美国放射学院的合理治疗原则
作者：朱国培 摘译 何少琴 审校
单位：
关键词：
中华放射肿瘤学杂志000430 Steven A， Leibei FACR.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999, 43：125-168.
美国放射学院以目前发表在专业医学杂志的文献综述为基础并结合多方专家的意见对肿瘤的治疗制定了一系列合理治疗原则。目前已完成了前列腺癌、非小细胞肺癌、乳腺原位导管癌及骨转移性肿瘤的治疗指南。目的在于完善治疗质量、疾病护理以及医疗花费上的不足之处，并希望此套治疗原则成为日常放射治疗的工作指南及疗效评定的参考标准。本文另列举了各位专家对不同具体病例的最佳治疗方案进行评分的情况，以此得到比较一致的观点。
1 T1、T2期前列腺癌的外照射
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前列腺切除术与根治性放射治疗对病灶局限在前列腺的T1 、T2期前列腺癌的疗效相仿。近来提出的“等着瞧”的治疗策略可能更适合于年龄>75岁的患者。治疗前要让患者了解各种治疗方法的疗效及副作用，让其有自由的选择性。治疗医师也应尽可能选择最适合于患者的治疗，而不一味地强调本科治疗为主。多个回顾性研究表明照射剂量对局部控制有一定的影响。目前推荐的各期治疗剂量A1 (T1a)期为60～64 Gy, A2 (T1b) 和B (T2) 期为65～70 Gy, C (T3) 期为70～72 Gy 。对盆腔淋巴引流区的照射还存有争论，但最近的随机分组资料显示盆腔40～45 Gy的照射并未对盆腔局部复发率及总生存率有影响。合适的放射治疗技术如插植、三维适形放射治疗可带来更好的肿瘤局部控制。由于盆腔淋巴结手术分期与影像学分期不同的影响，早期随机临床试验得出的前列腺切除术疗效优于根治性放射治疗的结论并不能正确反映放射治疗的实际疗效。肿瘤放射治疗组织(RTOG)77-06、75-06号报告显示手术分期为T2b与影像学分期为T2b的患者5年无瘤生存率分别为72%、63%。提示后组患者中可能有淋巴结病理阳性的亚临床病灶。更重要的是影像学分期淋巴结阴性或阳性的患者无瘤生存率相同，提示影像学淋巴结分期上的局限性。在选择手术或根治性放射治疗时，必须以随机分组或共同以手术分期为标准。Hanks的资料显示T1b、T2期外科分期无盆腔淋巴结转移的患者放射治疗10年无瘤生存率及局部控制率分别为67%、87%，与手术疗效相似。目前放射治疗后各期前列腺癌的5、10年生存率分别为A1 (T1a)期 95%～100%、A2 (T1b,c)期80%～90%，C (T2)期 50%～70%。局部复发率T1b期0%～20%，T2期5%～30%。远地转移率T1b～T2、T3期分别为20%、40%。远处扩散与病理分级密切相关，Gleaseon病理分级高提示远地转移几率大。外照射严重的致死性并发症发生率非常低，<0.2%。最常见的并发症包括尿道狭窄、间歇性血尿、膀胱炎、直肠及乙状结肠炎。其中重度的占3%，中度7%～10%。尿道狭窄的发生率(0.5%)低于前列腺切除术(2%)。直肠狭窄、溃疡、出血的发生率为5%，严重的直肠膀胱瘘、乙状结肠瘘低于1%。另偶有肛周脓肿、肛管狭窄的报道。下肢、阴囊及阴茎水肿的发生率不到1%，远远低于前列腺切除+盆腔淋巴清扫术(14%～50%)。年轻患者中阳痿的发生率为14%～50%，主要取决于放射治疗技术及年龄。近年来前瞻性年龄标化的定量分析显示此后遗症的发生率并没有如此高。前列腺特异性抗原(PSA)对前列腺癌早期诊断、肿瘤分期、治疗选择及治疗后疗效的评价有重要的意义。放射治疗前PSA增高，预后较差。放射治疗后长期保持1.1～1.2 ng/mL，提示可获得长期的无瘤生存。放射治疗后PSA水平增高与临床疾病发展有相关性，如果PSA未降至正常血清浓度则预示放射治疗失败的可能。已有资料证实放射治疗后前列腺活检阳性的患者大多伴有PSA的增高。但是PSA水平所提示的化学肿瘤状态与临床肿瘤状态并不相符。Stein报道的230例A、B期手术的前列腺癌患者，12年后化学无瘤生存率为25%，而临床无瘤生存率却有60%。三维适形放射治疗与常规放射治疗2年后PSA降至正常的比率分别为96%、85%，提示三维适形放射治疗在提高肿瘤剂量不增加治疗并发症的同时有增加局部控制率的可能。目前，前列腺癌的放射治疗研究重点在三维适形放射治疗的剂量提升、质子放射治疗以及合用内分泌治疗等三个方面。
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2 乳腺导管原位癌(DCIS)与微浸润性乳腺癌的治疗
DCIS是指光镜下发现肿瘤细胞，但乳腺导管结构完整，肿瘤细胞未穿透导管壁的病灶。治疗主要有乳腺癌根治术，肿物切除加或不加放射治疗3种。但对最合适的治疗选择仍有争论。过去乳腺癌根治术是标准的治疗方法，而目前治疗重点在于保留乳房。至今仍缺乏大宗病例的随机分组对照研究。只有行根治术的患者才能诊断为真正的TisN0M0。而临床诊断为TisN0M0的患者接受了保留乳房的治疗，其可能是临床0期，病理I期，或伴有腋下淋巴结转移病理Ⅱ期的患者。鉴于上述原因，目前很难比较各种治疗方法的优劣性。而DCIS本身包含有不同的临床病理特性，也提示需不同的治疗方法。采用根治术无疑有充分的理由，因 DCIS 20%～30%为多中心病灶，其中病理发现为微浸润性乳腺癌的病例达10%，其无复发生存率为96%～100%，局部控制率为96%。而保留乳房后的乳腺组织有进一步恶变及复发的机会。但根治术的疗效未与另2种治疗随机分组比较过，且仍有0%～4%的治疗失败。目前认为腋下淋巴结清扫无意义，因为DCIS腋下淋巴结转移非常少，几乎为0。保留乳房手术+放射治疗(SX+RT)10、15年的局部复发率分别为16%、19%。5年Cause-Specific生存率为96%与根治术相似。局部失败率(7%)明显低于单纯肿物切除(SX)的(43%)。放射治疗可明显降低病灶转化为浸润性病变及局部复发的可能性。对于手术切缘阳性或可疑阳性并伴有坏死的患者，放射治疗更有必要。另有作者认为对形态为粉刺状病灶且高度核分级的患者须加用放射治疗。但目前尚缺乏加用放射治疗的确切指征，有待更细致的研究。对某些高度选择的病例，临床未扪及病灶仅钼靶片发现病变，病灶直径<25 mm，手术切缘>5 mm阴性有倾向采用SX 。其局部失败率为10%～15%。微浸润性乳腺癌是指光镜下已有1～2 mm穿透的病变，大多数学者建议类似于浸润性乳腺癌的治疗(保留乳房手术+根治性放射治疗或改良根治术)。病灶直径<4～5 mm，局限在1/4象限，由外科医生、放射治疗科医生根据乳房大小、肿瘤大小及部位来判断，如病灶切除不影响美容，可以接受乳房保留治疗。放射治疗主要针对全胸壁给予45.0～50.4 Gy再于原肿瘤床加量10～15 Gy。如明确有腋下淋巴结转移，全身化疗及腋下淋巴结清扫是必要的。而阴性者，不考虑全身化疗。
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3 非小细胞肺癌(NSCLC)积极的非手术治疗
对不能手术或不可手术的局部晚期NSCLC放射治疗是标准的治疗。RTOG 研究认为60 Gy，6周的常规分割方案在局部控制率和生存率上比分段治疗及低剂量的常规分割好。剂量优化试验结果显示疗效最好的剂量组为69.6 Gy，6.5周。联合化疗的综合治疗比单纯放射治疗有更好的2、5年生存率(26%、19%和13%、7%)。顺铂加同期放射治疗2年生存率为26%，比单纯放射治疗(13%)提高1倍。但也有报告提示化疗不增加疗效。目前，对不能手术的Ⅱa、Ⅱb期患者推荐的治疗方案为2个疗程顺铂为主的化疗(加或不加长春酰胺、依托泊甙)和60 Gy，6周的放射治疗。
4 骨转移的治疗指南
骨转移放射治疗的目的在于缓解患者疼痛，保持功能特别是负重骨的功能和改善生活质量。但对最合适的时间—分割—剂量目前仍存有争议。RTOG的研究表明相对延长的剂量分割方案为40.5 Gy 15次和30 Gy 10次较快速分割15～25 Gy/5次在疼痛缓解程度、缓解时间、延迟止痛药物摄入方面更有效。但也有不少研究认为疼痛的缓解和生活质量的改善与剂量分割、原发灶的部位无关。在欧洲有作者比较8 Gy单次照射与24 Gy，6次，2～3周和30 Gy，10次，2周照射在疼痛缓解上差异不大，但有25%接受单次照射的患者需要再次治疗。总的情况为90%的患者可获得疼痛缓解，50%可以完全缓解。合适的放射治疗时间—分割—剂量方案应当因人而异。可根据患者的一般情况、年龄、转移部位、照射面积而决定，特别是患者的预计生存期，如短于3个月，20 Gy 5次或更短的时间分割方案就比较合适。对于绝大多数的患者 20 Gy 4～5次、30 Gy 10次，35.0～37.5 Gy 14～15次 是可以耐受且有效的。通常不需要复杂的挡铅技术及计算机优化的治疗方案。对无症状的骨转移病灶选择性预防照射，目的在于防止严重并发症如负重骨骨折、剧烈疼痛等的发生。Porter的随机资料显示前列腺癌骨转移患者89 Sr 4.0×108 Bq的内照射加30 Gy 10次的局部照射，在延长疼痛缓解期、延迟再次治疗及服用麻醉药方面效果均优于半身照射及单纯局部照射。病变位于长骨、病变长度>3 cm、单张摄片显示骨皮质破坏超过50%、有严重骨折倾向的患者放射治疗前先行外科固定非常必要。对有椎体压缩破坏、已压迫神经根或脊髓、短期内已有神经功能障碍的患者，外科介入也有必要。对已接受过放射治疗或诊断可疑、有必要进一步固定的患者同样也有外科治疗的指征。
收稿日期：1999-07-10, 百拇医药
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中华放射肿瘤学杂志000430 Steven A， Leibei FACR.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999, 43：125-168.
美国放射学院以目前发表在专业医学杂志的文献综述为基础并结合多方专家的意见对肿瘤的治疗制定了一系列合理治疗原则。目前已完成了前列腺癌、非小细胞肺癌、乳腺原位导管癌及骨转移性肿瘤的治疗指南。目的在于完善治疗质量、疾病护理以及医疗花费上的不足之处，并希望此套治疗原则成为日常放射治疗的工作指南及疗效评定的参考标准。本文另列举了各位专家对不同具体病例的最佳治疗方案进行评分的情况，以此得到比较一致的观点。
1 T1、T2期前列腺癌的外照射
, http://www.100md.com
前列腺切除术与根治性放射治疗对病灶局限在前列腺的T1 、T2期前列腺癌的疗效相仿。近来提出的“等着瞧”的治疗策略可能更适合于年龄>75岁的患者。治疗前要让患者了解各种治疗方法的疗效及副作用，让其有自由的选择性。治疗医师也应尽可能选择最适合于患者的治疗，而不一味地强调本科治疗为主。多个回顾性研究表明照射剂量对局部控制有一定的影响。目前推荐的各期治疗剂量A1 (T1a)期为60～64 Gy, A2 (T1b) 和B (T2) 期为65～70 Gy, C (T3) 期为70～72 Gy 。对盆腔淋巴引流区的照射还存有争论，但最近的随机分组资料显示盆腔40～45 Gy的照射并未对盆腔局部复发率及总生存率有影响。合适的放射治疗技术如插植、三维适形放射治疗可带来更好的肿瘤局部控制。由于盆腔淋巴结手术分期与影像学分期不同的影响，早期随机临床试验得出的前列腺切除术疗效优于根治性放射治疗的结论并不能正确反映放射治疗的实际疗效。肿瘤放射治疗组织(RTOG)77-06、75-06号报告显示手术分期为T2b与影像学分期为T2b的患者5年无瘤生存率分别为72%、63%。提示后组患者中可能有淋巴结病理阳性的亚临床病灶。更重要的是影像学分期淋巴结阴性或阳性的患者无瘤生存率相同，提示影像学淋巴结分期上的局限性。在选择手术或根治性放射治疗时，必须以随机分组或共同以手术分期为标准。Hanks的资料显示T1b、T2期外科分期无盆腔淋巴结转移的患者放射治疗10年无瘤生存率及局部控制率分别为67%、87%，与手术疗效相似。目前放射治疗后各期前列腺癌的5、10年生存率分别为A1 (T1a)期 95%～100%、A2 (T1b,c)期80%～90%，C (T2)期 50%～70%。局部复发率T1b期0%～20%，T2期5%～30%。远地转移率T1b～T2、T3期分别为20%、40%。远处扩散与病理分级密切相关，Gleaseon病理分级高提示远地转移几率大。外照射严重的致死性并发症发生率非常低，<0.2%。最常见的并发症包括尿道狭窄、间歇性血尿、膀胱炎、直肠及乙状结肠炎。其中重度的占3%，中度7%～10%。尿道狭窄的发生率(0.5%)低于前列腺切除术(2%)。直肠狭窄、溃疡、出血的发生率为5%，严重的直肠膀胱瘘、乙状结肠瘘低于1%。另偶有肛周脓肿、肛管狭窄的报道。下肢、阴囊及阴茎水肿的发生率不到1%，远远低于前列腺切除+盆腔淋巴清扫术(14%～50%)。年轻患者中阳痿的发生率为14%～50%，主要取决于放射治疗技术及年龄。近年来前瞻性年龄标化的定量分析显示此后遗症的发生率并没有如此高。前列腺特异性抗原(PSA)对前列腺癌早期诊断、肿瘤分期、治疗选择及治疗后疗效的评价有重要的意义。放射治疗前PSA增高，预后较差。放射治疗后长期保持1.1～1.2 ng/mL，提示可获得长期的无瘤生存。放射治疗后PSA水平增高与临床疾病发展有相关性，如果PSA未降至正常血清浓度则预示放射治疗失败的可能。已有资料证实放射治疗后前列腺活检阳性的患者大多伴有PSA的增高。但是PSA水平所提示的化学肿瘤状态与临床肿瘤状态并不相符。Stein报道的230例A、B期手术的前列腺癌患者，12年后化学无瘤生存率为25%，而临床无瘤生存率却有60%。三维适形放射治疗与常规放射治疗2年后PSA降至正常的比率分别为96%、85%，提示三维适形放射治疗在提高肿瘤剂量不增加治疗并发症的同时有增加局部控制率的可能。目前，前列腺癌的放射治疗研究重点在三维适形放射治疗的剂量提升、质子放射治疗以及合用内分泌治疗等三个方面。
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2 乳腺导管原位癌(DCIS)与微浸润性乳腺癌的治疗
DCIS是指光镜下发现肿瘤细胞，但乳腺导管结构完整，肿瘤细胞未穿透导管壁的病灶。治疗主要有乳腺癌根治术，肿物切除加或不加放射治疗3种。但对最合适的治疗选择仍有争论。过去乳腺癌根治术是标准的治疗方法，而目前治疗重点在于保留乳房。至今仍缺乏大宗病例的随机分组对照研究。只有行根治术的患者才能诊断为真正的TisN0M0。而临床诊断为TisN0M0的患者接受了保留乳房的治疗，其可能是临床0期，病理I期，或伴有腋下淋巴结转移病理Ⅱ期的患者。鉴于上述原因，目前很难比较各种治疗方法的优劣性。而DCIS本身包含有不同的临床病理特性，也提示需不同的治疗方法。采用根治术无疑有充分的理由，因 DCIS 20%～30%为多中心病灶，其中病理发现为微浸润性乳腺癌的病例达10%，其无复发生存率为96%～100%，局部控制率为96%。而保留乳房后的乳腺组织有进一步恶变及复发的机会。但根治术的疗效未与另2种治疗随机分组比较过，且仍有0%～4%的治疗失败。目前认为腋下淋巴结清扫无意义，因为DCIS腋下淋巴结转移非常少，几乎为0。保留乳房手术+放射治疗(SX+RT)10、15年的局部复发率分别为16%、19%。5年Cause-Specific生存率为96%与根治术相似。局部失败率(7%)明显低于单纯肿物切除(SX)的(43%)。放射治疗可明显降低病灶转化为浸润性病变及局部复发的可能性。对于手术切缘阳性或可疑阳性并伴有坏死的患者，放射治疗更有必要。另有作者认为对形态为粉刺状病灶且高度核分级的患者须加用放射治疗。但目前尚缺乏加用放射治疗的确切指征，有待更细致的研究。对某些高度选择的病例，临床未扪及病灶仅钼靶片发现病变，病灶直径<25 mm，手术切缘>5 mm阴性有倾向采用SX 。其局部失败率为10%～15%。微浸润性乳腺癌是指光镜下已有1～2 mm穿透的病变，大多数学者建议类似于浸润性乳腺癌的治疗(保留乳房手术+根治性放射治疗或改良根治术)。病灶直径<4～5 mm，局限在1/4象限，由外科医生、放射治疗科医生根据乳房大小、肿瘤大小及部位来判断，如病灶切除不影响美容，可以接受乳房保留治疗。放射治疗主要针对全胸壁给予45.0～50.4 Gy再于原肿瘤床加量10～15 Gy。如明确有腋下淋巴结转移，全身化疗及腋下淋巴结清扫是必要的。而阴性者，不考虑全身化疗。
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3 非小细胞肺癌(NSCLC)积极的非手术治疗
对不能手术或不可手术的局部晚期NSCLC放射治疗是标准的治疗。RTOG 研究认为60 Gy，6周的常规分割方案在局部控制率和生存率上比分段治疗及低剂量的常规分割好。剂量优化试验结果显示疗效最好的剂量组为69.6 Gy，6.5周。联合化疗的综合治疗比单纯放射治疗有更好的2、5年生存率(26%、19%和13%、7%)。顺铂加同期放射治疗2年生存率为26%，比单纯放射治疗(13%)提高1倍。但也有报告提示化疗不增加疗效。目前，对不能手术的Ⅱa、Ⅱb期患者推荐的治疗方案为2个疗程顺铂为主的化疗(加或不加长春酰胺、依托泊甙)和60 Gy，6周的放射治疗。
4 骨转移的治疗指南
骨转移放射治疗的目的在于缓解患者疼痛，保持功能特别是负重骨的功能和改善生活质量。但对最合适的时间—分割—剂量目前仍存有争议。RTOG的研究表明相对延长的剂量分割方案为40.5 Gy 15次和30 Gy 10次较快速分割15～25 Gy/5次在疼痛缓解程度、缓解时间、延迟止痛药物摄入方面更有效。但也有不少研究认为疼痛的缓解和生活质量的改善与剂量分割、原发灶的部位无关。在欧洲有作者比较8 Gy单次照射与24 Gy，6次，2～3周和30 Gy，10次，2周照射在疼痛缓解上差异不大，但有25%接受单次照射的患者需要再次治疗。总的情况为90%的患者可获得疼痛缓解，50%可以完全缓解。合适的放射治疗时间—分割—剂量方案应当因人而异。可根据患者的一般情况、年龄、转移部位、照射面积而决定，特别是患者的预计生存期，如短于3个月，20 Gy 5次或更短的时间分割方案就比较合适。对于绝大多数的患者 20 Gy 4～5次、30 Gy 10次，35.0～37.5 Gy 14～15次 是可以耐受且有效的。通常不需要复杂的挡铅技术及计算机优化的治疗方案。对无症状的骨转移病灶选择性预防照射，目的在于防止严重并发症如负重骨骨折、剧烈疼痛等的发生。Porter的随机资料显示前列腺癌骨转移患者89 Sr 4.0×108 Bq的内照射加30 Gy 10次的局部照射，在延长疼痛缓解期、延迟再次治疗及服用麻醉药方面效果均优于半身照射及单纯局部照射。病变位于长骨、病变长度>3 cm、单张摄片显示骨皮质破坏超过50%、有严重骨折倾向的患者放射治疗前先行外科固定非常必要。对有椎体压缩破坏、已压迫神经根或脊髓、短期内已有神经功能障碍的患者，外科介入也有必要。对已接受过放射治疗或诊断可疑、有必要进一步固定的患者同样也有外科治疗的指征。
收稿日期：1999-07-10, 百拇医药