危重疾病严重程度评分临床应用和意义
作者：江学成
单位：江学成(解放军第九七医院，江苏 徐州 221004)
关键词：
危重疾病严重程度评分临床应用和意义分类号：R449 文献标识码：C
文章编号：1003-0603(2000)04-0195-03
以“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法太粗糙，不能准确反映疾病严重程度及迅速变化，即使同一个患者，不同医生或护士的判断结果可能有很大出入。危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。危重疾病严重程度评分方法不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，还广泛用于评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作量、医院和科室管理、领导决策等，甚至还用来评价继续医学教育、训练及效果，在学术交流方面也有了统一的“尺子”。这已成为临床研究的新范畴。在欧美等国家，为危重疾病进行评分非常流行和广泛，甚至已成为常规；近年，也受到我国许多学者和临床工作者的重视。目前，这些评分方法由手算发展至电算，使危重疾病严重程度评价更加精确和迅速。
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1 常用评分方法
过去20多年中先后出现了许多危重疾病严重程度评分方法，且在实践中不断修订。目前最常用的有：①急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ或Ⅲ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，Ⅲ,简称APACHEⅡ或Ⅲ)；②急性呼吸窘迫综合征评分方法(acute respirative distress syndrome score，简称ARDS Score)；③弥散性血管内凝血评分方法(disseminated intravascular coagulation score,简称DIC Score)；④多系统功能不全评分方法(multiple organ dysfunction syndrome score,简称MODS Score)；⑤昏迷程度评分方法(Glasgow coma scale,简称GCS)；⑥病死率预测方法(mortality prediction model,简称MPM)；⑦小儿死亡危险性评分方法(pediatric risk of mortality score,简称PRIMS)；⑧简明急性生理功能评分方法(simplified acute physiology score,简称SAPS)。不同评分方法所用变量不同。作为选择原则，所取变量应能够反映疾病严重程度的特征，越是能够反映这种特征的变量，权重越大或在计分中占比重越重。这些评分方法都经过大量临床验证和实践，反复修正和改进，以致能够敏感反映疾病严重程度和预后。
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APACHEⅡ或Ⅲ、ARDS Score、DIC Score、GCS、MODS Score和SAPS评分法用于评价疾病的严重程度，每日或每项医护措施前后都可为患者进行评价，能够动态观察疾病变化趋势、药物疗效、医护措施的效果，制定和修正医疗护理计划。APACHEⅡ或Ⅲ、MPM、PRIMS用来预测患者的预后或死亡的危险性，其中APACHEⅡ或Ⅲ最为流行也较权威。APACHEⅡ是APACHE的修正版本，由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0～71分，分值越高病情越重。APACHEⅡ公式中引用了45种急性疾病的权值。在APACHEⅡ的基础上产生了APACHEⅢ。APACHEⅢ不仅修改了APACHEⅡ的权重，且急性生理参数由12项增至20项，公式中急性疾病由45种增加至78种，还引用了患者治疗场所的权重。
进行危重疾病严重程度评分之前，首先根据其项目收集数据。通常采用入ICU后第1个24小时中最差的参数作为评分用的变量值。即使是每日进行评价，也用最差的参数。死亡危险性(死亡概率，Ps)预测时，通常把Ps=0.5作为界点，Ps>0.5为预测存活，Ps≤0.5为预测死亡。
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这些方法可以单独使用，也可以组合使用。它们既适合于外科危重患者，也适合于内科和临床各科危重患者。当然，对创伤外科伤员，还可以采用简明损伤程度计分(abbreviated injury severity，简称AIS)、创伤计分(trauma score，简称TS)、损伤程度评价方法(injury severity score，简称ISS)、创伤患者存活概率预测方法(trauma injury severity score，简称TRISS)和创伤严重程度特征评价方法(a severity characterization of trauma，简称ASCOT)等方法评价损伤程度和预测死亡概率。
2 危重疾病评分的临床意义
2.1 评价疾病的严重程度和预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防(例如DIC,ARDS,MODS)，及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。许多研究者提出，为努力救治可预防性死亡(preventable death)，进行疾病评价尤为重要。1996年Barie等以入外科ICU 24小时内APACHE分值来预测MODS的发生率和病死率。结果显示，APACHEⅢ和APACHEⅡ分值都较高，死亡超过2/3；在死亡的患者中，APACHE和MODS分值都高；MODS患者APACHE分值高于无MODS患者，换句话说，APACHE分值高预示着MODS的出现。1997年Gando等研究了DIC分值与ARDS的关系，发现所有ARDS患者均发生了DIC。在研究期间，对照组和尚未发展至ARDS的患者DIC分值逐渐降低，而ARDS患者始终不改善。1996年Cunnion等研究还发现，APACHEⅡ分值能预示院内感染性肺炎的发生，APACHEⅢ高分值和长时间接受机械通气的患者并发院内感染性肺炎的可能性最大，而呼吸科重症监护室患者APACHE分值并不能预测此并发症。Peterson等分析在外科ICU内心跳骤停患者的预兆时发现，APACHE分值高者心肺复苏后预后差。APACHEⅡ分值<10分，医院死亡的可能性小；APACHEⅡ分值10～20分，病死率约50%；APACHEⅡ分值>20分,病死率约80%～100%,病死率与APACHE分值明显相关。Knaus则认为，APACHE分值与实际病死率直接相关，APACHEⅡ分值以5分阶增加，病死率显著增加。
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通常用如下术语描述评分方法的有效性：①阳性率＝预测死亡数中实际死亡数/预测死亡数，即预测死亡中实际死亡的百分比；②敏感性(预测死亡的准确性)＝预测死亡数中实际死亡数/实际死亡数；③阴性率=预测存活中实际存活数/实际存活数，即预测存活中实际存活的百分比；④特异性(预测存活的准确性)＝预测存活的存活数/预测存活数；⑤正确归类率。
然而，APACHEⅡ的有效性是有限的。Knaus在实践中发现，在APACHEⅡ低分值范围预测死亡概率往往估计过高，在高分值范围预测死亡概率则又估计过低。Mcanena认为APACHEⅡ不太适合急性创伤伤员。因此，Knaus在APACHEⅡ的基础上，调整了急性生理参数的权重，还修改了计算公式，产生了APACHEⅢ，使在预测预后方面的效力明显提高。
另外还可以用“W统计”和“Z统计”评分方法判断预后的效力。“Z统计”比较预测死亡和实际死亡之间的差异;“W统计”比较每100例中预测死亡和实际死亡之间的差异。
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2.2 危重疾病评分与质量控制：病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势，象APACHEⅡ或Ⅲ、MPM、PRIMS以及创伤患者预后评价所用的TRISS和ASCOT等方法，都产生于万余例的大型数据库，死亡概率反复用实际病死率校正，可以认为所得死亡概率代表某一时期医疗水准。如果预测死亡数显著大于实际死亡数或者预测死亡数显著小于实际死亡数，都会给质控提供信息，促进领导或相关单位总结成功经验，寻找失败教训，修正工作计划或决策，更新医疗设备和人才培养等。每日或动态地进行危重疾病评价除了可判断病情变化、医疗和护理措施效果外，还可以考查每个班次医生或护士的工作质量。
2.3 危重疾病评价与入住ICU时间：许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU(或特护)时间及住院时间明显相关。1996年Barie等对2 646例外科ICU患者的研究表明，MODS分值与入住ICU时间(r=0.99)和住院时间(r=0.79)显著相关。他指出，早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。
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2.4 危重疾病的评分与医疗费用：一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余85%患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。
2.5 用危重疾病评分来评价医疗措施的效果：用危重疾病评分来观察药物疗效和医护措施的效果不仅适合，而且能够提供明确的量化数据，利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价。1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与APACHEⅡ分值明显相关。APACHEⅡ分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。
2.6 用危重疾病评分控制组间的可比性：在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。
2.7 危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。
作者简介：江学成(1950-)，男(汉族)，安徽颍上人，硕士生导师，副主任医师。主要研究麻醉和危重疾病的救治；曾获国家专利3项和军队科技进步二等奖1项，在国内外发表论文10余篇。
收稿日期：1999-12-09
修回日期：2000-02-21, 百拇医药
单位：江学成(解放军第九七医院，江苏 徐州 221004)
关键词：
危重疾病严重程度评分临床应用和意义分类号：R449 文献标识码：C
文章编号：1003-0603(2000)04-0195-03
以“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法太粗糙，不能准确反映疾病严重程度及迅速变化，即使同一个患者，不同医生或护士的判断结果可能有很大出入。危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。危重疾病严重程度评分方法不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，还广泛用于评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作量、医院和科室管理、领导决策等，甚至还用来评价继续医学教育、训练及效果，在学术交流方面也有了统一的“尺子”。这已成为临床研究的新范畴。在欧美等国家，为危重疾病进行评分非常流行和广泛，甚至已成为常规；近年，也受到我国许多学者和临床工作者的重视。目前，这些评分方法由手算发展至电算，使危重疾病严重程度评价更加精确和迅速。
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1 常用评分方法
过去20多年中先后出现了许多危重疾病严重程度评分方法，且在实践中不断修订。目前最常用的有：①急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ或Ⅲ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，Ⅲ,简称APACHEⅡ或Ⅲ)；②急性呼吸窘迫综合征评分方法(acute respirative distress syndrome score，简称ARDS Score)；③弥散性血管内凝血评分方法(disseminated intravascular coagulation score,简称DIC Score)；④多系统功能不全评分方法(multiple organ dysfunction syndrome score,简称MODS Score)；⑤昏迷程度评分方法(Glasgow coma scale,简称GCS)；⑥病死率预测方法(mortality prediction model,简称MPM)；⑦小儿死亡危险性评分方法(pediatric risk of mortality score,简称PRIMS)；⑧简明急性生理功能评分方法(simplified acute physiology score,简称SAPS)。不同评分方法所用变量不同。作为选择原则，所取变量应能够反映疾病严重程度的特征，越是能够反映这种特征的变量，权重越大或在计分中占比重越重。这些评分方法都经过大量临床验证和实践，反复修正和改进，以致能够敏感反映疾病严重程度和预后。
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APACHEⅡ或Ⅲ、ARDS Score、DIC Score、GCS、MODS Score和SAPS评分法用于评价疾病的严重程度，每日或每项医护措施前后都可为患者进行评价，能够动态观察疾病变化趋势、药物疗效、医护措施的效果，制定和修正医疗护理计划。APACHEⅡ或Ⅲ、MPM、PRIMS用来预测患者的预后或死亡的危险性，其中APACHEⅡ或Ⅲ最为流行也较权威。APACHEⅡ是APACHE的修正版本，由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0～71分，分值越高病情越重。APACHEⅡ公式中引用了45种急性疾病的权值。在APACHEⅡ的基础上产生了APACHEⅢ。APACHEⅢ不仅修改了APACHEⅡ的权重，且急性生理参数由12项增至20项，公式中急性疾病由45种增加至78种，还引用了患者治疗场所的权重。
进行危重疾病严重程度评分之前，首先根据其项目收集数据。通常采用入ICU后第1个24小时中最差的参数作为评分用的变量值。即使是每日进行评价，也用最差的参数。死亡危险性(死亡概率，Ps)预测时，通常把Ps=0.5作为界点，Ps>0.5为预测存活，Ps≤0.5为预测死亡。
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这些方法可以单独使用，也可以组合使用。它们既适合于外科危重患者，也适合于内科和临床各科危重患者。当然，对创伤外科伤员，还可以采用简明损伤程度计分(abbreviated injury severity，简称AIS)、创伤计分(trauma score，简称TS)、损伤程度评价方法(injury severity score，简称ISS)、创伤患者存活概率预测方法(trauma injury severity score，简称TRISS)和创伤严重程度特征评价方法(a severity characterization of trauma，简称ASCOT)等方法评价损伤程度和预测死亡概率。
2 危重疾病评分的临床意义
2.1 评价疾病的严重程度和预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防(例如DIC,ARDS,MODS)，及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。许多研究者提出，为努力救治可预防性死亡(preventable death)，进行疾病评价尤为重要。1996年Barie等以入外科ICU 24小时内APACHE分值来预测MODS的发生率和病死率。结果显示，APACHEⅢ和APACHEⅡ分值都较高，死亡超过2/3；在死亡的患者中，APACHE和MODS分值都高；MODS患者APACHE分值高于无MODS患者，换句话说，APACHE分值高预示着MODS的出现。1997年Gando等研究了DIC分值与ARDS的关系，发现所有ARDS患者均发生了DIC。在研究期间，对照组和尚未发展至ARDS的患者DIC分值逐渐降低，而ARDS患者始终不改善。1996年Cunnion等研究还发现，APACHEⅡ分值能预示院内感染性肺炎的发生，APACHEⅢ高分值和长时间接受机械通气的患者并发院内感染性肺炎的可能性最大，而呼吸科重症监护室患者APACHE分值并不能预测此并发症。Peterson等分析在外科ICU内心跳骤停患者的预兆时发现，APACHE分值高者心肺复苏后预后差。APACHEⅡ分值<10分，医院死亡的可能性小；APACHEⅡ分值10～20分，病死率约50%；APACHEⅡ分值>20分,病死率约80%～100%,病死率与APACHE分值明显相关。Knaus则认为，APACHE分值与实际病死率直接相关，APACHEⅡ分值以5分阶增加，病死率显著增加。
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通常用如下术语描述评分方法的有效性：①阳性率＝预测死亡数中实际死亡数/预测死亡数，即预测死亡中实际死亡的百分比；②敏感性(预测死亡的准确性)＝预测死亡数中实际死亡数/实际死亡数；③阴性率=预测存活中实际存活数/实际存活数，即预测存活中实际存活的百分比；④特异性(预测存活的准确性)＝预测存活的存活数/预测存活数；⑤正确归类率。
然而，APACHEⅡ的有效性是有限的。Knaus在实践中发现，在APACHEⅡ低分值范围预测死亡概率往往估计过高，在高分值范围预测死亡概率则又估计过低。Mcanena认为APACHEⅡ不太适合急性创伤伤员。因此，Knaus在APACHEⅡ的基础上，调整了急性生理参数的权重，还修改了计算公式，产生了APACHEⅢ，使在预测预后方面的效力明显提高。
另外还可以用“W统计”和“Z统计”评分方法判断预后的效力。“Z统计”比较预测死亡和实际死亡之间的差异;“W统计”比较每100例中预测死亡和实际死亡之间的差异。
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2.2 危重疾病评分与质量控制：病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势，象APACHEⅡ或Ⅲ、MPM、PRIMS以及创伤患者预后评价所用的TRISS和ASCOT等方法，都产生于万余例的大型数据库，死亡概率反复用实际病死率校正，可以认为所得死亡概率代表某一时期医疗水准。如果预测死亡数显著大于实际死亡数或者预测死亡数显著小于实际死亡数，都会给质控提供信息，促进领导或相关单位总结成功经验，寻找失败教训，修正工作计划或决策，更新医疗设备和人才培养等。每日或动态地进行危重疾病评价除了可判断病情变化、医疗和护理措施效果外，还可以考查每个班次医生或护士的工作质量。
2.3 危重疾病评价与入住ICU时间：许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU(或特护)时间及住院时间明显相关。1996年Barie等对2 646例外科ICU患者的研究表明，MODS分值与入住ICU时间(r=0.99)和住院时间(r=0.79)显著相关。他指出，早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。
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2.4 危重疾病的评分与医疗费用：一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余85%患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。
2.5 用危重疾病评分来评价医疗措施的效果：用危重疾病评分来观察药物疗效和医护措施的效果不仅适合，而且能够提供明确的量化数据，利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价。1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与APACHEⅡ分值明显相关。APACHEⅡ分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。
2.6 用危重疾病评分控制组间的可比性：在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。
2.7 危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。
作者简介：江学成(1950-)，男(汉族)，安徽颍上人，硕士生导师，副主任医师。主要研究麻醉和危重疾病的救治；曾获国家专利3项和军队科技进步二等奖1项，在国内外发表论文10余篇。
收稿日期：1999-12-09
修回日期：2000-02-21, 百拇医药