脑卒中后并发抑郁症及其影响因素的研究
作者：秦绍森 胡夏生 文诗广
单位：100730 卫生部北京医院神经内科
关键词：
中华医学杂志000418 情感障碍是干扰和阻碍脑血管病患者康复过程并影响其生活质量常见和重要的并发症，特别是脑卒中后抑郁(post stroke depression, PSD)增加了脑血管病(CVD)的住院天数和死亡率及工作能力的恢复。然而，临床工作中仅有很少一部分患者获得诊断，而接受正规治疗的则更少。因此，加强PSD的认识及治疗，对卒中患者的康复是极其重要的。我们通过对70例CVD患者在恢复期是否伴抑郁症状及其可能影响因素进行了研究。
一、对象与方法
1.对象：1998～1999年我院神经内科住院的CVD患者70例。入选标准：(1)全部病例均经CT或MRI证实，出院后能在我科门诊随诊；(2)意识清楚；(3)检查合作无明显智能减退和失语；(4)无阳性精神障碍个人史和家族史。70例中，男44例，女26例，年龄36～78岁，平均59岁±10岁。
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2.评定方法：(1)抑郁情绪评定：采用美国流行病学调查中心的抑郁量表(CES-D)[1]，对70例CVD患者进行调查，要求患者按照过去一周之内的实际情况或感觉填写，文化水平较低或有废用手的患者，检查者读给患者听，根据患者反应(点头、摇头)由检查者代填。评定标准参照国外研究，我们以16项总分(T16)13分以上(相当于T20≥16)作为可能有抑郁症状，16分以上作为肯定有抑郁症状，20分以上作为有严重抑郁症状[2]；(2)肢体能力评价：采用6级评价法，即上田敏的基本动作水平分级法[3]，分别评价上、下肢能力；(3)ADL评定：采用Barthel指数测定患者日常生活活动能力。
3.统计学处理：运用MINITAB软件进行统计处理。采用均数±标准差和t检验。
二、结果
1.抑郁发生情况：70例CVD患者中有抑郁症状者27例，发生率为38.6%，其中符合诊断标准的重度抑郁8例、构成比为11.4%，轻度抑郁10例，构成比为14.3%，心境恶劣(可能有抑郁)9例，其构成比为12.9%。病变在左侧大脑半球26例中12例(46.2%)有PSD，病变累及右侧大脑半球18例中6例(30%)有PSD，病变累及双侧半球20例中9例(45%)有PSD，病变累及脑干或小脑6例无PSD发生。左右侧对比差异有显著意义(P<0.05)，即左半球病变患者中PSD发生率较高。而累及脑干和小脑的患者中未见有PSD，并不代表脑干或小脑病变不发生PSD，可能与重症患者死亡或不能来诊有关。
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2.抑郁与肢体肌力的关系：上肢能力CES-D的相关系数r=-0.748(P<0.05)，下肢能力与CES-D的相关系数r=-0.903(P<0.01)，两者均呈负相关。即肢体能力水平越低者，其抑郁症状也往往越严重，尤其与下肢动作水平的关系更密切。这可能系患者下肢能力水平与其生活自理能力的关系更为密切的原因。
3.抑郁与ADL的关系：ADL指数<40的患者CES-D均值为30.7±7.6(r=9.24，P<90.01)，40～60的患者CES-D为19.1±5.0(r=11.30，P<0.05)，60～80的患者CES-D为18.4±3.5(r=18.55，P<0.01)，而>80的患者CES-D为16.5±1.1(r=32.68，P<0.01)。可以看出，日常生活能力越高，其抑郁程度越轻，当ADL指数>80，生活基本自理时，抑郁情绪明显改善。
三、讨论
1.PSD的发生率：CVD后情感方面问题的提出由来以久，Kraepelin早在1921年就指出，CVD可引发抑郁状态，其特征是心境或情感改变，常伴有总体活动水平下降。关于PSD的发病率各家报道不一，Robinson等[4]报道，脑卒中患者中，60%在发病后2年中出现抑郁症状。Burviil等[5]报道，脑卒中后4个月内抑郁症患病率为23%，12个月后56%男性仍诊断为抑郁症，30%女性诊断为抑郁症。本组资料全部病例病程为1个月至1年，抑郁发生比率为38.57%。可见PSD的患病率各家报道差别很大。出现这种差别的原因我们认为与观察对象选择标准不同(失语、意识不清，智能减退或痴呆患者可能不在观察范围之内)、脑卒中后病残程度不同、研究者所用抑郁量表及判断标准的不一致等因素有关。
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2.脑卒中后抑郁的影响因素：(1)PSD与病变部位的关系：脑卒中后抑郁与左大脑半球额叶皮质和基底节区病灶有关[6]。脑卒中前有皮质下萎缩的患者，脑卒中后易伴发抑郁症，甚至病灶前缘越靠过额极，抑郁就越严重。皮质脑卒中患者发生抑郁症还可能与边缘系统功能失调有关。Starkstein等[7]通过SPECT研究发现，脑卒中后抑郁患者其病变半球的颞叶近中皮质的血流值明显低于非抑郁者，该值与抑郁程度相关。梗死范围较广泛者、颈动脉灌流区梗死者、优势半球梗死者以及皮质水平梗死者中抑郁症发病较多。本组资料中病变位于左半球者PSD的发生高于右侧半球病变者。国内张庆臣等[8]报道，左侧CVD患者中55%发生PSD，右侧CVD患者中28%被诊断为PSD，而且在左侧病变组损伤至额极的距离越近抑郁程度越高。认为左侧脑卒中同右侧相比，引起相对较轻的5-HT和去甲肾上腺素能的破坏，不足以引起代偿性的受体水平上调，导致了2种神经能的降低而引起抑郁。又由于去甲肾上腺素能和5-HT神经元位于脑干，发出轴突经过丘脑下部、基底节、环绕胼胝体和放射冠，然后由前向后通过深层皮质并逐渐发出分支，末端终止于表层，所以大脑前部损伤对这种纤维的破坏性较后部大，患者抑郁程度高。(2)PSD与肢体能力的关系：本组资料表明，肢体能力越低者CES-D值越高，即抑郁程度越严重，尤其是与下肢能力水平及能否行走关系密切。这可能与瘫痪后丧失独立性和生活能力降低、寂寞、家庭和社会负担增加等心理打击有关。说明PSD与反应性抑郁也有关系。沈抒等[9]研究表明，随着肢体能力的恢复，抑郁情绪可得以改善，当患者具有实用性步行能力，即下肢协作水平≥4级时，抑郁情绪呈明显下降趋势。CVD患者当上肢出现废用手时，其抑郁症状明显较其他患者严重。(3)PSD与ADL的关系：患者日常生活能力越高，其抑郁症状越轻，当ADL>80，生活基本自理时抑郁情绪大大得到改善。因而，对CVD患者应尽可能促进其肢体功能的恢复，帮助患者掌握日常生活中常用动作，尽早地开始系统的康复训练，使其进入到躯体、心理康复的良性循环中。(4)PSD与其他因素：除上述因素外，PSD还受到病前患者的性格、人格特征和社会因素的影响。尤其是家庭环境、经济状况、受教育程度、社会对患者的接纳程度等都是不可忽视的，此外，临床医生对PSD的认识水平也很重要，如果能早诊断和干预可提高康复功能。
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3.对PSD的诊断问题：关于PSD的诊断非精神科医生重视不够，一方面与医生的认识不足有关，另外，对CVD所致的失语、痴呆、失认等阻碍了患者抑郁症状的体验和表达。在缺乏主观情绪状态口头表达的情况下，使得认别抑郁更加困难。因此，在诊断时如抑郁症阳性家族史、不愿参加康复锻炼或残疾程度超过预期水平，如果出现明显的食欲减退、睡眠困难、精神运动迟缓、焦虑等症状更应想到PSD的可能。
4.PSD的治疗：目前国内外研究表明，选择性5-HT抗抑郁剂(SSRI)对其有效，而且对脑卒中后神经功能的恢复有一定的帮助作用。本组27例PSD患者，应用氟西汀治疗(20 mg/d)，并于治疗前、治疗中和治疗一个月采用HAMD抑郁量表评定其疗效。结果，85.12%(23/27)的患者HAMD评分在治疗4周后减少达25%以上，表明SSRI如氟西汀等用于PSD的治疗有很好的治疗效果。
参考文献
1，Hankin JR, Locke BZ. Extent of depressive Symptomatology among patients seeking care in a prepaid group praetce. Psychol Med, 1983,13：121.
, http://www.100md.com
2，Myers JK, Weissman MM. Use of a selfreport symptom scale to detect depression in a community sample. Am J Pyschiatry, 1980,137：1081.
3，上田敏.片麻痹の评价.武田药品工业株式会社，1987：15-16.
4，Robinson RG, Bolduo PL, Price TR. Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: diagnosis and outcome at one and two years. Stroke, 1987,18：837-843.
5，Burviil PW, Johnson GA, Jamrozik KD, et al. Prevalence of depression after stroke: The Perth community stroke study. Br J Psychiatry, 1995,166：320-327.
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6，Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE, et al. Comparison of mania and depression after brain injury: Causal factors. Am J Psychiatry, 1988,145：172-178.
7，Starkstein SE, Robinson-RG. Affective disorders and cerebral vascular diseases (Review). Br J of Psychiatry, 1989,154：170-182.
8，张庆臣，吴彩云，徐培锡，等.脑血管意外后抑郁症群与CT定位及躯体、心理、社会变量的相关研究.中华神经精神科杂志，1992，25：203-207.
9，沈抒，谢欲晓，孙启良.脑卒中恢复期抑郁症状及影响因素的研究.中国康复医学杂志，1996，11：248-250.
(收稿日期：1999-11-09), 百拇医药
单位：100730 卫生部北京医院神经内科
关键词：
中华医学杂志000418 情感障碍是干扰和阻碍脑血管病患者康复过程并影响其生活质量常见和重要的并发症，特别是脑卒中后抑郁(post stroke depression, PSD)增加了脑血管病(CVD)的住院天数和死亡率及工作能力的恢复。然而，临床工作中仅有很少一部分患者获得诊断，而接受正规治疗的则更少。因此，加强PSD的认识及治疗，对卒中患者的康复是极其重要的。我们通过对70例CVD患者在恢复期是否伴抑郁症状及其可能影响因素进行了研究。
一、对象与方法
1.对象：1998～1999年我院神经内科住院的CVD患者70例。入选标准：(1)全部病例均经CT或MRI证实，出院后能在我科门诊随诊；(2)意识清楚；(3)检查合作无明显智能减退和失语；(4)无阳性精神障碍个人史和家族史。70例中，男44例，女26例，年龄36～78岁，平均59岁±10岁。
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2.评定方法：(1)抑郁情绪评定：采用美国流行病学调查中心的抑郁量表(CES-D)[1]，对70例CVD患者进行调查，要求患者按照过去一周之内的实际情况或感觉填写，文化水平较低或有废用手的患者，检查者读给患者听，根据患者反应(点头、摇头)由检查者代填。评定标准参照国外研究，我们以16项总分(T16)13分以上(相当于T20≥16)作为可能有抑郁症状，16分以上作为肯定有抑郁症状，20分以上作为有严重抑郁症状[2]；(2)肢体能力评价：采用6级评价法，即上田敏的基本动作水平分级法[3]，分别评价上、下肢能力；(3)ADL评定：采用Barthel指数测定患者日常生活活动能力。
3.统计学处理：运用MINITAB软件进行统计处理。采用均数±标准差和t检验。
二、结果
1.抑郁发生情况：70例CVD患者中有抑郁症状者27例，发生率为38.6%，其中符合诊断标准的重度抑郁8例、构成比为11.4%，轻度抑郁10例，构成比为14.3%，心境恶劣(可能有抑郁)9例，其构成比为12.9%。病变在左侧大脑半球26例中12例(46.2%)有PSD，病变累及右侧大脑半球18例中6例(30%)有PSD，病变累及双侧半球20例中9例(45%)有PSD，病变累及脑干或小脑6例无PSD发生。左右侧对比差异有显著意义(P<0.05)，即左半球病变患者中PSD发生率较高。而累及脑干和小脑的患者中未见有PSD，并不代表脑干或小脑病变不发生PSD，可能与重症患者死亡或不能来诊有关。
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2.抑郁与肢体肌力的关系：上肢能力CES-D的相关系数r=-0.748(P<0.05)，下肢能力与CES-D的相关系数r=-0.903(P<0.01)，两者均呈负相关。即肢体能力水平越低者，其抑郁症状也往往越严重，尤其与下肢动作水平的关系更密切。这可能系患者下肢能力水平与其生活自理能力的关系更为密切的原因。
3.抑郁与ADL的关系：ADL指数<40的患者CES-D均值为30.7±7.6(r=9.24，P<90.01)，40～60的患者CES-D为19.1±5.0(r=11.30，P<0.05)，60～80的患者CES-D为18.4±3.5(r=18.55，P<0.01)，而>80的患者CES-D为16.5±1.1(r=32.68，P<0.01)。可以看出，日常生活能力越高，其抑郁程度越轻，当ADL指数>80，生活基本自理时，抑郁情绪明显改善。
三、讨论
1.PSD的发生率：CVD后情感方面问题的提出由来以久，Kraepelin早在1921年就指出，CVD可引发抑郁状态，其特征是心境或情感改变，常伴有总体活动水平下降。关于PSD的发病率各家报道不一，Robinson等[4]报道，脑卒中患者中，60%在发病后2年中出现抑郁症状。Burviil等[5]报道，脑卒中后4个月内抑郁症患病率为23%，12个月后56%男性仍诊断为抑郁症，30%女性诊断为抑郁症。本组资料全部病例病程为1个月至1年，抑郁发生比率为38.57%。可见PSD的患病率各家报道差别很大。出现这种差别的原因我们认为与观察对象选择标准不同(失语、意识不清，智能减退或痴呆患者可能不在观察范围之内)、脑卒中后病残程度不同、研究者所用抑郁量表及判断标准的不一致等因素有关。
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2.脑卒中后抑郁的影响因素：(1)PSD与病变部位的关系：脑卒中后抑郁与左大脑半球额叶皮质和基底节区病灶有关[6]。脑卒中前有皮质下萎缩的患者，脑卒中后易伴发抑郁症，甚至病灶前缘越靠过额极，抑郁就越严重。皮质脑卒中患者发生抑郁症还可能与边缘系统功能失调有关。Starkstein等[7]通过SPECT研究发现，脑卒中后抑郁患者其病变半球的颞叶近中皮质的血流值明显低于非抑郁者，该值与抑郁程度相关。梗死范围较广泛者、颈动脉灌流区梗死者、优势半球梗死者以及皮质水平梗死者中抑郁症发病较多。本组资料中病变位于左半球者PSD的发生高于右侧半球病变者。国内张庆臣等[8]报道，左侧CVD患者中55%发生PSD，右侧CVD患者中28%被诊断为PSD，而且在左侧病变组损伤至额极的距离越近抑郁程度越高。认为左侧脑卒中同右侧相比，引起相对较轻的5-HT和去甲肾上腺素能的破坏，不足以引起代偿性的受体水平上调，导致了2种神经能的降低而引起抑郁。又由于去甲肾上腺素能和5-HT神经元位于脑干，发出轴突经过丘脑下部、基底节、环绕胼胝体和放射冠，然后由前向后通过深层皮质并逐渐发出分支，末端终止于表层，所以大脑前部损伤对这种纤维的破坏性较后部大，患者抑郁程度高。(2)PSD与肢体能力的关系：本组资料表明，肢体能力越低者CES-D值越高，即抑郁程度越严重，尤其是与下肢能力水平及能否行走关系密切。这可能与瘫痪后丧失独立性和生活能力降低、寂寞、家庭和社会负担增加等心理打击有关。说明PSD与反应性抑郁也有关系。沈抒等[9]研究表明，随着肢体能力的恢复，抑郁情绪可得以改善，当患者具有实用性步行能力，即下肢协作水平≥4级时，抑郁情绪呈明显下降趋势。CVD患者当上肢出现废用手时，其抑郁症状明显较其他患者严重。(3)PSD与ADL的关系：患者日常生活能力越高，其抑郁症状越轻，当ADL>80，生活基本自理时抑郁情绪大大得到改善。因而，对CVD患者应尽可能促进其肢体功能的恢复，帮助患者掌握日常生活中常用动作，尽早地开始系统的康复训练，使其进入到躯体、心理康复的良性循环中。(4)PSD与其他因素：除上述因素外，PSD还受到病前患者的性格、人格特征和社会因素的影响。尤其是家庭环境、经济状况、受教育程度、社会对患者的接纳程度等都是不可忽视的，此外，临床医生对PSD的认识水平也很重要，如果能早诊断和干预可提高康复功能。
, http://www.100md.com
3.对PSD的诊断问题：关于PSD的诊断非精神科医生重视不够，一方面与医生的认识不足有关，另外，对CVD所致的失语、痴呆、失认等阻碍了患者抑郁症状的体验和表达。在缺乏主观情绪状态口头表达的情况下，使得认别抑郁更加困难。因此，在诊断时如抑郁症阳性家族史、不愿参加康复锻炼或残疾程度超过预期水平，如果出现明显的食欲减退、睡眠困难、精神运动迟缓、焦虑等症状更应想到PSD的可能。
4.PSD的治疗：目前国内外研究表明，选择性5-HT抗抑郁剂(SSRI)对其有效，而且对脑卒中后神经功能的恢复有一定的帮助作用。本组27例PSD患者，应用氟西汀治疗(20 mg/d)，并于治疗前、治疗中和治疗一个月采用HAMD抑郁量表评定其疗效。结果，85.12%(23/27)的患者HAMD评分在治疗4周后减少达25%以上，表明SSRI如氟西汀等用于PSD的治疗有很好的治疗效果。
参考文献
1，Hankin JR, Locke BZ. Extent of depressive Symptomatology among patients seeking care in a prepaid group praetce. Psychol Med, 1983,13：121.
, http://www.100md.com
2，Myers JK, Weissman MM. Use of a selfreport symptom scale to detect depression in a community sample. Am J Pyschiatry, 1980,137：1081.
3，上田敏.片麻痹の评价.武田药品工业株式会社，1987：15-16.
4，Robinson RG, Bolduo PL, Price TR. Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: diagnosis and outcome at one and two years. Stroke, 1987,18：837-843.
5，Burviil PW, Johnson GA, Jamrozik KD, et al. Prevalence of depression after stroke: The Perth community stroke study. Br J Psychiatry, 1995,166：320-327.
, 百拇医药
6，Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE, et al. Comparison of mania and depression after brain injury: Causal factors. Am J Psychiatry, 1988,145：172-178.
7，Starkstein SE, Robinson-RG. Affective disorders and cerebral vascular diseases (Review). Br J of Psychiatry, 1989,154：170-182.
8，张庆臣，吴彩云，徐培锡，等.脑血管意外后抑郁症群与CT定位及躯体、心理、社会变量的相关研究.中华神经精神科杂志，1992，25：203-207.
9，沈抒，谢欲晓，孙启良.脑卒中恢复期抑郁症状及影响因素的研究.中国康复医学杂志，1996，11：248-250.
(收稿日期：1999-11-09), 百拇医药