小儿趾踇旋转撕脱性离断再植一例报告
作者：杨中华 周必光 彭正人 廖苏平 邢丹谋 林强
单位：430033武汉市第四医院手外科
关键词：
中华骨科杂志000423
患儿男,5岁1个月，左
趾被摩托车链条绞掉后6h入院。检查:左趾离断平面不整齐，趾骨从近节中部离断，皮肤由跖趾关节处撕脱，长屈肌腱自肌腹处抽出，趾神经从近端抽出3cm，断端呈鼠尾状，趾动脉抽出约1cm，趾体轻度挫伤(图1)。在氯胺酮麻醉下行断趾再植术。常规刷洗患肢，活力碘消毒后铺无菌巾。清除污物和失活组织。于断趾两侧正中线各做一纵行切口，第一趾蹼背侧做一小“S”形切口，探查血管。术中见趾动脉损伤严重，扭曲变形，跖底动脉近侧端膨大，内膜与外膜分离，内膜有绒毛样改变，清创后趾动脉与跖底动脉间缺损2.5cm。血管远侧端在趾间关节平面，外径0.2mm，跖底动脉外径为0.4mm，在断趾近端背侧未找到可供吻合的静脉。远侧趾背静脉直径为0.6mm，趾骨缩短0.8cm，对接后，用两枚1mm克氏针倾斜交叉固定。缝伸肌腱后,从第二趾背转移一条静脉与趾远端静脉用12-0尼龙线二定点法缝合6针。在足背取一段3cm长的皮下静脉，倒置后桥接在趾动脉与跖底动脉之间，用上法缝合近侧吻合口4针,缝合远侧吻合口3针。缝接第一足底总神经。血管接通后，再植趾体充盈良好。除对趾胫侧辅助切口处的2.5cm×1.5cm的皮肤缺损区行游离植皮外，创口直接缝合。术中小动脉曾反复出现痉挛,肌内注射盐酸654-25mg、罂粟碱15mg，利多卡因局部湿敷，输血200ml，同时将室温提升至30℃，使痉挛得以消除。术后患儿置于25℃的病房,患足烤灯保暖,并行抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。手术顺利，伤口一期愈合，2周后拆线(图2)，4周后拔除克氏针。长屈肌腱留待二期修复。随访6个月，趾外观、血供良好,骨折愈合，浅感觉恢复。
, 百拇医药
图1术前外观情况
图2术后半个月外观像
讨论足趾不仅能协助足弓保持人体平衡，而且在步行、跑步和跳跃等动作中起着重要作用。趾较其他足趾粗大，其功能相当于其他四趾的总和。对患儿离断足趾进行再植是非常必要的。但是由于患儿趾体血管细小,管壁薄,吻合困难，而且主要由交感神经支配,容易发生血管痉挛，造成再植术失败。加上趾离断为撕脱性离断，皮肤、血管、神经、肌腱和趾骨损伤不在同一平面，组织损伤较重,再植困难。
我们的经验是：(1)只要离断趾体完整,挫伤不太严重，根据术者的技术和经验条件应尽可能施行再植术，使足趾恢复一定功能。(2)术中在趾侧方辅助切口和植皮，有利于趾骨清创、复位和固定，便于显露趾动脉及进行血管移植，还可减轻术后组织肿胀，避免血管危象的发生。(3)损伤血管的彻底清创和准确无误的显微吻合技术是再植术成功的根本保证。采用皮下静脉移植桥接缺损动脉，邻趾静脉转位修复趾趾背静脉是修复血管缺损的有效方法。(4)预防和正确处理血管痉挛是再植术成功的关键。由于小儿的生理特点，受伤后极易发生小血管痉挛,术中和术后均应特别注意抗痉挛处理。可采用盐酸654-2、罂粟碱等肌内注射,利多卡因湿敷,提高室温(维持在25℃～30℃)等方法。对出血较多者要及时补充血容量。(5)由于该侧的长屈肌腱抽出，一期修复费时、创伤大，而且再植成败尚难以预料，故可留待二期修复。
(收稿日期:1999-06-16), 百拇医药
单位：430033武汉市第四医院手外科
关键词：
中华骨科杂志000423
患儿男,5岁1个月，左
趾被摩托车链条绞掉后6h入院。检查:左趾离断平面不整齐，趾骨从近节中部离断，皮肤由跖趾关节处撕脱，长屈肌腱自肌腹处抽出，趾神经从近端抽出3cm，断端呈鼠尾状，趾动脉抽出约1cm，趾体轻度挫伤(图1)。在氯胺酮麻醉下行断趾再植术。常规刷洗患肢，活力碘消毒后铺无菌巾。清除污物和失活组织。于断趾两侧正中线各做一纵行切口，第一趾蹼背侧做一小“S”形切口，探查血管。术中见趾动脉损伤严重，扭曲变形，跖底动脉近侧端膨大，内膜与外膜分离，内膜有绒毛样改变，清创后趾动脉与跖底动脉间缺损2.5cm。血管远侧端在趾间关节平面，外径0.2mm，跖底动脉外径为0.4mm，在断趾近端背侧未找到可供吻合的静脉。远侧趾背静脉直径为0.6mm，趾骨缩短0.8cm，对接后，用两枚1mm克氏针倾斜交叉固定。缝伸肌腱后,从第二趾背转移一条静脉与趾远端静脉用12-0尼龙线二定点法缝合6针。在足背取一段3cm长的皮下静脉，倒置后桥接在趾动脉与跖底动脉之间，用上法缝合近侧吻合口4针,缝合远侧吻合口3针。缝接第一足底总神经。血管接通后，再植趾体充盈良好。除对趾胫侧辅助切口处的2.5cm×1.5cm的皮肤缺损区行游离植皮外，创口直接缝合。术中小动脉曾反复出现痉挛,肌内注射盐酸654-25mg、罂粟碱15mg，利多卡因局部湿敷，输血200ml，同时将室温提升至30℃，使痉挛得以消除。术后患儿置于25℃的病房,患足烤灯保暖,并行抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。手术顺利，伤口一期愈合，2周后拆线(图2)，4周后拔除克氏针。长屈肌腱留待二期修复。随访6个月，趾外观、血供良好,骨折愈合，浅感觉恢复。, 百拇医药
图1术前外观情况
图2术后半个月外观像
讨论足趾不仅能协助足弓保持人体平衡，而且在步行、跑步和跳跃等动作中起着重要作用。
趾较其他足趾粗大，其功能相当于其他四趾的总和。对患儿离断足趾进行再植是非常必要的。但是由于患儿趾体血管细小,管壁薄,吻合困难，而且主要由交感神经支配,容易发生血管痉挛，造成再植术失败。加上趾离断为撕脱性离断，皮肤、血管、神经、肌腱和趾骨损伤不在同一平面，组织损伤较重,再植困难。我们的经验是：(1)只要离断趾体完整,挫伤不太严重，根据术者的技术和经验条件应尽可能施行再植术，使足趾恢复一定功能。(2)术中在
趾侧方辅助切口和植皮，有利于趾骨清创、复位和固定，便于显露趾动脉及进行血管移植，还可减轻术后组织肿胀，避免血管危象的发生。(3)损伤血管的彻底清创和准确无误的显微吻合技术是再植术成功的根本保证。采用皮下静脉移植桥接缺损动脉，邻趾静脉转位修复趾趾背静脉是修复血管缺损的有效方法。(4)预防和正确处理血管痉挛是再植术成功的关键。由于小儿的生理特点，受伤后极易发生小血管痉挛,术中和术后均应特别注意抗痉挛处理。可采用盐酸654-2、罂粟碱等肌内注射,利多卡因湿敷,提高室温(维持在25℃～30℃)等方法。对出血较多者要及时补充血容量。(5)由于该侧的长屈肌腱抽出，一期修复费时、创伤大，而且再植成败尚难以预料，故可留待二期修复。(收稿日期:1999-06-16), 百拇医药