法国精神卫生的分区化服务模式
作者：邹义壮 Jacques Dubuis Denis Leguray Eric Malapert Jean Dalery
单位：邹义壮(100096北京回龙观医院)；Jacques Dubuis(里昂第一大学医学院)；Denis Leguray(里昂维纳蒂斯中心医院)；Eric Malapert(巴黎Perray Vaucluse中心医院)；Jean Dalery(昂热Cesema中心医院)
关键词：
临床精神医学杂志000445 从本世纪60年代开始，法国在全国逐步建立和完善了在世界上独具特色的精神卫生服务体系，即以精神病院为中心，分片覆盖到社区的精神卫生服务模式，被称作“分区化”模式(sectorization)。与其他西方国家不同，法国将大型专业化精神病院和普及型的社区精神卫生服务使用同一支队伍和资源，并有机地结合在一起，为病人提供全方位的精神卫生服务。
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法国精神病学受到西方国家“非住院化”运动的影响，但法国并没有对技术力量集中的精神病院采取其他国家的方法进行简单的压缩，而是采取了研究和发展的态度。
1953年，Georges Daumezon医生将巴黎根据地理位置进行分区，将各区的病人划分给各个精神病院进行管理和治疗。这一方法随后被法国的一些地区效仿。1960年“分区化”精神卫生服务模式得到政府认可，被称为“分区化精神病学”(sector psychiatry)，提出将社区按地理位置分片，划分给社区精神病医院的各个科室(team)进行管理，医生和护士轮流或定期到社区检查和治疗病人，并配给相应的卫生经费。精神病院对区内的精神病人提供全方位的服务，包括社区门诊、老年中心、儿童指导中心、病人公寓、日间住院中心、病人活动站、职业康复中心、精神科急诊、精神科病房和危机干预中心等。分区化模式的优点是避免了精神病院和社区的矛盾，使医院和社区有机地联成一体，稳定了精神卫生专业队伍，便于分工管理。既满足了社区精神卫生的需求，又保证了大型精神病院在精神卫生服务中的主导和技术优势，以及对年轻医生培训的需要。这一以医院为中心，将社区划片管理的精神卫生服务模式被称为“sctorization”，即“精神卫生的分区化服务模式”。为了适应这一服务模式，整个法国被细分为一个个分区(sector)。这意味着法国的每一个地区根据地理和人口因素划分成不同的分区，将原来该地区的已存在的精神卫生设施和人力的作用发挥出来。
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自1972以来，在精神病院工作的医生可以选择继续只在精神病院工作或者成为一名分区医生(同时在医院和社区工作)。如果留在医院，他们将继续维持原有的低工资，但是享受政府公务员的待遇：住公房和驾驶公车等。如果选择做分区医生，他们的工资会增加一倍以上(从年薪14 400美元起，工作14年以后可以达到年薪24 000美元)。他们至少有3/10时间工作在社区，只有2/10时间在公立医院中诊治私人病人，甚至必要时可以用公立医院的病床收治个别的私人病人，以增加他们的收入。
法国综合医院精神病学情况与中国类似，精神病学家在综合医院工作的很少，一般只有较大的教学医院设有精神科和精神科急诊，精神科病房很少。但是近年来，法国一些精神科医生开始重视综合医院中的精神病学的发展和建设，他们认为有大量早期的精神病人到综合医院就诊，他们更需要精神卫生的服务。
现详细介绍法国的“精神卫生分区化服务模式”。以法国第二大城市里昂为例，该市人口约160万，按地理位置分成为25个分区，有3所较大规模的精神病院。其中规模最大的是维纳蒂耶中心医院，是法国第二大精神病院。维纳蒂耶医院目前约有700个精神病人全日住院(10年前为2 000个病人)，另外有600左右的日间住院病人。医院除设有成人精神科、儿童精神科、老年精神科、精神康复科、ECT和特殊治疗中心之外，还设有精神科急诊和综合治疗病房。该医院共管辖里昂市及其附近的12个成人区和5个未成年人(17岁以下)区。维纳蒂耶中心医院的卫生经费每年约为7亿法郎(约10亿元人民币)，卫生经费的年增长率仅为1%。医院经费由政府统一调拨，由医院院长和政府签署协议，经费由院务委员会统一管理。该经费的85%用于各类人员的工资。另外，每年该医院还可以得到约2亿法郎的项目经费，用于资助特殊的项目和硬件建设。各区的精神卫生专业工作由院内的17个科室分别进行管理，各区的主任每年要与医院院长签署二级工作协议。在里昂地区，每个区的大小略有不同，人口在4万到12万不等，其中患有各类精神疾病的人数约在800～1 500人。每个区一般配有医生6～10人，护士50～60人，心理学家3～5人，社会工作者3～5人，秘书3～5人等。每个区配有医院全日病床50张左右，医院日间病房床位20张左右；社区中的小型日间医院和活动中心1～2座，一般能够同时接待15～30个病人活动；社区的精神科门诊1～2个，以便于病人就近接受检查和治疗；各个区的工作方法不同，有些还会在社区设立病人俱乐部、病人公寓等。一个区的70～80个工作人员要对大约800～1 500个精神病人进行分级管理。严重的病人需要住院治疗(50人)；中间的病人根据情况在医院或社区的日间医院(100～200人)，或病人公寓(10～20人)，或病人俱乐部(30～50人)定期或不定期地参加各种活动和接受治疗；轻的病人则可以在家生活和服药，定期到门诊复查(600～800人)。
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在社区的日间医院、病人俱乐部和病人公寓都有大量的文艺、体育、教育和旅游活动，活动的主要组织者是病人自己，有护士在一旁帮助。例如集体支持性的心理治疗小组；自编、自导、自演和自拍录像片的小组；自摄、自洗、自放黑白照片的摄影小组；病人自己编排和印刷的报纸；音乐爱好者小组；种花、种菜；集体外出看电影、骑自行车、游泳、滑雪和旅游的小组等等。在法国，艺术行为治疗很普遍，也有音乐治疗和书法治疗。但有3点值得我们学习：第一，法国的艺术行为治疗多由病人自己组织实施，护士只是在一旁帮助和辅导；第二，艺术行为治疗作为整体治疗的一个环节，配合药物、心理、职业和康复治疗；第三，艺术行为治疗的目的之一是提高精神病人的生活质量，活动以引导为主，自愿参加，随意性较大。法国和加拿大都使用动物治疗，精神病院饲养宠物和小动物，供精神病人抚摩和喂养，改善病人与外界的交流。与美国和加拿大不同，法国的治疗组织比较松散，但艺术性较强(病人的摄影作品)。
巴黎大区有人口约1 000万，占法国总人口的15%～20%，共有5座大型的精神病院，其中只有1个设在巴黎市区，其他均分布在离市区10～25公里远的郊区。巴黎的精神卫生分区工作的医生较多，据称法国拥有世界上比例最高的精神科医生队伍，每5 000人口就有一名精神科医生(中国大约为每10万人一个精神科医生)，但是仍然供不应求。昂热是法国西部一个人口只有22万人的中型城市，精神卫生服务发达，据说昂热每2 000人口就有一名精神科医生。
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法国的精神病院曾经有病人农场和工厂，但近10～20年逐渐消失。为保证精神病人康复后能够找到工作，法国法律规定，所有20人以上的企业必须提供6%的工作岗位给残疾人，包括精神病人，否则要缴纳罚款，政府用来建设残疾人企业。法国医生认为，让病人回到正常的工作环境并享受与正常人相同的待遇，对精神病人是一件好事。
分区化的目的是让病人在离他们工作和生活最近的地方接受治疗，这样做的结果大大提高了接受治疗病人的比例。也有医生认为，慢性精神病人已经丧失了劳动能力，社区活动的目的一方面是稳定病情，另一方面是丰富他们的生活，提高生活质量。
分区化管理的最大优势是使人、财、物资源最大限度地协调，同时便于对病人的全面了解和管理。每个sector实际是一个队伍(team)，由精神科医生、护士、心理学家和社会工作者等专业人士组成，科室的主任也是sector的主任，对其所辖的病房和社区进行统一和全面的管理。由于管理统一，队伍内部的协调性和计划性很好。但是分区化服务模式的代价还是比较高的，法国精神卫生的消费在欧洲国家中还是比较高的：在法国卫生事业费占国民生产总值的10%，精神卫生占其中的15%～20%。德国为9%，英国为6.9%，意大利和西班牙为8.5%，美国则为14%。
我国目前的精神卫生服务模式的现实是，精神卫生人力和财力资源仍然以精神病院为主，而社区精神卫生发展相对缓慢。由于各种条件的限制，专业人员都不愿意到条件较差、业务发展比较困难的社区机构工作。但是，参考国际上先进国家精神卫生的发展过程，社区精神卫生的发展将不可避免地成为先进国家精神卫生的重要组成部分。中国在这方面不会也不应该成为例外。法国在这方面与众不同的模式和经验，对我们建立和发展社区精神卫生模式具有不可低估的参考价值。
收稿：2000-01-07, 百拇医药
单位：邹义壮(100096北京回龙观医院)；Jacques Dubuis(里昂第一大学医学院)；Denis Leguray(里昂维纳蒂斯中心医院)；Eric Malapert(巴黎Perray Vaucluse中心医院)；Jean Dalery(昂热Cesema中心医院)
关键词：
临床精神医学杂志000445 从本世纪60年代开始，法国在全国逐步建立和完善了在世界上独具特色的精神卫生服务体系，即以精神病院为中心，分片覆盖到社区的精神卫生服务模式，被称作“分区化”模式(sectorization)。与其他西方国家不同，法国将大型专业化精神病院和普及型的社区精神卫生服务使用同一支队伍和资源，并有机地结合在一起，为病人提供全方位的精神卫生服务。
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法国精神病学受到西方国家“非住院化”运动的影响，但法国并没有对技术力量集中的精神病院采取其他国家的方法进行简单的压缩，而是采取了研究和发展的态度。
1953年，Georges Daumezon医生将巴黎根据地理位置进行分区，将各区的病人划分给各个精神病院进行管理和治疗。这一方法随后被法国的一些地区效仿。1960年“分区化”精神卫生服务模式得到政府认可，被称为“分区化精神病学”(sector psychiatry)，提出将社区按地理位置分片，划分给社区精神病医院的各个科室(team)进行管理，医生和护士轮流或定期到社区检查和治疗病人，并配给相应的卫生经费。精神病院对区内的精神病人提供全方位的服务，包括社区门诊、老年中心、儿童指导中心、病人公寓、日间住院中心、病人活动站、职业康复中心、精神科急诊、精神科病房和危机干预中心等。分区化模式的优点是避免了精神病院和社区的矛盾，使医院和社区有机地联成一体，稳定了精神卫生专业队伍，便于分工管理。既满足了社区精神卫生的需求，又保证了大型精神病院在精神卫生服务中的主导和技术优势，以及对年轻医生培训的需要。这一以医院为中心，将社区划片管理的精神卫生服务模式被称为“sctorization”，即“精神卫生的分区化服务模式”。为了适应这一服务模式，整个法国被细分为一个个分区(sector)。这意味着法国的每一个地区根据地理和人口因素划分成不同的分区，将原来该地区的已存在的精神卫生设施和人力的作用发挥出来。
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自1972以来，在精神病院工作的医生可以选择继续只在精神病院工作或者成为一名分区医生(同时在医院和社区工作)。如果留在医院，他们将继续维持原有的低工资，但是享受政府公务员的待遇：住公房和驾驶公车等。如果选择做分区医生，他们的工资会增加一倍以上(从年薪14 400美元起，工作14年以后可以达到年薪24 000美元)。他们至少有3/10时间工作在社区，只有2/10时间在公立医院中诊治私人病人，甚至必要时可以用公立医院的病床收治个别的私人病人，以增加他们的收入。
法国综合医院精神病学情况与中国类似，精神病学家在综合医院工作的很少，一般只有较大的教学医院设有精神科和精神科急诊，精神科病房很少。但是近年来，法国一些精神科医生开始重视综合医院中的精神病学的发展和建设，他们认为有大量早期的精神病人到综合医院就诊，他们更需要精神卫生的服务。
现详细介绍法国的“精神卫生分区化服务模式”。以法国第二大城市里昂为例，该市人口约160万，按地理位置分成为25个分区，有3所较大规模的精神病院。其中规模最大的是维纳蒂耶中心医院，是法国第二大精神病院。维纳蒂耶医院目前约有700个精神病人全日住院(10年前为2 000个病人)，另外有600左右的日间住院病人。医院除设有成人精神科、儿童精神科、老年精神科、精神康复科、ECT和特殊治疗中心之外，还设有精神科急诊和综合治疗病房。该医院共管辖里昂市及其附近的12个成人区和5个未成年人(17岁以下)区。维纳蒂耶中心医院的卫生经费每年约为7亿法郎(约10亿元人民币)，卫生经费的年增长率仅为1%。医院经费由政府统一调拨，由医院院长和政府签署协议，经费由院务委员会统一管理。该经费的85%用于各类人员的工资。另外，每年该医院还可以得到约2亿法郎的项目经费，用于资助特殊的项目和硬件建设。各区的精神卫生专业工作由院内的17个科室分别进行管理，各区的主任每年要与医院院长签署二级工作协议。在里昂地区，每个区的大小略有不同，人口在4万到12万不等，其中患有各类精神疾病的人数约在800～1 500人。每个区一般配有医生6～10人，护士50～60人，心理学家3～5人，社会工作者3～5人，秘书3～5人等。每个区配有医院全日病床50张左右，医院日间病房床位20张左右；社区中的小型日间医院和活动中心1～2座，一般能够同时接待15～30个病人活动；社区的精神科门诊1～2个，以便于病人就近接受检查和治疗；各个区的工作方法不同，有些还会在社区设立病人俱乐部、病人公寓等。一个区的70～80个工作人员要对大约800～1 500个精神病人进行分级管理。严重的病人需要住院治疗(50人)；中间的病人根据情况在医院或社区的日间医院(100～200人)，或病人公寓(10～20人)，或病人俱乐部(30～50人)定期或不定期地参加各种活动和接受治疗；轻的病人则可以在家生活和服药，定期到门诊复查(600～800人)。
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在社区的日间医院、病人俱乐部和病人公寓都有大量的文艺、体育、教育和旅游活动，活动的主要组织者是病人自己，有护士在一旁帮助。例如集体支持性的心理治疗小组；自编、自导、自演和自拍录像片的小组；自摄、自洗、自放黑白照片的摄影小组；病人自己编排和印刷的报纸；音乐爱好者小组；种花、种菜；集体外出看电影、骑自行车、游泳、滑雪和旅游的小组等等。在法国，艺术行为治疗很普遍，也有音乐治疗和书法治疗。但有3点值得我们学习：第一，法国的艺术行为治疗多由病人自己组织实施，护士只是在一旁帮助和辅导；第二，艺术行为治疗作为整体治疗的一个环节，配合药物、心理、职业和康复治疗；第三，艺术行为治疗的目的之一是提高精神病人的生活质量，活动以引导为主，自愿参加，随意性较大。法国和加拿大都使用动物治疗，精神病院饲养宠物和小动物，供精神病人抚摩和喂养，改善病人与外界的交流。与美国和加拿大不同，法国的治疗组织比较松散，但艺术性较强(病人的摄影作品)。
巴黎大区有人口约1 000万，占法国总人口的15%～20%，共有5座大型的精神病院，其中只有1个设在巴黎市区，其他均分布在离市区10～25公里远的郊区。巴黎的精神卫生分区工作的医生较多，据称法国拥有世界上比例最高的精神科医生队伍，每5 000人口就有一名精神科医生(中国大约为每10万人一个精神科医生)，但是仍然供不应求。昂热是法国西部一个人口只有22万人的中型城市，精神卫生服务发达，据说昂热每2 000人口就有一名精神科医生。
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法国的精神病院曾经有病人农场和工厂，但近10～20年逐渐消失。为保证精神病人康复后能够找到工作，法国法律规定，所有20人以上的企业必须提供6%的工作岗位给残疾人，包括精神病人，否则要缴纳罚款，政府用来建设残疾人企业。法国医生认为，让病人回到正常的工作环境并享受与正常人相同的待遇，对精神病人是一件好事。
分区化的目的是让病人在离他们工作和生活最近的地方接受治疗，这样做的结果大大提高了接受治疗病人的比例。也有医生认为，慢性精神病人已经丧失了劳动能力，社区活动的目的一方面是稳定病情，另一方面是丰富他们的生活，提高生活质量。
分区化管理的最大优势是使人、财、物资源最大限度地协调，同时便于对病人的全面了解和管理。每个sector实际是一个队伍(team)，由精神科医生、护士、心理学家和社会工作者等专业人士组成，科室的主任也是sector的主任，对其所辖的病房和社区进行统一和全面的管理。由于管理统一，队伍内部的协调性和计划性很好。但是分区化服务模式的代价还是比较高的，法国精神卫生的消费在欧洲国家中还是比较高的：在法国卫生事业费占国民生产总值的10%，精神卫生占其中的15%～20%。德国为9%，英国为6.9%，意大利和西班牙为8.5%，美国则为14%。
我国目前的精神卫生服务模式的现实是，精神卫生人力和财力资源仍然以精神病院为主，而社区精神卫生发展相对缓慢。由于各种条件的限制，专业人员都不愿意到条件较差、业务发展比较困难的社区机构工作。但是，参考国际上先进国家精神卫生的发展过程，社区精神卫生的发展将不可避免地成为先进国家精神卫生的重要组成部分。中国在这方面不会也不应该成为例外。法国在这方面与众不同的模式和经验，对我们建立和发展社区精神卫生模式具有不可低估的参考价值。
收稿：2000-01-07, 百拇医药