巩膜扩张术治疗老视的二例初步临床报告
作者：王勤美 倪海龙
单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027
关键词：老视；外科学；巩膜扩张术；视力；屈光；眼
眼视光学杂志000418 [摘 要] 目的:了解Schachar巩膜扩张术治疗老视的技巧、并发症及初步效果。方法:采用标准Schachar方法进行2例老视手术,并观察术后1天、1、2周、1、2个月的检查结果。结果:术后裸眼远视力无明显损失，矫正远视力无变化，屈光度的变化不一致，近附加度数有减少的趋势，远矫下近视力有改善的趋势，眼压没有明显下降。结论：初步结果表明以Schachar方法进行老视手术是简便、安全和有效的。
[中图分类号] R779.62；R778.1+4 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1801(2000)04-0241-03
, http://www.100md.com
自九十年代以来，人们对Helmholtz经典调节理论和老视的发生机理产生了越来越多的疑问，一些研究发现其并不能很好地解释调节的某些方面。近十年来，Ronald A. Schachar等进行了一系列研究，对Helmholtz理论提出了质疑，提出了关于调节及老视机制的新学说，并应用巩膜扩张术矫治老视[1～5]。国内曾报道在Schachar理论基础上采用前睫状巩膜切开术(Anterior Ciliary Sclerotomy, ACS)矫治老视[6]。我院于今年7月用标准的Schachar巩膜扩张术(Schachar's Scleral Expansion)进行了2例老视手术，现就其手术技术、并发症及效果等作初步报告。
1 病例和方法
1.1 临床资料 例1，女，45岁，医师，2000年7月28日手术，主要检查见表1。例2，男，44岁，企业家，2000年7月28日手术，主要检查见表1。
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表1 术前检查情况
Tab.1 The examination of the preoperation
refraction(D)
near addition(D)
UCVA
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Near VA(20cm)
case1 right eye
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①术前眼压：例1双眼13mmHg；例2右眼14mmHg,左眼13mmHg。②前房角镜：例1双眼N1；例2双眼W。③眼轴：例1右眼22.31mm、左眼22.62mm；例2右眼22.01mm、左眼21.77mm。④两例外眼、晶状体、眼底、眼外肌等均无异常发现。角膜地形图正常。
, http://www.100md.com 1.2 手术方法 ①2%Alcoine表面麻醉；②角膜缘12点位置标记；③置入开睑器；④特制标识器标记角膜缘4个45度斜轴切口的位置；⑤沿角膜缘自10:30至1:30位作球结膜切口，并在12点位垂直切开；自4:30至7:30位作球结膜切口并在6点位垂直切开；⑥特制标识器标记1:30、4:30、7:30及10:30位距离角巩膜缘2.75mm处相距4mm的四对巩膜切口位置；⑦用特制钻石刀(方刀)作四对400μm深、1.5mm长的巩膜垂直切口；⑧用特制钻石刀(隧道刀)分别作4mm长、1.5mm宽隧道4条；⑨每一隧道中植入一条美国Presby公司产巩膜扩张带(Scleral Belt Loop)；⑩角膜缘6点及12点处各一针缝合球结膜封闭创口。
1.3 术后处理 ①术后每天静脉滴注20%甘露醇500ml，共两天，局部滴抗生素和皮质类固醇滴眼液及人工泪液三周；②术后复查未矫正远、近视力；矫正远、近视力；远矫状态下不同距离的近视力。裂隙灯详细全面地复查并测量眼压，注意观察瞳孔反射及收缩状态；③指导患者进行视近训练。
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2 结果
2.1 术后1天、1周、2周、1月、2个月的检查结果。
2.1.1 屈光度(D)变化见表2。
表2 术后屈光度变化情况 (D)
Tab.2 The refraction of the postoperation
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2.1.2 近附加屈光度(D)变化见表3。
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表3 术后近附加屈光度变化情况 (D)
Tab.3 The near addition of the postoperation
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2.1.3 术后裸眼远视力及矫正远视力与术前无改变。
2.1.4 远矫状态下近视力(20cm)变化见表4。表4 术后远矫状态下近视力变化情况
Tab.4 Near VA under distant correction
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2.1.5 眼压(mmHg)变化见表5。
2.2 并发症 术后球结膜充血在一个月左右消退。巩膜扩张带无翻转和脱位，但一眼有一条巩膜扩张带的一端略翘。表5 术后眼压变化情况 (mmHg)
Tab.5 The IOP of the postoperation (mmHg)
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3 讨论
3.1 Schachar调节假说与巩膜扩张术[1～5] Schachar调节假说认为：晶状体悬韧带分前部、赤道部和后部三部分，调节时晶状体处于张力紧张状态下。调节时，睫状肌收缩，使前、后部悬韧带松弛，赤道部悬韧带紧张，从而使晶状体赤道部张力增加，晶状体周边部变扁平，同时中央部变凸，导致晶状体中央屈光力增大，能够近距离视物。晶状体直径随年龄增长而增大，每年约增大0.25μm，使晶状体赤道部与睫状肌之间的距离缩短，前放射状睫状肌张力减小，作用于晶状体赤道部的牵张力下降，因而调节日渐困难，出现老视。在此基础上，Schachar于1992年首次提出一种老视手术逆转法(Surgical Reversal of Presbyopia，SRP)——巩膜扩张术。目前比较成熟的方法是，通过在巩膜壁上植入巩膜扩张带(Scleral Expansion Band, SEB)的方法，重建晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间，使前部睫状肌重新紧张，增加其对晶状体赤道部的牵张力而增加调节，并经过视近训练恢复睫状肌力量而最终提高调节力[1]。
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3.2 手术技巧与并发症 因本手术操作均在结膜和前部巩膜上进行，故手术相对安全和简单。过度的热灼止血可导致巩膜组织收缩，将削弱手术效果，因此，术中尽量在助手协助下不用热灼止血。巩膜隧道的制作要正确定位，标准化操作；隧道深度、宽度和长度需一致，以免造成散光，或降低手术效果[7]。因此，使用标准化的专用器械可提高手术效果。
术后早期可有疼痛、间歇性视近模糊、对光过度敏感、调节性疲劳、球结膜下出血等症状。术后可能的并发症有巩膜扩张带半脱位、巩膜扩张带反转、结膜侵蚀、一过性角结膜炎等；而眼内炎、睫状环阻滞性青光眼、眼前段缺血等未见报道。本组患者无明显并发症。但患者在1～2个月内有间歇性视近模糊、调节性疲劳等表现，经过医师指导下的视近训练逐渐趋于稳定。
3.3 早期初步的手术效果 据报道术后调节力的增加范围从+1.00D～+10.00D不等。因本组病例数少，尚不能确定该手术的确切效果，但我们仍能看到一些趋势。术后裸眼远视力无明显损失，矫正远视力无变化。从表2可见屈光度的变化不一致，从表3可见近附加度数有减少的趋势，从表4可见远矫下近视力有改善的趋势。
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从表5可见眼压没有明显下降。由于该手术巩膜扩张带植入的位置能够打开小梁网，据称能降低眼压，有人甚至把它作为治疗青光眼的一种新手术。但本组眼压没有明显下降，原因不明。
3.4 术后视近训练 术后视近训练对恢复患者的调节具有重要意义。在老视发生的机理中，无论是Helmholtz还是Schachar的理论都认为与睫状肌某些纤维的萎缩有关，只不过两者认为萎缩的部位有不同。术后适当的训练，将增强这些肌纤维的功能，使手术重建的晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间发挥作用，使前部睫状肌重新紧张，增加其对晶状体赤道部的牵张力从而增加了调节。在本组术后的指导过程中，我们发现：医师和患者心理上对视近训练效果的信任与否，对训练的指导正确与否，对恢复调节功能有重要意义。
3.5 展望 Schachar假说虽已有一定的实验证据和临床经验，但目前学术界还在争论，近年来也有一些研究依然支持Helmholtz理论[5，8～9]。Mathews认为，对于部分术后有近阅读改善及无需配戴阅读眼镜就能阅读比术前小的字母的结果报道，要考虑焦深、模糊辨认、记忆以及多焦点效应等因素的影响。排除上述影响因素之后，并经仔细的心理物理学检查仍然表明有近阅读改善现象，则需进一步研究除外调节恢复的其他机制[9]。老视手术还需要在眼科学和视光学紧密结合下得到进一步的验证和发展。
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作者简介：王勤美(1955-)，男，温州医学院附属眼视光医院副教授，副主任医师。
参考文献
[1] Schachar RA. Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodation[J]. Ann Ophtha,1992，24:445-452.
[2] Schachar RA，Zonular Function. A new hypothesis with clinical implications[J]. Ann Ophtha,1994，26:36-38.
[3] Schachar RA, Black TD, Kash RL，et al. The machanism of accommodation and presbyopia in the primate[J]. Ann Ophtha,1995，27:58-67.
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[4] Schachar RA. Histology of the ciliary muscle-zonular connections[J]. Ann Ophtha,1996，28(2):70-79.
[5] 倪海龙,王勤美.老视的机制及治疗的研究进展[J].眼视光学杂志,2000,2(2):123-125.
[6] 朱志忠,耿海丽,王历阳.老视眼机理和手术矫正的初步探索[J].眼科研究,1998,16(4):286-288.
[7] Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,et al. Refractive Surgery[M]. 1sted. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers(P)Ltd,2000.592-608.
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[8] Strenk SA, Semmlow JL, Strenk LM,et al. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study[J]. Invest Ophtha Vis Sci，1999，40(6):1162-1169.
[9] Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia[J]. Ophthalmology，1999，106(5):873-877.
收稿日期：2000-10-24, 百拇医药
单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027
关键词：老视；外科学；巩膜扩张术；视力；屈光；眼
眼视光学杂志000418 [摘 要] 目的:了解Schachar巩膜扩张术治疗老视的技巧、并发症及初步效果。方法:采用标准Schachar方法进行2例老视手术,并观察术后1天、1、2周、1、2个月的检查结果。结果:术后裸眼远视力无明显损失，矫正远视力无变化，屈光度的变化不一致，近附加度数有减少的趋势，远矫下近视力有改善的趋势，眼压没有明显下降。结论：初步结果表明以Schachar方法进行老视手术是简便、安全和有效的。
[中图分类号] R779.62；R778.1+4 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1801(2000)04-0241-03
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自九十年代以来，人们对Helmholtz经典调节理论和老视的发生机理产生了越来越多的疑问，一些研究发现其并不能很好地解释调节的某些方面。近十年来，Ronald A. Schachar等进行了一系列研究，对Helmholtz理论提出了质疑，提出了关于调节及老视机制的新学说，并应用巩膜扩张术矫治老视[1～5]。国内曾报道在Schachar理论基础上采用前睫状巩膜切开术(Anterior Ciliary Sclerotomy, ACS)矫治老视[6]。我院于今年7月用标准的Schachar巩膜扩张术(Schachar's Scleral Expansion)进行了2例老视手术，现就其手术技术、并发症及效果等作初步报告。
1 病例和方法
1.1 临床资料 例1，女，45岁，医师，2000年7月28日手术，主要检查见表1。例2，男，44岁，企业家，2000年7月28日手术，主要检查见表1。
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表1 术前检查情况
Tab.1 The examination of the preoperation
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①术前眼压：例1双眼13mmHg；例2右眼14mmHg,左眼13mmHg。②前房角镜：例1双眼N1；例2双眼W。③眼轴：例1右眼22.31mm、左眼22.62mm；例2右眼22.01mm、左眼21.77mm。④两例外眼、晶状体、眼底、眼外肌等均无异常发现。角膜地形图正常。
, http://www.100md.com 1.2 手术方法 ①2%Alcoine表面麻醉；②角膜缘12点位置标记；③置入开睑器；④特制标识器标记角膜缘4个45度斜轴切口的位置；⑤沿角膜缘自10:30至1:30位作球结膜切口，并在12点位垂直切开；自4:30至7:30位作球结膜切口并在6点位垂直切开；⑥特制标识器标记1:30、4:30、7:30及10:30位距离角巩膜缘2.75mm处相距4mm的四对巩膜切口位置；⑦用特制钻石刀(方刀)作四对400μm深、1.5mm长的巩膜垂直切口；⑧用特制钻石刀(隧道刀)分别作4mm长、1.5mm宽隧道4条；⑨每一隧道中植入一条美国Presby公司产巩膜扩张带(Scleral Belt Loop)；⑩角膜缘6点及12点处各一针缝合球结膜封闭创口。
1.3 术后处理 ①术后每天静脉滴注20%甘露醇500ml，共两天，局部滴抗生素和皮质类固醇滴眼液及人工泪液三周；②术后复查未矫正远、近视力；矫正远、近视力；远矫状态下不同距离的近视力。裂隙灯详细全面地复查并测量眼压，注意观察瞳孔反射及收缩状态；③指导患者进行视近训练。
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2 结果
2.1 术后1天、1周、2周、1月、2个月的检查结果。
2.1.1 屈光度(D)变化见表2。
表2 术后屈光度变化情况 (D)
Tab.2 The refraction of the postoperation
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2.1.2 近附加屈光度(D)变化见表3。
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表3 术后近附加屈光度变化情况 (D)
Tab.3 The near addition of the postoperation
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2.1.3 术后裸眼远视力及矫正远视力与术前无改变。
2.1.4 远矫状态下近视力(20cm)变化见表4。表4 术后远矫状态下近视力变化情况
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2.1.5 眼压(mmHg)变化见表5。
2.2 并发症 术后球结膜充血在一个月左右消退。巩膜扩张带无翻转和脱位，但一眼有一条巩膜扩张带的一端略翘。表5 术后眼压变化情况 (mmHg)
Tab.5 The IOP of the postoperation (mmHg)
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3 讨论
3.1 Schachar调节假说与巩膜扩张术[1～5] Schachar调节假说认为：晶状体悬韧带分前部、赤道部和后部三部分，调节时晶状体处于张力紧张状态下。调节时，睫状肌收缩，使前、后部悬韧带松弛，赤道部悬韧带紧张，从而使晶状体赤道部张力增加，晶状体周边部变扁平，同时中央部变凸，导致晶状体中央屈光力增大，能够近距离视物。晶状体直径随年龄增长而增大，每年约增大0.25μm，使晶状体赤道部与睫状肌之间的距离缩短，前放射状睫状肌张力减小，作用于晶状体赤道部的牵张力下降，因而调节日渐困难，出现老视。在此基础上，Schachar于1992年首次提出一种老视手术逆转法(Surgical Reversal of Presbyopia，SRP)——巩膜扩张术。目前比较成熟的方法是，通过在巩膜壁上植入巩膜扩张带(Scleral Expansion Band, SEB)的方法，重建晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间，使前部睫状肌重新紧张，增加其对晶状体赤道部的牵张力而增加调节，并经过视近训练恢复睫状肌力量而最终提高调节力[1]。
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3.2 手术技巧与并发症 因本手术操作均在结膜和前部巩膜上进行，故手术相对安全和简单。过度的热灼止血可导致巩膜组织收缩，将削弱手术效果，因此，术中尽量在助手协助下不用热灼止血。巩膜隧道的制作要正确定位，标准化操作；隧道深度、宽度和长度需一致，以免造成散光，或降低手术效果[7]。因此，使用标准化的专用器械可提高手术效果。
术后早期可有疼痛、间歇性视近模糊、对光过度敏感、调节性疲劳、球结膜下出血等症状。术后可能的并发症有巩膜扩张带半脱位、巩膜扩张带反转、结膜侵蚀、一过性角结膜炎等；而眼内炎、睫状环阻滞性青光眼、眼前段缺血等未见报道。本组患者无明显并发症。但患者在1～2个月内有间歇性视近模糊、调节性疲劳等表现，经过医师指导下的视近训练逐渐趋于稳定。
3.3 早期初步的手术效果 据报道术后调节力的增加范围从+1.00D～+10.00D不等。因本组病例数少，尚不能确定该手术的确切效果，但我们仍能看到一些趋势。术后裸眼远视力无明显损失，矫正远视力无变化。从表2可见屈光度的变化不一致，从表3可见近附加度数有减少的趋势，从表4可见远矫下近视力有改善的趋势。
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从表5可见眼压没有明显下降。由于该手术巩膜扩张带植入的位置能够打开小梁网，据称能降低眼压，有人甚至把它作为治疗青光眼的一种新手术。但本组眼压没有明显下降，原因不明。
3.4 术后视近训练 术后视近训练对恢复患者的调节具有重要意义。在老视发生的机理中，无论是Helmholtz还是Schachar的理论都认为与睫状肌某些纤维的萎缩有关，只不过两者认为萎缩的部位有不同。术后适当的训练，将增强这些肌纤维的功能，使手术重建的晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间发挥作用，使前部睫状肌重新紧张，增加其对晶状体赤道部的牵张力从而增加了调节。在本组术后的指导过程中，我们发现：医师和患者心理上对视近训练效果的信任与否，对训练的指导正确与否，对恢复调节功能有重要意义。
3.5 展望 Schachar假说虽已有一定的实验证据和临床经验，但目前学术界还在争论，近年来也有一些研究依然支持Helmholtz理论[5，8～9]。Mathews认为，对于部分术后有近阅读改善及无需配戴阅读眼镜就能阅读比术前小的字母的结果报道，要考虑焦深、模糊辨认、记忆以及多焦点效应等因素的影响。排除上述影响因素之后，并经仔细的心理物理学检查仍然表明有近阅读改善现象，则需进一步研究除外调节恢复的其他机制[9]。老视手术还需要在眼科学和视光学紧密结合下得到进一步的验证和发展。
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作者简介：王勤美(1955-)，男，温州医学院附属眼视光医院副教授，副主任医师。
参考文献
[1] Schachar RA. Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodation[J]. Ann Ophtha,1992，24:445-452.
[2] Schachar RA，Zonular Function. A new hypothesis with clinical implications[J]. Ann Ophtha,1994，26:36-38.
[3] Schachar RA, Black TD, Kash RL，et al. The machanism of accommodation and presbyopia in the primate[J]. Ann Ophtha,1995，27:58-67.
, 百拇医药
[4] Schachar RA. Histology of the ciliary muscle-zonular connections[J]. Ann Ophtha,1996，28(2):70-79.
[5] 倪海龙,王勤美.老视的机制及治疗的研究进展[J].眼视光学杂志,2000,2(2):123-125.
[6] 朱志忠,耿海丽,王历阳.老视眼机理和手术矫正的初步探索[J].眼科研究,1998,16(4):286-288.
[7] Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,et al. Refractive Surgery[M]. 1sted. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers(P)Ltd,2000.592-608.
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[8] Strenk SA, Semmlow JL, Strenk LM,et al. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study[J]. Invest Ophtha Vis Sci，1999，40(6):1162-1169.
[9] Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia[J]. Ophthalmology，1999，106(5):873-877.
收稿日期：2000-10-24, 百拇医药