胆囊结石合并胆总管结石非开腹手术治疗体会
作者：曹葆强 张镇芳
单位：武警安徽总队医院外三科 安徽 合肥 230041
关键词：肝囊结石；胆总管结石；非开腹手术
淮海医药000439
【中国图书分类号】 R 657.4+2
对于肝外胆管结石，传统方法均采用开腹手术治疗。我科1998年12月～1999年12月采用非开腹手术治疗肝外胆管结石40例，取得了较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男18例，女22例；年龄26～70岁，平均43岁。均经B超证实胆囊结石同时合并胆总管下段小结石(直径<5 mm)，其中26例有1枚或1枚以上小结石，14例仅为泥沙样结石。肝功能提示AKP，r-GT均有不同程度增高。
, 百拇医药
1.2 筛选条件 ①胆总管内结石直径小于5 mm，数目小于2～3枚；②胆总管扩张≤15 mm；③住院期间临床无寒热、黄疸；④不合并肝内胆管结石；⑤均因各种原因拒绝开腹手术，要求行腹腔镜胆囊切除术(LC)结合十二指肠乳头切开术(EST)治疗。
1.3 治疗方法 本组26例合并胆总管下段小结石患者，均经ERCP证实，先行EST，再行LC。14例合并胆总管下段泥沙样结石患者，先行LC治疗，术后出院，给予10%硫酸镁液10 ml，每日三次口服，配以市售排石饮液治疗。
1.4 结果 26例合并胆总管下段小结石患者，术后无临床症状，B超随访胆管不增粗，AKP，r-GT恢复正常。14例合并胆总管下段泥沙样结石患者，术后B超随访，10例胆管内泥沙样结石消失，AKP、r-GT恢复正常，4例症状改善不明显，并进一步证实为胆总管下段结石，行择期开腹手术治疗。
2 体会
, 百拇医药
肝外胆管结石为多发病，传统采用胆囊切除、胆总管探查、T形管体外引流术。病人痛苦大，住院周期长，尤其合并胆管炎、胰腺炎而一般情况较差的患者，开腹手术风险大。利用现代医疗设备及技术水平，采用LC、EST及中药排石相结合的方式，可有效降低开腹手术比例，减少患者痛苦，缩短住院天数，尤其对于一般条件差暂不宜手术的患者，可先行EST疏通胆道，畅通引流，待病情稳定后择期行LC治疗，降低了手术风险。
从本组资料看，EST治疗后胆总管内未发现结石残留，这与胆道通畅，胆流冲刷，结石易排入肠腔有关；而服用排石药物后胆道残石可能性大，这与十二指肠乳头功能失调有关，部分病例结石不能排入肠腔，且由于结石刺激，加重了十二指肠乳头狭窄，出现胆道高压而不得不行胆道探查术。临床上，先行EST还是先行LC治疗，目前我们未发现有明显区别，有待于进一步探索，但服用中药排石，必须在胆囊切除术后，且排除肝内胆管结石，这样去除了结石的来源，不会由于服用排石药物而出现继发性胆总管结石。
对于胆囊内为多发性小结石者，绝对禁用药物排石，“静止性”结石患者无临床症状，可采用单纯胆囊切除而彻底治愈疾病；盲目采用排石疗法，不可能将胆囊内所有结石排出，也不可能将排入胆总管内结石全部排入的肠腔，仍有胆囊内结石，甚至胆总管内出现更多的结石而不得不行胆道探查术，这方面教训是很深刻的。我科曾收治多位胆囊结石患者，服用排石药物后失去非开腹手术机会，有的甚至诱发急性胰腺炎、急性胆管炎等严重并发症。对于既往有典型胆绞痛病史，或有胰腺炎发作史，或有寒热、黄疸史或曾口服排石药物的患者，即使术前B超提示胆总管上下段均不增粗，均应再行ERCP检查，不宜贸然采用单纯胆囊切除而出现胆总管残余结石，也不宜一律按常规所谓探查指征而开腹胆道探查，给患者造成本可避免的痛苦。当然，对于合并肝内胆管结石或胆总管内结石直径≥5 mm，则仍需采用传统手术方法，因EST开窗直径过大，易引起十二指肠液返流入胆道，引起胆道反复感染。, 百拇医药
单位：武警安徽总队医院外三科 安徽 合肥 230041
关键词：肝囊结石；胆总管结石；非开腹手术
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对于肝外胆管结石，传统方法均采用开腹手术治疗。我科1998年12月～1999年12月采用非开腹手术治疗肝外胆管结石40例，取得了较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男18例，女22例；年龄26～70岁，平均43岁。均经B超证实胆囊结石同时合并胆总管下段小结石(直径<5 mm)，其中26例有1枚或1枚以上小结石，14例仅为泥沙样结石。肝功能提示AKP，r-GT均有不同程度增高。
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1.2 筛选条件 ①胆总管内结石直径小于5 mm，数目小于2～3枚；②胆总管扩张≤15 mm；③住院期间临床无寒热、黄疸；④不合并肝内胆管结石；⑤均因各种原因拒绝开腹手术，要求行腹腔镜胆囊切除术(LC)结合十二指肠乳头切开术(EST)治疗。
1.3 治疗方法 本组26例合并胆总管下段小结石患者，均经ERCP证实，先行EST，再行LC。14例合并胆总管下段泥沙样结石患者，先行LC治疗，术后出院，给予10%硫酸镁液10 ml，每日三次口服，配以市售排石饮液治疗。
1.4 结果 26例合并胆总管下段小结石患者，术后无临床症状，B超随访胆管不增粗，AKP，r-GT恢复正常。14例合并胆总管下段泥沙样结石患者，术后B超随访，10例胆管内泥沙样结石消失，AKP、r-GT恢复正常，4例症状改善不明显，并进一步证实为胆总管下段结石，行择期开腹手术治疗。
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肝外胆管结石为多发病，传统采用胆囊切除、胆总管探查、T形管体外引流术。病人痛苦大，住院周期长，尤其合并胆管炎、胰腺炎而一般情况较差的患者，开腹手术风险大。利用现代医疗设备及技术水平，采用LC、EST及中药排石相结合的方式，可有效降低开腹手术比例，减少患者痛苦，缩短住院天数，尤其对于一般条件差暂不宜手术的患者，可先行EST疏通胆道，畅通引流，待病情稳定后择期行LC治疗，降低了手术风险。
从本组资料看，EST治疗后胆总管内未发现结石残留，这与胆道通畅，胆流冲刷，结石易排入肠腔有关；而服用排石药物后胆道残石可能性大，这与十二指肠乳头功能失调有关，部分病例结石不能排入肠腔，且由于结石刺激，加重了十二指肠乳头狭窄，出现胆道高压而不得不行胆道探查术。临床上，先行EST还是先行LC治疗，目前我们未发现有明显区别，有待于进一步探索，但服用中药排石，必须在胆囊切除术后，且排除肝内胆管结石，这样去除了结石的来源，不会由于服用排石药物而出现继发性胆总管结石。
对于胆囊内为多发性小结石者，绝对禁用药物排石，“静止性”结石患者无临床症状，可采用单纯胆囊切除而彻底治愈疾病；盲目采用排石疗法，不可能将胆囊内所有结石排出，也不可能将排入胆总管内结石全部排入的肠腔，仍有胆囊内结石，甚至胆总管内出现更多的结石而不得不行胆道探查术，这方面教训是很深刻的。我科曾收治多位胆囊结石患者，服用排石药物后失去非开腹手术机会，有的甚至诱发急性胰腺炎、急性胆管炎等严重并发症。对于既往有典型胆绞痛病史，或有胰腺炎发作史，或有寒热、黄疸史或曾口服排石药物的患者，即使术前B超提示胆总管上下段均不增粗，均应再行ERCP检查，不宜贸然采用单纯胆囊切除而出现胆总管残余结石，也不宜一律按常规所谓探查指征而开腹胆道探查，给患者造成本可避免的痛苦。当然，对于合并肝内胆管结石或胆总管内结石直径≥5 mm，则仍需采用传统手术方法，因EST开窗直径过大，易引起十二指肠液返流入胆道，引起胆道反复感染。, 百拇医药