第3代危重患者病情评价系统——APACHEⅢ、SAPSⅡ和MPMⅡ
作者：梁建业
单位：梁建业(北京矿务局总医院，北京 102300)
关键词：
第3代危重患者病情评价系统 分类号：R449 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)04-0249-05
为了对ICU危重患者的病情作出较正确的评价,预测其院内死亡概率(probability of hospital mortality, PHM),评价并比较不同ICU的效能和医疗质量以及某一ICU的治疗效果和医疗水平,充分利用ICU的医疗资源,推动危重病医学的健康快速发展,近20年来,国内外学者就危重患者病情评价系统进行了深入而广泛的研究,到目前为止,已推出了3代病情评价系统〔1,2〕。
, 百拇医药
第1代病情评价系统为急性生理学及慢性健康状况评价(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE,A-Ⅰ)〔3〕，其所包含的生理学变量及其分值均由一组专家凭主观意愿选定，目前已弃之不用。第2代病情评价系统包括有APACHEⅡ(A-Ⅱ)〔4〕、简化急性生理学评分(simplified acute physiology score, SAPSⅠ)〔5〕及死亡概率模型(mortality probability models, MPMⅠ)〔6〕。A-Ⅱ与SAPSⅠ均是通过简化A-Ⅰ的变量数直接得到的，MPMⅠ则是采用多元logistic回归模型法从大量的备选变量中选择特定的变量并给予适宜统计学权重而产生的；其中，SAPSⅠ是根据其分值的高低来评估病情的严重程度，A-Ⅱ和MPMⅠ是根据评分的高低和PHM的大小对病情进行评价和预测的〔1〕。第2代评价系统中以A-Ⅱ应用最为广泛。第3代病情评价系统均是以logistic回归模型法作为研究手段而得出的，由APACHEⅢ(A-Ⅲ)〔7〕、SAPSⅡ〔2〕和MPMⅡ〔8，9〕组成，现对此作重点介绍。
, 百拇医药
1 两个相关的概念〔1，2，7，8，10〕
在第3代病情评价系统的研究和应用中，为了对某一评价系统用于患者的效能进行分析和比较，常常要用到校准度(calibration, CAL)和分辨度(discrimination,DIS)两个概念。CAL是指由某一评价系统所预计出的PHM与实际病死率的符合程度，通常用Hosmer-Lemeshow拟和优度检验(goodness-of-fit test)对其进行评价，CAL越高，说明此评价系统预计PHM的准确度越高，效能越好。DIS是指某一评价系统将有可能死亡的患者与有可能存活的患者区别开的能力，通常采用接受者操作特征曲线下面积 (the area under the receiver operating characteristic curve, AUROCC)对其进行评价，AUROCC越大，表明该评价系统的DIS越高，DIS越高，说明该评价系统的效能越好。如果一种病情评价系统的CAL和DIS均较高，则说明此系统的效能较好，对病情评价和预测的准确性较高。
, 百拇医药
2 A-Ⅲ
A-Ⅲ是APACHE体系中最新一代、也是最早提出的一种第3代病情评价系统〔7，11〕，其评分标准、死亡概率预计公式等已有介绍〔11〕，在此不再赘述。由于A-Ⅲ使用比较繁琐，使用者不能直接计算出PHM，因而，临床应用受到一定限制。
一种病情评价系统能否准确预计ICU患者的PHM取决于下列因素：(1)资料的可获得性；(2)资料采集的准确性和可重复性；(3)PHM预计公式能够调整混合病例的年龄、伴随疾病、不同种类的疾病和病情，并能控制其它影响结果的因素，如患者选择偏倚(patient selection bias)和领先时间偏倚(lead-time bias)；(4)PHM预计公式的CAL和DIS均较高，并能说明亚群患者之间的病死率差异；(5)研究组患者的平均治疗结果与对照组患者相似。Zimmerman等〔12〕按照上述标准选择了美国161家医院的285个ICU中的37668例患者，对A-Ⅲ进行了评价研究，结果表明，A-Ⅲ的CAL和DIS均较好，其预计的死亡人数为4 621例(12.27%)，实际死亡4 652例(12.35%)，标准化病死率比为1.01，也就是说，预计的PHM与实际病死率几乎是相等的。在A-Ⅲ的78个主要疾病中，每种疾病患者的实际病死率与平均预计病死率无明显差异，不同地区医院内的患者的实际病死率与预计病死率也无明显差异。此项多中心性研究证明，A-Ⅲ能够对病情作出较准确的评价和预测，具有较高的实用价值。
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尽管A-Ⅲ能较好地对ICU患者的病情进行评价并对死亡概率作出预测，但在使用中应注意以下几个问题：(1)用A-Ⅲ对入住ICU第1日的患者病死率的预测不能作为临床上作出是否终止生命决策的依据。但是，如果能结合患者住ICU后2～7日对治疗的反应情况，用AⅢ评估其病情，则有助于临床医师作出是否限制治疗的决策。(2)A-Ⅲ不能对患者人群分布及入住ICU选择上的国际间的差异进行完全和一致性的调整(adjust)。(3)由于不同国家在患者出院过程中存在的潜在差异，A-Ⅲ不能调整与存活者住院时间差异有关的病死率的差异。(4)要想用A-Ⅲ对患者的PHM进行适当的评价，尚需在大量患者，尤其是低病死率疾病患者中进行较长时间的调整研究。
3 SAPSⅡ〔2〕
Le Gall等自1984年提出SAPSⅠ后，又对其进行了不断更新、补充和完善。他们在对12个欧美国家的137个ICU内的12 997例患者进行了研究之后，于1993年提出了SAPSⅡ。
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SAPSⅡ由两部分组成：SAPSⅡ评分和PHM计算。SAPSⅡ评分由17项变量〔生理学变量12项、年龄、住院类型及3种慢性疾病——获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、转移癌和血液恶性肿瘤〕构成，每项变量分值不等，最低0分，最高26分，总分0～163分(见表1)，每项变量的定义见表2。生理学变量仍取患者入住ICU后第1个24小时内的最差值(即得分最高者)，缺如项视为正常，总分越高，表示病情越重，预后越差。
表1 SAPSⅡ评分表
变量
分值
0
1
2
3
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4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
, 百拇医药
26
年龄(岁)
<40
40～59
60～69
70～74
75～79
≥80
HR(次/min)
70～119
40～69
120～159
≥160
, 百拇医药
<40
SBP(kPa)
13.3～26.5
≥26.7
9.3～13.2
<9.3
T(℃)
<39
≥39
PaO2/FiO2(kPa)
≥26.6
13.3～26.5
, 百拇医药
<13.3
尿量(L/d)
≥1.000
0.500～0.999
<0.5
血尿素(mmol/L)
<10.0
10.0～29.9
≥30.0
或血BUN(mmol/L)
<10.5
10.5～31.0
, 百拇医药
≥32.0
WBC(×109/L)
1.0～19.9
≥20.0
<1.0
血钾浓度(mmol/L)
3.0～4.9
<3,≥5
血钠浓度(mmol/L)
125～144
≥145
<125
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血HCO-3浓度(mmol/L)
≥20
15～19
<15
血胆红素浓度(μmol/L)
<68.4
68.4～102.5
≥102.6
GCS评分
14～15
11～13
9～10
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6～8
<6
慢性疾病
转移癌
血液恶性肿瘤
AIDS
住ICU类型
择期手术
内科患者
急诊手术
注：PaO2/FiO2仅用于机械通气或持续肺动脉压监测者；BUN：尿素氮；GCS评分：格拉斯哥昏迷评分；1 kPa=7.5 mmHg 表2 SAPSⅡ各变量的定义
, 百拇医药
变量
定义
年龄
为患者最近一次生日时的年龄(岁)。
HR
为24小时内最差值(低或高值)，如果由心跳骤停(11分)变至心动过速(7分)，指定为11分。
SBP
与HR相同，如果由8.0 kPa变至27.3 kPa，则为13分。
T
为最高体温(℃)。
PaO2/FiO2
, 百拇医药
如行机械通气或持续肺动脉压监测，则使用最低的比值。
尿量
如患者住ICU<24小时，按下式计算:1 L/8 h=3 L/24 h。
血尿素或BUN
为最高值。
WBC
为最差值(高或低值)。
血钾浓度
为最差值(高或低值)。
血钠浓度
为最差值(高或低值)。
, 百拇医药
血HCO-3浓度
为最低值。
血胆红素浓度
为最高值。
GCS评分
为最低值，如患者使用了镇静药，则记录镇静前估计的GCS。
住院类型
拟在24小时内进行手术者为急诊手术，至少在24小时以后进行手术者为择期手术;住ICU 1周内不进行手术者为内科患者。
AIDS
指HIV阳性伴有下列临床并发症者:卡氏肺囊虫肺炎，卡波(Kaposi)氏肉瘤，淋巴瘤，结核或血液中毒性(toxoplasma)感染。
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血液恶性肿瘤
指淋巴瘤、急性白血病或多发性骨髓瘤。
转移癌
指手术、CT或任何其它方法证实的转移癌。
根据SPASⅡ的评分，可先计算出logit，然后再计算出PHM，其计算公式如下：
logit=β0+β1(SAPSⅡ评分)+β2
〔In(SAPSⅡ评分+1)〕
=-7.763 1+0.073 7(SAPS
Ⅱ评分)+0.997 1〔In
, 百拇医药
(SAPSⅡ评分+1)〕
PHM=elogit/(1+elogit)
式中e为常数2.718 281 8。
欧美国家的大量应用研究证明，SPASⅡ的CAL和DIS均明显高于SPASⅠ，且有以下不同和特点：(1)SPASⅡ含有17项变量，SPASⅠ含有14项变量，其中SPASⅡ评分除将SPASⅠ生理学变量中的呼吸频率、血细胞比容和血糖浓度换为PaO2/FiO2和血胆红素浓度外，还增加了住院类型、AIDS、转移癌和血液恶性肿瘤4项变量。(2)SPASⅡ可根据评分计算出PHM，SPASⅠ只能得出评分，不能计算PHM。
SPASⅡ使用简单、方便、快捷，易被广泛接受和应用，但其采用的变量均为患者入ICU后第1个24小时内的值，如能对患者入ICU后每日的SPASⅡ评分和死亡概率进行研究，则可对患者的死亡危险性进展情况进行最有效的动态评价，这也是今后的研究方向。
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4 MPMⅡ〔8，9〕
不同ICU的医疗质量的评价和比较以及某一ICU内医疗质量的监测均需要一种能反映ICU患者病情严重程度的标准化的客观尺度，PHM即是这样一种尺度，因此，第3代病情评价系统都是通过计算PHM来评价和预测患者的病情和预后的。MPMⅡ则是能计算出ICU患者不同时间段的PHM的一种病情评价系统。MPMⅡ是在MPMⅠ的基础上，通过对十几个国家100多所医院数万名患者的研究后得出的。MPMⅡ包括4个独立的子系统——MPM0、MPM24、MPM48及MPM72， 它们能够分别计算出患者入住ICU时，住ICU24、48及72小时的PHM，其中，MPM0是目前所有病情评价系统中唯一能够对刚刚入住ICU的患者进行病情评价并计算出PHM的病情评价系统。
4.1 MPM0〔8〕：构成MPM0的15项变量及其定义见表3、4。所有变量均与PHM有明显统计学关系(P<0.0001)，其中以昏迷或深度木僵和急性肾功能衰竭(肾衰)意义最大，此类患者的PHM是无昏迷或急性肾衰患者的4.4倍。
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表3 MPM0变量及其估计的系数(β)、标准误(S
)、调整比值比(AOR)及其95%可信性区间(95%CI)
变量
β(Sx)
AOR(95%CI)
常数
-5.468 36
生理学变量
昏迷或深度木僵
, 百拇医药
1.485 92(0.079)
4.4(3.6～5.2)
HR≥150次/min
0.456 03(0.145)
1.6(1.2～2.1)
SBP≤12.0 kPa
1.061 27(0.079)
2.9(2.5～3.4)
慢性疾病
慢性肾功能不全
0.919 06(0.105)
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2.5(2.0～3.1)
肝硬化
1.136 81(0.126)
3.1(2.4～4.0)
转移瘤
1.199 79(0.098)
3.3(2.7～4.0)
急性疾病
急性肾衰
1.482 10(0.089)
4.4(3.7～5.2)
, 百拇医药 心律失常
0.280 95(0.068)
1.3(1.2～1.5)
脑血管疾病
0.213 38(0.069)
1.2(1.0～1.5)
胃肠道出血
0.396 53(0.094)
1.5(1.2～1.8)
颅内占位病变
0.865 33(0.068)
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2.4(2.0～2.8)
其它
年龄(10岁比值比)
0.030 57(0.002)
1.4(1.3～1.4)
入ICU之前行心肺脑复苏(CPR)
0.569 95(0.112)
1.6(1.4～2.2)
机械通气
0.791 05(0.056)
2.2(2.0～2.5)
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因内科疾病或急诊手术住ICU
1.190 98(0.074)
3.3(2.8～3.8)
表4 MPM0变量及定义
生理学变量
●非药物过量所致的昏迷或深度木僵：对使用肌松剂、麻醉或深度镇静后苏醒的患者，应于镇静前对意识程度作出最佳判断。
●昏迷：对任何刺激无反应，对疼痛或命令无颤搐，无四肢活动，无反应，GCS一般为3分。
●深度木僵：为去皮质或去脑强直体位，呈自发状或因刺激或强烈疼痛所致，但对命令无反应，GCS一般为4或5分。
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●HR：记录入住ICU前或后1小时内HR是否≥150次/min。
●SBP：记录入住ICU前或后1小时内SBP是否≤12.0 kPa。
慢性疾病
●慢性肾功能损害或不全：血肌酐>176.8 μmol/L，并有慢性肾病史；如果患者为慢性肾衰急性恶化，则应记为急性肾衰。
●肝硬化：有大量饮酒史，并有门脉高压及静脉曲张或有其它导致门脉高压及曲张的原因，或尸解证实为肝硬化。
●转移性恶性肿瘤：为Ⅳ期癌(不包括局灶性结节)。指有明显临床转移瘤症状或有病理报告证实者；如无明显症状且入住ICU时无病理报告者则诊断不能成立；急性恶性血液肿瘤可归入此类；慢性白血病只有当其导致出现临床症状[包括全身感染脓毒症、贫血、白细胞凝集导致的急性发作、肿瘤溶解综合征(化疗所致的尿酸增加)、肺水肿(包括ARDS所致的淋巴管扩张)]或患者正接受积极的抗白血病治疗时才能归入此类诊断。
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急性疾病
●急性肾衰：急性肾小管坏死或慢性肾衰急性发作(不包括肾前性肾衰)。
●心律失常：阵发性心动过速、快速心室颤动、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；慢性或稳定性心律失常不在此列。
●脑血管疾病：脑栓塞、脑梗死、脑血管意外、脑卒中、脑干梗死、脑血管动静脉畸形(急性卒中或脑血管出血，不包括慢性动静脉畸形)。
●胃肠道出血：呕血，黑粪；穿孔性溃疡并不一定表明有胃肠道出血(胃肠道出血时胃管内可见明显的“咖啡色”胃液)，血红蛋白降低本身不足以证明有急性胃肠道出血。
●颅内占位病变：指患者入住ICU后1小时内诊断为颅内占位者，CT非必做检查项目，它仅适用于严重神经损伤的患者。颅内占位(硬膜下脓肿、肿瘤、出血)可经CT或下列任何一项扫描结果证实：(1)中线移位;(2)脑室消失或变形;(3)脑室或蛛网膜下腔大量出血;(4)大于4 cm的可视性占位;(5)任何使密度增加的占位。
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其它
●年龄(岁)：指患者最近一次生日时的年龄。
●入ICU之前24小时内行CPR：CPR包括胸部按压、除颤或心脏挤压，不论CPR在何处进行。
●机械通气：患者住ICU时正行机械通气或入住ICU后立即行机械通气。
●内科疾病或急诊手术：除了下述两种情况外均为此类患者：(1)择期手术(至少提前24小时安排的手术)患者；(2)择期手术患者于术前置入SwanGanz导管。
与SAPSⅡ相似，MPM0计算PHM也分两个步骤：
(1)计算logit：
logit=β0+β1x1+β2x2+……+βkxk
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式中β0为常数-5.468 36,βkxk为第k项变量的β值与x值的乘积，x值除年龄按实际数值计算外，其余变量均视其有无计为1或0。
(2)计算PHM：
PHM=elogit/(1+elogit)
计算举例：一例60岁的患者，因乙醇中毒所致肝硬化及胃肠道大量出血紧急入住ICU，收缩压(SBP)<12.0 kPa,心率130次/min，则该患者logit和PHM计算见表5:logit=-5.468 36+1.061 27+1.136 81+0.396 53+1.834 20+1.190 98=0.151 43，PHM=e0.151 43/(1+e0.151 43)=0.54。这表明100例PHM为0.54的患者中，预计死亡和存活者分别为54例和46例。 表5 MPM0的PHM计算举例
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变量
β
x
βx
常数
-5.468 36
-
-5.468 36
昏迷或深度木僵
1.485 92
0
0
HR≥150次/min
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0.456 03
0
0
SBP≤12.0 kPa
1.061 27
1
1.061 27
慢性肾功能不全
0.919 06
0
0
肝硬化
1.136 81
, 百拇医药
1
1.136 81
转移瘤
1.199 79
0
0
急性肾衰
1.482 10
0
0
心律失常
0.280 95
0
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0
脑血管疾病
0.213 38
0
0
胃肠道出血
0.396 53
1
0.396 53
颅内占位病变
0.865 33
0
0
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年龄(10岁比值比)
0.030 57
60
1.834 20
入ICU之前行CPR
0.569 95
0
0
机械通气
0.791 05
0
0
因内科疾病或急诊手术住ICU
, 百拇医药
1.190 98
1
1.190 98
应用研究表明，MPM0具有较高的CAL和DIS，可准确而可信地预测PHM。患者一旦进入ICU，就会接受多种治疗措施，从而对病情的正确评估造成影响。因此，在患者刚刚进入ICU时，即对其病情严重程度进行较准确的评估，是指导此后的治疗及评价ICU医疗质量各项指标的最佳方法。MPM0即为唯一一种用于此种目的的评估模型。
4.2 MPM24 、MPM48及MPM72〔8，9〕：由于入住ICU的患者的病情较重及入ICU后接受的治疗措施的不同，其预后也将随着住ICU时间的推移而发生变化，那些预后最佳和最差的患者可能会因早期转出或死亡而离开ICU，介于两者之间仍较长时间住ICU的患者在不同时间段的预后和死亡概率可能是不同的。如果能够对这些患者在不同时间段上的病情及预后进行及时的评估和预测，将对随时调整治疗方案和降低病死率具有特别重要的意义。MPM24、MPM48及MPM72就是为了对这些患者在不同时间段(24、48及72小时)的病情进行动态评价和死亡概率的预测而设计的，它们均是在MPM0的基础上经改良、调整而成的。
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MPM24所含变量及定义见表6、7。MPM48和MPM72所含变量与MPM24相同，三者的主要差别在于常数β0不同(分别为-5.645 92、-5.391 53、-5.238 40)，logit和PHM的计算公式如下： 表6 MPM24变量及其估计的系数(β)、标准误(S)、调整比值比(AOR)及其95%可信性区间(95%CI)
变量
β(Sx)
AOR(95%CI)
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常数
-5.645 92
-
住ICU时确定的变量
●年龄(10岁比值比)
0.032 68(0.002)
1.4(1.3～1.4)
●肝硬化
1.087 45(0.135)
3.0(2.3～3.9)
●颅内占位病变
0.913 14(0.095)
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2.5(2.1～3.0)
●转移瘤
1.161 09(0.112)
3.2(2.6～4.0)
●因内科疾病或急诊手术入ICU
0.834 04(0.080)
2.3(2.0～2.7)
24小时时的评价变量
●24小时时昏迷或深度木僵
1.687 90(0.082)
5.4(4.6～6.4)
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●肌酐>176.8 μmol/L
0.722 83(0.078)
2.1(1.8～2.4)
●已证实的感染
0.497 42(0.070)
1.6(1.4～1.9)
●机械通气
0.808 45(0.067)
2.2(2.0～2.6)
●PO2<7.98 kPa
0.466 77(0.077)
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1.6(1.4～1.9)
●凝血酶原时间大于正常参考值3秒
0.553 52(0.085)
1.7(1.5～2.1)
●尿量<150 ml/8 h
0.822 86(0.088)
2.3(1.9～2.7)
●静脉内使用血管活性药物≥1小时
0.716 28(0.065)
2.0(1.8～2.3)
表7 MPM24变量及定义
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24小时时仍昏迷或深度木僵(不论是否由药物过量所致)：于24小时时作出判断；对于使用过肌松剂、麻醉或深度镇静后苏醒的患者，使用
入ICU前意识水平的最佳判断；此变量的定义与MPM0相同，但不除外24小时时因药物过量所致者。
肌酐>176.8 μmol/L：入ICU后前24小时内的任何时间的检查值。
已证实的感染：住ICU时已有感染或已证实的新发感染；24小时内任何时间确认的感染；如果培养、革兰氏染色或X线片证实了住ICU
时的可疑感染或在前24小时内产生的新的感染，或有肉眼感染灶均属此范围；必须在24小时内获得实验室检查结果(包括口头或书
面报告);如果有感染病史，必须有放射或其它影像学的强力支持。
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机械通气：适用于入ICU后前24小时内的任何时间。
PO2<7.98 kPa：适用于入ICU后前24小时内的任何时间；不包括手术室及恢复室内的PO2值；不包括气管内吸引时的短暂下降;经皮血
氧饱和度(SpO2)持续低于0.90也是PO2降低的指征,不论吸氧浓度(FiO2)为多少。
凝血酶原时间大于正常参考值3秒：入ICU后前24小时内任何时间的检测值。
尿量<150 ml：指入ICU后前24小时内任一个8小时内的尿量<150 ml。
血管活性药物治疗：持续静脉内治疗≥1小时(前24小时内的任何时间)。血管活性药物包括：(1)重酒石酸间羟胺、肾上腺素、重酒石酸去
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甲肾上腺素、多巴酚丁胺、脱羟肾上腺素或氨联吡啶酮(amrinone)；(2)纳络酮；(3)多巴胺，剂量>5 μg.kg-1.min-1。
logit=β0+β1x1+……+β13x13
PHM=elogit/(1+elogit)
例如，一例行急诊手术的60岁患者，伴脓肿(已证实的感染)、急性肾衰和急性呼吸衰竭(呼衰，行机械通气)，假定其在24～72小时内的其它情况保持不变，则可按上述公式计算出该患者在24、48及72小时的logit及PHM(见表8)。 表8 入ICU24、48及72小时的PHM值计算
, http://www.100md.com 变量
β
x
βx
常数
●24小时
-5.645 92
-5.645 92
●48小时
-5.391 53
-5.391 53
●72小时
-5.238 40
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-5.238 40
住ICU时确定的变量
●年龄
0.032 68
60
1.960 80
●肝硬化
1.087 45
0
0
●颅内占位病变
0.913 14
, http://www.100md.com 0
0
●转移瘤
1.161 09
0
0
●因内科疾病或急诊手术入ICU
0.834 04
1
0.834 04
每24小时时的评价变量
●昏迷或深度木僵(间隔24小时)
, 百拇医药 1.687 90
0
0
●肌酐>176.8 μmol/L
0.722 83
1
0.722 83
●已证实的感染
0.497 42
1
0.497 42
●机械通气
0.808 45
, 百拇医药
1
0.808 45
●PO2<7.98 kPa
0.466 77
0
0
●凝血酶原时间大于正常参考值3秒
0.553 52
0
0
●尿量<150 ml/8 h
0.822 86
, http://www.100md.com
1
0.822 86
●静脉内使用血管活性药物超过1小时
0.716 28
0
0
24小时的logit=0.000 48
PHM=e0.000 48/(1+e0.000 48)
48小时的logit=0.254 87
PHM=e0.254 87/(1+e0.254 87)
, 百拇医药
72小时的logit=0.408 00
PHM=e0.408 00/(1+e0.408 00)
MPMⅡ所含4种模型的CAL和DIS均较高，其不同于既往的病情评价系统之处在于：(1)不需评分即可通过较少而简单的变量直接计算出PHM；(2)可对住ICU时间超过24小时的患者进行动态评价(其它评价系统仅限于24小时之内)；(3)MPM0是唯一用于患者入住ICU当时的评价模型。
5 几个值得注意的问题
5.1 如上所述，第3代病情评价系统较第1、2代病情评价系统有了明显的改善，其CAL和DIS俱佳，能更有效地评估PHM，彼此之间性能相差无几，以MPMⅡ稍好〔10〕，选用何种评价方法，可因人、因时、因地而定，同时还要考虑其它因素的影响。其中，A-Ⅲ因不能直接计算PHM而使其应用受到限制。
, 百拇医药
5.2 上述病情评价系统均适用于住ICU时间较短的患者，是否适用于住ICU时间长于72小时或随机时间段上的患者，并据此对患者病情进行动态评估尚不得而知，有待于作进一步的研究。有人曾用A-Ⅱ对住ICU短于或等于2周的患者每日评价病情1次，结果发现每日的评分与后果并不相关〔9〕。
5.3 病情评价系统是为了评价和预测个体患者的病情和预后、评价不同ICU的效能及某一ICU的治疗效果而提出的。通过评分和PHM的计算，既可以对某一特定患者的病情和预后作出评价，也可以对群体患者作出评价〔1〕。但是在实际运用中应注意：(1)不能把对个体患者PHM的解释与对个体患者将存活或死亡的预测的解释混淆起来。病情评价系统只能对同类患者预计死亡的数量作出较准确的评估，但不能预测哪些患者将死亡。例如，PHM为0.75只表明类似的患者中将有75%死亡，但不能预测哪些患者属于75%的死亡范围，哪些患者属于25%的存活范围。病情评价系统可以作为临床决策的一个合理的辅助手段，但不能单凭病情评价作出临床决策。(2)在对不同ICU的效能进行评价比较时，不能简单地推断当一个ICU的实际病死率高于预计病死率时，其效能就一定较低，反之就一定较高，而应当充分考虑不同因素对结果的影响，如患者混合差异，ICU具有的医疗技术水平及管理水平的差异，支持人员的水平及构成差异等等，这样作出的评价和比较才是有意义的。(3)尽管有人将上述病情评价系统用于单病种患者并取得较好效果〔13，14〕，但其是否适用于特殊患者(如急性心肌梗死患者等)尚有待于进一步的研究。
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5.4 在此所述病情评价系统的研究和应用结果均来自于欧洲和北美国家，在发展中国家应用的准确性所知甚少〔10〕，其是否适用于国人有待于进行大人群、多中心性的前瞻性研究。作者认为，借鉴国际上的成熟经验，结合我国的实际情况，在广泛研究的基础上，提出适合我国国情的病情评价系统迫在眉睫，它将对我国危重病医学的健康发展起到重要的推动作用。
作者简介：梁建业(1958-)，男(汉族)，江苏南京人，副主任医师。主要从事临床麻醉、ICU及危重病患者病情评价的研究，已发表论文30余篇，现任全国煤碳医院麻醉学及危重病医学学会副理事长兼秘书长。
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收稿日期：1999-09-09, 百拇医药
单位：梁建业(北京矿务局总医院，北京 102300)
关键词：
第3代危重患者病情评价系统 分类号：R449 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)04-0249-05
为了对ICU危重患者的病情作出较正确的评价,预测其院内死亡概率(probability of hospital mortality, PHM),评价并比较不同ICU的效能和医疗质量以及某一ICU的治疗效果和医疗水平,充分利用ICU的医疗资源,推动危重病医学的健康快速发展,近20年来,国内外学者就危重患者病情评价系统进行了深入而广泛的研究,到目前为止,已推出了3代病情评价系统〔1,2〕。
, 百拇医药
第1代病情评价系统为急性生理学及慢性健康状况评价(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE,A-Ⅰ)〔3〕，其所包含的生理学变量及其分值均由一组专家凭主观意愿选定，目前已弃之不用。第2代病情评价系统包括有APACHEⅡ(A-Ⅱ)〔4〕、简化急性生理学评分(simplified acute physiology score, SAPSⅠ)〔5〕及死亡概率模型(mortality probability models, MPMⅠ)〔6〕。A-Ⅱ与SAPSⅠ均是通过简化A-Ⅰ的变量数直接得到的，MPMⅠ则是采用多元logistic回归模型法从大量的备选变量中选择特定的变量并给予适宜统计学权重而产生的；其中，SAPSⅠ是根据其分值的高低来评估病情的严重程度，A-Ⅱ和MPMⅠ是根据评分的高低和PHM的大小对病情进行评价和预测的〔1〕。第2代评价系统中以A-Ⅱ应用最为广泛。第3代病情评价系统均是以logistic回归模型法作为研究手段而得出的，由APACHEⅢ(A-Ⅲ)〔7〕、SAPSⅡ〔2〕和MPMⅡ〔8，9〕组成，现对此作重点介绍。
, 百拇医药
1 两个相关的概念〔1，2，7，8，10〕
在第3代病情评价系统的研究和应用中，为了对某一评价系统用于患者的效能进行分析和比较，常常要用到校准度(calibration, CAL)和分辨度(discrimination,DIS)两个概念。CAL是指由某一评价系统所预计出的PHM与实际病死率的符合程度，通常用Hosmer-Lemeshow拟和优度检验(goodness-of-fit test)对其进行评价，CAL越高，说明此评价系统预计PHM的准确度越高，效能越好。DIS是指某一评价系统将有可能死亡的患者与有可能存活的患者区别开的能力，通常采用接受者操作特征曲线下面积 (the area under the receiver operating characteristic curve, AUROCC)对其进行评价，AUROCC越大，表明该评价系统的DIS越高，DIS越高，说明该评价系统的效能越好。如果一种病情评价系统的CAL和DIS均较高，则说明此系统的效能较好，对病情评价和预测的准确性较高。
, 百拇医药
2 A-Ⅲ
A-Ⅲ是APACHE体系中最新一代、也是最早提出的一种第3代病情评价系统〔7，11〕，其评分标准、死亡概率预计公式等已有介绍〔11〕，在此不再赘述。由于A-Ⅲ使用比较繁琐，使用者不能直接计算出PHM，因而，临床应用受到一定限制。
一种病情评价系统能否准确预计ICU患者的PHM取决于下列因素：(1)资料的可获得性；(2)资料采集的准确性和可重复性；(3)PHM预计公式能够调整混合病例的年龄、伴随疾病、不同种类的疾病和病情，并能控制其它影响结果的因素，如患者选择偏倚(patient selection bias)和领先时间偏倚(lead-time bias)；(4)PHM预计公式的CAL和DIS均较高，并能说明亚群患者之间的病死率差异；(5)研究组患者的平均治疗结果与对照组患者相似。Zimmerman等〔12〕按照上述标准选择了美国161家医院的285个ICU中的37668例患者，对A-Ⅲ进行了评价研究，结果表明，A-Ⅲ的CAL和DIS均较好，其预计的死亡人数为4 621例(12.27%)，实际死亡4 652例(12.35%)，标准化病死率比为1.01，也就是说，预计的PHM与实际病死率几乎是相等的。在A-Ⅲ的78个主要疾病中，每种疾病患者的实际病死率与平均预计病死率无明显差异，不同地区医院内的患者的实际病死率与预计病死率也无明显差异。此项多中心性研究证明，A-Ⅲ能够对病情作出较准确的评价和预测，具有较高的实用价值。
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尽管A-Ⅲ能较好地对ICU患者的病情进行评价并对死亡概率作出预测，但在使用中应注意以下几个问题：(1)用A-Ⅲ对入住ICU第1日的患者病死率的预测不能作为临床上作出是否终止生命决策的依据。但是，如果能结合患者住ICU后2～7日对治疗的反应情况，用AⅢ评估其病情，则有助于临床医师作出是否限制治疗的决策。(2)A-Ⅲ不能对患者人群分布及入住ICU选择上的国际间的差异进行完全和一致性的调整(adjust)。(3)由于不同国家在患者出院过程中存在的潜在差异，A-Ⅲ不能调整与存活者住院时间差异有关的病死率的差异。(4)要想用A-Ⅲ对患者的PHM进行适当的评价，尚需在大量患者，尤其是低病死率疾病患者中进行较长时间的调整研究。
3 SAPSⅡ〔2〕
Le Gall等自1984年提出SAPSⅠ后，又对其进行了不断更新、补充和完善。他们在对12个欧美国家的137个ICU内的12 997例患者进行了研究之后，于1993年提出了SAPSⅡ。
, 百拇医药
SAPSⅡ由两部分组成：SAPSⅡ评分和PHM计算。SAPSⅡ评分由17项变量〔生理学变量12项、年龄、住院类型及3种慢性疾病——获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、转移癌和血液恶性肿瘤〕构成，每项变量分值不等，最低0分，最高26分，总分0～163分(见表1)，每项变量的定义见表2。生理学变量仍取患者入住ICU后第1个24小时内的最差值(即得分最高者)，缺如项视为正常，总分越高，表示病情越重，预后越差。
表1 SAPSⅡ评分表
变量
分值
0
1
2
3
, 百拇医药
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
, 百拇医药
26
年龄(岁)
<40
40～59
60～69
70～74
75～79
≥80
HR(次/min)
70～119
40～69
120～159
≥160
, 百拇医药
<40
SBP(kPa)
13.3～26.5
≥26.7
9.3～13.2
<9.3
T(℃)
<39
≥39
PaO2/FiO2(kPa)
≥26.6
13.3～26.5
, 百拇医药
<13.3
尿量(L/d)
≥1.000
0.500～0.999
<0.5
血尿素(mmol/L)
<10.0
10.0～29.9
≥30.0
或血BUN(mmol/L)
<10.5
10.5～31.0
, 百拇医药
≥32.0
WBC(×109/L)
1.0～19.9
≥20.0
<1.0
血钾浓度(mmol/L)
3.0～4.9
<3,≥5
血钠浓度(mmol/L)
125～144
≥145
<125
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血HCO-3浓度(mmol/L)
≥20
15～19
<15
血胆红素浓度(μmol/L)
<68.4
68.4～102.5
≥102.6
GCS评分
14～15
11～13
9～10
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6～8
<6
慢性疾病
转移癌
血液恶性肿瘤
AIDS
住ICU类型
择期手术
内科患者
急诊手术
注：PaO2/FiO2仅用于机械通气或持续肺动脉压监测者；BUN：尿素氮；GCS评分：格拉斯哥昏迷评分；1 kPa=7.5 mmHg 表2 SAPSⅡ各变量的定义
, 百拇医药
变量
定义
年龄
为患者最近一次生日时的年龄(岁)。
HR
为24小时内最差值(低或高值)，如果由心跳骤停(11分)变至心动过速(7分)，指定为11分。
SBP
与HR相同，如果由8.0 kPa变至27.3 kPa，则为13分。
T
为最高体温(℃)。
PaO2/FiO2
, 百拇医药
如行机械通气或持续肺动脉压监测，则使用最低的比值。
尿量
如患者住ICU<24小时，按下式计算:1 L/8 h=3 L/24 h。
血尿素或BUN
为最高值。
WBC
为最差值(高或低值)。
血钾浓度
为最差值(高或低值)。
血钠浓度
为最差值(高或低值)。
, 百拇医药
血HCO-3浓度
为最低值。
血胆红素浓度
为最高值。
GCS评分
为最低值，如患者使用了镇静药，则记录镇静前估计的GCS。
住院类型
拟在24小时内进行手术者为急诊手术，至少在24小时以后进行手术者为择期手术;住ICU 1周内不进行手术者为内科患者。
AIDS
指HIV阳性伴有下列临床并发症者:卡氏肺囊虫肺炎，卡波(Kaposi)氏肉瘤，淋巴瘤，结核或血液中毒性(toxoplasma)感染。
, 百拇医药
血液恶性肿瘤
指淋巴瘤、急性白血病或多发性骨髓瘤。
转移癌
指手术、CT或任何其它方法证实的转移癌。
根据SPASⅡ的评分，可先计算出logit，然后再计算出PHM，其计算公式如下：
logit=β0+β1(SAPSⅡ评分)+β2
〔In(SAPSⅡ评分+1)〕
=-7.763 1+0.073 7(SAPS
Ⅱ评分)+0.997 1〔In
, 百拇医药
(SAPSⅡ评分+1)〕
PHM=elogit/(1+elogit)
式中e为常数2.718 281 8。
欧美国家的大量应用研究证明，SPASⅡ的CAL和DIS均明显高于SPASⅠ，且有以下不同和特点：(1)SPASⅡ含有17项变量，SPASⅠ含有14项变量，其中SPASⅡ评分除将SPASⅠ生理学变量中的呼吸频率、血细胞比容和血糖浓度换为PaO2/FiO2和血胆红素浓度外，还增加了住院类型、AIDS、转移癌和血液恶性肿瘤4项变量。(2)SPASⅡ可根据评分计算出PHM，SPASⅠ只能得出评分，不能计算PHM。
SPASⅡ使用简单、方便、快捷，易被广泛接受和应用，但其采用的变量均为患者入ICU后第1个24小时内的值，如能对患者入ICU后每日的SPASⅡ评分和死亡概率进行研究，则可对患者的死亡危险性进展情况进行最有效的动态评价，这也是今后的研究方向。
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4 MPMⅡ〔8，9〕
不同ICU的医疗质量的评价和比较以及某一ICU内医疗质量的监测均需要一种能反映ICU患者病情严重程度的标准化的客观尺度，PHM即是这样一种尺度，因此，第3代病情评价系统都是通过计算PHM来评价和预测患者的病情和预后的。MPMⅡ则是能计算出ICU患者不同时间段的PHM的一种病情评价系统。MPMⅡ是在MPMⅠ的基础上，通过对十几个国家100多所医院数万名患者的研究后得出的。MPMⅡ包括4个独立的子系统——MPM0、MPM24、MPM48及MPM72， 它们能够分别计算出患者入住ICU时，住ICU24、48及72小时的PHM，其中，MPM0是目前所有病情评价系统中唯一能够对刚刚入住ICU的患者进行病情评价并计算出PHM的病情评价系统。
4.1 MPM0〔8〕：构成MPM0的15项变量及其定义见表3、4。所有变量均与PHM有明显统计学关系(P<0.0001)，其中以昏迷或深度木僵和急性肾功能衰竭(肾衰)意义最大，此类患者的PHM是无昏迷或急性肾衰患者的4.4倍。
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表3 MPM0变量及其估计的系数(β)、标准误(S
)、调整比值比(AOR)及其95%可信性区间(95%CI)变量
β(Sx)
AOR(95%CI)
常数
-5.468 36
生理学变量
昏迷或深度木僵
, 百拇医药
1.485 92(0.079)
4.4(3.6～5.2)
HR≥150次/min
0.456 03(0.145)
1.6(1.2～2.1)
SBP≤12.0 kPa
1.061 27(0.079)
2.9(2.5～3.4)
慢性疾病
慢性肾功能不全
0.919 06(0.105)
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2.5(2.0～3.1)
肝硬化
1.136 81(0.126)
3.1(2.4～4.0)
转移瘤
1.199 79(0.098)
3.3(2.7～4.0)
急性疾病
急性肾衰
1.482 10(0.089)
4.4(3.7～5.2)
, 百拇医药 心律失常
0.280 95(0.068)
1.3(1.2～1.5)
脑血管疾病
0.213 38(0.069)
1.2(1.0～1.5)
胃肠道出血
0.396 53(0.094)
1.5(1.2～1.8)
颅内占位病变
0.865 33(0.068)
, 百拇医药
2.4(2.0～2.8)
其它
年龄(10岁比值比)
0.030 57(0.002)
1.4(1.3～1.4)
入ICU之前行心肺脑复苏(CPR)
0.569 95(0.112)
1.6(1.4～2.2)
机械通气
0.791 05(0.056)
2.2(2.0～2.5)
, 百拇医药
因内科疾病或急诊手术住ICU
1.190 98(0.074)
3.3(2.8～3.8)
表4 MPM0变量及定义
生理学变量
●非药物过量所致的昏迷或深度木僵：对使用肌松剂、麻醉或深度镇静后苏醒的患者，应于镇静前对意识程度作出最佳判断。
●昏迷：对任何刺激无反应，对疼痛或命令无颤搐，无四肢活动，无反应，GCS一般为3分。
●深度木僵：为去皮质或去脑强直体位，呈自发状或因刺激或强烈疼痛所致，但对命令无反应，GCS一般为4或5分。
, 百拇医药
●HR：记录入住ICU前或后1小时内HR是否≥150次/min。
●SBP：记录入住ICU前或后1小时内SBP是否≤12.0 kPa。
慢性疾病
●慢性肾功能损害或不全：血肌酐>176.8 μmol/L，并有慢性肾病史；如果患者为慢性肾衰急性恶化，则应记为急性肾衰。
●肝硬化：有大量饮酒史，并有门脉高压及静脉曲张或有其它导致门脉高压及曲张的原因，或尸解证实为肝硬化。
●转移性恶性肿瘤：为Ⅳ期癌(不包括局灶性结节)。指有明显临床转移瘤症状或有病理报告证实者；如无明显症状且入住ICU时无病理报告者则诊断不能成立；急性恶性血液肿瘤可归入此类；慢性白血病只有当其导致出现临床症状[包括全身感染脓毒症、贫血、白细胞凝集导致的急性发作、肿瘤溶解综合征(化疗所致的尿酸增加)、肺水肿(包括ARDS所致的淋巴管扩张)]或患者正接受积极的抗白血病治疗时才能归入此类诊断。
, 百拇医药
急性疾病
●急性肾衰：急性肾小管坏死或慢性肾衰急性发作(不包括肾前性肾衰)。
●心律失常：阵发性心动过速、快速心室颤动、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；慢性或稳定性心律失常不在此列。
●脑血管疾病：脑栓塞、脑梗死、脑血管意外、脑卒中、脑干梗死、脑血管动静脉畸形(急性卒中或脑血管出血，不包括慢性动静脉畸形)。
●胃肠道出血：呕血，黑粪；穿孔性溃疡并不一定表明有胃肠道出血(胃肠道出血时胃管内可见明显的“咖啡色”胃液)，血红蛋白降低本身不足以证明有急性胃肠道出血。
●颅内占位病变：指患者入住ICU后1小时内诊断为颅内占位者，CT非必做检查项目，它仅适用于严重神经损伤的患者。颅内占位(硬膜下脓肿、肿瘤、出血)可经CT或下列任何一项扫描结果证实：(1)中线移位;(2)脑室消失或变形;(3)脑室或蛛网膜下腔大量出血;(4)大于4 cm的可视性占位;(5)任何使密度增加的占位。
, 百拇医药
其它
●年龄(岁)：指患者最近一次生日时的年龄。
●入ICU之前24小时内行CPR：CPR包括胸部按压、除颤或心脏挤压，不论CPR在何处进行。
●机械通气：患者住ICU时正行机械通气或入住ICU后立即行机械通气。
●内科疾病或急诊手术：除了下述两种情况外均为此类患者：(1)择期手术(至少提前24小时安排的手术)患者；(2)择期手术患者于术前置入SwanGanz导管。
与SAPSⅡ相似，MPM0计算PHM也分两个步骤：
(1)计算logit：
logit=β0+β1x1+β2x2+……+βkxk
, 百拇医药
式中β0为常数-5.468 36,βkxk为第k项变量的β值与x值的乘积，x值除年龄按实际数值计算外，其余变量均视其有无计为1或0。
(2)计算PHM：
PHM=elogit/(1+elogit)
计算举例：一例60岁的患者，因乙醇中毒所致肝硬化及胃肠道大量出血紧急入住ICU，收缩压(SBP)<12.0 kPa,心率130次/min，则该患者logit和PHM计算见表5:logit=-5.468 36+1.061 27+1.136 81+0.396 53+1.834 20+1.190 98=0.151 43，PHM=e0.151 43/(1+e0.151 43)=0.54。这表明100例PHM为0.54的患者中，预计死亡和存活者分别为54例和46例。 表5 MPM0的PHM计算举例
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变量
β
x
βx
常数
-5.468 36
-
-5.468 36
昏迷或深度木僵
1.485 92
0
0
HR≥150次/min
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0.456 03
0
0
SBP≤12.0 kPa
1.061 27
1
1.061 27
慢性肾功能不全
0.919 06
0
0
肝硬化
1.136 81
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1
1.136 81
转移瘤
1.199 79
0
0
急性肾衰
1.482 10
0
0
心律失常
0.280 95
0
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0
脑血管疾病
0.213 38
0
0
胃肠道出血
0.396 53
1
0.396 53
颅内占位病变
0.865 33
0
0
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年龄(10岁比值比)
0.030 57
60
1.834 20
入ICU之前行CPR
0.569 95
0
0
机械通气
0.791 05
0
0
因内科疾病或急诊手术住ICU
, 百拇医药
1.190 98
1
1.190 98
应用研究表明，MPM0具有较高的CAL和DIS，可准确而可信地预测PHM。患者一旦进入ICU，就会接受多种治疗措施，从而对病情的正确评估造成影响。因此，在患者刚刚进入ICU时，即对其病情严重程度进行较准确的评估，是指导此后的治疗及评价ICU医疗质量各项指标的最佳方法。MPM0即为唯一一种用于此种目的的评估模型。
4.2 MPM24 、MPM48及MPM72〔8，9〕：由于入住ICU的患者的病情较重及入ICU后接受的治疗措施的不同，其预后也将随着住ICU时间的推移而发生变化，那些预后最佳和最差的患者可能会因早期转出或死亡而离开ICU，介于两者之间仍较长时间住ICU的患者在不同时间段的预后和死亡概率可能是不同的。如果能够对这些患者在不同时间段上的病情及预后进行及时的评估和预测，将对随时调整治疗方案和降低病死率具有特别重要的意义。MPM24、MPM48及MPM72就是为了对这些患者在不同时间段(24、48及72小时)的病情进行动态评价和死亡概率的预测而设计的，它们均是在MPM0的基础上经改良、调整而成的。
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MPM24所含变量及定义见表6、7。MPM48和MPM72所含变量与MPM24相同，三者的主要差别在于常数β0不同(分别为-5.645 92、-5.391 53、-5.238 40)，logit和PHM的计算公式如下： 表6 MPM24变量及其估计的系数(β)、标准误(S
)、调整比值比(AOR)及其95%可信性区间(95%CI)变量
β(Sx)
AOR(95%CI)
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常数
-5.645 92
-
住ICU时确定的变量
●年龄(10岁比值比)
0.032 68(0.002)
1.4(1.3～1.4)
●肝硬化
1.087 45(0.135)
3.0(2.3～3.9)
●颅内占位病变
0.913 14(0.095)
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2.5(2.1～3.0)
●转移瘤
1.161 09(0.112)
3.2(2.6～4.0)
●因内科疾病或急诊手术入ICU
0.834 04(0.080)
2.3(2.0～2.7)
24小时时的评价变量
●24小时时昏迷或深度木僵
1.687 90(0.082)
5.4(4.6～6.4)
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●肌酐>176.8 μmol/L
0.722 83(0.078)
2.1(1.8～2.4)
●已证实的感染
0.497 42(0.070)
1.6(1.4～1.9)
●机械通气
0.808 45(0.067)
2.2(2.0～2.6)
●PO2<7.98 kPa
0.466 77(0.077)
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1.6(1.4～1.9)
●凝血酶原时间大于正常参考值3秒
0.553 52(0.085)
1.7(1.5～2.1)
●尿量<150 ml/8 h
0.822 86(0.088)
2.3(1.9～2.7)
●静脉内使用血管活性药物≥1小时
0.716 28(0.065)
2.0(1.8～2.3)
表7 MPM24变量及定义
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24小时时仍昏迷或深度木僵(不论是否由药物过量所致)：于24小时时作出判断；对于使用过肌松剂、麻醉或深度镇静后苏醒的患者，使用
入ICU前意识水平的最佳判断；此变量的定义与MPM0相同，但不除外24小时时因药物过量所致者。
肌酐>176.8 μmol/L：入ICU后前24小时内的任何时间的检查值。
已证实的感染：住ICU时已有感染或已证实的新发感染；24小时内任何时间确认的感染；如果培养、革兰氏染色或X线片证实了住ICU
时的可疑感染或在前24小时内产生的新的感染，或有肉眼感染灶均属此范围；必须在24小时内获得实验室检查结果(包括口头或书
面报告);如果有感染病史，必须有放射或其它影像学的强力支持。
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机械通气：适用于入ICU后前24小时内的任何时间。
PO2<7.98 kPa：适用于入ICU后前24小时内的任何时间；不包括手术室及恢复室内的PO2值；不包括气管内吸引时的短暂下降;经皮血
氧饱和度(SpO2)持续低于0.90也是PO2降低的指征,不论吸氧浓度(FiO2)为多少。
凝血酶原时间大于正常参考值3秒：入ICU后前24小时内任何时间的检测值。
尿量<150 ml：指入ICU后前24小时内任一个8小时内的尿量<150 ml。
血管活性药物治疗：持续静脉内治疗≥1小时(前24小时内的任何时间)。血管活性药物包括：(1)重酒石酸间羟胺、肾上腺素、重酒石酸去
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甲肾上腺素、多巴酚丁胺、脱羟肾上腺素或氨联吡啶酮(amrinone)；(2)纳络酮；(3)多巴胺，剂量>5 μg.kg-1.min-1。
logit=β0+β1x1+……+β13x13
PHM=elogit/(1+elogit)
例如，一例行急诊手术的60岁患者，伴脓肿(已证实的感染)、急性肾衰和急性呼吸衰竭(呼衰，行机械通气)，假定其在24～72小时内的其它情况保持不变，则可按上述公式计算出该患者在24、48及72小时的logit及PHM(见表8)。 表8 入ICU24、48及72小时的PHM值计算
, http://www.100md.com 变量
β
x
βx
常数
●24小时
-5.645 92
-5.645 92
●48小时
-5.391 53
-5.391 53
●72小时
-5.238 40
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-5.238 40
住ICU时确定的变量
●年龄
0.032 68
60
1.960 80
●肝硬化
1.087 45
0
0
●颅内占位病变
0.913 14
, http://www.100md.com 0
0
●转移瘤
1.161 09
0
0
●因内科疾病或急诊手术入ICU
0.834 04
1
0.834 04
每24小时时的评价变量
●昏迷或深度木僵(间隔24小时)
, 百拇医药 1.687 90
0
0
●肌酐>176.8 μmol/L
0.722 83
1
0.722 83
●已证实的感染
0.497 42
1
0.497 42
●机械通气
0.808 45
, 百拇医药
1
0.808 45
●PO2<7.98 kPa
0.466 77
0
0
●凝血酶原时间大于正常参考值3秒
0.553 52
0
0
●尿量<150 ml/8 h
0.822 86
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1
0.822 86
●静脉内使用血管活性药物超过1小时
0.716 28
0
0
24小时的logit=0.000 48
PHM=e0.000 48/(1+e0.000 48)
48小时的logit=0.254 87
PHM=e0.254 87/(1+e0.254 87)
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72小时的logit=0.408 00
PHM=e0.408 00/(1+e0.408 00)
MPMⅡ所含4种模型的CAL和DIS均较高，其不同于既往的病情评价系统之处在于：(1)不需评分即可通过较少而简单的变量直接计算出PHM；(2)可对住ICU时间超过24小时的患者进行动态评价(其它评价系统仅限于24小时之内)；(3)MPM0是唯一用于患者入住ICU当时的评价模型。
5 几个值得注意的问题
5.1 如上所述，第3代病情评价系统较第1、2代病情评价系统有了明显的改善，其CAL和DIS俱佳，能更有效地评估PHM，彼此之间性能相差无几，以MPMⅡ稍好〔10〕，选用何种评价方法，可因人、因时、因地而定，同时还要考虑其它因素的影响。其中，A-Ⅲ因不能直接计算PHM而使其应用受到限制。
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5.2 上述病情评价系统均适用于住ICU时间较短的患者，是否适用于住ICU时间长于72小时或随机时间段上的患者，并据此对患者病情进行动态评估尚不得而知，有待于作进一步的研究。有人曾用A-Ⅱ对住ICU短于或等于2周的患者每日评价病情1次，结果发现每日的评分与后果并不相关〔9〕。
5.3 病情评价系统是为了评价和预测个体患者的病情和预后、评价不同ICU的效能及某一ICU的治疗效果而提出的。通过评分和PHM的计算，既可以对某一特定患者的病情和预后作出评价，也可以对群体患者作出评价〔1〕。但是在实际运用中应注意：(1)不能把对个体患者PHM的解释与对个体患者将存活或死亡的预测的解释混淆起来。病情评价系统只能对同类患者预计死亡的数量作出较准确的评估，但不能预测哪些患者将死亡。例如，PHM为0.75只表明类似的患者中将有75%死亡，但不能预测哪些患者属于75%的死亡范围，哪些患者属于25%的存活范围。病情评价系统可以作为临床决策的一个合理的辅助手段，但不能单凭病情评价作出临床决策。(2)在对不同ICU的效能进行评价比较时，不能简单地推断当一个ICU的实际病死率高于预计病死率时，其效能就一定较低，反之就一定较高，而应当充分考虑不同因素对结果的影响，如患者混合差异，ICU具有的医疗技术水平及管理水平的差异，支持人员的水平及构成差异等等，这样作出的评价和比较才是有意义的。(3)尽管有人将上述病情评价系统用于单病种患者并取得较好效果〔13，14〕，但其是否适用于特殊患者(如急性心肌梗死患者等)尚有待于进一步的研究。
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5.4 在此所述病情评价系统的研究和应用结果均来自于欧洲和北美国家，在发展中国家应用的准确性所知甚少〔10〕，其是否适用于国人有待于进行大人群、多中心性的前瞻性研究。作者认为，借鉴国际上的成熟经验，结合我国的实际情况，在广泛研究的基础上，提出适合我国国情的病情评价系统迫在眉睫，它将对我国危重病医学的健康发展起到重要的推动作用。
作者简介：梁建业(1958-)，男(汉族)，江苏南京人，副主任医师。主要从事临床麻醉、ICU及危重病患者病情评价的研究，已发表论文30余篇，现任全国煤碳医院麻醉学及危重病医学学会副理事长兼秘书长。
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收稿日期：1999-09-09, 百拇医药