开窗减压棘突间固定治疗退行性腰椎滑脱症
作者：王培增 苏炜 郭少华
单位：解放军第401医院分院外科，山东 青州 262500
关键词：开窗减压；内固定；腰椎退行性滑脱症融合术
颈腰痛杂志000412
摘要：目的：讨论退行性腰椎滑脱症的手术治疗。方法： 1990年1月～1999年1月，采用开窗减压棘突间固定术+横突间融合术，对52例退行 性腰椎滑脱症患者实施了手术治疗。术后以对其中的48例进行了0.5～8年，平均4.5年的 随访观察。结果：优36例，良7例，可5例，手术优良率为90.6%。 结论：开窗减压棘突间内固定术治疗退行性腰椎滑脱症，疗效满意，值得应用。
中图分类号：R681.53 文献标识码：B
文献编号：1005-7234(2000)04 -0294-02
, 百拇医药
退行性腰椎滑脱症的手术以往多采用全椎板减压植骨融合术，近来有人主张采用有限椎 板切除减压植骨融合术[1]，众多文献则强调采用椎弓根内固定器来提高植骨融合 率[2]。本文通过对52例退行性腰椎滑脱症患者的手术资料的回顾，探讨有关退行 性腰椎滑脱症的手术治疗问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共52例，男15例，女37例。年龄35岁～75岁，平均56.5岁，病史0. 5～25年，平均8年。主要临床表现为腰痛、下肢痛，间歇性跛行，少数患者表现为括约肌功 能障碍。滑脱节段；L2～32例，L3～45例，L4～535例，L5S110例 。滑脱程度；Ⅰ°(25%)36例，Ⅱ°16例，其中26%～30%15例，35%1例。
1.2 手术治疗 连续硬膜外麻醉，后正中入路。(1)减压方法 单处开窗术14例，左8例， 右6例；两处开窗34例，单侧6例，双侧28例；三处开窗4例，均为双侧。术中保留棘上韧带 ，棘突和棘间韧带等，显露病变节段椎板，关节突及相邻横突，切除相邻上位椎板的下1/2 、下位椎板的上1/4及小关节的内侧部份，清除黄韧带，扩大神经根管，切除突出间盘和滑 椎后缘，清除棘突基底部黄韧带，使椎管得以减压。相邻椎节存在椎管狭窄或间盘突出时， 一应开窗减压处理病变。(2)软材料固定术，开窗减压和间盘切除术后，椎间松动，利于术 中滑脱复位。显露滑椎及上下相邻椎骨之棘突，予上、中、下相邻棘突分别打孔，用粗丝线 ，胸骨线或聚丙烯线行棘突间内固定，还经棘突间隙穿线固定加强。(3)横突间植骨融合术 ，取自体髂骨后翼松质骨片以备植骨，将滑脱节段小关节外侧及相邻横突显露并凿毛，放入 植骨片，用周围软组织封盖，防止骨片脱入椎管，冲洗创腔，放引流管，依次缝合。(4)术 后处理，应用抗生素预感染，24～48h拔除引流管，48h后指导患者卧床位行下肢功能锻炼， 3周后带腰围下地行适应性功能锻炼，12周后恢复正常生活和参加轻体力劳动。
, 百拇医药
1.3 结果 术后有48例接受了随访调查，时限为0.5～8年，平均4.5年。疗效评定 [3]，优：腰腿疼症状消失，恢复正常生活和劳动，骨融合坚固；良，偶发腰腿疼，已 恢复正常生活和劳动，骨融合坚固；可，仍残留腰腿疼，但较术前减轻，生活和劳动稍受限 ，骨融合牢固；差，腰腿症状无改善或恶化，X线显示融合失败，假关节形成。结果优36， 良7，可5，差0，手术优良率为90.6%。
2 讨 论
2.1 退行性腰椎滑脱症的病理解剖 目前，一般认为 退行性腰椎滑脱症的两个基本原因是腰椎椎板及小关节的水平化和腰椎间盘退变[4] ，致使腰椎退变和增生失稳，发生滑脱。其基本的病理解剖特点是：(1)椎板、黄韧带增 生肥厚并下陷，小关节增生内聚，椎间盘退变膨出或突出，滑脱椎体致椎管前壁呈阶梯状， 硬膜囊和神经根扭曲受压。(2)椎管正中矢状径接近正常[1]。(2)腰椎滑脱移度一 般不超过Ⅱ°，滑脱率不大于30%。
, 百拇医药
2.2 椎管减压术 有关退行性腰椎滑脱症的手术治疗，以往多主张全椎板减压术，近来有 人提倡微减压术。开窗减压术优点：(1)对脊柱稳定性损伤小，广泛椎板切除减压破坏了中 、后柱解剖结构，使原本不稳的腰椎变得更加不稳，术后将有80%的患者出现滑脱加重，57% 的患者残留腰痛[3]；相反开窗减压保留了部分椎板和棘突、棘上棘间韧带复合体 [5]，保护了中、后柱结构，不影响脊柱稳定，使95%的患者手术后症状得到缓解 [1]，本组手术优良率达90.6%；因此，开窗减压术值得临床选用。(2)手术并发症少 ，全椎板减压术需要更多的椎板显露和切除，术中用时长，出血多，并因神经组织过多暴露 而产生神经误伤或发生脑脊漏，更为甚者术后可能因神经周围过多的疤痕形成而导致手术后 失败[6]。开窗术则由于手术时间短和创伤小而出血量少，平均失血350ml；神经组 织误伤机率小，其周围疤痕形成范围小，腰背肌损伤轻，手术效果得以保证。(3)由于手术 创伤轻，并发症少，患者术后恢复快，避免了全椎板手术所造成的过长时间卧床和长时间康 复。
, 百拇医药
2.3 棘突间内固定术 对腰椎退行性滑脱的治疗，多重视采用内固定术以促进骨愈合，临 床上多选择金属内固定器材；而本院采用胸骨线、粗丝线实施棘间内固定术，亦获得了较为 满意的疗效，较其它金属内固定材料有如下特点：(1)能重建和修复后柱稳定性 腰椎滑脱 和椎管减压术后棘上、棘间韧带松弛，通过棘突之间的内固定术，可以恢复其完整性和稳定 脊柱的特性。(2)所使用的粗丝线、胸骨线有较好的组织相容性，无需后续异物取除术。(3) 并发症少，避免了金属器械可能带来的断裂，神经根损伤，定位失误，固定失败，误入组织 ，感染率高等并发症[7，8]。(4)内固定术后保证了植骨融合的成功，成功融合率 可达86%[1]，本组病人无1例发生假关节形成，较其它内固定术骨愈合率为高。
2.4 横突间融合术 资料表现，退行性腰椎滑脱症的手术治疗采用融合手术后，可明显提 高手术效果[1，8]，虽然亦存在不少并发症[9]。由于退行性腰椎滑脱症 单纯减压术可使腰椎滑脱于术后加剧，因此实施减压手术的同时，行横突间植骨融合术实属 必要。有人认为滑脱率大于10%的退行性腰椎滑脱症术中应实施骨融合术[2]。本组 病人均实施了横突间融合术，经术后观察疗效确实。本组横突间融合术有下列要求：(1)有 限度的横突间软组织剥离，仅限于手术节段软组织剥离、显露关节突外侧及横突，无需广泛 组织剥离或切除，保证植骨区有效血运。(2)取骨区选髂骨后翼，切口不宜过大，取骨成薄 片状，保留髂骨内板，取一侧不够时，可加取另一侧髂骨后翼骨。(3)植骨前用小平凿将植 骨区小关节外侧、相邻横突凿毛，植入骨片后用软组织封盖，防止骨片脱入椎管，并维持植 骨区血运。术后无1例发生供骨区疼、感染及植骨区假关节形成等并发症。
, http://www.100md.com
作者简介：王培增(1964-)，男，山东人，主治医师，科主任研究方向：脊柱外科.
参 考 文 献：
[1] John A AcCulloch. Microdecompression and uninstrumented sing le level fusion forSpinal canal stenosis with degenerative spondylolisth esis[ J].Spine, 1998,23:2243-52.
[2] Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, et al. Degenerative lumbar sp ondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective, randomized study comparing arthrodesis with and without instrumentation[J]. Spine, 1997,22:2807-12.
, 百拇医药
[3] Gerald, Tuite, Joseph D. Stern, Stephen E. Doran, et al. Outcome a fter laminectomy for lumbar spinal stenosis part I; clincal correlation[J]. J Neurosurg, 1994,81:699～705.
[4] Yoshihiro Magaosa, shinichi kikuchi, Mitsuo Hasue et al. Pathoanatom ic mechanisms of degemerative spondylolisthesis, A radiographic study[J]. Spi ne, 1998,23:1447-51.
[5] Cusick JF, Yoganandan N, Pintar A, et al. Biomechanics of sequential posterior lumbar surgical alteration[J]. J Neurosurg, 1992,76:805-11.
, 百拇医药
[6] Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, et al.Association between p eridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy; Magnetic res onance evaluation.ADCOH-L european study group[J].Neurosurgery, 1996,38:855 -60.
[7] Deyo RA,Cherkin DC,Loeser JD, et al.Marbidity and mortality in assoc iation with operation on the lumbar spine[J]. J Bone Joint surg[Am],1992,74 A:536-43.
[8] Katz JN, Lipson SJ, Lew RA, et al. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noni nstrumented arthodesis in degener- ative lumbar spinal st enosis[J]. Spine, 1997,22:1123-31.
[9] Deyo RA,Ciol MA,Cherkin DC, et al. lumbar spinal fusion. A cohort s tudy of complication. Reoperations, and resource use in the medicare population [J]. Spine, 1993,18:1463-70.
收稿日期：1999-12-13
修订日期：2000-03-15, 百拇医药
单位：解放军第401医院分院外科，山东 青州 262500
关键词：开窗减压；内固定；腰椎退行性滑脱症融合术
颈腰痛杂志000412
摘要：目的：讨论退行性腰椎滑脱症的手术治疗。方法： 1990年1月～1999年1月，采用开窗减压棘突间固定术+横突间融合术，对52例退行 性腰椎滑脱症患者实施了手术治疗。术后以对其中的48例进行了0.5～8年，平均4.5年的 随访观察。结果：优36例，良7例，可5例，手术优良率为90.6%。 结论：开窗减压棘突间内固定术治疗退行性腰椎滑脱症，疗效满意，值得应用。
中图分类号：R681.53 文献标识码：B
文献编号：1005-7234(2000)04 -0294-02
, 百拇医药
退行性腰椎滑脱症的手术以往多采用全椎板减压植骨融合术，近来有人主张采用有限椎 板切除减压植骨融合术[1]，众多文献则强调采用椎弓根内固定器来提高植骨融合 率[2]。本文通过对52例退行性腰椎滑脱症患者的手术资料的回顾，探讨有关退行 性腰椎滑脱症的手术治疗问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共52例，男15例，女37例。年龄35岁～75岁，平均56.5岁，病史0. 5～25年，平均8年。主要临床表现为腰痛、下肢痛，间歇性跛行，少数患者表现为括约肌功 能障碍。滑脱节段；L2～32例，L3～45例，L4～535例，L5S110例 。滑脱程度；Ⅰ°(25%)36例，Ⅱ°16例，其中26%～30%15例，35%1例。
1.2 手术治疗 连续硬膜外麻醉，后正中入路。(1)减压方法 单处开窗术14例，左8例， 右6例；两处开窗34例，单侧6例，双侧28例；三处开窗4例，均为双侧。术中保留棘上韧带 ，棘突和棘间韧带等，显露病变节段椎板，关节突及相邻横突，切除相邻上位椎板的下1/2 、下位椎板的上1/4及小关节的内侧部份，清除黄韧带，扩大神经根管，切除突出间盘和滑 椎后缘，清除棘突基底部黄韧带，使椎管得以减压。相邻椎节存在椎管狭窄或间盘突出时， 一应开窗减压处理病变。(2)软材料固定术，开窗减压和间盘切除术后，椎间松动，利于术 中滑脱复位。显露滑椎及上下相邻椎骨之棘突，予上、中、下相邻棘突分别打孔，用粗丝线 ，胸骨线或聚丙烯线行棘突间内固定，还经棘突间隙穿线固定加强。(3)横突间植骨融合术 ，取自体髂骨后翼松质骨片以备植骨，将滑脱节段小关节外侧及相邻横突显露并凿毛，放入 植骨片，用周围软组织封盖，防止骨片脱入椎管，冲洗创腔，放引流管，依次缝合。(4)术 后处理，应用抗生素预感染，24～48h拔除引流管，48h后指导患者卧床位行下肢功能锻炼， 3周后带腰围下地行适应性功能锻炼，12周后恢复正常生活和参加轻体力劳动。
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1.3 结果 术后有48例接受了随访调查，时限为0.5～8年，平均4.5年。疗效评定 [3]，优：腰腿疼症状消失，恢复正常生活和劳动，骨融合坚固；良，偶发腰腿疼，已 恢复正常生活和劳动，骨融合坚固；可，仍残留腰腿疼，但较术前减轻，生活和劳动稍受限 ，骨融合牢固；差，腰腿症状无改善或恶化，X线显示融合失败，假关节形成。结果优36， 良7，可5，差0，手术优良率为90.6%。
2 讨 论
2.1 退行性腰椎滑脱症的病理解剖 目前，一般认为 退行性腰椎滑脱症的两个基本原因是腰椎椎板及小关节的水平化和腰椎间盘退变[4] ，致使腰椎退变和增生失稳，发生滑脱。其基本的病理解剖特点是：(1)椎板、黄韧带增 生肥厚并下陷，小关节增生内聚，椎间盘退变膨出或突出，滑脱椎体致椎管前壁呈阶梯状， 硬膜囊和神经根扭曲受压。(2)椎管正中矢状径接近正常[1]。(2)腰椎滑脱移度一 般不超过Ⅱ°，滑脱率不大于30%。
, 百拇医药
2.2 椎管减压术 有关退行性腰椎滑脱症的手术治疗，以往多主张全椎板减压术，近来有 人提倡微减压术。开窗减压术优点：(1)对脊柱稳定性损伤小，广泛椎板切除减压破坏了中 、后柱解剖结构，使原本不稳的腰椎变得更加不稳，术后将有80%的患者出现滑脱加重，57% 的患者残留腰痛[3]；相反开窗减压保留了部分椎板和棘突、棘上棘间韧带复合体 [5]，保护了中、后柱结构，不影响脊柱稳定，使95%的患者手术后症状得到缓解 [1]，本组手术优良率达90.6%；因此，开窗减压术值得临床选用。(2)手术并发症少 ，全椎板减压术需要更多的椎板显露和切除，术中用时长，出血多，并因神经组织过多暴露 而产生神经误伤或发生脑脊漏，更为甚者术后可能因神经周围过多的疤痕形成而导致手术后 失败[6]。开窗术则由于手术时间短和创伤小而出血量少，平均失血350ml；神经组 织误伤机率小，其周围疤痕形成范围小，腰背肌损伤轻，手术效果得以保证。(3)由于手术 创伤轻，并发症少，患者术后恢复快，避免了全椎板手术所造成的过长时间卧床和长时间康 复。
, 百拇医药
2.3 棘突间内固定术 对腰椎退行性滑脱的治疗，多重视采用内固定术以促进骨愈合，临 床上多选择金属内固定器材；而本院采用胸骨线、粗丝线实施棘间内固定术，亦获得了较为 满意的疗效，较其它金属内固定材料有如下特点：(1)能重建和修复后柱稳定性 腰椎滑脱 和椎管减压术后棘上、棘间韧带松弛，通过棘突之间的内固定术，可以恢复其完整性和稳定 脊柱的特性。(2)所使用的粗丝线、胸骨线有较好的组织相容性，无需后续异物取除术。(3) 并发症少，避免了金属器械可能带来的断裂，神经根损伤，定位失误，固定失败，误入组织 ，感染率高等并发症[7，8]。(4)内固定术后保证了植骨融合的成功，成功融合率 可达86%[1]，本组病人无1例发生假关节形成，较其它内固定术骨愈合率为高。
2.4 横突间融合术 资料表现，退行性腰椎滑脱症的手术治疗采用融合手术后，可明显提 高手术效果[1，8]，虽然亦存在不少并发症[9]。由于退行性腰椎滑脱症 单纯减压术可使腰椎滑脱于术后加剧，因此实施减压手术的同时，行横突间植骨融合术实属 必要。有人认为滑脱率大于10%的退行性腰椎滑脱症术中应实施骨融合术[2]。本组 病人均实施了横突间融合术，经术后观察疗效确实。本组横突间融合术有下列要求：(1)有 限度的横突间软组织剥离，仅限于手术节段软组织剥离、显露关节突外侧及横突，无需广泛 组织剥离或切除，保证植骨区有效血运。(2)取骨区选髂骨后翼，切口不宜过大，取骨成薄 片状，保留髂骨内板，取一侧不够时，可加取另一侧髂骨后翼骨。(3)植骨前用小平凿将植 骨区小关节外侧、相邻横突凿毛，植入骨片后用软组织封盖，防止骨片脱入椎管，并维持植 骨区血运。术后无1例发生供骨区疼、感染及植骨区假关节形成等并发症。
, http://www.100md.com
作者简介：王培增(1964-)，男，山东人，主治医师，科主任研究方向：脊柱外科.
参 考 文 献：
[1] John A AcCulloch. Microdecompression and uninstrumented sing le level fusion forSpinal canal stenosis with degenerative spondylolisth esis[ J].Spine, 1998,23:2243-52.
[2] Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, et al. Degenerative lumbar sp ondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective, randomized study comparing arthrodesis with and without instrumentation[J]. Spine, 1997,22:2807-12.
, 百拇医药
[3] Gerald, Tuite, Joseph D. Stern, Stephen E. Doran, et al. Outcome a fter laminectomy for lumbar spinal stenosis part I; clincal correlation[J]. J Neurosurg, 1994,81:699～705.
[4] Yoshihiro Magaosa, shinichi kikuchi, Mitsuo Hasue et al. Pathoanatom ic mechanisms of degemerative spondylolisthesis, A radiographic study[J]. Spi ne, 1998,23:1447-51.
[5] Cusick JF, Yoganandan N, Pintar A, et al. Biomechanics of sequential posterior lumbar surgical alteration[J]. J Neurosurg, 1992,76:805-11.
, 百拇医药
[6] Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, et al.Association between p eridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy; Magnetic res onance evaluation.ADCOH-L european study group[J].Neurosurgery, 1996,38:855 -60.
[7] Deyo RA,Cherkin DC,Loeser JD, et al.Marbidity and mortality in assoc iation with operation on the lumbar spine[J]. J Bone Joint surg[Am],1992,74 A:536-43.
[8] Katz JN, Lipson SJ, Lew RA, et al. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noni nstrumented arthodesis in degener- ative lumbar spinal st enosis[J]. Spine, 1997,22:1123-31.
[9] Deyo RA,Ciol MA,Cherkin DC, et al. lumbar spinal fusion. A cohort s tudy of complication. Reoperations, and resource use in the medicare population [J]. Spine, 1993,18:1463-70.
收稿日期：1999-12-13
修订日期：2000-03-15, 百拇医药