影响肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后的分析
作者：赵 超 陈少波 周建平 肖 文 范汉恭 吴学威
单位：中山市博爱医院消化内科 广东省中山市 528403
关键词：肝硬化；食管和胃底静脉曲张；胃肠出血；细菌感染
1材料和方法1 1材料和方法1.1材料内镜诊断为门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血的肝硬变患者76例.肝炎后开硬变51例(67%)，酒精性肝硬变12例(16%)，原发性胆汁性肝硬变4例(5%)，自身免疫性肝炎2例(3%)，病因不明者7例(9%)，根据Child-Pugh分级，A级者(5～6分)14例(18%)；B级者(7～9分)28例(27%)；C级者(10～15分)34例{45%)，肝硬变及其病因的诊断根据肝活检或结合临床表现、生化检查和B超、或CT等影象学资料做出。1.2方法规定无论是在住院期间或初次入院者，均以出现排柏油样黑便和(或)呕血对开始计时，止血失败的标准为：①在出血后5d内的任一6h期间须输5个单位以上全血、红细胞或新鲜血浆者；②出血后12h内的任一6h期间须输2单位全血、红细胞或新鲜血浆以维持生命体征稳定，币且出血后5d内仍持续黑便者。③出血后6h内有呕血且5d内仍有出血征象者；④出血后5d内因任何原因死亡者，初次止血失败为出血后24h内出现①，②或③项者，此类患者立即给予急诊内镜治疗或先给予三腔管气囊填塞以阻止进一步出血，然后行内镜下止血，所有患者根据以上标准分为2组，第1组为在出血后5d内满足其中一项者；第2组为未出现上述标准中的任何一项者。1.2.1患者的处理出血处理的程序为，首先给予胶体和晶体液扩溶，同时静点奥曲肽(50μg静推，然后按50μg/h静点)和血管加压素(20U于20min内给入，然后按O.1U/min～in0.5U/min静点)并将另一瓶硝酸甘油按40μg/min的速度通过三通管与血管加压素在同一条静脉通道中滴入，维持收缩压在12kPa以上，除非为镜下证实无活动性出血，所有患者均用足5d上述血管活性药物，如果Hb<100g/L旦出现生命体征变化时，则给予输血或红细胞，经初步抢救病情稳定后，立即进行急诊为镜检查，若见镜下有活动性出血，则给予硬化剂注射或圈套结扎治疗，如果内镜检查前出血量大或内镜治疗后仍持续大量出血，则进行三腔管气囊填塞止血。1.2.2细菌感染的检查细菌感染的检查包括白妇胞计数和分类，摄胸片、血培养，尿沉渣镜检，中段尿培养，腹水白细胞计数和腹水培养，如果患者在研究期间，出现感染征象或怀疑脓毒血症时，则重复上述各项检查一次，菌血症的诊断根据血培养阳性，无其他原因可解释的感染征象，如发热(T>38℃)，神志改变，少尿等，自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断依据：①腹水培养阳性、且腹水中声形核粒细胞计数>250/mm3；②腹水培养阴性，但腹水中多形核粒细胞计数>500/mm3,肺部感染的诊断依据：①肺部所诊闻罗音和诊呈浊音，新近出现咯脓痰或痰液性质改变，从血培养或痰中分离出致病菌；②胸片显示新近出现的或进展期浸润，实变，空洞或胸腔渗出性积淮，尿道感染的诊断依据：尿培养阳性(≥105细菌集落/mL)，尿常规白细胞计数>104/mL和相应的临尿表现，所有患者均耒预防性使用抗生素，使用抗生素的指征是当出现以下情况使出血难以控制时：①符合上述感染诊断标准的其中一项者；②根据经验如出现发热(T>38℃)、白细胞增多(>10×109/L，且核左移)、存在肺部感染或尿路感染仁象者。统计学处理使用SAS软件系统对所有数据进行逐步多元回归分析以确定独立的预后因素。2结果2.1出血特征食管曲张静脉出血者72例(95%)；胃底曲张静脉出血者4例(5%)；内镜下见活动性出血者40例(53%)出血后5d内止血失败者36例(47%)，其中初次止血失败者l0例(11%)；早期再出血者25例(33%)，在5d内死亡者1例(1%)，住院期间有17例(22%)患者死亡，其中第1组13/35例(37%)，第2组4/41例(10%)(P<0.01)；有细菌感染者14例(82%)，无细菌感染者3例(18%)(P<0.001)，使用抗生素治疗者16例，未用抗生素治疗者1例(P<0.001)死亡原因中，感染性休克者，第1组4例，第2组1例；肝功能衰竭者，第1组5例，第2组2例；胃肠出血者，第1组3例；ARDS者，第1组1例，所有病例均死于MOF。2.2细菌感染入院时或入院后不久因怀疑细菌感染而开始使用抗生素53例(70%)，其中43例(57%)在随后的检查中获细菌感染的明确诊断，36例分离出G-细菌(菌血症13例，肺部感染12例，尿路感染8例，SUP3例)，13例分离出G+细菌(菌血症3例，肺部感染7例，尿路感染1例，SBP2例)，肺部感染和菌血症经x检验证实可显著地影响止血的成败(分别是第1组13例，第2组6例，P<0.01；第l组10例，第2组6例，P<0.05)，在5例怀疑细菌感染者中，发热和白细胞增多者3例，怀疑肺部感染者1例，尿路感染者1例。多元逐步回归分析结果显示，细菌感染的存在(P<0.01)和抗生素的使用(P<0.05)均为判断止血失败的预后指标，除此之外，内镜下活动性出血(P<0.01)和Child-Pugh评分(P<0.01)亦为预期止血失败的独立预后指标。3讨论本次研究中，经证实的细菌感染率为57%，该发生率与既往所报道肝硬变并上消化道出血时细菌感染发生率为35%～66%[1，2]和认为细苗感染为早期再出上的预后指标[2]等结果相一致。
, 百拇医药
事变量分析证明，入院治疗后仍有内镜下的活动性出血(渗血或喷血)，Child-Pugh评分均为止血失败或早期再出血的独立预后因素，该结果与近期Ben-Arietal[3]和Planasetal[4]认为活动性出血和肝性脑病，低清蛋白上症为早期再出血的独立预后因素相一致。早期的研究证明，上消化道出血与细菌感染明确相关，其原因可能是侵入性的诊断和治疗性操作增多，肠道菌群上移和易位增加成为内源性感染源，低血容量所致网状内皮系统的暂时性抑制，补体水平下降等因素使出血的肝硬变患者易感菌血症等[1，5，6]。另一方面，细菌感染也可引起胃肠道出血,细菌感染时,内毒素可释放入血液循环，由于肝硬变患者的内皮网状系统对血液循环中内毒素的清除能力受损，而内毒素血症可刺激多种炎症递质如一氧化氮、白介素-1、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、白三烯等释放,这些炎症递质可造成胃肠道结构和功能性损害，表现为广泛的充血,出血和坏死以及严重的血液功能紊乱,包括血小板功能异常，凝血和纤溶系统激活等[6,7],因此，严重细菌感染引起胃肠道出血并不少见，该结论与本次研究结果和肝硬变并出血的患者中多数在入院的当天就被诊断存在细菌感染的结果相一致[2，5]。细菌感染作为一项独立预后指标的临床意义在于细菌感染的发生或抗生素的使用应当在进行肝硬变并出血的治疗性临床实践中予以高度重视，对急性出血的肝硬变患者预防性使用抗生素可减少细菌感染的机会[1，2，5]。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Blaise M,Pateron D,Trinchet JC,Levacher S,Collignon A,Beaugrand M,Pourriat JL.Systemic antibiotic therapy prevents bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage,Hepatology,1994；20：34-38
[2]Bernard B,Cadranel JE,Valla D,Escolano S,Jarlier V,Opolon P.Prognostic significance of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients:a prospective study.Gastroenterology,1995；108：1828-1834
, http://www.100md.com
[3]Ben-Ari A,Cardin F,Wannamethee G,McCormick PA,Burroughs AK.Prognostic significance of endoscopic active bleeding and early rebleeding from oesophageal varices [Abstract].J Hepatol,1996；20：92A
[4]Planas R,Quer JC,Boix J,Canet J,Armengol M,Cabre M,Pintanel T,Squaaa P.A prospective randomized trial comparing somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding.Hepatology,1994；20：370-375
, http://www.100md.com
[5]Soriano G,Guarner C,Tomas A,Villanueva C,Torras X,Gonzalez D,Sainz S,Rodes J,Teres P,Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal bleeding.Gastroenterology,1992；103：1267-1272
[6]倪若愚，肝性胃肠功能不全产生的机制，中华消化杂志，1999；19：259-261
[7]Boermeester MA,van leeuwen PA,Coyle SM,Wolbink GJ,Hack CE,Lowry SE.Interleukin-1 blockade attenuates mediator release and dysregulation of the hemostatic mechanism during human sepsis.Arch Surg,1995;130:739-748
收稿日期：1999-11-26, http://www.100md.com
单位：中山市博爱医院消化内科 广东省中山市 528403
关键词：肝硬化；食管和胃底静脉曲张；胃肠出血；细菌感染
1材料和方法1 1材料和方法1.1材料内镜诊断为门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血的肝硬变患者76例.肝炎后开硬变51例(67%)，酒精性肝硬变12例(16%)，原发性胆汁性肝硬变4例(5%)，自身免疫性肝炎2例(3%)，病因不明者7例(9%)，根据Child-Pugh分级，A级者(5～6分)14例(18%)；B级者(7～9分)28例(27%)；C级者(10～15分)34例{45%)，肝硬变及其病因的诊断根据肝活检或结合临床表现、生化检查和B超、或CT等影象学资料做出。1.2方法规定无论是在住院期间或初次入院者，均以出现排柏油样黑便和(或)呕血对开始计时，止血失败的标准为：①在出血后5d内的任一6h期间须输5个单位以上全血、红细胞或新鲜血浆者；②出血后12h内的任一6h期间须输2单位全血、红细胞或新鲜血浆以维持生命体征稳定，币且出血后5d内仍持续黑便者。③出血后6h内有呕血且5d内仍有出血征象者；④出血后5d内因任何原因死亡者，初次止血失败为出血后24h内出现①，②或③项者，此类患者立即给予急诊内镜治疗或先给予三腔管气囊填塞以阻止进一步出血，然后行内镜下止血，所有患者根据以上标准分为2组，第1组为在出血后5d内满足其中一项者；第2组为未出现上述标准中的任何一项者。1.2.1患者的处理出血处理的程序为，首先给予胶体和晶体液扩溶，同时静点奥曲肽(50μg静推，然后按50μg/h静点)和血管加压素(20U于20min内给入，然后按O.1U/min～in0.5U/min静点)并将另一瓶硝酸甘油按40μg/min的速度通过三通管与血管加压素在同一条静脉通道中滴入，维持收缩压在12kPa以上，除非为镜下证实无活动性出血，所有患者均用足5d上述血管活性药物，如果Hb<100g/L旦出现生命体征变化时，则给予输血或红细胞，经初步抢救病情稳定后，立即进行急诊为镜检查，若见镜下有活动性出血，则给予硬化剂注射或圈套结扎治疗，如果内镜检查前出血量大或内镜治疗后仍持续大量出血，则进行三腔管气囊填塞止血。1.2.2细菌感染的检查细菌感染的检查包括白妇胞计数和分类，摄胸片、血培养，尿沉渣镜检，中段尿培养，腹水白细胞计数和腹水培养，如果患者在研究期间，出现感染征象或怀疑脓毒血症时，则重复上述各项检查一次，菌血症的诊断根据血培养阳性，无其他原因可解释的感染征象，如发热(T>38℃)，神志改变，少尿等，自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断依据：①腹水培养阳性、且腹水中声形核粒细胞计数>250/mm3；②腹水培养阴性，但腹水中多形核粒细胞计数>500/mm3,肺部感染的诊断依据：①肺部所诊闻罗音和诊呈浊音，新近出现咯脓痰或痰液性质改变，从血培养或痰中分离出致病菌；②胸片显示新近出现的或进展期浸润，实变，空洞或胸腔渗出性积淮，尿道感染的诊断依据：尿培养阳性(≥105细菌集落/mL)，尿常规白细胞计数>104/mL和相应的临尿表现，所有患者均耒预防性使用抗生素，使用抗生素的指征是当出现以下情况使出血难以控制时：①符合上述感染诊断标准的其中一项者；②根据经验如出现发热(T>38℃)、白细胞增多(>10×109/L，且核左移)、存在肺部感染或尿路感染仁象者。统计学处理使用SAS软件系统对所有数据进行逐步多元回归分析以确定独立的预后因素。2结果2.1出血特征食管曲张静脉出血者72例(95%)；胃底曲张静脉出血者4例(5%)；内镜下见活动性出血者40例(53%)出血后5d内止血失败者36例(47%)，其中初次止血失败者l0例(11%)；早期再出血者25例(33%)，在5d内死亡者1例(1%)，住院期间有17例(22%)患者死亡，其中第1组13/35例(37%)，第2组4/41例(10%)(P<0.01)；有细菌感染者14例(82%)，无细菌感染者3例(18%)(P<0.001)，使用抗生素治疗者16例，未用抗生素治疗者1例(P<0.001)死亡原因中，感染性休克者，第1组4例，第2组1例；肝功能衰竭者，第1组5例，第2组2例；胃肠出血者，第1组3例；ARDS者，第1组1例，所有病例均死于MOF。2.2细菌感染入院时或入院后不久因怀疑细菌感染而开始使用抗生素53例(70%)，其中43例(57%)在随后的检查中获细菌感染的明确诊断，36例分离出G-细菌(菌血症13例，肺部感染12例，尿路感染8例，SUP3例)，13例分离出G+细菌(菌血症3例，肺部感染7例，尿路感染1例，SBP2例)，肺部感染和菌血症经x检验证实可显著地影响止血的成败(分别是第1组13例，第2组6例，P<0.01；第l组10例，第2组6例，P<0.05)，在5例怀疑细菌感染者中，发热和白细胞增多者3例，怀疑肺部感染者1例，尿路感染者1例。多元逐步回归分析结果显示，细菌感染的存在(P<0.01)和抗生素的使用(P<0.05)均为判断止血失败的预后指标，除此之外，内镜下活动性出血(P<0.01)和Child-Pugh评分(P<0.01)亦为预期止血失败的独立预后指标。3讨论本次研究中，经证实的细菌感染率为57%，该发生率与既往所报道肝硬变并上消化道出血时细菌感染发生率为35%～66%[1，2]和认为细苗感染为早期再出上的预后指标[2]等结果相一致。
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事变量分析证明，入院治疗后仍有内镜下的活动性出血(渗血或喷血)，Child-Pugh评分均为止血失败或早期再出血的独立预后因素，该结果与近期Ben-Arietal[3]和Planasetal[4]认为活动性出血和肝性脑病，低清蛋白上症为早期再出血的独立预后因素相一致。早期的研究证明，上消化道出血与细菌感染明确相关，其原因可能是侵入性的诊断和治疗性操作增多，肠道菌群上移和易位增加成为内源性感染源，低血容量所致网状内皮系统的暂时性抑制，补体水平下降等因素使出血的肝硬变患者易感菌血症等[1，5，6]。另一方面，细菌感染也可引起胃肠道出血,细菌感染时,内毒素可释放入血液循环，由于肝硬变患者的内皮网状系统对血液循环中内毒素的清除能力受损，而内毒素血症可刺激多种炎症递质如一氧化氮、白介素-1、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、白三烯等释放,这些炎症递质可造成胃肠道结构和功能性损害，表现为广泛的充血,出血和坏死以及严重的血液功能紊乱,包括血小板功能异常，凝血和纤溶系统激活等[6,7],因此，严重细菌感染引起胃肠道出血并不少见，该结论与本次研究结果和肝硬变并出血的患者中多数在入院的当天就被诊断存在细菌感染的结果相一致[2，5]。细菌感染作为一项独立预后指标的临床意义在于细菌感染的发生或抗生素的使用应当在进行肝硬变并出血的治疗性临床实践中予以高度重视，对急性出血的肝硬变患者预防性使用抗生素可减少细菌感染的机会[1，2，5]。
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参考文献：
[1]Blaise M,Pateron D,Trinchet JC,Levacher S,Collignon A,Beaugrand M,Pourriat JL.Systemic antibiotic therapy prevents bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage,Hepatology,1994；20：34-38
[2]Bernard B,Cadranel JE,Valla D,Escolano S,Jarlier V,Opolon P.Prognostic significance of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients:a prospective study.Gastroenterology,1995；108：1828-1834
, http://www.100md.com
[3]Ben-Ari A,Cardin F,Wannamethee G,McCormick PA,Burroughs AK.Prognostic significance of endoscopic active bleeding and early rebleeding from oesophageal varices [Abstract].J Hepatol,1996；20：92A
[4]Planas R,Quer JC,Boix J,Canet J,Armengol M,Cabre M,Pintanel T,Squaaa P.A prospective randomized trial comparing somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding.Hepatology,1994；20：370-375
, http://www.100md.com
[5]Soriano G,Guarner C,Tomas A,Villanueva C,Torras X,Gonzalez D,Sainz S,Rodes J,Teres P,Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal bleeding.Gastroenterology,1992；103：1267-1272
[6]倪若愚，肝性胃肠功能不全产生的机制，中华消化杂志，1999；19：259-261
[7]Boermeester MA,van leeuwen PA,Coyle SM,Wolbink GJ,Hack CE,Lowry SE.Interleukin-1 blockade attenuates mediator release and dysregulation of the hemostatic mechanism during human sepsis.Arch Surg,1995;130:739-748
收稿日期：1999-11-26, http://www.100md.com