感觉输入在脑梗塞重度偏瘫超早期康复的应用
作者：梁柯
单位：百色地区医院，广西百色533000
关键词：感觉刺激；脑梗塞；运动功能；康复
现代康复000420
摘要 目的：探讨超早期感觉输入对缺血性脑梗塞偏瘫肢体运动功能的促进作用。方法：对65例发病3d内的脑梗塞重度偏瘫患者，采用感觉输入配合一般的主动、被动运动法进行康复治疗、评价结果。结果：与对照组相比，观察组肌力恢复快，有效率高，持匙进餐和扶杖行走明显优于对照组。结论：超早期感觉输入可缩短脑梗塞重症偏瘫患者的康复期，能明显促进患肢肌力、功能状态和活动能力的恢复，减少早期废用综合征的发生。
中图分类号R743.33 文献标识码A
文章编号1007-5496(2000)04-0522-02
, 百拇医药
Effect of extra-early sensation input on the rehabilitation
of severe hemiparalysis by cerebral infarction
LIANG Ke
(Dept of Neurology,Baise Prefectural Hospital,Guangxi Province,Baise 533000,China)
Abstract Objective: To study effect that the extra early sensation input can facilitate the movement of severe hemiparalyzed limb in ischaemic brain stroke patients.Method:65 patients with cerebral infarction were admitted within 3 days after the onset.Rehabilitation by sensation input along with rontine active and passive exercises was initiated.Result:The recovery of myodynamia was faster by the combination of sensation input and routine exercises than by routine exercises alone.A higher effective rate was found in the observed group than that in the controlled one.Daily activity such as eating with spoon and walking by stick were also different.Conclusion :Extra early sensation input accelerated the recovery of motor function,apparently facilitated the improvement of myodynamia,functional status and daily activity of the paralyzed limb,and prevented early disabled syndrome in cerebral infarction sufferers.
, 百拇医药
Key words sensation input;cerebral infarction;motor function;rehabilitation
在卒中患者的神经功能损害中，偏瘫是最普遍、最突出的表现。一般认为脑梗塞瘫痪1周后，脑出血4周后才能进行功能锻炼，以免发生误用综合征，甚至造成病情恶化。而在基层医院和经济相对落后地区，病人的住院时间和次数均受经济状况影响，大多期望在较短的时间内恢复日常生活活动能力。因此，在急性期开始康复治疗以帮助迅速恢复肢体功能，对这些地区的病人来说是相当重要的。1998年4月～1999年12月，我们根据Kabat和Knott的神经肌肉本体促通法(PNF)，采用感觉输入对发病3d内的65例脑梗塞患者进行康复治疗，效果较为满意。
1资料与方法
1.1临床资料选择发病3d内的脑梗塞患者130例，随机分为两组各65例。观察组男55例，女10例。年龄45～70岁。左侧肢瘫38例，右侧肢瘫27例。脑血栓形成25例，腔隙性脑梗塞30例，脑干梗塞10例。对照组男53例，女12例。年龄45～73岁。左侧肢瘫33例，右侧肢瘫32例。脑血栓形成30例，腔隙性脑梗塞21例，脑干梗塞14例。治疗前两组患者的患肢肌力与患肢功能状态两组各65例，分为0、Ⅰ、Ⅱ级，例数分别为观察组上肢：12、24、29；下肢：12、21、32。对照组上肢：9、17、39；下肢：4、17、44。治疗前患肢功能状态，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，例数分别为：观察组肩肘：9、24、32；腕指：15、44、9；躯干下肢12、38、15。对照组肩肘：9、12、44；腕指：22、26、17；躯干下肢：9、26、30。脑血栓形成和腔隙性脑梗塞为临床和CT证实，脑干梗塞主要为临床诊断。两组患者均意识清醒，年龄、性别无统计学差异。
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1.2方法两组患者均按缺血性脑血管病常规治疗，同时实施康复治疗。
1.2.1观察组(1)鼓励病人尽可能想象肢体运动。(2)适当抓捏瘫肢皮肤、肌肉、肌腱并行被动运动。(3)对瘫肢做抚摸、清扫、刷擦等动作。(4)冷热毛巾擦敷。(5)0～Ⅰ级肌力者用适当力度对瘫肢进行手掐、大头针刺(以不造成损伤和病人能耐受为度)引起病人防御性肢体运动，对病人造成精神、视觉鼓励。(6)抗阻练习：对肌群施以适当阻力，配合口令使病人活动瘫肢直至能达到的最大范围(0～Ⅰ级肌力者经(1)～(5)方法后达到Ⅱ级方能配合此步锻炼，可加疼痛刺激)。(7)牵引：使两关节面适当分开。(8)加压：徒手对关节面适当加压以增加关节的稳定。(9)配合一般主动、被动运动锻炼。
1.2.2对照组功能锻炼采用单纯的主动、被动运动法。
功能评价：原始肌力和功能状态均以入院时检查结果为准，治疗、康复开始后第21d评价结果。患肢肌力采用Lovett的6级分级法，患肢功能状态按Brunnstrom6级分级法。生活活动能力只做简单的判断：持匙进餐为一餐半流食不需协助，扶杖行走为独立扶杖行走10m以上。凡一个或两个肢体肌力恢复至≥Ⅲ级即为有效，<Ⅲ级为无效。
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2结果
观察组有效54例，无效11例，有效率83.08%，其中5例只有下肢有效，2例只有上肢有效。对照组有效44例，无效21例，有效率67.69%，其中6例只有下肢有效，1例只有上肢有效。两组有效率有显著性差异(χ2=4.15,P<0.05)。治疗后患肢肌力，分<Ⅲ、≥Ⅲ级，例数两组各65例。观察组上肢：16、49；下肢13、52。对照组上肢27、38；下肢22、43。χ2分别为4.20、3.17，P<0.05,P>0.05。治疗后患肢功能状态，分<Ⅳ、≥Ⅳ级，例数观察组肩肘17、48；腕指23、42；躯干下肢12、53。对照组肩肘28、37；腕指30、35；躯干下肢21、45。χ2分别为4.11、1.56、3.29，P<0.05、>0.05、>0.05。肌力恢复至≥Ⅲ级所需时间观察组为(11.34±4.56)d，对照组为(14.02±3.91)d，两组比较有非常显著性差异(μ=3.13,P<0.01)。持匙进餐观察组31例，对照组20例，差异显著(χ2="3.90,P<"0.05)；扶杖行走观察组45例。对照组25例，差异非常显著(χ2="7.88,P<"0.01)。无效者多为脑干梗塞，部分为进展型脑梗塞，21d后仍继续康复治疗。130例均未发现肌痉挛和关节僵硬者，及误用综合征。
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3讨论
PNF被首次应用于50年代的物理治疗和70年代的作业治疗中。它是通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调性和耐力，最终改善功能的一整套较为复杂的组合技术，通过刺激各种感觉器官以获得最大的运动控制。临床最适宜用于脊髓、周围神经、骨关节损伤和烧伤等，用于中风病人较有争议。PNF能诱发随意运动，促进肌力恢复，可抑制大脑疾患时高级中枢不能有效控制低级中枢导致的各种原始、不协调的姿势和动作，诱发高级水平的运动神经系统反应，促进正常姿势和平衡反应的建立。
肢体功能的恢复是康复的重点，能恢复行走说明残废已减轻到最大限度[1]。对于脑缺血性梗塞，多不主张急性期行康复锻炼，而康复治疗师则认为康复开始越早越好。肌肉停止活动1周即开始有肌肉萎缩。一定量的肌肉收缩可维持正常的蛋白质合成水平，避免肌肉萎缩。早期康复锻炼可使神经功能从已损害的神经元转移到其它神经元，促进皮质功能的可塑性发展，避免形成不正常的神经突触，重建运动反射弧，恢复运动功能，缩短康复期，避免各种并发症。有学者研究证明，急性期康复治疗比非急性期能使患者功能状态获得更好的改善效果[2]。可见，早期康复锻炼可使病人在较短的住院时间内获得最大限度的功能恢复。
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感知功能与肢体运动功能恢复的速度和程度有密切关系，而重度偏瘫患者早期常合并大脑的感知功能障碍，难以配合治疗锻炼。有学者研究表明，无感知功能障碍的患者日常生活活动能力的恢复优于有感知功能障碍者[3,4]。早期感觉输入可通过皮肤感受器和关节、肌肉本体感受器刺激大脑感知功能，从而改善肌力、肌张力和日常生活活动能力。感觉输入能促进运动反应，运动是机体对感觉输入的反应；没有充分的感觉输入，就很难有适当的运动输出[2]。PNF的本质是感觉输入。我们所采用的抓捏、牵引、压迫、抗阻、冷热刺激、抚摸、清扫、刷擦、指掐、针刺、视觉鼓励等，目的就是通过刺激各种感觉器官促进运动或姿势的产生。一旦获得期望的反应，感觉刺激量即可逐渐减少，由病人去独立完成或增加动作难度，过渡到功能运动。
国内一般认为早期康复指发病后1月进行的康复[5]，而国外学者研究发现大多数患者日常生活活动能力发病6周内能获得最大限度的改善[6]，故笔者认为只要病情允许，康复治疗开始越早越好。从本组观察可见，同样是发病3d内进行功能锻炼，观察组有效率明显比对照组高(P<0.05)。采用超早期感觉输入的观察组治疗后上肢肌力和肩肘的功能状态以及持匙进餐、扶杖行走等生活活动能力的恢复均优于对照组(P<0.05)。下肢肌力和腕指、下肢功能状态的恢复直观上是观察组优于对照组，但统计学处理两者无显著差异(P>0.05)。肌力恢复至≥Ⅲ级所需时间观察组明显比对照组为短(P<0.01)。以上结果提示超早期感觉输入的康复治疗可缩短脑梗塞偏瘫患者的康复期，能明显促进患肢肌力、功能和活动能力的恢复。下肢肌力和腕指、下肢功能状态恢复两组无统计学差异，原因可能有三：一是下肢肌力较易恢复，而上肢尤其是腕指的肌力和精细动作较难恢复；二是观察例数尚少；三是观察时间尚短。尽管如此，扶杖行走两组却有非常显著性差异(P<0.01)。说明超早期感觉输入能促进动作的协调性，有利于早期恢复行走。但患者扶杖行走后，仍需继续康复治疗，以达到理想的运动模式，不能过早依赖手杖，因患者不将体重转移至患侧，忽略站立稳定性的建立和尽可能的对称性行走[7]。观察还发现，脑干梗死和进展型脑梗塞患者运动功能恢复相对较慢，这可能与皮质脊髓束损害较多较重有关。两组均未发现关节僵硬和肌痉挛、肌萎缩等，说明超早期康复在一定程度上可减少早期废用综合征的发生。
, 百拇医药
作者简介：梁柯(1964-)，男，壮族，广西德保人，主治医师，科主任。研究方向：神经系统疾病诊治和康复。
参考文献
[1]赵成之，马兰，向明清.家属协作简易被动运动对卒中急性期的康复作用[J].中国康复，1998，13(1)：20～22
[2]曾海辉，燕铁斌，黄利荣.脑卒中急性期和非急性期康复疗效及其相关性研究[J].中国康复医学杂志，1999，14(5)：210～212
[3]李聪元.脑卒中患者的功能评测[J].中国康复医学杂志，1992，7(2)：69～71
[4]李莉.脑卒中患者感知功能与日常生活活动能力的关系[J].中国康复，1998，13(2)：65～67
[5]李红玲，等.脑卒中的早期康复[J].中国康复医学杂志，1996，11(6)：275～278
, 百拇医药
[6]Jorgensen HS,Nakagama,H,Raaschon HO,et al.Outcome and time course of recovery in stroke(Part Ⅱ )： time course of recovery.The Copenhagen stroke study[J].Arch Phy Med ＆ Rehabil,1995,76(5): 406～ 408
[7]毛国英.偏瘫步态的康复[J].中国康复医学杂志，1999，14(3)：137～140作者简介梁柯(1964-)，男，壮族，广西德保人，主治医师，科主任。研究方向：神经系统疾病诊治和康复。
(收稿：2000-01-25), http://www.100md.com
单位：百色地区医院，广西百色533000
关键词：感觉刺激；脑梗塞；运动功能；康复
现代康复000420
摘要 目的：探讨超早期感觉输入对缺血性脑梗塞偏瘫肢体运动功能的促进作用。方法：对65例发病3d内的脑梗塞重度偏瘫患者，采用感觉输入配合一般的主动、被动运动法进行康复治疗、评价结果。结果：与对照组相比，观察组肌力恢复快，有效率高，持匙进餐和扶杖行走明显优于对照组。结论：超早期感觉输入可缩短脑梗塞重症偏瘫患者的康复期，能明显促进患肢肌力、功能状态和活动能力的恢复，减少早期废用综合征的发生。
中图分类号R743.33 文献标识码A
文章编号1007-5496(2000)04-0522-02
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Effect of extra-early sensation input on the rehabilitation
of severe hemiparalysis by cerebral infarction
LIANG Ke
(Dept of Neurology,Baise Prefectural Hospital,Guangxi Province,Baise 533000,China)
Abstract Objective: To study effect that the extra early sensation input can facilitate the movement of severe hemiparalyzed limb in ischaemic brain stroke patients.Method:65 patients with cerebral infarction were admitted within 3 days after the onset.Rehabilitation by sensation input along with rontine active and passive exercises was initiated.Result:The recovery of myodynamia was faster by the combination of sensation input and routine exercises than by routine exercises alone.A higher effective rate was found in the observed group than that in the controlled one.Daily activity such as eating with spoon and walking by stick were also different.Conclusion :Extra early sensation input accelerated the recovery of motor function,apparently facilitated the improvement of myodynamia,functional status and daily activity of the paralyzed limb,and prevented early disabled syndrome in cerebral infarction sufferers.
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Key words sensation input;cerebral infarction;motor function;rehabilitation
在卒中患者的神经功能损害中，偏瘫是最普遍、最突出的表现。一般认为脑梗塞瘫痪1周后，脑出血4周后才能进行功能锻炼，以免发生误用综合征，甚至造成病情恶化。而在基层医院和经济相对落后地区，病人的住院时间和次数均受经济状况影响，大多期望在较短的时间内恢复日常生活活动能力。因此，在急性期开始康复治疗以帮助迅速恢复肢体功能，对这些地区的病人来说是相当重要的。1998年4月～1999年12月，我们根据Kabat和Knott的神经肌肉本体促通法(PNF)，采用感觉输入对发病3d内的65例脑梗塞患者进行康复治疗，效果较为满意。
1资料与方法
1.1临床资料选择发病3d内的脑梗塞患者130例，随机分为两组各65例。观察组男55例，女10例。年龄45～70岁。左侧肢瘫38例，右侧肢瘫27例。脑血栓形成25例，腔隙性脑梗塞30例，脑干梗塞10例。对照组男53例，女12例。年龄45～73岁。左侧肢瘫33例，右侧肢瘫32例。脑血栓形成30例，腔隙性脑梗塞21例，脑干梗塞14例。治疗前两组患者的患肢肌力与患肢功能状态两组各65例，分为0、Ⅰ、Ⅱ级，例数分别为观察组上肢：12、24、29；下肢：12、21、32。对照组上肢：9、17、39；下肢：4、17、44。治疗前患肢功能状态，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，例数分别为：观察组肩肘：9、24、32；腕指：15、44、9；躯干下肢12、38、15。对照组肩肘：9、12、44；腕指：22、26、17；躯干下肢：9、26、30。脑血栓形成和腔隙性脑梗塞为临床和CT证实，脑干梗塞主要为临床诊断。两组患者均意识清醒，年龄、性别无统计学差异。
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1.2方法两组患者均按缺血性脑血管病常规治疗，同时实施康复治疗。
1.2.1观察组(1)鼓励病人尽可能想象肢体运动。(2)适当抓捏瘫肢皮肤、肌肉、肌腱并行被动运动。(3)对瘫肢做抚摸、清扫、刷擦等动作。(4)冷热毛巾擦敷。(5)0～Ⅰ级肌力者用适当力度对瘫肢进行手掐、大头针刺(以不造成损伤和病人能耐受为度)引起病人防御性肢体运动，对病人造成精神、视觉鼓励。(6)抗阻练习：对肌群施以适当阻力，配合口令使病人活动瘫肢直至能达到的最大范围(0～Ⅰ级肌力者经(1)～(5)方法后达到Ⅱ级方能配合此步锻炼，可加疼痛刺激)。(7)牵引：使两关节面适当分开。(8)加压：徒手对关节面适当加压以增加关节的稳定。(9)配合一般主动、被动运动锻炼。
1.2.2对照组功能锻炼采用单纯的主动、被动运动法。
功能评价：原始肌力和功能状态均以入院时检查结果为准，治疗、康复开始后第21d评价结果。患肢肌力采用Lovett的6级分级法，患肢功能状态按Brunnstrom6级分级法。生活活动能力只做简单的判断：持匙进餐为一餐半流食不需协助，扶杖行走为独立扶杖行走10m以上。凡一个或两个肢体肌力恢复至≥Ⅲ级即为有效，<Ⅲ级为无效。
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2结果
观察组有效54例，无效11例，有效率83.08%，其中5例只有下肢有效，2例只有上肢有效。对照组有效44例，无效21例，有效率67.69%，其中6例只有下肢有效，1例只有上肢有效。两组有效率有显著性差异(χ2=4.15,P<0.05)。治疗后患肢肌力，分<Ⅲ、≥Ⅲ级，例数两组各65例。观察组上肢：16、49；下肢13、52。对照组上肢27、38；下肢22、43。χ2分别为4.20、3.17，P<0.05,P>0.05。治疗后患肢功能状态，分<Ⅳ、≥Ⅳ级，例数观察组肩肘17、48；腕指23、42；躯干下肢12、53。对照组肩肘28、37；腕指30、35；躯干下肢21、45。χ2分别为4.11、1.56、3.29，P<0.05、>0.05、>0.05。肌力恢复至≥Ⅲ级所需时间观察组为(11.34±4.56)d，对照组为(14.02±3.91)d，两组比较有非常显著性差异(μ=3.13,P<0.01)。持匙进餐观察组31例，对照组20例，差异显著(χ2="3.90,P<"0.05)；扶杖行走观察组45例。对照组25例，差异非常显著(χ2="7.88,P<"0.01)。无效者多为脑干梗塞，部分为进展型脑梗塞，21d后仍继续康复治疗。130例均未发现肌痉挛和关节僵硬者，及误用综合征。
, 百拇医药
3讨论
PNF被首次应用于50年代的物理治疗和70年代的作业治疗中。它是通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调性和耐力，最终改善功能的一整套较为复杂的组合技术，通过刺激各种感觉器官以获得最大的运动控制。临床最适宜用于脊髓、周围神经、骨关节损伤和烧伤等，用于中风病人较有争议。PNF能诱发随意运动，促进肌力恢复，可抑制大脑疾患时高级中枢不能有效控制低级中枢导致的各种原始、不协调的姿势和动作，诱发高级水平的运动神经系统反应，促进正常姿势和平衡反应的建立。
肢体功能的恢复是康复的重点，能恢复行走说明残废已减轻到最大限度[1]。对于脑缺血性梗塞，多不主张急性期行康复锻炼，而康复治疗师则认为康复开始越早越好。肌肉停止活动1周即开始有肌肉萎缩。一定量的肌肉收缩可维持正常的蛋白质合成水平，避免肌肉萎缩。早期康复锻炼可使神经功能从已损害的神经元转移到其它神经元，促进皮质功能的可塑性发展，避免形成不正常的神经突触，重建运动反射弧，恢复运动功能，缩短康复期，避免各种并发症。有学者研究证明，急性期康复治疗比非急性期能使患者功能状态获得更好的改善效果[2]。可见，早期康复锻炼可使病人在较短的住院时间内获得最大限度的功能恢复。
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感知功能与肢体运动功能恢复的速度和程度有密切关系，而重度偏瘫患者早期常合并大脑的感知功能障碍，难以配合治疗锻炼。有学者研究表明，无感知功能障碍的患者日常生活活动能力的恢复优于有感知功能障碍者[3,4]。早期感觉输入可通过皮肤感受器和关节、肌肉本体感受器刺激大脑感知功能，从而改善肌力、肌张力和日常生活活动能力。感觉输入能促进运动反应，运动是机体对感觉输入的反应；没有充分的感觉输入，就很难有适当的运动输出[2]。PNF的本质是感觉输入。我们所采用的抓捏、牵引、压迫、抗阻、冷热刺激、抚摸、清扫、刷擦、指掐、针刺、视觉鼓励等，目的就是通过刺激各种感觉器官促进运动或姿势的产生。一旦获得期望的反应，感觉刺激量即可逐渐减少，由病人去独立完成或增加动作难度，过渡到功能运动。
国内一般认为早期康复指发病后1月进行的康复[5]，而国外学者研究发现大多数患者日常生活活动能力发病6周内能获得最大限度的改善[6]，故笔者认为只要病情允许，康复治疗开始越早越好。从本组观察可见，同样是发病3d内进行功能锻炼，观察组有效率明显比对照组高(P<0.05)。采用超早期感觉输入的观察组治疗后上肢肌力和肩肘的功能状态以及持匙进餐、扶杖行走等生活活动能力的恢复均优于对照组(P<0.05)。下肢肌力和腕指、下肢功能状态的恢复直观上是观察组优于对照组，但统计学处理两者无显著差异(P>0.05)。肌力恢复至≥Ⅲ级所需时间观察组明显比对照组为短(P<0.01)。以上结果提示超早期感觉输入的康复治疗可缩短脑梗塞偏瘫患者的康复期，能明显促进患肢肌力、功能和活动能力的恢复。下肢肌力和腕指、下肢功能状态恢复两组无统计学差异，原因可能有三：一是下肢肌力较易恢复，而上肢尤其是腕指的肌力和精细动作较难恢复；二是观察例数尚少；三是观察时间尚短。尽管如此，扶杖行走两组却有非常显著性差异(P<0.01)。说明超早期感觉输入能促进动作的协调性，有利于早期恢复行走。但患者扶杖行走后，仍需继续康复治疗，以达到理想的运动模式，不能过早依赖手杖，因患者不将体重转移至患侧，忽略站立稳定性的建立和尽可能的对称性行走[7]。观察还发现，脑干梗死和进展型脑梗塞患者运动功能恢复相对较慢，这可能与皮质脊髓束损害较多较重有关。两组均未发现关节僵硬和肌痉挛、肌萎缩等，说明超早期康复在一定程度上可减少早期废用综合征的发生。
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作者简介：梁柯(1964-)，男，壮族，广西德保人，主治医师，科主任。研究方向：神经系统疾病诊治和康复。
参考文献
[1]赵成之，马兰，向明清.家属协作简易被动运动对卒中急性期的康复作用[J].中国康复，1998，13(1)：20～22
[2]曾海辉，燕铁斌，黄利荣.脑卒中急性期和非急性期康复疗效及其相关性研究[J].中国康复医学杂志，1999，14(5)：210～212
[3]李聪元.脑卒中患者的功能评测[J].中国康复医学杂志，1992，7(2)：69～71
[4]李莉.脑卒中患者感知功能与日常生活活动能力的关系[J].中国康复，1998，13(2)：65～67
[5]李红玲，等.脑卒中的早期康复[J].中国康复医学杂志，1996，11(6)：275～278
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[6]Jorgensen HS,Nakagama,H,Raaschon HO,et al.Outcome and time course of recovery in stroke(Part Ⅱ )： time course of recovery.The Copenhagen stroke study[J].Arch Phy Med ＆ Rehabil,1995,76(5): 406～ 408
[7]毛国英.偏瘫步态的康复[J].中国康复医学杂志，1999，14(3)：137～140作者简介梁柯(1964-)，男，壮族，广西德保人，主治医师，科主任。研究方向：神经系统疾病诊治和康复。
(收稿：2000-01-25), http://www.100md.com