核素运动心肌断层显像中血压的变化及其对心肌灌注异常的预测价值
作者：汪芳 杨杰孚 孙立新 贾月洲 李明洲 赵迎 鲁振平
单位：汪芳 杨杰孚 李明洲 赵迎 鲁振平(北京医院心内科 北京，100730)；孙立新(富锦市第一医院内科)；贾月洲(青岛市开发区第二人民医院内科)
关键词：放射性核素体层摄影术；运动试验；血压
临床心血管病杂志000419 摘要 目的：通过观察运动99mTc-MIBI心肌断层显像试验中血压变化规律，探讨其与心肌灌注异常的关系及其预测价值。方法：选择1996～1998年进行运动99mTc-MIBI心肌扫描患者204例，根据其结果分为显像阳性组122例及阴性对照组82例，对运动前、运动高峰及运动终止后的血压进行监测，并计算运动后恢复期收缩压反应(SBPR)及舒张压反应(DBPR)。结果：两组间在年龄、性别、冠心病危险因素及基础血压值等方面均无显著性差异(均P>0.05)。显像阳性组与阴性对照组相比，前者运动后3 min收缩压〔(147±23∶139±19) mmHg，P＝0.011〕及SBPR(0.841±0.140∶0.768±0.101，P<0.0001)明显增高。对心肌灌注异常的预测，以SBPR大于均值(0.77)的敏感性(65.6%)较高；SBPR大于均值加2个标准差(>0.87)的特异性最高(84.1%)(均P<0.025)。结论：核素心肌灌注缺血或梗死患者SBPR升高具有一定的临床预测价值。
, 百拇医药
Postexercise blood pressure response and its predictive value in cases of perfusion abnormalities on 99 m Tc-MIBI scintigraphy
WANG Fang YANG Jie-fu LI Ming-zhou ZHAO Ying LU Zhen-ping
(1 Department of Cardiology,Beijing Hospital,Beijing 100730)
SUN Li-xin
(Department of Internal Medicine,the lst Hospital of Fujin City,Heilongjian Province)
, http://www.100md.com
JIA Yue-zhou
(Department of Internal Medical,the 2nd Hospital of Development District,Qingdao)
Abstract Objective:By observing the post-exercise blood pressure response perfusion abnormalities on 99 m Tc-MIBI myocardial perfusion SPECT.Method:During 1996 to 1998,204 cases underwent 99 m Tc-MIBI,myocardial perfusion SPECT,by which they were divided into two groups:abnormal (n=122) or controls (n=82).Their blood pressure responses were observed and compared.Result:①There were not significant differences in age,the history of risk factors of coronary disease and baseline blood pressure between two groups (all P>0.05);②Versus controls,the 3 minute postexercise systolic blood pressure response (SBPR) was higher (0.841±0.140 vs 0.768±0.101,P<0.0001).③As for prediction of myocardial perfusion abnormalities,the sensitivity was 65.6% if post exercise systolic blood pressure response (SBPR)>0.77 (
+2s).Conclusion:SBPR value is increased in patients with myocardial ischaemia or infarction,which has certain clinical predictive value.
, http://www.100md.com
Key words Radionuclide tomography Exercise test Blood pressure
以前的研究发现，心脏负荷试验，包括核素或者心电图运动及激发试验中，不同患者的血压会发生不同的变化，并且这些变化呈现着时间与幅度的综合改变。然而，对于反映两者综合性改变的血压变化比值，研究尚少。本文旨在通过观察运动核素心肌断层显像中血压的变化特点，探讨其与核素心肌灌注异常的关系及其临床价值。
1 对象与方法
1.1 对象
选取1996年12月～1998年12月，在我院住院和门诊进行运动99m锝-MIBI(99mTc-MIBI)心肌灌注显像的患者204例，其中男135例，女69例。根据其结果分为核素心肌灌注显像阳性组与阴性对照组。显像阳性组122例，男96例，女26例，年龄(54.7±9.7)岁，体重指数(25.3±3.3) kg/m2。显像阴性对照组82例，男39例，女43例，年龄(52.2±9.6)岁，体重指数(24.9±3.0)kg/m2。所有受试者的左心功能在静息时均为代偿状态。
, 百拇医药
1.2 方法
99 mTc-MIBI核素运动试验：使用美国 GE Sta- rcam 4000XC SPECT仪，低能高分辨准直器。先行次极量踏车运动试验，运动高峰时静脉注射99 mTc-MIBI 740 MBq，继续运动1 min，注射后60 min行动态心肌断层显像。隔48 h后行静息态心肌断层显像。运动时同步进行心电图12导联监测。运动终点按Bruce方案，具体为心电图的ST段缺血性压低2 mm或以上，或出现心绞痛症状或者达到次极量目标心率。
图像分析：将左室壁划分为16个节段，利用彩色标尺对心肌放射性分布作半定量分析。比较两次心肌灌注的放射性计数充盈程度，将患者分为可逆性充盈缺损组(缺血组)和不可逆性充盈缺损组(梗死组)，两组均列为显像阳性组；同时与无灌注异常的显像阴性组做对照(对照组)。具体标准参照文献[1]。
血压等指标观察：用立式水银柱血压计固定袖带，分别于运动前、运动高峰时及运动后3 min测量血压，并计录心率、心电图。运动中ST段下降≥2 mm，持续2 min者为运动试验阳性。将运动后3 min时的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)与其运动高峰时的SBP和DBP比值分别定为SBP及DBP恢复反应(SBPR或DBPR)。运动前比运动高峰时的血压为SBP或DBP上升反应(SBPE或DBPE)。
, 百拇医药
2 结果
运动心肌显像阳性组与对照组之间在年龄、体重指数、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史、运动METS及运动中心率变化等方面均无显著性差异(均P>0.05)。显像阳性组男性比女性的出现率高，分别为71.1%(96/135)和37.7%(26/69)，P<0.001。
显像阳性组与对照组在运动试验中血压及血压反应变化见表1。结果显示，运动后3 min血压、SBPR及DBPR显像阳性组均明显高于对照组(P<0.05)。
SBPR对血流灌注异常的预测价值见表2。
表1 血压及血压反应在两组运动试验中的变化
±s 血压及血压反应
显像阳性组
, http://www.100md.com
对照组
P值
SBP/mmHg*
运动前
135±22
135±19
0.994
运动高峰
176±23
183±23
0.064
运动后3 min
, 百拇医药
147±23
139±19
0.011
SBPR
0.841±0.140
0.768±0.101
0.001
SBPE
0.771±0.128
0.744±0.108
0.126
DBP/mmHg
, 百拇医药
运动前
86±12
89±9.5
0.092
运动高峰
100±12
104±15
0.045
运动后3 min
86±13
85±11
0.733
DBPR
, 百拇医药
0.865±0.119
0.831±0.113
0.039
DBPE
0.866±0.104
0.866±0.116
1
*1 mmHg=0.133 kPa
表2 SBPR对血流灌注异常的预测价值 % SBPR界值
显像阳性组/
例数
, 百拇医药
对照组/
例数
敏感性
特异性
准确性
阳性预测
阴性预测
>0.77
801)
39
65.6
52.4
60.3
, 百拇医药
67.2
50.6
>0.82
611)
27
50.0
67.1
56.9
69.3
47.4
>0.87
442)
, 百拇医药 13
36.1
84.1
55.4
77.2
46.9
与对照组相比1)P<0.025，2)P<0.0053 讨论
核素心肌断层显像和心电图运动试验，除了各自的心肌缺血或梗死判定的特异性以外，在运动中的血压变化具有一定的特点。以前发现严重的左室缺血或重度心功能不全，在运动试验达到目标心率时血压上升不明显甚至降低。最近几年来研究发现，运动试验中的血压反应，特别是SBPR变化最明显，在一定程度上反映了心肌缺血或梗死的存在〔2〕。
, http://www.100md.com
本文结果证实了上述血压变化特点，即尽管运动前两组血压值均很相近，但运动显像阳性组的运动高峰时的SBP与DBP均比对照组有减低趋势(表1)。然而，运动后3 min时的SBP前组比后组明显增高〔(147±23) ∶(139±19) mmHg,P=0.011〕。因而显示显像阳性组SBPR显著高于对照组〔(0.841±0.140)∶(0.768±0.101)，P<0.0001〕。同时，DBPR也相应出现了轻度变化〔(0.865±0.119)∶(0.831±0.113)，P=0.039〕。这说明左心室缺血或梗死患者在静息状态下心功能或冠状动脉功能处于代偿状态，血压、心率等血流动力学参数基本维持稳定，当运动试验使其功能贮备耗竭后，继之可能出现心室局部或整体功能不全，影响血流动力学变化，即心排血量减少，肺毛细血管楔压升高，从而导致缺血/梗死组患者的达标血压值较低，而且运动后3 min血压恢复更为缓慢，反而高于对照组〔3〕。
根据本文结果中变化最明显的SBPR不同界值，分别以对照组的SBPR均值(0.77)、均值加0.5个标准差(0.82)及均值加1个标准差(0.87)为界值，探讨其对核素运动试验心肌灌注异常的临床预测价值。结果显示，三值对核素心肌灌注异常均有一定的临床预测价值(P<0.025～0.005)。其敏感性以SBPR>0.77为最高(65.6%)，而特异性以SBPR>0.87最高(84.1%)。综合两指标的预测准确性在SBPR>0.77时(60.3%)较高(表2)。由此可见，运动试验中SBPR异常改变与心肌血流灌注异常和冠状动脉疾病及其程度可能具有密切关系〔4〕。因此，本文结果提示，运动后3 min的SBPR在运动试验核素心肌灌注异常患者中升高最明显，这对于心肌缺血或梗死性病变临床预测，具有一定的辅助参考价值。运动核素心肌扫描对于冠心病诊断的准确性(89%～90%)不及冠状动脉造影，但考虑到冠状动脉造影适应范围及例数的限制性，故本组未采用冠状动脉造影结果作为分组条件。由于运动试验中的血压反应受许多因素影响，对于心肌血流灌注异常的血压反应的预测价值的准确性仅为55%～60%，在临床上似乎采用双重标准评价可能更合理一些。若要提高其准确性，SBPR宜选较高界值；反之，选用较低界值则可提高其预测敏感性。
, http://www.100md.com
参考文献
1，周颍，何青，屈婉莹，等.99mTc-MIBI门控心肌断层显像同时评价心肌灌注和左室功能.中华核医学杂志，1995，15：87～89
2，Taylor A J, Beller G A. Postexercise systolic blood pressure response: Association with the presence and extent of perfusion abnormalities on thallium-201 scintigraphy. Am Heart J, 1995, 129: 227～234
3，Miyahara T, Yokota M, Iwase M, et al. Mechanism of abnormal postexercise systolic blood pressure response and its diagnostic value in patients with coronary artery disease. Am Heart J, 1990,120:40～49
4，Ribisl P M, Morris C K, Kawaguchi T, et al.Angio-graphic patterns and severe coronary artery disease:Exercise test correlates. Arch Intern Med,1992,152: 1618～1624
(收稿 1999-09-03)
, http://www.100md.com
单位：汪芳 杨杰孚 李明洲 赵迎 鲁振平(北京医院心内科 北京，100730)；孙立新(富锦市第一医院内科)；贾月洲(青岛市开发区第二人民医院内科)
关键词：放射性核素体层摄影术；运动试验；血压
临床心血管病杂志000419 摘要 目的：通过观察运动99mTc-MIBI心肌断层显像试验中血压变化规律，探讨其与心肌灌注异常的关系及其预测价值。方法：选择1996～1998年进行运动99mTc-MIBI心肌扫描患者204例，根据其结果分为显像阳性组122例及阴性对照组82例，对运动前、运动高峰及运动终止后的血压进行监测，并计算运动后恢复期收缩压反应(SBPR)及舒张压反应(DBPR)。结果：两组间在年龄、性别、冠心病危险因素及基础血压值等方面均无显著性差异(均P>0.05)。显像阳性组与阴性对照组相比，前者运动后3 min收缩压〔(147±23∶139±19) mmHg，P＝0.011〕及SBPR(0.841±0.140∶0.768±0.101，P<0.0001)明显增高。对心肌灌注异常的预测，以SBPR大于均值(0.77)的敏感性(65.6%)较高；SBPR大于均值加2个标准差(>0.87)的特异性最高(84.1%)(均P<0.025)。结论：核素心肌灌注缺血或梗死患者SBPR升高具有一定的临床预测价值。
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Postexercise blood pressure response and its predictive value in cases of perfusion abnormalities on 99 m Tc-MIBI scintigraphy
WANG Fang YANG Jie-fu LI Ming-zhou ZHAO Ying LU Zhen-ping
(1 Department of Cardiology,Beijing Hospital,Beijing 100730)
SUN Li-xin
(Department of Internal Medicine,the lst Hospital of Fujin City,Heilongjian Province)
, http://www.100md.com
JIA Yue-zhou
(Department of Internal Medical,the 2nd Hospital of Development District,Qingdao)
Abstract Objective:By observing the post-exercise blood pressure response perfusion abnormalities on 99 m Tc-MIBI myocardial perfusion SPECT.Method:During 1996 to 1998,204 cases underwent 99 m Tc-MIBI,myocardial perfusion SPECT,by which they were divided into two groups:abnormal (n=122) or controls (n=82).Their blood pressure responses were observed and compared.Result:①There were not significant differences in age,the history of risk factors of coronary disease and baseline blood pressure between two groups (all P>0.05);②Versus controls,the 3 minute postexercise systolic blood pressure response (SBPR) was higher (0.841±0.140 vs 0.768±0.101,P<0.0001).③As for prediction of myocardial perfusion abnormalities,the sensitivity was 65.6% if post exercise systolic blood pressure response (SBPR)>0.77 (
+2s).Conclusion:SBPR value is increased in patients with myocardial ischaemia or infarction,which has certain clinical predictive value., http://www.100md.com
Key words Radionuclide tomography Exercise test Blood pressure
以前的研究发现，心脏负荷试验，包括核素或者心电图运动及激发试验中，不同患者的血压会发生不同的变化，并且这些变化呈现着时间与幅度的综合改变。然而，对于反映两者综合性改变的血压变化比值，研究尚少。本文旨在通过观察运动核素心肌断层显像中血压的变化特点，探讨其与核素心肌灌注异常的关系及其临床价值。
1 对象与方法
1.1 对象
选取1996年12月～1998年12月，在我院住院和门诊进行运动99m锝-MIBI(99mTc-MIBI)心肌灌注显像的患者204例，其中男135例，女69例。根据其结果分为核素心肌灌注显像阳性组与阴性对照组。显像阳性组122例，男96例，女26例，年龄(54.7±9.7)岁，体重指数(25.3±3.3) kg/m2。显像阴性对照组82例，男39例，女43例，年龄(52.2±9.6)岁，体重指数(24.9±3.0)kg/m2。所有受试者的左心功能在静息时均为代偿状态。
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1.2 方法
99 mTc-MIBI核素运动试验：使用美国 GE Sta- rcam 4000XC SPECT仪，低能高分辨准直器。先行次极量踏车运动试验，运动高峰时静脉注射99 mTc-MIBI 740 MBq，继续运动1 min，注射后60 min行动态心肌断层显像。隔48 h后行静息态心肌断层显像。运动时同步进行心电图12导联监测。运动终点按Bruce方案，具体为心电图的ST段缺血性压低2 mm或以上，或出现心绞痛症状或者达到次极量目标心率。
图像分析：将左室壁划分为16个节段，利用彩色标尺对心肌放射性分布作半定量分析。比较两次心肌灌注的放射性计数充盈程度，将患者分为可逆性充盈缺损组(缺血组)和不可逆性充盈缺损组(梗死组)，两组均列为显像阳性组；同时与无灌注异常的显像阴性组做对照(对照组)。具体标准参照文献[1]。
血压等指标观察：用立式水银柱血压计固定袖带，分别于运动前、运动高峰时及运动后3 min测量血压，并计录心率、心电图。运动中ST段下降≥2 mm，持续2 min者为运动试验阳性。将运动后3 min时的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)与其运动高峰时的SBP和DBP比值分别定为SBP及DBP恢复反应(SBPR或DBPR)。运动前比运动高峰时的血压为SBP或DBP上升反应(SBPE或DBPE)。
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2 结果
运动心肌显像阳性组与对照组之间在年龄、体重指数、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史、运动METS及运动中心率变化等方面均无显著性差异(均P>0.05)。显像阳性组男性比女性的出现率高，分别为71.1%(96/135)和37.7%(26/69)，P<0.001。
显像阳性组与对照组在运动试验中血压及血压反应变化见表1。结果显示，运动后3 min血压、SBPR及DBPR显像阳性组均明显高于对照组(P<0.05)。
SBPR对血流灌注异常的预测价值见表2。
表1 血压及血压反应在两组运动试验中的变化
±s 血压及血压反应显像阳性组
, http://www.100md.com
对照组
P值
SBP/mmHg*
运动前
135±22
135±19
0.994
运动高峰
176±23
183±23
0.064
运动后3 min
, 百拇医药
147±23
139±19
0.011
SBPR
0.841±0.140
0.768±0.101
0.001
SBPE
0.771±0.128
0.744±0.108
0.126
DBP/mmHg
, 百拇医药
运动前
86±12
89±9.5
0.092
运动高峰
100±12
104±15
0.045
运动后3 min
86±13
85±11
0.733
DBPR
, 百拇医药
0.865±0.119
0.831±0.113
0.039
DBPE
0.866±0.104
0.866±0.116
1
*1 mmHg=0.133 kPa
表2 SBPR对血流灌注异常的预测价值 % SBPR界值
显像阳性组/
例数
, 百拇医药
对照组/
例数
敏感性
特异性
准确性
阳性预测
阴性预测
>0.77
801)
39
65.6
52.4
60.3
, 百拇医药
67.2
50.6
>0.82
611)
27
50.0
67.1
56.9
69.3
47.4
>0.87
442)
, 百拇医药 13
36.1
84.1
55.4
77.2
46.9
与对照组相比1)P<0.025，2)P<0.0053 讨论
核素心肌断层显像和心电图运动试验，除了各自的心肌缺血或梗死判定的特异性以外，在运动中的血压变化具有一定的特点。以前发现严重的左室缺血或重度心功能不全，在运动试验达到目标心率时血压上升不明显甚至降低。最近几年来研究发现，运动试验中的血压反应，特别是SBPR变化最明显，在一定程度上反映了心肌缺血或梗死的存在〔2〕。
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本文结果证实了上述血压变化特点，即尽管运动前两组血压值均很相近，但运动显像阳性组的运动高峰时的SBP与DBP均比对照组有减低趋势(表1)。然而，运动后3 min时的SBP前组比后组明显增高〔(147±23) ∶(139±19) mmHg,P=0.011〕。因而显示显像阳性组SBPR显著高于对照组〔(0.841±0.140)∶(0.768±0.101)，P<0.0001〕。同时，DBPR也相应出现了轻度变化〔(0.865±0.119)∶(0.831±0.113)，P=0.039〕。这说明左心室缺血或梗死患者在静息状态下心功能或冠状动脉功能处于代偿状态，血压、心率等血流动力学参数基本维持稳定，当运动试验使其功能贮备耗竭后，继之可能出现心室局部或整体功能不全，影响血流动力学变化，即心排血量减少，肺毛细血管楔压升高，从而导致缺血/梗死组患者的达标血压值较低，而且运动后3 min血压恢复更为缓慢，反而高于对照组〔3〕。
根据本文结果中变化最明显的SBPR不同界值，分别以对照组的SBPR均值(0.77)、均值加0.5个标准差(0.82)及均值加1个标准差(0.87)为界值，探讨其对核素运动试验心肌灌注异常的临床预测价值。结果显示，三值对核素心肌灌注异常均有一定的临床预测价值(P<0.025～0.005)。其敏感性以SBPR>0.77为最高(65.6%)，而特异性以SBPR>0.87最高(84.1%)。综合两指标的预测准确性在SBPR>0.77时(60.3%)较高(表2)。由此可见，运动试验中SBPR异常改变与心肌血流灌注异常和冠状动脉疾病及其程度可能具有密切关系〔4〕。因此，本文结果提示，运动后3 min的SBPR在运动试验核素心肌灌注异常患者中升高最明显，这对于心肌缺血或梗死性病变临床预测，具有一定的辅助参考价值。运动核素心肌扫描对于冠心病诊断的准确性(89%～90%)不及冠状动脉造影，但考虑到冠状动脉造影适应范围及例数的限制性，故本组未采用冠状动脉造影结果作为分组条件。由于运动试验中的血压反应受许多因素影响，对于心肌血流灌注异常的血压反应的预测价值的准确性仅为55%～60%，在临床上似乎采用双重标准评价可能更合理一些。若要提高其准确性，SBPR宜选较高界值；反之，选用较低界值则可提高其预测敏感性。
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参考文献
1，周颍，何青，屈婉莹，等.99mTc-MIBI门控心肌断层显像同时评价心肌灌注和左室功能.中华核医学杂志，1995，15：87～89
2，Taylor A J, Beller G A. Postexercise systolic blood pressure response: Association with the presence and extent of perfusion abnormalities on thallium-201 scintigraphy. Am Heart J, 1995, 129: 227～234
3，Miyahara T, Yokota M, Iwase M, et al. Mechanism of abnormal postexercise systolic blood pressure response and its diagnostic value in patients with coronary artery disease. Am Heart J, 1990,120:40～49
4，Ribisl P M, Morris C K, Kawaguchi T, et al.Angio-graphic patterns and severe coronary artery disease:Exercise test correlates. Arch Intern Med,1992,152: 1618～1624
(收稿 1999-09-03)
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