全髋关节置换术及骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折临床随访结果比较
作者：王裕民 张铁良 于建华
单位：300211天津医院创伤骨科
关键词：股骨骨折；老年人；髋假体；内固定器
中华骨科杂志000403
【摘要】目的比较全髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法将1993～1998年在我院治疗的162例55岁以上有移位的股骨颈骨折患者分为两组，A组为全髋关节置换术治疗，B组为内固定术治疗。随访18个月～6年，平均32.5个月。结果两组在合并症的发生率、住院时间和伤后入院手术时间比较，差异无显著性意义(P>0.05);而并发症的发生率(A组5%，B组18.3%)、扶双拐下地活动时间(A组14～21d，B组90d)及功能评价(A组优良率88.7%，差6.3%；B组优良率73.2%，差24.4%),差异有显著性意义(P<0.05)。结论全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的优点为：(1)避免了股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死问题；(2)降低并发症的发生率；(3)治疗时间短；(4)提高患者的生活质量。
, http://www.100md.com
Clinical review and comparison of total hip joint replacement and internal fixations for treatment of femoral neck fracture in the elderly
WANG Yumin,ZHANG Tieliang，YU Jianhua.
Department of Traumatology Orthopaedics, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China
【 Abstract】 Objective To compare the results of the total hip replacement (THR) and internal fixations (IF) in the treatment of the femoral neck fractures in aged patients. Methods One hundred and sixty two patients with displaced femoral neck fracture and aged over 55 years underwent either THR or IF from 1993 to 1998 were reviewed. The follow up period ranged from 18 to 72 months (mean,32.5 months). Results In comparision of the coexisting diseases, duration of the hospitalization and the interval from injury to surgery, there were no difference between the two groups(P >0.05). While in comparision of the complications ( 5% in THR group, 18.3% in IF group), ambulation time (14- 21 days in THR group, 90 days in IF group) and function (88.7% of good rate and 6.3% of poor in THR group compared with 73.2% of good and 24.4% of poor in IF group), there was a significant difference (P< 0.05). Conclusion In the treatment of the displaced femoral neck fractures in aged patients, THR can avoid the nonunion and posttramatic necrosis of the femoral head, reduce the complications and improve the life quality in the aged patients.
, 百拇医药
【 Key words】 Femoral fractures; Aged; Hip prosthesis; Internal fixators
随着社会发展的老龄化，老年股骨颈骨折患者逐渐增多，而老年人本身合并症较多。避免合并症的反复发作，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量是我们研究的重点。我们将1993～1998年在我院住院治疗的162例有移位的新鲜股骨颈骨折的老年患者，在骨折类型、年龄段、合并症和伤后入院时间相近的情况下，分别用全髋关节置换术(totalhipjointreplacement,THR)和内固定术(internalfixations,IF)治疗，并进行疗效对比。
临床资料
我院1993～1998年共收治新鲜股骨颈骨折患者462例。按照以下标准筛选:(1)年龄>55岁，(2)骨折类型为GardenⅢ、Ⅳ型，(3)伤后时间1～3d，(4)入院时有明确合并症，主要包括高血压、冠心病、呼吸系统疾病及糖尿病等共75例。共筛选出符合以上标准的病例162例，男97例，女65例；年龄56～78岁，平均66.3岁。将病例分为A、B两组，A组采用THR治疗，B组采用IF治疗。其中A组80例，B组82例。A组有11例采用非骨水泥固定的髋臼(生物臼)，69例用骨水泥固定的全髋关节假体；B组32例用经皮穿针螺纹针固定，41例用小切口加压空心钉固定，9例用股方肌蒂骨瓣移植固定。我们对上述患者自受伤入院起，对其手术及术后功能恢复情况进行跟踪随访,随访时间1.5～6年，并按不同的统计学方法进行分析，对比评估。内容包括：平均住院时间、手术前时间、并发症、扶双拐下地活动时间及功能评价(表1,2)。
, 百拇医药
表1评估内容 分组
住院时间(d)
术前时间(d)
并发症
术后功能锻炼时间
功能评估(例)
开始(d)
下床(d)
优良(%)
差(%)
A组
36
15
, 百拇医药
4
1～3
14～21
71(88.7)
5(6.3)
B组
33
13
15
1～3
90
60(73.2)
20(24.4)
, 百拇医药
t值
2.92
2.13
-
-
5.59
-
-
χ2值
-
-
5.02
-
, 百拇医药
-
7.38
9.35
P值
>0.05
>0.05
<0.05
-
<0.05
<0.05
<0.05
表2随访结果 分组
Garden分型
, 百拇医药
合并症
并发症
功能评价(分)
Ⅲ
Ⅳ
17～18(优)
13～16(良)
9～12(中)
<8(差)
A组
56
24
37
, 百拇医药
4
52
19
4
5
B组
59
23
38
15
45
15
2
20
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合计
105
47
75
19
97
34
6
25
结果
一、两组所选病例的情况基本一致，骨折类型均为有移位的股骨颈骨折，属GardenⅢ、Ⅳ型。年龄均>55岁，A组平均67.5岁,B组平均65.1岁。早期合并症之比为37∶38，两组差异无显著性意义(χ2=3.62，P>0.05)。伤后入院时间均在1～3d以内。
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二、两组平均住院时间分别为A组36d，B组33d(t=2.92,P>0.05)。手术前平均时间分别为15d和13d(t=2.13,P>0.05)。两组基本一致，差异无显著性意义。
三、两组入院时的合并症基本一致，而在治疗及康复过程中A组出现4例并发症，均为患肢深静脉炎；B组出现15例并发症,分别为肺炎2例，泌尿系统感染2例，褥疮3例，深静脉炎8例。两组差异有显著性意义(χ2=5.02,P<0.05)。
四、两组均于术后1～3d进行功能锻炼，而扶双拐下地活动时间A组为14～21d，B组为90d。功能评价根据MerledAubigne评分标准[1]，A组优良71例，占88.7%;中4例,占5%;差5例，占6.3%；B组优良60例，占73.2%;中2例,占2.4%;差20例，占24.4%。两组术后功能A组优于B组，差异有显著性意义(P<0.05)。
, 百拇医药
五、两组患者的早期合并症均在内科配合下得到控制，安全渡过手术关，顺利出院。
讨论
一、疗效分析
随着社会的老龄化，老年骨折患者逐渐增多，其中股骨颈骨折所占比例较大[2]。股骨颈骨折尤其老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率一直较高,达20%～30%[3]。如何提高股骨颈骨折的愈合率和降低股骨头坏死率，是目前国内外面对的难题。本文中两组的功能比较,A组优良率88.7%，差6.3%；B组优良率73.2%，差24.4%。与国外的情况基本相同[4]。我们认为在尚未有较好的方法解决股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的情况下，在适合的年龄段选用THR是较好的方法，疗效优于人工股骨头置换术[4]。
老年人内脏器官的生理功能老化，导致储备能力和代偿功能低下。骨折后长期卧床会导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染及患肢深静脉炎(deepveinthrombosis,DVT)等严重并发症的发生，重者可致死亡。在随访中A组4例占5%出现并发症，均为DVT，与国外文献报告结果相近[5,6]，远低于Dhillon等[7]报告的未做DVT预防治疗的亚裔人群THR术后的发生率(64.4%)。这与我们重视对术前、术后患肢的主动功能锻炼有关。B组由于下床时间晚，功能恢复慢，15例出现并发症，占18.3%，其中DVT8例约占总并发症的53.3%。
, 百拇医药
及时处理和有效预防早期合并症是手术成功的关键。两组病例中有早期合并症的分别为37例(46.3%)和38例(46.3%)，其中一半以上是高血压、心脏病和呼吸系统疾病。术前均请内科和麻醉科会诊,采取有效措施。近年来由于麻醉技术、心电监护等水平的提高，老年患者手术的安全系数提高。两组中均无死亡病例，对有早期合并症的病例术前采取有效控制措施，配合现代麻醉技术,使其不再是手术的禁区。
二、全髋关节置换术
用THR治疗股骨颈骨折，可避免股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的发生及因长期卧床引起的并发症的发生。随着人工关节材料、工艺及技术的成熟和发展，THR治疗股骨颈骨折尤其老年患者有移位的股骨颈骨折日渐普及。目前美国每年实施THR不少于20万例[4]，而且十年优良率已超过90%[8]。我国现阶段也出现THR手术逐渐增多的趋势，有以下几方面的原因:(1)随着人民生命质量的提高，老年人对术后恢复生活和工作能力的需要也增加了。(2)THR术后功能恢复快而稳定，不会发生髋关节的磨损及股骨头中心性脱位，下沉率低[8,9]。(3)医疗水平的提高尤其是麻醉技术的提高，使有合并症的老年患者在现代麻醉技术的配合下能顺利渡过手术关。(4)手术技术的提高，配套器械的日益完善，使手术时间缩短，手术创伤减少。
, 百拇医药
随着THR技术的不断完善，股骨颈骨折尤其有移位股骨颈骨折患者对生活质量要求的提高，对THR技术的认识也应有所改变。我们认为只要患者全身状况允许，实施THR的年龄上限可适当放宽至80岁，年龄下限可在55岁左右。
参考文献
1，Kuderna H, Bohler N, Collon DJ. Treatment of the intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by Ender method. J Bone Joint Surg (Am), 1976,58:604- 611.
2，王福权.高龄髋部骨折患者手术治疗81例报告.中华外科杂志,1994,32:4-7.
3，Springer ER, Lachiewicz PF,Gilbert JA. Internal fixation of femoral neck fractures: a comparative biomechanical study of Knowles pins and 6.5mm cancellous screws.Clin Orthop, 1991,(267):85- 92.
, http://www.100md.com
4，吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志,1997,17:19.
5，时述山,胥少汀,李自立.人工股骨头与全髋关节置换晚期并发症.骨与关节损伤杂志,1993,8:46-48.
6，Coombs R, Gristima A, Hunget FD. Joint replacement. Mosbyyear Book Inc, 1990, 379:15- 18.
7，Dhillon KS, Askander A, Doraismay S. Postoperative deep vein thrombosis in Asian patienes is not a rarity: a prospective study of 88 patients with no prophylaxis. J Bone Joint Surg(Br), 1996,78:427- 430.
8，Delaunay C,Kapandji AL.Primary total hip arthroplasties (THA) performed with the Zweymuller grit blasted titanium total hip prostheses.Rer Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,84:424- 426.
9，李世民,党耕町,主编.临床骨科学.第1版.天津:天津科学技术出版社,1998.196-199.
(收稿日期:1999-08-30), 百拇医药
单位：300211天津医院创伤骨科
关键词：股骨骨折；老年人；髋假体；内固定器
中华骨科杂志000403
【摘要】目的比较全髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法将1993～1998年在我院治疗的162例55岁以上有移位的股骨颈骨折患者分为两组，A组为全髋关节置换术治疗，B组为内固定术治疗。随访18个月～6年，平均32.5个月。结果两组在合并症的发生率、住院时间和伤后入院手术时间比较，差异无显著性意义(P>0.05);而并发症的发生率(A组5%，B组18.3%)、扶双拐下地活动时间(A组14～21d，B组90d)及功能评价(A组优良率88.7%，差6.3%；B组优良率73.2%，差24.4%),差异有显著性意义(P<0.05)。结论全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的优点为：(1)避免了股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死问题；(2)降低并发症的发生率；(3)治疗时间短；(4)提高患者的生活质量。
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Clinical review and comparison of total hip joint replacement and internal fixations for treatment of femoral neck fracture in the elderly
WANG Yumin,ZHANG Tieliang，YU Jianhua.
Department of Traumatology Orthopaedics, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China
【 Abstract】 Objective To compare the results of the total hip replacement (THR) and internal fixations (IF) in the treatment of the femoral neck fractures in aged patients. Methods One hundred and sixty two patients with displaced femoral neck fracture and aged over 55 years underwent either THR or IF from 1993 to 1998 were reviewed. The follow up period ranged from 18 to 72 months (mean,32.5 months). Results In comparision of the coexisting diseases, duration of the hospitalization and the interval from injury to surgery, there were no difference between the two groups(P >0.05). While in comparision of the complications ( 5% in THR group, 18.3% in IF group), ambulation time (14- 21 days in THR group, 90 days in IF group) and function (88.7% of good rate and 6.3% of poor in THR group compared with 73.2% of good and 24.4% of poor in IF group), there was a significant difference (P< 0.05). Conclusion In the treatment of the displaced femoral neck fractures in aged patients, THR can avoid the nonunion and posttramatic necrosis of the femoral head, reduce the complications and improve the life quality in the aged patients.
, 百拇医药
【 Key words】 Femoral fractures; Aged; Hip prosthesis; Internal fixators
随着社会发展的老龄化，老年股骨颈骨折患者逐渐增多，而老年人本身合并症较多。避免合并症的反复发作，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量是我们研究的重点。我们将1993～1998年在我院住院治疗的162例有移位的新鲜股骨颈骨折的老年患者，在骨折类型、年龄段、合并症和伤后入院时间相近的情况下，分别用全髋关节置换术(totalhipjointreplacement,THR)和内固定术(internalfixations,IF)治疗，并进行疗效对比。
临床资料
我院1993～1998年共收治新鲜股骨颈骨折患者462例。按照以下标准筛选:(1)年龄>55岁，(2)骨折类型为GardenⅢ、Ⅳ型，(3)伤后时间1～3d，(4)入院时有明确合并症，主要包括高血压、冠心病、呼吸系统疾病及糖尿病等共75例。共筛选出符合以上标准的病例162例，男97例，女65例；年龄56～78岁，平均66.3岁。将病例分为A、B两组，A组采用THR治疗，B组采用IF治疗。其中A组80例，B组82例。A组有11例采用非骨水泥固定的髋臼(生物臼)，69例用骨水泥固定的全髋关节假体；B组32例用经皮穿针螺纹针固定，41例用小切口加压空心钉固定，9例用股方肌蒂骨瓣移植固定。我们对上述患者自受伤入院起，对其手术及术后功能恢复情况进行跟踪随访,随访时间1.5～6年，并按不同的统计学方法进行分析，对比评估。内容包括：平均住院时间、手术前时间、并发症、扶双拐下地活动时间及功能评价(表1,2)。
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表1评估内容 分组
住院时间(d)
术前时间(d)
并发症
术后功能锻炼时间
功能评估(例)
开始(d)
下床(d)
优良(%)
差(%)
A组
36
15
, 百拇医药
4
1～3
14～21
71(88.7)
5(6.3)
B组
33
13
15
1～3
90
60(73.2)
20(24.4)
, 百拇医药
t值
2.92
2.13
-
-
5.59
-
-
χ2值
-
-
5.02
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, 百拇医药
-
7.38
9.35
P值
>0.05
>0.05
<0.05
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<0.05
<0.05
<0.05
表2随访结果 分组
Garden分型
, 百拇医药
合并症
并发症
功能评价(分)
Ⅲ
Ⅳ
17～18(优)
13～16(良)
9～12(中)
<8(差)
A组
56
24
37
, 百拇医药
4
52
19
4
5
B组
59
23
38
15
45
15
2
20
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合计
105
47
75
19
97
34
6
25
结果
一、两组所选病例的情况基本一致，骨折类型均为有移位的股骨颈骨折，属GardenⅢ、Ⅳ型。年龄均>55岁，A组平均67.5岁,B组平均65.1岁。早期合并症之比为37∶38，两组差异无显著性意义(χ2=3.62，P>0.05)。伤后入院时间均在1～3d以内。
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二、两组平均住院时间分别为A组36d，B组33d(t=2.92,P>0.05)。手术前平均时间分别为15d和13d(t=2.13,P>0.05)。两组基本一致，差异无显著性意义。
三、两组入院时的合并症基本一致，而在治疗及康复过程中A组出现4例并发症，均为患肢深静脉炎；B组出现15例并发症,分别为肺炎2例，泌尿系统感染2例，褥疮3例，深静脉炎8例。两组差异有显著性意义(χ2=5.02,P<0.05)。
四、两组均于术后1～3d进行功能锻炼，而扶双拐下地活动时间A组为14～21d，B组为90d。功能评价根据MerledAubigne评分标准[1]，A组优良71例，占88.7%;中4例,占5%;差5例，占6.3%；B组优良60例，占73.2%;中2例,占2.4%;差20例，占24.4%。两组术后功能A组优于B组，差异有显著性意义(P<0.05)。
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五、两组患者的早期合并症均在内科配合下得到控制，安全渡过手术关，顺利出院。
讨论
一、疗效分析
随着社会的老龄化，老年骨折患者逐渐增多，其中股骨颈骨折所占比例较大[2]。股骨颈骨折尤其老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率一直较高,达20%～30%[3]。如何提高股骨颈骨折的愈合率和降低股骨头坏死率，是目前国内外面对的难题。本文中两组的功能比较,A组优良率88.7%，差6.3%；B组优良率73.2%，差24.4%。与国外的情况基本相同[4]。我们认为在尚未有较好的方法解决股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的情况下，在适合的年龄段选用THR是较好的方法，疗效优于人工股骨头置换术[4]。
老年人内脏器官的生理功能老化，导致储备能力和代偿功能低下。骨折后长期卧床会导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染及患肢深静脉炎(deepveinthrombosis,DVT)等严重并发症的发生，重者可致死亡。在随访中A组4例占5%出现并发症，均为DVT，与国外文献报告结果相近[5,6]，远低于Dhillon等[7]报告的未做DVT预防治疗的亚裔人群THR术后的发生率(64.4%)。这与我们重视对术前、术后患肢的主动功能锻炼有关。B组由于下床时间晚，功能恢复慢，15例出现并发症，占18.3%，其中DVT8例约占总并发症的53.3%。
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及时处理和有效预防早期合并症是手术成功的关键。两组病例中有早期合并症的分别为37例(46.3%)和38例(46.3%)，其中一半以上是高血压、心脏病和呼吸系统疾病。术前均请内科和麻醉科会诊,采取有效措施。近年来由于麻醉技术、心电监护等水平的提高，老年患者手术的安全系数提高。两组中均无死亡病例，对有早期合并症的病例术前采取有效控制措施，配合现代麻醉技术,使其不再是手术的禁区。
二、全髋关节置换术
用THR治疗股骨颈骨折，可避免股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的发生及因长期卧床引起的并发症的发生。随着人工关节材料、工艺及技术的成熟和发展，THR治疗股骨颈骨折尤其老年患者有移位的股骨颈骨折日渐普及。目前美国每年实施THR不少于20万例[4]，而且十年优良率已超过90%[8]。我国现阶段也出现THR手术逐渐增多的趋势，有以下几方面的原因:(1)随着人民生命质量的提高，老年人对术后恢复生活和工作能力的需要也增加了。(2)THR术后功能恢复快而稳定，不会发生髋关节的磨损及股骨头中心性脱位，下沉率低[8,9]。(3)医疗水平的提高尤其是麻醉技术的提高，使有合并症的老年患者在现代麻醉技术的配合下能顺利渡过手术关。(4)手术技术的提高，配套器械的日益完善，使手术时间缩短，手术创伤减少。
, 百拇医药
随着THR技术的不断完善，股骨颈骨折尤其有移位股骨颈骨折患者对生活质量要求的提高，对THR技术的认识也应有所改变。我们认为只要患者全身状况允许，实施THR的年龄上限可适当放宽至80岁，年龄下限可在55岁左右。
参考文献
1，Kuderna H, Bohler N, Collon DJ. Treatment of the intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by Ender method. J Bone Joint Surg (Am), 1976,58:604- 611.
2，王福权.高龄髋部骨折患者手术治疗81例报告.中华外科杂志,1994,32:4-7.
3，Springer ER, Lachiewicz PF,Gilbert JA. Internal fixation of femoral neck fractures: a comparative biomechanical study of Knowles pins and 6.5mm cancellous screws.Clin Orthop, 1991,(267):85- 92.
, http://www.100md.com
4，吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志,1997,17:19.
5，时述山,胥少汀,李自立.人工股骨头与全髋关节置换晚期并发症.骨与关节损伤杂志,1993,8:46-48.
6，Coombs R, Gristima A, Hunget FD. Joint replacement. Mosbyyear Book Inc, 1990, 379:15- 18.
7，Dhillon KS, Askander A, Doraismay S. Postoperative deep vein thrombosis in Asian patienes is not a rarity: a prospective study of 88 patients with no prophylaxis. J Bone Joint Surg(Br), 1996,78:427- 430.
8，Delaunay C,Kapandji AL.Primary total hip arthroplasties (THA) performed with the Zweymuller grit blasted titanium total hip prostheses.Rer Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,84:424- 426.
9，李世民,党耕町,主编.临床骨科学.第1版.天津:天津科学技术出版社,1998.196-199.
(收稿日期:1999-08-30), 百拇医药