方案以及正确的手术入路。近年来，已有越来越多的作者尝试采用腹腔镜技术进行脓腔引流，创伤小，安全可靠，易于接受，值得推荐[9，10]。
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2 手术引流
由于腹腔残余脓肿的部位不同，其处理方法有所不同。
2.1 膈下残余脓肿
2.1.1 手术入路 对膈下残余脓肿的手术入路，大致可分为经浆膜外和经浆膜腔两大类：(1)前方肋缘下浆膜外引流：适用于前半部右肝上、膈下间隙的脓肿，也可用于左肝下前间隙脓肿；(2)后方经十二肋浆膜外引流：适用于引流右肝上后、右肝下脓肿[11]；(3)外侧肋缘下浆膜外引流：适用于所有膈下残余脓肿(Decosse于1974年根据解剖研究提出)；(4)经胸腔引流：适用于右肝上或左肝上间隙的高位脓肿；(5)经腹腔引流：适用于多发性腹腔脓肿、小网膜腔脓肿、肝下脓肿、疑有胃肠瘘者，或经浆膜外引流不满意、好转不明显的残余脓肿患者。
2.1.2 处理膈下残余脓肿需注意以下关键问题 对于定位明确的膈下残余脓肿，一般尽量采用浆膜外引流入路；术中一定要确认脓肿壁再穿刺后切开；(2)要轻柔地探查整个脓腔，小心打通间隔；(3)耐心的脓腔冲洗，并放置较软而口径大的塑胶管，与之并排再缝一根较细的普通输液用塑胶管套在粗管上，共同引出脓腔到体外作为术后脓腔冲洗之用；(4)小心保护术野，减少腹腔污染；(5)术后脓腔负压吸引，继续全身支持疗法和足量、有效的抗生素。
, 百拇医药
2.1.3 预防残余脓肿再形成 这在残余脓肿的再手术中极为重要。应特别强调以下几点：(1)必须找到并彻底阻断脓肿形成的源头；(2)彻底清除异物，包括吸尽和去掉血液、粘液、粪便和胆汁，有时是腹腔镜术后残留的结石；(3)局部或全身使用有效、足量的抗生素；(4)重视腹腔清创术，即在术中将腹腔脏器表面阻碍液体自由循环的纤维蛋白附着物加以清除；(5)保持膈肌活动不受限制；(6)增强机体免疫防御能力。
2.2 盆腔残余脓肿[12] 盆腔残余脓肿一般可在鞍麻或局麻下截石位进行。用牵开器扩开肛门，手指触及直肠波动处并引导一长针头刺入，吸到脓液后用一尖刀由此刺入脓腔。吸引器吸尽脓液后，用手指探查脓腔，分开间隔。插入一蘑菇头导管荷包缝合固定。注意术前留置尿管排空膀胱。女病人也可经阴道引流[13]。位置高的盆腔残余脓肿应在耻骨上切开引流。
2.3 肠间残余脓肿 再次手术的引流切口应根据B超或CT选择在触及肿块或压痛最明显的部位[14]。对接近腹壁的脓肿，要确定其有无与腹膜粘连。已粘连者试穿刺如能抽得脓液，即可直接引流而避免污染腹腔[15]。在腹腔内寻找残余脓肿，因肠壁炎症水肿，组织脆弱，解剖层次不清，最易发生肠管损伤而出现肠瘘。术前应有肠道准备，并给予有效抗生素、白蛋白，以减轻炎症水肿。术中尽量采用锐性解剖，力求轻柔准确操作，忌用暴力牵拉。避免过多地分离粘连组织。要特别注意小的肠损伤破口，及时修补。脓腔内置入的引流管应尽量柔软，并将顶端剪圆钝。
, 百拇医药
3 结语
腹膜炎术后遗留的残余脓肿，处理上应当十分地小心谨慎，又不失时机；既要做好局部的处理，又要顾及全身的支持治疗。不同部位的脓肿有不同的手术径路、不同的术前准备、不同的手术特点和要求。掌握这些不同之处，才能恰如其分地处理好腹腔残余脓肿。
作者简介：许建衡(1957～)，男，江苏南京市人，主任医师。
参考文献：
[1] THAUVIN E C,TRIPODI M F,MOELLERING R C,et al.Efficacies of piperacillin-tazobactam and cefepime in rats with experimental intra-abdominal abscesses due to an extende-spectrum beta-lactamase-producing strain of Klebsiella pneumoniae[J].Antimicrob Agents Chemother,1997,41(5):1 053～1 057.
, 百拇医药
[2] WILSON S E.Results of a randomized,multicenter trial of meropenem versus clindamycin/tobramycin for the treatment of intrqa-abdominal infections[J].Clin Infect Dis,1997,24Suppl2:S197～206.
[3] KARCINSKI W,LAZARKIEWICZ B,WEBER D B,et al.Bacteriophage in the treatment of recurrent subphrenic and subhepatic abscess with jejunal fistula after stomach resection[J].Pol Tyg Lek,1994,49(23～24):535.
[4] SHULER F W,NEWMAN C N,ANGOOD P B,et al.Nonoperative management for intra-abdominal abscesses[J].Am Surg,1996,62(3):218～222.
, 百拇医药
[5] GOHL J,GMEINWIEESER J,GUSINDE J.Intraabdominal abscesses.Intervention versus surgical treatment[J].Zentralbl Chir,1999,124(3):187～194.
[6] AASSAR O S,LA BERGE J M,GORDON R L,et al.Percutaneous management of abscess and fistula following pancreaticoduodenectomy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1999,22(1):25～28.
[7] VADALA G,CARAGLIANO V,CASTORINA R,et al.An update in the treatment of intra-abdominal abscesses[J].Minerva Chir,1999,54(4):245～250.
, 百拇医药
[8] GULLINO D,GIORDANO O,CESARI M,et al.The Gullino 3-way tube for lavage and active aspiration in the treatment of post-pneumonectomy septic complications and subphrenic abscess[J].Minerva Chir,1998,53(4):323～329.
[9] LAM S C,KWOK S P,LEONG H T.Laparoscopic intracavitary drainage of subphrenic abscess[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1998,8(1):57～60.
[10] DEMARTINES N,VON FLUE M,HARDER F.Use of lapar-oscopic trocar for percutaneous intraduction of drains into intra-abdominal abscess[J].Br J Surg,1996,83(12):1 799.
, 百拇医药
[11] SPAIN D A,MARTIN R C,CARRILLO E H,et al.Twelfth rib resection.Preferred therapy for subphrenic abscess in selected surgical patients[J].Arch Surg,1997,132(11):1 203～1 206.
[12] KASTAN D J,NELSEN K M,SHETTY P C,et al.Combined transrectal sonographic and fluoroscopic guidance for deep pelvic abscess drainage[J].J Ultrosound Med,1996,15(3):235～239.
[13] HOVSEPIAN D M,STEELE J R,SKINNER C S,et al.Transrectal versus transvaginal abscess drainage:survey of patient tolerance and effect on activities of daily living[J].Radiology,1999,212(1):159～163.
[14] SALUJA S,FIELDS J M,SCHWARTZ D S,et al.Percutaneous needle aspiration of small interloop abscesses in children[J].Pediatr Surg Int,1998,13(7):528～530.
[15] FULCHER A S,TURNER M A.Percutaneous drainage of enteric-related abscesses[J].Gastroenterologist,1996,4(4):276～285.
收稿日期：2000-01-08, 百拇医药