隐形眼镜验配提高课程(第四讲)
作者：吕帆
单位：温州医学院眼视光学院，浙江 温州 325027
关键词：隐形眼镜；角膜；治疗；晶状体；儿童
眼视光学杂志000420 [中图分类号] R778.3；R776.3；R772.2 [文献标识码] C
[文章编号] 1008-1801(2000)04-0244-03
第四讲：特殊类型隐形眼镜
1 治疗型隐形眼镜
可以使用某些软性隐形眼镜来解决一些角膜问题，这种软镜称为治疗镜或绷带镜。治疗型或绷带型镜片的主要作用机制为：①保护作用，防止环境对正在愈合阶段角膜上皮的干扰(如，上睑异常、沙眼性倒睫)；②加固结构并促进角膜薄弱区的新生血管生长，如角膜小穿孔等；③缓解疼痛，如Bullous角膜病变时。
1.1 镜片类型 高含水量镜片对角膜上皮的损伤比较小，比较适合应用于一些角膜上皮异常的问题，如Bullous角膜病变、弥漫性点状上皮染色等；中等含水量镜片相对硬一些，比较适合作为“夹板”、或需要轻微镜片移动的特殊情况，如创口缝线脱离、角膜小穿孔、大面积的非愈合上皮缺损等。使用抛弃型软镜在供氧方面大大优于传统型软镜，是一种非常有价值的治疗性镜片。
1.2 术后使用 眼科手术常常会产生暂时性的上皮损伤或大片脱落，如穿透性角膜移植后，可以使用绷带型软镜来保护上皮，避免眼睑对上皮的干扰，并通过中和部分规则散光以改进视力，此时的软镜验配原则是：使用不易沉淀、镜片移动度微量的镜片。角膜穿透性移植术前为角膜碱烧伤、单纯疱疹病毒性角膜炎、干眼、棘阿米巴角膜炎等病例，手术后往往会出现持续性上皮无法愈合现象，治疗这种上皮缺损的重要方法为包眼，此时绷带型隐形眼镜仍不失为一种治疗选择。
角膜移植术后早期或晚期的创口开裂病例可以使用绷带型隐形眼镜，此时的镜片材料应该为中等含水量，验配曲率较陡些。这种镜片，可促进受体和供体界面间开裂处新生血管的生长，镜片可以放置数周乃至创口完全愈合。在手术后使用治疗性隐形眼镜时，一般在镜片使用期间，滴用散瞳剂和抗生素直至上皮完全再生。
糖尿病病人小梁切除术后25%病例出现顽固性上皮缺损，这时可使用绷带型隐形眼镜，使用时滴用表面麻醉剂。
白内障手术联合人工晶状体植入可能会发生Bullous角膜病变，上皮大泡形成破裂后会出现严重角膜水肿，大泡角膜病变后神经末梢暴露，非常疼痛，使用治疗型隐形眼镜可以缓解剧痛，减轻水肿并增进视力。
1.3 上皮缺损 上皮缺损从形态和大小上来分有多种多样，轻微的只有用显微镜才能勉强发现的复发性角膜侵蚀，至严重的角膜溃疡。其他疾病伴有上皮缺损的，如无菌性角膜溃疡、角膜小穿孔等，治疗性软镜在处理这些问题上有可用之处。
外伤后复发性角膜侵蚀有典型的角膜轻微受伤史，如化妆用具、指甲、纸边损伤角膜史等，角膜侵蚀被认为是由于上皮基底间、上皮基底膜和后弹力层的半桥粒连接异常。复发性侵蚀的治疗方法很多，滴眼剂如高渗盐水、高渗眼膏可使上皮皱缩，从而改变了其对基底膜的粘附作用。据报道使用绷带型隐形眼镜的成功率为50%～100%。
1.4 角膜穿孔 使用治疗/绷带型隐形眼镜治疗角膜小穿孔会产生戏剧性的成功效果，也有人尝试用绷带型镜长期封闭穿孔角膜病变伤口。绷带型对某些类型的角膜撕裂创口特别有效，而创口比较小(<3mm)，创口边缘比较整齐，如果有玻璃体脱离到创口应禁忌使用隐形眼镜。使用隐形眼镜治疗角膜撕裂伤有许多优点，如无须手术，容易观察创口边缘是否愈合，对病人救护处理快速，愈合后疤痕小而薄等。
1.5 其他方面的应用 绷带型软镜可以应用于许多角膜上皮方面的慢性疾病，比如，因沙眼引起的眼睑或睫毛诱发的角膜损伤，此时绷带型软镜可以作为睑修复前暂时性的治疗方法，如Thygeson浅层点状染色、上角巩缘角膜炎、各种干眼、疤痕性结膜病、碱烧伤以及急性圆锥角膜水肿也可以尝试使用绷带型软镜。
1.6 治疗型隐形眼镜的并发症 治疗型软镜因直接作用于疾病角膜，若配适不当而造成的并发症会更严重，如发生角膜失代偿、角膜溃疡等。因此，必须严格控制使用治疗型软镜的指征，制定规范的检测指标和随访计划，以保证配戴的安全性和有效性。
2 无晶状体眼
无晶状体眼的视力矫正有许多方法，目前最常用的方法有：①框架眼镜；②隐形眼镜；③人工晶状体植入。人们早就知道无晶状体眼病人使用框架眼镜会有许多问题，如视场减少、环形盲点、视物变形、双眼融像等。人工晶状体植入遂日趋成为易于接受的最好方法。
但是并不是所有的眼睛都适合人工晶状体植入，如先天性白内障和复合性白内障。这些无晶状体眼患者就需要隐形眼镜的验配。
2.1 适合于无晶状体眼的隐形眼镜
无晶状体眼大多为高度远视，虽然无晶状体眼隐形眼镜的光学区部分比较小，但还是比较重，所以特别要求中心定位好，通常将镜片验配得稍过紧些，直径大些。
无晶状体眼一般在手术后完全稳定时才开始配戴隐形眼镜，验配指征：①创口完全愈合；②角膜染色阴性；③角膜曲率计度数稳定；④验光度数稳定；⑤不再使用抗菌素或皮质激素；⑥眼内压正常。一般是在手术后2～3个月后配戴，必要时将暴露缝线拆掉，如果有滤泡存在，不宜配戴隐形眼镜。
2.2 散光 手术前通常都是低度的顺规散光，现代的切口和缝线技术使诱发性散光明显减少，但使用球性软镜只能矫正2D的散光，因为无晶状体隐形眼镜通常比较厚，相对比较硬些。
2.3 玻璃体—角膜接触 当有玻璃体脱出时，角膜内皮就有可能出现角膜失代偿或角膜大泡的病理改变，这时就不能配戴隐形眼镜，因为隐形眼镜诱发的缺氧就有可能进一步加速内皮失代偿。
2.4 长戴型隐形眼镜 无晶状体眼的病人、或是老年人、先天性儿童，由于他们均缺乏手的灵活性，所以就比较喜欢长戴型镜片，无晶状体眼长戴型镜片配戴成功率大约为80%～90%。由于无晶状体眼近距视力特别差，又比较缺乏主动性，故镜片的破损或丢失率就特别高，而且还有不少眼部并发症，因此配戴者教育、配戴者监护人隐形眼镜的配戴教育就显得尤其重要。
2.5 无晶状体问题的特异性 白内障手术后，由于神经纤维的严重损伤致使角膜的敏感性下降，虽然角膜敏感性下降配戴隐形眼镜更容易，但角膜受损伤时，如异物的损伤，病人却不会感到疼痛；同样由于敏感性下降，病人会过时配戴隐形眼镜，或者对质量差或不合格的镜片能够耐受，所以无晶状体眼配戴隐形眼镜后一定要定期复查。无晶状体眼角膜内皮往往受损，隐形眼镜诱发的角膜缺氧会引起基质水肿等并发症。
3 儿童(婴儿)隐形眼镜
一般情况下，儿童不宜使用隐形眼镜，特别是软性隐形眼镜。使用隐形眼镜的儿童主要是无晶状体眼、干眼综合症、义眼等患者，其他需要隐形眼镜矫正的问题有双眼视、弱视、先天性获得性不等视、因角膜病或外伤发生的角膜变形等。 儿童验配隐形眼镜的主要目的为修复眼部组织、或促进和保持其视觉功能。
3.1 儿童无晶状体眼 一些小孩出生不久就成为无晶状体眼，对于双眼都无晶状体的婴儿要尽快刺激其黄斑功能，此时婴儿的远视可能会达到30D，随着生长和发育，度数一直在变化，朝远视度数减低方向变化，隐形眼镜是该时期比较明智的选择。
婴儿可以配戴软镜和硬镜，但一定要记住，很小的婴儿泪腺反射较差，相当于将镜片配戴在干眼上。两岁以后的儿童可以使用日戴型或长戴型，如果是长戴型，一般一周后就要考虑更换。两周岁至八周岁的儿童接受长戴型镜片的可能性比日戴性强，八岁以后的儿童尽量给予日戴型的镜片，尽可能将长期配戴所能引起的问题减少到最低。年龄并不是一个绝对的标准，主要取决于儿童的理解力和合作的程度，无晶状体眼儿童最好的矫正方法为隐形眼镜，手术的成功往往可提供矫正的良好光学通路。
儿童无晶状体配戴镜片的度数范围一般为20～30D，前表面光学区小于7.5mm，因为需要镜片尽可能的薄，所以最好将前表面制作成非球面，材料应该为高透氧性。硅胶特别容易粘，操作很困难，配戴时需将儿童用毯子或大毛巾包裹，一般需要两位成人协助，一人将儿童按住，另一人将镜片戴入眼睛，并做镜片评价和戴镜验光。配戴一小时后，需要对眼睛进行反应评价，要确定镜片在眼中具有移动度，一开始需要做高频率的随访，污染的镜片一定要及时更换。年龄较大的儿童，由于外伤而成为单眼无晶体眼，可以考虑手术方法矫正明显的斜视，特别是配戴隐形眼镜后视力明显改进的病例，不然的话，眼睛偏斜将会影响双眼视觉功能。
正视训练和遮盖训练都有必要，即使手术非常成功，验配师也不要对视觉恢复结果过于乐观，许多病例还是会丧失双眼视觉功能或成为弱视，这时候继续配戴隐形眼镜已经无济于事。只有当隐形眼镜确实能恢复良好视力和双眼视觉功能时，才可以考虑近距视力的矫正，这时还可以使用隐形眼镜矫正有晶状体眼的屈光不正。
外伤性无晶状体眼可能有瞳孔不规则、畏光等症状，需要戴有色隐形眼镜或假巩膜颜色的隐形眼镜。也可以使用挡紫外线的镜片以保护视网膜。
3.2 近视 对于先天性高度近视的婴儿使用隐形眼镜比框架眼镜有明显的好处，将有助于儿童正常视觉行为方式的发育。隐形眼镜眼镜在高度进展性近视方面有积极的作用，软镜容易被儿童所接受，使得儿童能过正常人的生活，如体育活动，同样从心理角度来说对儿童和家长都有益处，儿童近视隐形眼镜配戴与一般的成人配戴过程相同。
3.3 远视、斜视和屈光参差 如果儿童的远视低于2D(0～5岁儿童)，就不必进行长期的屈光矫正。当然有例外，比如辐辏过度而导致潜在的或显性的斜视或阅读困难等，当这样的儿童需要长期戴框架眼镜时，儿童往往更喜欢隐形眼镜。如果屈光度处方的散光度数少于1D，软镜矫正的视力效果将相当好，此外隐形眼镜配戴的优点在于：大框架眼镜往往造成棱镜问题和有关的中心定位问题。
有许多小孩存在着不同程度的双眼不等视，如果应用框架眼镜矫正，其产生的棱镜效果会诱发双眼视的问题，隐形眼镜通过减少相对视网膜像的放大而解决了这个问题。
外斜和内斜可以通过在框架眼镜上的棱镜作用进行控制，高度的问题也可以通过棱镜来解决，但是这些病例的视力矫正往往需要配戴隐形眼镜，所以隐形眼镜和棱镜框架眼镜并用，这种方式还可以作为眼外肌手术前的诊断用。
可以使用隐形眼镜矫正水平方向的隐斜视，对于源于调节的内斜，可以对一眼过度矫正(超过+1～2D)；同样道理可以矫正过负，以解决发散过度的问题，但此时对儿童的发散过度应该进行双眼过负矫正。
3.4 弱视 儿童和婴儿的弱视存在多种病因，治疗的成功与否取决于如何进行早期和长期的光学矫正，这些需要屈光矫正或遮盖训练的小孩均可以使用隐形眼镜。给正常眼的隐形眼镜可以做成不同的度数，使落在黄斑部的像远近都是模糊的，可以使用双环曲面设计的软镜或硬镜。
隐形眼镜还可以被制成黑色来达到遮盖的效果，遮盖治疗有完全遮盖和部分遮盖。使用黑色瞳孔的中央遮盖方法可以治疗偏心注视。(续完)
作者简介：吕帆，女，浙江温州人，现为温州医学院眼视光学院副教授、副主任医师，主要从事视光学教育、临床和研究。
收稿日期：2000-10-24