经内镜乳头括约肌切开术治疗胰胆管疾病218例分析
作者：顾志汉 徐进康 徐宏伟 陈守英 张思远 芮文莲 李兆申
单位：江苏省昆山市中医院215300
关键词：内镜；胰胆管疾病；乳头括约肌
中国内镜杂志000437 分类号 R575.7
1 临床资料
自1998年1月～1999年12月，我院共开展ERCP检查302例，其中218例进行了EST治疗，男性125例(57.3%)，女性93例(42.7%)。年龄28～82岁，平均53.5岁。病程最短21d,最长6年。218例中有胆总管结石史73例(33.5%)，胆囊切除术后残石史36例(16.5%)，原因不明的阻塞性黄疸史35例(16.5%)，慢性胆囊炎、胆石症合并胆总管结石31例(14.2%)，慢性胰腺炎9例(4.1%)。术前常规检查血、尿、粪、肝功、胰淀粉酶、腹部B超等，以排除出血性疾病，急性胰腺炎等。其中发现胆总管结石148例，胆总管扩张21例。154例曾做过胃镜检查(排除食管、胃、十二指肠球部病变)，11例曾做过CT检查，3例曾做过MR检查(排除胆总管癌变及胰腺癌)。
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2 结果
218例中胆总管结石102例(46.8%)，胆囊切除术后合并胆总管残石38例(17.4%)，胆囊结石合并胆总管结石21例(9.6%)，均经EST切开取石成功。术中发现最大的结石直径达1.5cm，最多的结石直径0.5～1.0cm达二十多枚，其中有1例直径超过2.5cm达5枚，经切开取石未能成功，转外科手术。肝内胆管、胆囊、胆总管泥沙样结石15例(6.9%)，经EST切开均作ERBD引流治疗。胆总管下段狭窄8例(3.7%)，经EST切开作气囊扩张治疗。慢性胰腺炎合并化脓性胰胆管炎4例(1.8%)，经EST切开排脓，放置鼻胆管引流治疗痊愈。慢性胰腺炎合并乳头水肿呈急性梗阻性发作2例(0.9%)，经急诊EST切开排脓引流治疗成功。胆总管6例(2.8%)，胰头癌6例(2.8%)，(其中1例EST切开后放置内引流未成功)，壶腹部癌5例(2.3%)，均经EST切开作ERBD引流治疗。单纯性胆总管扩张9例(4.1%)，胆总管扩张伴下段狭窄8例(3.7%)，胆总管狭窄3例(1.4%)，均经EST切开作网石蓝或气囊扩张治疗。
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3 讨论
由于ERCP临床应用的日趋广泛，术前B超、CT、MR检查诊断的正确性，更加速了治疗性ERCP的开展。特别是EST切开治疗胰胆管疾病，已成为一种重要的临床治疗手段，它将逐步代替常规的外科手术治疗，甚至可以代替外科的急诊手术，如化脓胰胆管炎，梗阻性胰腺炎等。胆总管结石(尤其是老年患者)，胆囊切除术后合并胆总管残石，患者不适宜外科手术或再次手术，是EST最合适的治疗方法。我们曾对6例80岁以上的患者均经EST取石成功[2]。遇到2例重度阻塞性黄疸，结石嵌顿在十二指肠乳头口，经EST切开，先取掉梗阻在乳头口结石，然后又在胆总管内取出直径0.5～1.5cm的结石达二十多枚，1周内黄疸全部消退。胆囊切除术后胆总管残石，往往再次手术后还容易复发，不可能反复多次手术，但EST开展以来，可以在同一个患者身上反复多次切开取石，我们遇到3例患者，先后在2～4个月内分2次取石成功。对多发性结石及碎石器碎石后的患者，取石后一定要做气囊清扫术，以便结石清扫彻底。乳头切开后，它更有利于胆汁引流通畅，使结石不易再生和复发。对胆囊结石合并胆总管结石的患者，可先行EST取石，等黄疸消退后再转外科手术或腹腔镜术。胆管内泥沙样结石、胆总管扩张、胆总管狭窄、十二指肠乳头口狭窄等，均可作EST切开并用网石蓝或气囊扩张清扫等治疗，也可作ERBD引流治疗。对胆总管癌、胰头癌、壶腹部癌引起的梗阻性黄疸，可先作EST切开，放置引流管，改善全身症状后再作其它治疗。化脓性胰胆管炎或梗阻性胰腺炎是腹部外科的急诊，需及早手术。但开展EST以来，可以切开十二指肠乳头引流排脓，还可放置鼻胆管引流，通过鼻胆管定期冲流，吸引排脓，甚至在冲洗液中加入抗菌素，能起
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1 第二军医大学附属长海医院消化科
到更好的治疗作用。我们遇到6例类似患者，切开当天晚上，体温明显下降，胰淀粉酶成倍下降，起到显著的疗效。
EST治疗胰胆管疾病最常见的并发症是胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等。近有报道，并发症的发生率高达6.3%～16%，死亡率为0.9%～1.3%，本组病例共发生并发症9例(4.1%)，低于文献记载[3，4]。其中并发急性胰腺炎6例(2.8%)，3例胰淀粉酶超过2000IU/L达2～4d，经胃肠减压、抗感染和生长抑素等综合治疗，4～7d症状得以控制。并发急性胰腺炎是由于导管插入的机械性刺激和注入化学性造影剂致胰管内压升高，造影剂对胰腺腺泡的刺激和损伤而引起。如注射时压力过高或造影时反复多次胰管显影，容易产生高淀粉酶血症和并发胰腺炎。在这种情况下要及早使用生长抑素，以预防术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生[5]。本组中有3例(1.4%)并发上消化道出血，均及时进行了十二指肠镜检查和镜下止血，镜下喷洒冰盐水去甲肾上腺素溶液、凝血酶或立止血、电凝止血等。其中有1例是十二指肠球部溃疡出血，经制酸、止血及对症治疗痊愈。EST术后并发上消化道出血，应密切观察术后病情变化，一旦发生，应及早做十二指肠镜检查，使出血得到及时治疗，还要注意迟发性出血的诊断和治疗[6]。本组病例中未遇到胆管炎、胆管性败血症及十二指肠、胆道穿孔等，这是由于熟练的操作和常规使用抗菌素的原因，一旦发生，应严密观察病情发展，并及早手术或加强抗菌素的使用，控制炎症的发展[3，4]。
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参考文献
1，李兆申，许国铭，孙振兴.如何提高内镜治疗胆管结石的成功率.中华消化内镜杂志，1996；13：353～355
2，沈云志，茹佩瑛，赵建妹，等.特殊情况下ERCP 269例临床回顾.中华消化内镜杂志，1999；16：100～103
3，张 啸综述，钱 礼审校.内镜下乳头切开术的近期并发症.中华消化内镜杂志，1996；13：290～292
4，鞠金涛综述，李兆申，许国铭审校.内镜下乳头括约肌切开术常见并发症研究近况.国外医学消化系统疾病分册，1998；18：95～98
5，李兆申，许国铭，孙振兴，等.小剂量生长抑素预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的临床研究.第二军医大学学报，1997；18(5)：426～427
6，孙振兴，许国铭，李兆申，等.乳头切开后迟发性出血的内镜诊治价值.中华消化内镜杂志，1999；16：306～307
(1999-12-11收稿), 百拇医药
单位：江苏省昆山市中医院215300
关键词：内镜；胰胆管疾病；乳头括约肌
中国内镜杂志000437 分类号 R575.7
1 临床资料
自1998年1月～1999年12月，我院共开展ERCP检查302例，其中218例进行了EST治疗，男性125例(57.3%)，女性93例(42.7%)。年龄28～82岁，平均53.5岁。病程最短21d,最长6年。218例中有胆总管结石史73例(33.5%)，胆囊切除术后残石史36例(16.5%)，原因不明的阻塞性黄疸史35例(16.5%)，慢性胆囊炎、胆石症合并胆总管结石31例(14.2%)，慢性胰腺炎9例(4.1%)。术前常规检查血、尿、粪、肝功、胰淀粉酶、腹部B超等，以排除出血性疾病，急性胰腺炎等。其中发现胆总管结石148例，胆总管扩张21例。154例曾做过胃镜检查(排除食管、胃、十二指肠球部病变)，11例曾做过CT检查，3例曾做过MR检查(排除胆总管癌变及胰腺癌)。
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2 结果
218例中胆总管结石102例(46.8%)，胆囊切除术后合并胆总管残石38例(17.4%)，胆囊结石合并胆总管结石21例(9.6%)，均经EST切开取石成功。术中发现最大的结石直径达1.5cm，最多的结石直径0.5～1.0cm达二十多枚，其中有1例直径超过2.5cm达5枚，经切开取石未能成功，转外科手术。肝内胆管、胆囊、胆总管泥沙样结石15例(6.9%)，经EST切开均作ERBD引流治疗。胆总管下段狭窄8例(3.7%)，经EST切开作气囊扩张治疗。慢性胰腺炎合并化脓性胰胆管炎4例(1.8%)，经EST切开排脓，放置鼻胆管引流治疗痊愈。慢性胰腺炎合并乳头水肿呈急性梗阻性发作2例(0.9%)，经急诊EST切开排脓引流治疗成功。胆总管6例(2.8%)，胰头癌6例(2.8%)，(其中1例EST切开后放置内引流未成功)，壶腹部癌5例(2.3%)，均经EST切开作ERBD引流治疗。单纯性胆总管扩张9例(4.1%)，胆总管扩张伴下段狭窄8例(3.7%)，胆总管狭窄3例(1.4%)，均经EST切开作网石蓝或气囊扩张治疗。
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3 讨论
由于ERCP临床应用的日趋广泛，术前B超、CT、MR检查诊断的正确性，更加速了治疗性ERCP的开展。特别是EST切开治疗胰胆管疾病，已成为一种重要的临床治疗手段，它将逐步代替常规的外科手术治疗，甚至可以代替外科的急诊手术，如化脓胰胆管炎，梗阻性胰腺炎等。胆总管结石(尤其是老年患者)，胆囊切除术后合并胆总管残石，患者不适宜外科手术或再次手术，是EST最合适的治疗方法。我们曾对6例80岁以上的患者均经EST取石成功[2]。遇到2例重度阻塞性黄疸，结石嵌顿在十二指肠乳头口，经EST切开，先取掉梗阻在乳头口结石，然后又在胆总管内取出直径0.5～1.5cm的结石达二十多枚，1周内黄疸全部消退。胆囊切除术后胆总管残石，往往再次手术后还容易复发，不可能反复多次手术，但EST开展以来，可以在同一个患者身上反复多次切开取石，我们遇到3例患者，先后在2～4个月内分2次取石成功。对多发性结石及碎石器碎石后的患者，取石后一定要做气囊清扫术，以便结石清扫彻底。乳头切开后，它更有利于胆汁引流通畅，使结石不易再生和复发。对胆囊结石合并胆总管结石的患者，可先行EST取石，等黄疸消退后再转外科手术或腹腔镜术。胆管内泥沙样结石、胆总管扩张、胆总管狭窄、十二指肠乳头口狭窄等，均可作EST切开并用网石蓝或气囊扩张清扫等治疗，也可作ERBD引流治疗。对胆总管癌、胰头癌、壶腹部癌引起的梗阻性黄疸，可先作EST切开，放置引流管，改善全身症状后再作其它治疗。化脓性胰胆管炎或梗阻性胰腺炎是腹部外科的急诊，需及早手术。但开展EST以来，可以切开十二指肠乳头引流排脓，还可放置鼻胆管引流，通过鼻胆管定期冲流，吸引排脓，甚至在冲洗液中加入抗菌素，能起
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1 第二军医大学附属长海医院消化科
到更好的治疗作用。我们遇到6例类似患者，切开当天晚上，体温明显下降，胰淀粉酶成倍下降，起到显著的疗效。
EST治疗胰胆管疾病最常见的并发症是胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等。近有报道，并发症的发生率高达6.3%～16%，死亡率为0.9%～1.3%，本组病例共发生并发症9例(4.1%)，低于文献记载[3，4]。其中并发急性胰腺炎6例(2.8%)，3例胰淀粉酶超过2000IU/L达2～4d，经胃肠减压、抗感染和生长抑素等综合治疗，4～7d症状得以控制。并发急性胰腺炎是由于导管插入的机械性刺激和注入化学性造影剂致胰管内压升高，造影剂对胰腺腺泡的刺激和损伤而引起。如注射时压力过高或造影时反复多次胰管显影，容易产生高淀粉酶血症和并发胰腺炎。在这种情况下要及早使用生长抑素，以预防术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生[5]。本组中有3例(1.4%)并发上消化道出血，均及时进行了十二指肠镜检查和镜下止血，镜下喷洒冰盐水去甲肾上腺素溶液、凝血酶或立止血、电凝止血等。其中有1例是十二指肠球部溃疡出血，经制酸、止血及对症治疗痊愈。EST术后并发上消化道出血，应密切观察术后病情变化，一旦发生，应及早做十二指肠镜检查，使出血得到及时治疗，还要注意迟发性出血的诊断和治疗[6]。本组病例中未遇到胆管炎、胆管性败血症及十二指肠、胆道穿孔等，这是由于熟练的操作和常规使用抗菌素的原因，一旦发生，应严密观察病情发展，并及早手术或加强抗菌素的使用，控制炎症的发展[3，4]。
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参考文献
1，李兆申，许国铭，孙振兴.如何提高内镜治疗胆管结石的成功率.中华消化内镜杂志，1996；13：353～355
2，沈云志，茹佩瑛，赵建妹，等.特殊情况下ERCP 269例临床回顾.中华消化内镜杂志，1999；16：100～103
3，张 啸综述，钱 礼审校.内镜下乳头切开术的近期并发症.中华消化内镜杂志，1996；13：290～292
4，鞠金涛综述，李兆申，许国铭审校.内镜下乳头括约肌切开术常见并发症研究近况.国外医学消化系统疾病分册，1998；18：95～98
5，李兆申，许国铭，孙振兴，等.小剂量生长抑素预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的临床研究.第二军医大学学报，1997；18(5)：426～427
6，孙振兴，许国铭，李兆申，等.乳头切开后迟发性出血的内镜诊治价值.中华消化内镜杂志，1999；16：306～307
(1999-12-11收稿), 百拇医药