急性肾功能衰竭的病理类型分析
作者：陈惠萍 曾彩虹 黎磊石
单位：陈惠萍(南京军区南京总医院肾脏病科，江苏 南京 210002)；曾彩虹(南京军区南京总医院肾脏病科，江苏 南京 210002)；黎磊石(南京军区南京总医院肾脏病科，江苏 南京 210002)
关键词：肾功能衰竭；急性；肾活检；病理类型
急性肾功能衰竭的病理类型分析 摘 要：目的：探讨急性肾功能衰竭(ARF)患者的病理类型及预后转归。方法：回顾性分析198例经临床及肾活检确诊的ARF患者病理类型及肾功能恢复状况。结果：①因ARF行肾活检者的比例呈逐年上升趋势。②ARF的病理分类包括肾小球疾病(35.9%)，肾小管间质性病变(48。.0%)，继发性肾脏病如血管炎及微血管病等(16.2%)。③引起ARF最常见的肾小球疾病是新月体肾炎(42.3%)和毛细血管内增生性肾炎(18.3%)；急性间质性肾炎和急性肾小管坏死是肾小管间质性肾炎所致ARF最常见的原因；表现为ARF最常见的继发性肾脏疾病是血管炎、微血管病及管型肾病。④随访3个月后，仅40.0%的患者肾功能恢复(急性间质性肾炎和毛细血管内增生性肾炎最多见)，而新月体肾炎、抗肾小球基膜肾炎、管型肾病、溶血性尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜患者肾功能几乎不恢复。⑤老年人极易发生ARF，其中以急性间质性肾炎最常见(36.7%)，血管炎(20.0%)和新月体肾炎(16.7%)也较多。老年患者仅23.3%肾功能恢复。结论：ARF病理类型多样，预后与病理类型相关，肾活检对ARF病因的鉴别诊断及选择治疗方案均有益。
, 百拇医药
分类号：R692.5;R361.2 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)04-0228-04
Classification of acute renal failure according to histopathologic characteristics
CHEN Hui-ping,ZENG Cai-Hong,LI Lei-shi
(Research Institute of Nephrology,Jinling Hospital,Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210002)
Abstract：Objective:To classify acute renal failure (ARF) according to histopathologic features.Methods:A total of 198 patients with ARF were analyzed retrospectively according to histopathologic changes.Results:①The number of patients who received renal biopsy because of ARF had been increasing in recent years.②Histopathologic lesions could be classified into three types,namely glomerular disease (35.9%),tubular-in-terstitial disease (48.0%) and secondary renal disease (vasculitis,microangiopathy,etc.,16.2%).③The most common glomerular diseases associated with ARF were crescentic glomerulonephritis and endocapillary proliferative glomerulonephritis (accounted for 42.3% and 18.3% of glomerular disease respectively).Acute interstitial nephritis and acute tubular necrosis were responsible for the ARF induced by tubular-interstitial lesions.The secondary renal diseases included vasculitis,microangiopathy and cast nephropathy.④Three months after renal biopsy,the percentage of complete recovery was only 40.0% in all patients,and the major histologic types in this group of patients were acute interstitial nephritis and endocapillary proliferative glomerulonephritis.There were no recovery in cases whose histologic lesions were crescentic glomerulonephritis,cast nephropathy hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytic purpura.⑤The elderly was susceptible to ARF,and acute interstitial nephritis constituted the major histologic type (36.7%),while vasculitis(20.0%) and crescentic glomerulonephritis(16.7%) were less common.The percentage of complete recovery in the elderly was only 23.3%.Conclusions:The prognosis of ARF appeared to be associated with varied histologic types,so renal biopsy would be not only important for diagnosis of ARF,but also in selecting appropriate therapy.
, 百拇医药
Key words：acute renal failure;renal biopsy;histology
CLC number：R692.5;R361.2 Document code：A
Artical ID：1003-0603(2000)04-0228-04
急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是临床常见的急症。每年因ARF行透析治疗的患者约为30～60个/106人口〔1〕，但其病死率仍高达30%～80%〔2〕。因此，早期诊断、明确病因、采用适当有效的治疗措施，有利于ARF的恢复，降低病死率。分析我院收治198例ARF患者的病理类型，报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 病例：从1980年1月～1998年9月因ARF行经皮肾穿刺活检的198例患者均符合以下条件：①病程短，起病迅速；②临床表现及实验室检查结果均符合ARF的诊断标准〔3〕；③肾脏B超检查双肾体积正常或增大(肾脏长径>100 mm，最大者可达130 mm)，无肾积水及多囊肾；④病因明确的ARF患者均不属本组研究对象范围。198例中男124例，女74例；年龄7～78岁，平均(36.6±15.7)岁，其中老年患者(≥60岁)30例。198例中170例随访时间超过3个月。
1.2 肾穿刺方法：1993年前绝大多数患者使用B超探测引导下的抽吸式穿刺法(一秒钟快速经皮肾活检术)，1993年后则采用斜角进针负压吸引法肾活检术。所有患者活检获得的组织标本中肾小球数均>10个，最多者可达50个以上。
1.3 病理检查：所取组织分为3份，均行光镜、免疫病理及电镜检查。①光镜：穿刺所获肾组织常规处理后石蜡包埋，行连续切片，厚约2 μm，分别行HE、PAS、PASM及Masson三色染色，部分行刚果红染色。②免疫病理：采用冰冻切片，应用辣根过氧化酶标记的兔抗人的IgG、IgA、IgM和补体C3、C4、C1q，行直接免疫酶染色。观察各种免疫球蛋白和补体成分在肾组织中的沉积部位、分布特点和染色强度，部分还进行了免疫球蛋白轻链(κ、λ)染色。③电镜：部分行电镜检查。常规处理所获组织锇酸后固定，超薄切片厚50 nm，醋酸铀、柠檬酸铅双染色后置于JEM1200EX透射电镜下观察。
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1.4 实验室检查；血清学检查包括血清肌酐、尿素氮及电解质测定，尿液检查包括尿钠、尿肌酐及尿渗透压测定，部分患者行尿沉渣检查，根据血、尿检查结果计算钠滤过分数。
1.5 病理分型：参照WHO(1995)肾小球疾病组织学分型修订方案〔4〕，并结合临床、实验室资料分型。
2 结 果
2.1 不同时期ARF患者肾活检例数见表1。ARF患者的年龄分布见表2。
表1 不同时期行肾活检的ARF患者例数
时间
肾活检数(例)
ARF数〔例(%)〕
, 百拇医药
1980～1984
406
0(0)
1985～1986
666
2(0.30)
1987～1988
819
6(0.73)
1989～1990
922
10(1.08)
, 百拇医药
1991～1992
1 055
29(2.75)
1993～1994
1 096
50(4.56)
1995～1996
1 289
52(4.03)
1997～1998年9月
1 536
49(3.19)
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表2 ARF患者的年龄分布 例(%)
年龄(岁)
例数(例)
肾小球疾病
肾小管间质疾病
其它
<15
17
10(58.8)
6(35.3)
1(5.9)
16～59
, 百拇医药
151
51(33.8)
75(49.7)
25(16.6)
≥60
30
9(30.0)
13(43.3)
8(26.7)
2.2 198例ARF患者的病理类型见表3。其中因肾小球疾病所致的ARF 71例(35.9%)，肾小管间质病变95例(48.0%)，其它疾病诱发的ARF 32例(16.2%)。
, 百拇医药 表3 198例ARF患者病理类型比较 例(%)
病理类型
例数
少尿型
非少尿型
肾小球疾病
新月体肾炎
30(15.2)
14(46.7)
16(53.3)
毛细血管内增生性肾炎
13(6.6)
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10(76.9)
3(23.1)
系膜增生性肾炎
9(4.5)
2(22.2)
7(77.8)
抗肾小球基膜肾炎
8(4.0)
6(75.0)
2(25.0)
轻微病变
5(2.5)
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3(60.0)
2(40.0)
IgA肾病
2(1.0)
0(0)
2(100.0)
膜增殖性肾炎
2(1.0)
0(0)
2(100.0)
IgM肾病
1(0.5)
, http://www.100md.com 0(0)
1(100.0)
肾小球结节样病变
1(0.5)
1(100.0)
0(0)
肾小管间质病变
急性间质性肾炎
60(30.3)
31(51.7)
29(48.3)
急性肾小管坏死
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35(17.7)
21(60.0)
14(40.0)
其它
血管炎
19(9.6)
8(42.1)
11(57.9)
管型肾病
4(2.0)
0(0)
4(100.0)
, 百拇医药
溶血性尿毒综合征
8(4.0)
4(50.0)
4(50.0)
血栓性血小板减少性紫癜
1(0.5)
0(0)
1(100.0)
合计
198(100.0)
100(50.5)
98(49.5)
, 百拇医药
2.3 100例少尿型及98例非少尿型ARF患者的病理类型见表3。
2.4 ≥60岁ARF患者病理类型见表4。其中23例(76.7%)患者随访3个月后肾功能未恢复正常。
表4 ≥60岁ARF患者的病理类型及肾功能恢复情况 例(%)
病理类型
例数
肾功能恢复
肾功能不恢复
肾小球疾病
新月体肾炎
5(16.7)
, 百拇医药
0(0)
5(100.0)
系膜增生性肾炎
3(10.0)
2(66.7)
1(33.3)
肾小球结节样病变
1(3.3)
0(0)
1(100.0)
肾小管间质疾病
急性间质性肾炎
, 百拇医药
11(36.7)
3(27.3)
8(72.7)
急性肾小管坏死
2(6.7)
1(50.0)
1(50.0)
其它
血管炎
6(20.0)
1(16.7)
5(83.3)
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管型肾病
2(6.7)
0(0)
2(100.0)
2.5 170例随访3个月以上的患者中68例(40.0%)肾功能恢复正常，102例(60.0%)未恢复正常。肾功能恢复与未恢复的病理类型见表5。 表5 肾功能恢复及未恢复患者病理类型比较 例(%)
病理类型
例数(例)
肾功能恢复
肾功能不恢复
肾小球疾病
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新月体肾炎
26
2(7.7)
24(92.3)
毛细血管内增生性肾炎
10
6(60.0)
4(40.0)
系膜增生性肾炎
7
4(57.1)
3(42.9)
, 百拇医药 抗肾小球基膜肾炎
5
0(0)
5(100.0)
轻微病变
5
5(100.0)
0(0)
IgA肾病
1
0(0)
1(100.0)
膜增殖性肾炎
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2
1(50.0)
1(50.0)
IgM肾病
1
0(0)
1(100.0)
肾小球结节样病变
1
0(0)
1(100.0)
肾小管间质病变
急性间质性肾炎
, 百拇医药
56
29(51.8)
27(48.2)
急性肾小管坏死
32
16(50.0)
16(50.0)
其它
血管炎
11
2(18.2)
9(81.8)
管型肾病
, 百拇医药
4
0(0)
4(100.0)
溶血性尿毒综合征
8
3(37.5)
5(62.5)
血栓性血小板减少性紫癜
1
0(0)
1(100.0)
3 讨 论 一般说来，ARF的诊断及治疗方案的选择并不需要借助于肾活检。然而，当ARF原因不明，病史、实验室及影像学检查都不能对ARF的病因提供诊断依据时，则应该行肾活检以确立诊断并指导治疗〔5〕。ARF患者行肾活检是否安全，与慢性肾炎相比并发症是否增加？我们行肾活检的ARF患者(年龄最大者达78岁)无一例因肾活检而发生并发症。说明只要适应证明确，活检技术过硬，ARF行肾活检是可行的。
, 百拇医药
不同病因ARF的治疗方法不同，及早明确病因，有利于选择正确的治疗方法。Richet〔6〕报道的ARF患者，约3/4是根据肾活检组织形态改变结果而改变了治疗措施。我们的患者在对症处理的同时，几乎均是在肾活检病理分型明确后针对病因选择切实有效的治疗措施。
分析本组ARF患者的病理类型发现，肾小球疾病中以新月体肾炎及毛细血管内增生性肾炎临床表现为ARF者居多，分别占全部患者的15.2%和6.6%，占肾小球疾病的42.3%和18.3%。肾小管间质性疾病最多见的是急性间质性肾炎、急性肾小管坏死，分别占全部患者的30.3%和17.7%，占肾小管间质性疾病的63.2%和36.8%。继发性肾脏病中表现为ARF最多的是血管炎，占全部患者的9.6%。
汪关煜等〔7〕分析1988～1993年间因肾脏疾病所致ARF占所有ARF的12%，占内科性ARF的18.7%；因药物毒性所致ARF占所有ARF的20.7%，占内科性ARF的32.2%。本组病理形态表现为急性间质性肾炎及急性肾小管坏死95例中83例(87.4%)与药物相关。由此可见，药物引起的ARF已成为内科性ARF的一个重要原因。本组71例肾小球疾病所致ARF中以新月体性肾炎(42.3%)占绝对优势。
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多数人认为肾小球性疾病所致的ARF临床表现以少尿型为主。本组资料表明，少尿型及非少尿型ARF的发生率无明显差别(分别为50.5%和49.5%，P>0.05)，肾小管间质性病变引起的ARF也以少尿为主要临床表现。因此我们认为不能以尿量改变来推断ARF的病理类型。
近年来肾脏替代治疗的广泛应用使ARF患者的生存率明显提高，但患者是否能摆脱透析及肾功能能否完全恢复与其病理类型密切相关。分析本组170例随访3个月以上的患者发现，仅40.0%的患者在随访期间肾功能完全恢复，其中毛细血管内增生性肾炎及急性间质性肾炎患者肾功能恢复最多见，而新月体肾炎、抗肾小球基膜肾炎及血管炎、管型肾病、溶血性尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜患者肾功能几乎均未恢复。
传统观点认为组织学改变表现为急性肾小管坏死的患者约2～3周后可出现肾小管上皮细胞的再生、修复，一般肾功能可以恢复〔8,9〕。然而近年来我们发现一类光镜改变表现为肾小管上皮细胞刷状缘脱落、单个细胞坏死的患者(有的患者小管上皮细胞胞浆内存在嗜碱性物质)，其间质非炎症性区域增宽，肾功能并不恢复且逐渐转变成慢性小管间质性肾炎。这些患者除了病理上有上述特点外，临床上常有远端肾小管酸中毒、肾性糖尿及低分子蛋白尿，追溯病史，他们多有滥服中草药及偏方的病史。这类形态学改变表现为急性肾小管坏死的患者病情转归完全不同于常情，将逐渐成为终末期肾脏病。同样，一些诊断为轻度系膜病变、IgM肾病的患者，由于有明显的肾小管间质病变，预后也较差〔8，9〕。
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老年人ARF也日渐增多，除与老年人肾脏本身代偿能力减退有关外，一些疾病的发生率也有增加的趋势〔10,11〕。老年人ARF的病因复杂，治疗效果及预后均较差。本组≥60岁的30例ARF患者中，病理类型以急性间质性肾炎、血管炎及新月体肾炎最常见，随访3个月后，仅23.3%的患者肾功能恢复。
作者简介：陈惠萍(1950-)，女(汉族)，江西泰和人，教授，主任医师。主要从事肾脏病临床及肾脏病理学研究。获军队科技进步一、二等奖8项，国家科技进步三等奖4项。已发表论文50余篇，现任江苏省肾脏病学会副主任委员，江苏省中西医结合泌尿专业副主任委员，享受国务院颁发的政府特殊津贴。
参考文献：
〔1〕Pascual J, Liano F, Ortuno J. The elderly patient with acute renal failure 〔editorial〕. J Am Soc Nephrol, 1995，6(2):144-153.
, 百拇医药
〔2〕 Winchester J F, Jacobsc, Kjellstrand C M,et al. Replacement of renal function by dialysis.4nd Ed.London:Kluwer Academic Publishers,1992.821.
〔3〕王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.1341.
〔4〕Churg J,Bernstein J,Glassock R J.Renal disease: classification and atlas of glomerular diseases.2nd Ed.Tokyo:Igaku-Shoin,1995.4.
〔5〕Thadhani R,Pascual M,Bonventre J V.Acute renal failure.N Engl J Med,1996,334:1448-1460.
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〔6〕 Richet G.When showed renal biopsy be done in acute uremia?Tomorrow could be too late.Kidney Int,1985,28(Suppl 7):152.
〔7〕汪关煜，董德长.我国急性肾衰的现状.全国急性肾功能衰竭和第2届腹膜透析学术会议.1993.85.
〔8〕Mehta R,Farkas A,Pascual M,et al.Effect of delayed consultation on outcome from acute renal failure in the ICU. J Am Soc Nephrol,1995,6:471.
〔9〕Bonomini V,Frasca G M, Raimondi C,et al. Long term follow up of acute renal failure. Nephrol Dial Transplant，1994，9(Suppl):224-228.
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〔10〕Macias J F.Acute renal failure in old age.In: Bihari D,Heild G.Acute renal failure in the intensive therapy unit.London：Springer-Verlag,1990.41-44.
〔11〕Kumar R, Hill C M,McGeow M G.Acute renal failure in elderly.Lancet,1973,1:90-91.
收稿日期：1999-01-26
修回日期：2000-02-24, 百拇医药
单位：陈惠萍(南京军区南京总医院肾脏病科，江苏 南京 210002)；曾彩虹(南京军区南京总医院肾脏病科，江苏 南京 210002)；黎磊石(南京军区南京总医院肾脏病科，江苏 南京 210002)
关键词：肾功能衰竭；急性；肾活检；病理类型
急性肾功能衰竭的病理类型分析 摘 要：目的：探讨急性肾功能衰竭(ARF)患者的病理类型及预后转归。方法：回顾性分析198例经临床及肾活检确诊的ARF患者病理类型及肾功能恢复状况。结果：①因ARF行肾活检者的比例呈逐年上升趋势。②ARF的病理分类包括肾小球疾病(35.9%)，肾小管间质性病变(48。.0%)，继发性肾脏病如血管炎及微血管病等(16.2%)。③引起ARF最常见的肾小球疾病是新月体肾炎(42.3%)和毛细血管内增生性肾炎(18.3%)；急性间质性肾炎和急性肾小管坏死是肾小管间质性肾炎所致ARF最常见的原因；表现为ARF最常见的继发性肾脏疾病是血管炎、微血管病及管型肾病。④随访3个月后，仅40.0%的患者肾功能恢复(急性间质性肾炎和毛细血管内增生性肾炎最多见)，而新月体肾炎、抗肾小球基膜肾炎、管型肾病、溶血性尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜患者肾功能几乎不恢复。⑤老年人极易发生ARF，其中以急性间质性肾炎最常见(36.7%)，血管炎(20.0%)和新月体肾炎(16.7%)也较多。老年患者仅23.3%肾功能恢复。结论：ARF病理类型多样，预后与病理类型相关，肾活检对ARF病因的鉴别诊断及选择治疗方案均有益。
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分类号：R692.5;R361.2 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)04-0228-04
Classification of acute renal failure according to histopathologic characteristics
CHEN Hui-ping,ZENG Cai-Hong,LI Lei-shi
(Research Institute of Nephrology,Jinling Hospital,Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210002)
Abstract：Objective:To classify acute renal failure (ARF) according to histopathologic features.Methods:A total of 198 patients with ARF were analyzed retrospectively according to histopathologic changes.Results:①The number of patients who received renal biopsy because of ARF had been increasing in recent years.②Histopathologic lesions could be classified into three types,namely glomerular disease (35.9%),tubular-in-terstitial disease (48.0%) and secondary renal disease (vasculitis,microangiopathy,etc.,16.2%).③The most common glomerular diseases associated with ARF were crescentic glomerulonephritis and endocapillary proliferative glomerulonephritis (accounted for 42.3% and 18.3% of glomerular disease respectively).Acute interstitial nephritis and acute tubular necrosis were responsible for the ARF induced by tubular-interstitial lesions.The secondary renal diseases included vasculitis,microangiopathy and cast nephropathy.④Three months after renal biopsy,the percentage of complete recovery was only 40.0% in all patients,and the major histologic types in this group of patients were acute interstitial nephritis and endocapillary proliferative glomerulonephritis.There were no recovery in cases whose histologic lesions were crescentic glomerulonephritis,cast nephropathy hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytic purpura.⑤The elderly was susceptible to ARF,and acute interstitial nephritis constituted the major histologic type (36.7%),while vasculitis(20.0%) and crescentic glomerulonephritis(16.7%) were less common.The percentage of complete recovery in the elderly was only 23.3%.Conclusions:The prognosis of ARF appeared to be associated with varied histologic types,so renal biopsy would be not only important for diagnosis of ARF,but also in selecting appropriate therapy.
, 百拇医药
Key words：acute renal failure;renal biopsy;histology
CLC number：R692.5;R361.2 Document code：A
Artical ID：1003-0603(2000)04-0228-04
急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是临床常见的急症。每年因ARF行透析治疗的患者约为30～60个/106人口〔1〕，但其病死率仍高达30%～80%〔2〕。因此，早期诊断、明确病因、采用适当有效的治疗措施，有利于ARF的恢复，降低病死率。分析我院收治198例ARF患者的病理类型，报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 病例：从1980年1月～1998年9月因ARF行经皮肾穿刺活检的198例患者均符合以下条件：①病程短，起病迅速；②临床表现及实验室检查结果均符合ARF的诊断标准〔3〕；③肾脏B超检查双肾体积正常或增大(肾脏长径>100 mm，最大者可达130 mm)，无肾积水及多囊肾；④病因明确的ARF患者均不属本组研究对象范围。198例中男124例，女74例；年龄7～78岁，平均(36.6±15.7)岁，其中老年患者(≥60岁)30例。198例中170例随访时间超过3个月。
1.2 肾穿刺方法：1993年前绝大多数患者使用B超探测引导下的抽吸式穿刺法(一秒钟快速经皮肾活检术)，1993年后则采用斜角进针负压吸引法肾活检术。所有患者活检获得的组织标本中肾小球数均>10个，最多者可达50个以上。
1.3 病理检查：所取组织分为3份，均行光镜、免疫病理及电镜检查。①光镜：穿刺所获肾组织常规处理后石蜡包埋，行连续切片，厚约2 μm，分别行HE、PAS、PASM及Masson三色染色，部分行刚果红染色。②免疫病理：采用冰冻切片，应用辣根过氧化酶标记的兔抗人的IgG、IgA、IgM和补体C3、C4、C1q，行直接免疫酶染色。观察各种免疫球蛋白和补体成分在肾组织中的沉积部位、分布特点和染色强度，部分还进行了免疫球蛋白轻链(κ、λ)染色。③电镜：部分行电镜检查。常规处理所获组织锇酸后固定，超薄切片厚50 nm，醋酸铀、柠檬酸铅双染色后置于JEM1200EX透射电镜下观察。
, http://www.100md.com
1.4 实验室检查；血清学检查包括血清肌酐、尿素氮及电解质测定，尿液检查包括尿钠、尿肌酐及尿渗透压测定，部分患者行尿沉渣检查，根据血、尿检查结果计算钠滤过分数。
1.5 病理分型：参照WHO(1995)肾小球疾病组织学分型修订方案〔4〕，并结合临床、实验室资料分型。
2 结 果
2.1 不同时期ARF患者肾活检例数见表1。ARF患者的年龄分布见表2。
表1 不同时期行肾活检的ARF患者例数
时间
肾活检数(例)
ARF数〔例(%)〕
, 百拇医药
1980～1984
406
0(0)
1985～1986
666
2(0.30)
1987～1988
819
6(0.73)
1989～1990
922
10(1.08)
, 百拇医药
1991～1992
1 055
29(2.75)
1993～1994
1 096
50(4.56)
1995～1996
1 289
52(4.03)
1997～1998年9月
1 536
49(3.19)
, 百拇医药
表2 ARF患者的年龄分布 例(%)
年龄(岁)
例数(例)
肾小球疾病
肾小管间质疾病
其它
<15
17
10(58.8)
6(35.3)
1(5.9)
16～59
, 百拇医药
151
51(33.8)
75(49.7)
25(16.6)
≥60
30
9(30.0)
13(43.3)
8(26.7)
2.2 198例ARF患者的病理类型见表3。其中因肾小球疾病所致的ARF 71例(35.9%)，肾小管间质病变95例(48.0%)，其它疾病诱发的ARF 32例(16.2%)。
, 百拇医药 表3 198例ARF患者病理类型比较 例(%)
病理类型
例数
少尿型
非少尿型
肾小球疾病
新月体肾炎
30(15.2)
14(46.7)
16(53.3)
毛细血管内增生性肾炎
13(6.6)
, 百拇医药
10(76.9)
3(23.1)
系膜增生性肾炎
9(4.5)
2(22.2)
7(77.8)
抗肾小球基膜肾炎
8(4.0)
6(75.0)
2(25.0)
轻微病变
5(2.5)
, http://www.100md.com
3(60.0)
2(40.0)
IgA肾病
2(1.0)
0(0)
2(100.0)
膜增殖性肾炎
2(1.0)
0(0)
2(100.0)
IgM肾病
1(0.5)
, http://www.100md.com 0(0)
1(100.0)
肾小球结节样病变
1(0.5)
1(100.0)
0(0)
肾小管间质病变
急性间质性肾炎
60(30.3)
31(51.7)
29(48.3)
急性肾小管坏死
, 百拇医药
35(17.7)
21(60.0)
14(40.0)
其它
血管炎
19(9.6)
8(42.1)
11(57.9)
管型肾病
4(2.0)
0(0)
4(100.0)
, 百拇医药
溶血性尿毒综合征
8(4.0)
4(50.0)
4(50.0)
血栓性血小板减少性紫癜
1(0.5)
0(0)
1(100.0)
合计
198(100.0)
100(50.5)
98(49.5)
, 百拇医药
2.3 100例少尿型及98例非少尿型ARF患者的病理类型见表3。
2.4 ≥60岁ARF患者病理类型见表4。其中23例(76.7%)患者随访3个月后肾功能未恢复正常。
表4 ≥60岁ARF患者的病理类型及肾功能恢复情况 例(%)
病理类型
例数
肾功能恢复
肾功能不恢复
肾小球疾病
新月体肾炎
5(16.7)
, 百拇医药
0(0)
5(100.0)
系膜增生性肾炎
3(10.0)
2(66.7)
1(33.3)
肾小球结节样病变
1(3.3)
0(0)
1(100.0)
肾小管间质疾病
急性间质性肾炎
, 百拇医药
11(36.7)
3(27.3)
8(72.7)
急性肾小管坏死
2(6.7)
1(50.0)
1(50.0)
其它
血管炎
6(20.0)
1(16.7)
5(83.3)
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管型肾病
2(6.7)
0(0)
2(100.0)
2.5 170例随访3个月以上的患者中68例(40.0%)肾功能恢复正常，102例(60.0%)未恢复正常。肾功能恢复与未恢复的病理类型见表5。 表5 肾功能恢复及未恢复患者病理类型比较 例(%)
病理类型
例数(例)
肾功能恢复
肾功能不恢复
肾小球疾病
, http://www.100md.com
新月体肾炎
26
2(7.7)
24(92.3)
毛细血管内增生性肾炎
10
6(60.0)
4(40.0)
系膜增生性肾炎
7
4(57.1)
3(42.9)
, 百拇医药 抗肾小球基膜肾炎
5
0(0)
5(100.0)
轻微病变
5
5(100.0)
0(0)
IgA肾病
1
0(0)
1(100.0)
膜增殖性肾炎
, http://www.100md.com
2
1(50.0)
1(50.0)
IgM肾病
1
0(0)
1(100.0)
肾小球结节样病变
1
0(0)
1(100.0)
肾小管间质病变
急性间质性肾炎
, 百拇医药
56
29(51.8)
27(48.2)
急性肾小管坏死
32
16(50.0)
16(50.0)
其它
血管炎
11
2(18.2)
9(81.8)
管型肾病
, 百拇医药
4
0(0)
4(100.0)
溶血性尿毒综合征
8
3(37.5)
5(62.5)
血栓性血小板减少性紫癜
1
0(0)
1(100.0)
3 讨 论 一般说来，ARF的诊断及治疗方案的选择并不需要借助于肾活检。然而，当ARF原因不明，病史、实验室及影像学检查都不能对ARF的病因提供诊断依据时，则应该行肾活检以确立诊断并指导治疗〔5〕。ARF患者行肾活检是否安全，与慢性肾炎相比并发症是否增加？我们行肾活检的ARF患者(年龄最大者达78岁)无一例因肾活检而发生并发症。说明只要适应证明确，活检技术过硬，ARF行肾活检是可行的。
, 百拇医药
不同病因ARF的治疗方法不同，及早明确病因，有利于选择正确的治疗方法。Richet〔6〕报道的ARF患者，约3/4是根据肾活检组织形态改变结果而改变了治疗措施。我们的患者在对症处理的同时，几乎均是在肾活检病理分型明确后针对病因选择切实有效的治疗措施。
分析本组ARF患者的病理类型发现，肾小球疾病中以新月体肾炎及毛细血管内增生性肾炎临床表现为ARF者居多，分别占全部患者的15.2%和6.6%，占肾小球疾病的42.3%和18.3%。肾小管间质性疾病最多见的是急性间质性肾炎、急性肾小管坏死，分别占全部患者的30.3%和17.7%，占肾小管间质性疾病的63.2%和36.8%。继发性肾脏病中表现为ARF最多的是血管炎，占全部患者的9.6%。
汪关煜等〔7〕分析1988～1993年间因肾脏疾病所致ARF占所有ARF的12%，占内科性ARF的18.7%；因药物毒性所致ARF占所有ARF的20.7%，占内科性ARF的32.2%。本组病理形态表现为急性间质性肾炎及急性肾小管坏死95例中83例(87.4%)与药物相关。由此可见，药物引起的ARF已成为内科性ARF的一个重要原因。本组71例肾小球疾病所致ARF中以新月体性肾炎(42.3%)占绝对优势。
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多数人认为肾小球性疾病所致的ARF临床表现以少尿型为主。本组资料表明，少尿型及非少尿型ARF的发生率无明显差别(分别为50.5%和49.5%，P>0.05)，肾小管间质性病变引起的ARF也以少尿为主要临床表现。因此我们认为不能以尿量改变来推断ARF的病理类型。
近年来肾脏替代治疗的广泛应用使ARF患者的生存率明显提高，但患者是否能摆脱透析及肾功能能否完全恢复与其病理类型密切相关。分析本组170例随访3个月以上的患者发现，仅40.0%的患者在随访期间肾功能完全恢复，其中毛细血管内增生性肾炎及急性间质性肾炎患者肾功能恢复最多见，而新月体肾炎、抗肾小球基膜肾炎及血管炎、管型肾病、溶血性尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜患者肾功能几乎均未恢复。
传统观点认为组织学改变表现为急性肾小管坏死的患者约2～3周后可出现肾小管上皮细胞的再生、修复，一般肾功能可以恢复〔8,9〕。然而近年来我们发现一类光镜改变表现为肾小管上皮细胞刷状缘脱落、单个细胞坏死的患者(有的患者小管上皮细胞胞浆内存在嗜碱性物质)，其间质非炎症性区域增宽，肾功能并不恢复且逐渐转变成慢性小管间质性肾炎。这些患者除了病理上有上述特点外，临床上常有远端肾小管酸中毒、肾性糖尿及低分子蛋白尿，追溯病史，他们多有滥服中草药及偏方的病史。这类形态学改变表现为急性肾小管坏死的患者病情转归完全不同于常情，将逐渐成为终末期肾脏病。同样，一些诊断为轻度系膜病变、IgM肾病的患者，由于有明显的肾小管间质病变，预后也较差〔8，9〕。
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老年人ARF也日渐增多，除与老年人肾脏本身代偿能力减退有关外，一些疾病的发生率也有增加的趋势〔10,11〕。老年人ARF的病因复杂，治疗效果及预后均较差。本组≥60岁的30例ARF患者中，病理类型以急性间质性肾炎、血管炎及新月体肾炎最常见，随访3个月后，仅23.3%的患者肾功能恢复。
作者简介：陈惠萍(1950-)，女(汉族)，江西泰和人，教授，主任医师。主要从事肾脏病临床及肾脏病理学研究。获军队科技进步一、二等奖8项，国家科技进步三等奖4项。已发表论文50余篇，现任江苏省肾脏病学会副主任委员，江苏省中西医结合泌尿专业副主任委员，享受国务院颁发的政府特殊津贴。
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〔3〕王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.1341.
〔4〕Churg J,Bernstein J,Glassock R J.Renal disease: classification and atlas of glomerular diseases.2nd Ed.Tokyo:Igaku-Shoin,1995.4.
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〔9〕Bonomini V,Frasca G M, Raimondi C,et al. Long term follow up of acute renal failure. Nephrol Dial Transplant，1994，9(Suppl):224-228.
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收稿日期：1999-01-26
修回日期：2000-02-24, 百拇医药