急诊科开展神经内窥镜手术的初步报告
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：干建新 张茂 陶祥洛 李天琅 吴雪海 施小燕 陈怀红 江观玉
单位：干建新(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；张茂(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；陶祥洛(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；李天琅(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；吴雪海(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；施小燕(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)
关键词：神经内窥镜；急诊科；脑出血
急诊医学000409 【摘要】 目的：探讨神经内窥镜在急诊科的应用价值。方法：1999年7月至2000年3月我院急诊科开展神经内窥镜手术治疗各类颅内血肿23例24次，其中脑内血肿清除术20例，慢性硬膜下血肿/积液引流术3例。结果：根据ADL评分标准，脑血肿组治疗效果为基本痊愈(ADL1级)2例，显著进步(ADL改善≥2级)6例，进步(ADL改善1级)6例，无改变1例，死亡5例；超早期治疗的3例效果最好。3例硬膜下血肿/积液均治愈。本组并发术后出血2例，切口脑脊液漏1例，无其它手术直接相关的并发症。结论：神经内窥镜手术创伤小，直视下操作，并发症少，病人康复快，为脑出血、慢性分隔型硬膜下血肿的治疗提供了一种新的有效方法，值得在急诊科开展。
, 百拇医药
Preliminary report on application of neuroendoscope in the emergency department
Gan Jianxin，Zhang Mao，Tao Xiangluo，et al.
(Department of Emergency Medicine，the Second Hospital Affiliated to Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310009)
【Abstract】 Objective：To evaluate the application of neuroendoscope in the emergency department.Methods：From July 1999 to March 2000，23 patients were operated using the neuroendoscope in our department.Intracerebral hematoma were evacuated in 20 patients and chronic subdural hematoma in 3.Results：In patients with intracerebral hematoma，2 cases were cured，6 with significant improvement、6 with improvement and 1 with no change according to ADL scores；5 patients died.Other patients were cured.There were no direct complications of operation except two patients had post-operation hemorrhage and one had CSF leak.Conclusion：Operation using neuroendoscope is minimally invasive，with few complications and rapid recovery.It offers a new treatment modality for intracerebral hematoma and chronic subdural hematoma.So its application in the emergency department is warranted.
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【Key words】 Neuroendoscope Emergency department Cerebral hemorrhage
神经内窥镜自本世纪初问世后，直到70年代随着光纤技术的发展才逐步推广应用，在临床中越来越体现出它的优越性和价值，是神经外科微创发展的重要方向。我院急诊科从1999年7月至2000年3月开展神经内窥镜手术治疗各类颅内血肿23例24次，取得比较满意的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例病人，男14例，女9例，年龄23～84岁。脑出血20例，慢性硬膜下积液/血肿3例。20例脑出血中19例为自发性，1例为外伤性；出血部位在基底节12例，脑叶3例，丘脑3例，血肿破入脑室5例，单纯脑室出血2例；根据多田氏公式估计出血量20～80ml；术前GCS3～5分9例，6～8分5例，>8分6例。手术时机为发病7h以内4例，72h以内15例，超过72h1例。
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1.2 手术器械 采用德国贝郎公司的Aesculap神经内窥镜系统，包括硬质内窥镜和纤维内窥镜各一套及相应的显微器械、冷光源、电视成像系统。硬质内镜长24cm，外径6mm，内含4个工作通道：窥镜道(内径2.8mm)，器械道(2.2mm)，冲洗道和排水道(各为1.4mm)。纤维内镜软性工作端长40cm，外径4.3mm，头端能作上下140°活动，有光纤道和内径1.4mm的工作道。显微器械有供硬镜和软镜配套使用的单极/双极电凝器、活检钳、剪刀等。
1.3 麻醉与手术过程 2例采用全身麻醉，余均在局麻下完成。病人取仰卧或侧卧位，根据CT扫描结果选择相应的手术入路，原则是距离病灶近和避开重要功能区。头皮作小切口，颅骨钻孔约2cm大小，硬脑膜纵形切开悬吊。对硬膜下积液、血肿直接置入纤维内镜检查各壁，剪开纤维分隔物，盐水持续冲洗至无血性液残留止。脑内血肿者电凝脑表面，脑针试穿成功后直接法导入内镜，盐水持续冲洗以保证术野的清晰，配合组织钳、盐水有节律的冲洗和吸引以清除血肿，活动出血点用电凝器烧灼。术毕根据情况而决定是否放引流管。术中2例清醒者头痛较剧，2例有明显的血压升高、呕吐，未发生其它严重的并发症。手术时间平均75min左右。
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2 结 果
20例脑内血肿患者根据出院时ADL评分标准，治疗效果为：基本痊愈(ADL1级)2例，显著进步(ADL改善≥2级)6例，进步(ADL改善1级)6例，无改变1例，死亡5例。死亡原因：1例为冠心病、心搏骤停；1例丘脑出血术后引流不畅、1例丘脑再出血、1例脑室出血术后再出血发生脑疝；另1例全脑室出血在外院保守治疗3天后才转入我院手术，最终因病情过重而死亡。超早期的3例术后数小时即有明显的神经功能缺失的改善。15例病人术后48h内复查CT，血肿残留<20%5例，20%～50%8例，>50%2例。对血肿残留大者经引流管注入尿激酶溶解，除1例发生出血外余效果满意。3例慢性膜下积液/血肿均治愈。本组中共有2例发生术后再出血，1例对侧脑出血而再作内镜下血肿清除。1例发生切口脑脊液漏，无其它与手术直接相关的严重并发症。
3 讨 论
神经内窥镜的应用是神经外科在微创方向的重要进展。近年来已有很大的发展，手术范围也从最初的脑积水扩展到脑室内病变、脑囊肿、脑脓肿的处理甚至脑内实质性肿瘤的切除[1，2]。目前内窥镜的应用可分为内窥镜神经外科、内窥镜辅助的显微神经外科手术和内窥镜控制的显微神经外科手术三类[3]，各有其特点和适应证。内窥镜手术的特点是手术侵袭性小，在直视下进行操作，与立体定向技术结合后定位精确，并发症少，病人康复快[2]。
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治疗颅内血肿是我们应用神经内窥镜的主要指征。Auer等应用神经内窥镜治疗高血压脑出血，与内科治疗相比，死亡率为30%比70%，后果优良率为40%对25%[4]；国内也见几家医院相关的报道[5，6]。与常规手术相比，内镜下血肿清除大多可在局麻下完成，手术创伤小，病人耐受性好。而且在直视下操作，血肿清除比较彻底，并可用电凝器、激光直接止血[6]，避免单纯血肿抽吸术的盲目性以及不能止血而易发生术后再出血的缺陷。我们体会到内窥镜治疗颅内血肿的手术指征可适当放宽，对血肿体积不大(20ml左右)而有明显神经功能缺失者也应进行手术，往往较内科保守治疗恢复效果佳。但对血肿巨大、占位效应明显者，则宜行开颅清除血肿及去骨瓣减压[7]。还有，多项研究表明尽早去除血块能减轻血肿的占位效应、降低颅内压、恢复局部脑血流、减少缺血造成的脑损害，因而主张开展早期(72h以内)、超早期(7h以内)手术[8，9]。但脑出血7h内的血肿常部分呈凝块或条状，单纯血肿抽吸比较困难，使用尿激酶溶解、碎吸器可能加重损伤或导致再出血[9]，行内镜下血肿清除则没有这些担心。本组中3例超早期手术者效果最好，术后数小时内就有神经功能缺失的明显改善。但我们总的例数偏少，这方面尚有待进一步的研究。
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分隔型慢性硬膜下血肿过去采用开颅血肿清除术，但死亡率高达30%，且存在血肿复发、脑水肿等一系列并发症。利用神经内窥镜手术，只需颅骨钻孔，置入纤维内镜后直视下去除纤维分隔物，充分引流血肿，并可电凝小的渗血点。Hellwig治疗14例，只有1例因血肿复发而再手术[10]。本组3例慢性硬膜下积液/血肿手术效果满意。
关于神经内窥镜手术的并发症，最常见的是出血、感染、脑脊液漏三种[11]。但只要严格无菌操作，避免切除血供丰富的实质性肿瘤和损伤大血管，严密分层缝合切口，这些并发症还是可以避免的。本组操作中出现小的出血，经盐水冲洗或电凝后均止住；2例术后出血均系高血压脑出血再出血。1例切口脑脊液漏经缝合、换药后愈合，无其它与内窥镜手术直接相关的严重并发症。
总之，我们在初步应用的基础上体会到：神经内窥镜手术创伤小，对脑出血患者进行超早期直视下血肿清除，扩大脑出血的手术指征，改善这类病人的预后；为慢性分隔型硬膜下血肿的治疗提供了一种新的有效方法；手术并发症少，值得在急诊科开展。
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作者单位：陈怀红(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)
江观玉(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)
参考文献
1，万经海，江澄川.内窥镜立体定向术切除脑深部肿瘤.中华神经外科杂志，1997，13：294～295
2，田增民，刘宗惠，徐永革，等.立体定向脑内窥镜手术的临床应用.中国内镜杂志，1997，3：12～13
3，Hopf NT，Pernecaky A.Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted microneurosurgery for the treatment of intracranial cysis.Neurosurgery，1998，43：1330～1337
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4，Auer LM，Deinsberger W，Niederkorn，et al.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma：a randomized study.J Neurosurg，1989，70：530～535
5，杨建新，李良，王象昌.神经内窥镜临床应用的初步经验(附19例报告).中华外科杂志，1997，35：234～236
6，索耀华，王阿美，张铁岩.应用纤维脑窥镜行脑内血肿清除术.中风与神经病杂志，1997，14：335.
7，张子平，陈锦峰，林章雅，等.CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出血.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8：19～22
8，Altumbabic M，Peeling J，Bigio MRD.Intracerebral hemorrhage in the rat-effects of hematoma aspiration.stroke，1998，29：1917～1923
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9，Lee KR，Colon GP，Betz AL，et al.Edema from intracerebral hemorrhage：the role of thrombin.J Neurosurg，1996，84：91～96
10，Hellwig D.Endoscopic treatment of seprated chronic subdural hematoma.Surg Neurol，1996，45：272～277
11，Decq P，傅先明.神经外科内窥镜.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8：60～62
(收稿：2000-04-18，修回：2000-06-13), 百拇医药
单位：干建新(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；张茂(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；陶祥洛(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；李天琅(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；吴雪海(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)；施小燕(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)
关键词：神经内窥镜；急诊科；脑出血
急诊医学000409 【摘要】 目的：探讨神经内窥镜在急诊科的应用价值。方法：1999年7月至2000年3月我院急诊科开展神经内窥镜手术治疗各类颅内血肿23例24次，其中脑内血肿清除术20例，慢性硬膜下血肿/积液引流术3例。结果：根据ADL评分标准，脑血肿组治疗效果为基本痊愈(ADL1级)2例，显著进步(ADL改善≥2级)6例，进步(ADL改善1级)6例，无改变1例，死亡5例；超早期治疗的3例效果最好。3例硬膜下血肿/积液均治愈。本组并发术后出血2例，切口脑脊液漏1例，无其它手术直接相关的并发症。结论：神经内窥镜手术创伤小，直视下操作，并发症少，病人康复快，为脑出血、慢性分隔型硬膜下血肿的治疗提供了一种新的有效方法，值得在急诊科开展。
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Preliminary report on application of neuroendoscope in the emergency department
Gan Jianxin，Zhang Mao，Tao Xiangluo，et al.
(Department of Emergency Medicine，the Second Hospital Affiliated to Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310009)
【Abstract】 Objective：To evaluate the application of neuroendoscope in the emergency department.Methods：From July 1999 to March 2000，23 patients were operated using the neuroendoscope in our department.Intracerebral hematoma were evacuated in 20 patients and chronic subdural hematoma in 3.Results：In patients with intracerebral hematoma，2 cases were cured，6 with significant improvement、6 with improvement and 1 with no change according to ADL scores；5 patients died.Other patients were cured.There were no direct complications of operation except two patients had post-operation hemorrhage and one had CSF leak.Conclusion：Operation using neuroendoscope is minimally invasive，with few complications and rapid recovery.It offers a new treatment modality for intracerebral hematoma and chronic subdural hematoma.So its application in the emergency department is warranted.
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【Key words】 Neuroendoscope Emergency department Cerebral hemorrhage
神经内窥镜自本世纪初问世后，直到70年代随着光纤技术的发展才逐步推广应用，在临床中越来越体现出它的优越性和价值，是神经外科微创发展的重要方向。我院急诊科从1999年7月至2000年3月开展神经内窥镜手术治疗各类颅内血肿23例24次，取得比较满意的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例病人，男14例，女9例，年龄23～84岁。脑出血20例，慢性硬膜下积液/血肿3例。20例脑出血中19例为自发性，1例为外伤性；出血部位在基底节12例，脑叶3例，丘脑3例，血肿破入脑室5例，单纯脑室出血2例；根据多田氏公式估计出血量20～80ml；术前GCS3～5分9例，6～8分5例，>8分6例。手术时机为发病7h以内4例，72h以内15例，超过72h1例。
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1.2 手术器械 采用德国贝郎公司的Aesculap神经内窥镜系统，包括硬质内窥镜和纤维内窥镜各一套及相应的显微器械、冷光源、电视成像系统。硬质内镜长24cm，外径6mm，内含4个工作通道：窥镜道(内径2.8mm)，器械道(2.2mm)，冲洗道和排水道(各为1.4mm)。纤维内镜软性工作端长40cm，外径4.3mm，头端能作上下140°活动，有光纤道和内径1.4mm的工作道。显微器械有供硬镜和软镜配套使用的单极/双极电凝器、活检钳、剪刀等。
1.3 麻醉与手术过程 2例采用全身麻醉，余均在局麻下完成。病人取仰卧或侧卧位，根据CT扫描结果选择相应的手术入路，原则是距离病灶近和避开重要功能区。头皮作小切口，颅骨钻孔约2cm大小，硬脑膜纵形切开悬吊。对硬膜下积液、血肿直接置入纤维内镜检查各壁，剪开纤维分隔物，盐水持续冲洗至无血性液残留止。脑内血肿者电凝脑表面，脑针试穿成功后直接法导入内镜，盐水持续冲洗以保证术野的清晰，配合组织钳、盐水有节律的冲洗和吸引以清除血肿，活动出血点用电凝器烧灼。术毕根据情况而决定是否放引流管。术中2例清醒者头痛较剧，2例有明显的血压升高、呕吐，未发生其它严重的并发症。手术时间平均75min左右。
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2 结 果
20例脑内血肿患者根据出院时ADL评分标准，治疗效果为：基本痊愈(ADL1级)2例，显著进步(ADL改善≥2级)6例，进步(ADL改善1级)6例，无改变1例，死亡5例。死亡原因：1例为冠心病、心搏骤停；1例丘脑出血术后引流不畅、1例丘脑再出血、1例脑室出血术后再出血发生脑疝；另1例全脑室出血在外院保守治疗3天后才转入我院手术，最终因病情过重而死亡。超早期的3例术后数小时即有明显的神经功能缺失的改善。15例病人术后48h内复查CT，血肿残留<20%5例，20%～50%8例，>50%2例。对血肿残留大者经引流管注入尿激酶溶解，除1例发生出血外余效果满意。3例慢性膜下积液/血肿均治愈。本组中共有2例发生术后再出血，1例对侧脑出血而再作内镜下血肿清除。1例发生切口脑脊液漏，无其它与手术直接相关的严重并发症。
3 讨 论
神经内窥镜的应用是神经外科在微创方向的重要进展。近年来已有很大的发展，手术范围也从最初的脑积水扩展到脑室内病变、脑囊肿、脑脓肿的处理甚至脑内实质性肿瘤的切除[1，2]。目前内窥镜的应用可分为内窥镜神经外科、内窥镜辅助的显微神经外科手术和内窥镜控制的显微神经外科手术三类[3]，各有其特点和适应证。内窥镜手术的特点是手术侵袭性小，在直视下进行操作，与立体定向技术结合后定位精确，并发症少，病人康复快[2]。
, 百拇医药
治疗颅内血肿是我们应用神经内窥镜的主要指征。Auer等应用神经内窥镜治疗高血压脑出血，与内科治疗相比，死亡率为30%比70%，后果优良率为40%对25%[4]；国内也见几家医院相关的报道[5，6]。与常规手术相比，内镜下血肿清除大多可在局麻下完成，手术创伤小，病人耐受性好。而且在直视下操作，血肿清除比较彻底，并可用电凝器、激光直接止血[6]，避免单纯血肿抽吸术的盲目性以及不能止血而易发生术后再出血的缺陷。我们体会到内窥镜治疗颅内血肿的手术指征可适当放宽，对血肿体积不大(20ml左右)而有明显神经功能缺失者也应进行手术，往往较内科保守治疗恢复效果佳。但对血肿巨大、占位效应明显者，则宜行开颅清除血肿及去骨瓣减压[7]。还有，多项研究表明尽早去除血块能减轻血肿的占位效应、降低颅内压、恢复局部脑血流、减少缺血造成的脑损害，因而主张开展早期(72h以内)、超早期(7h以内)手术[8，9]。但脑出血7h内的血肿常部分呈凝块或条状，单纯血肿抽吸比较困难，使用尿激酶溶解、碎吸器可能加重损伤或导致再出血[9]，行内镜下血肿清除则没有这些担心。本组中3例超早期手术者效果最好，术后数小时内就有神经功能缺失的明显改善。但我们总的例数偏少，这方面尚有待进一步的研究。
, http://www.100md.com
分隔型慢性硬膜下血肿过去采用开颅血肿清除术，但死亡率高达30%，且存在血肿复发、脑水肿等一系列并发症。利用神经内窥镜手术，只需颅骨钻孔，置入纤维内镜后直视下去除纤维分隔物，充分引流血肿，并可电凝小的渗血点。Hellwig治疗14例，只有1例因血肿复发而再手术[10]。本组3例慢性硬膜下积液/血肿手术效果满意。
关于神经内窥镜手术的并发症，最常见的是出血、感染、脑脊液漏三种[11]。但只要严格无菌操作，避免切除血供丰富的实质性肿瘤和损伤大血管，严密分层缝合切口，这些并发症还是可以避免的。本组操作中出现小的出血，经盐水冲洗或电凝后均止住；2例术后出血均系高血压脑出血再出血。1例切口脑脊液漏经缝合、换药后愈合，无其它与内窥镜手术直接相关的严重并发症。
总之，我们在初步应用的基础上体会到：神经内窥镜手术创伤小，对脑出血患者进行超早期直视下血肿清除，扩大脑出血的手术指征，改善这类病人的预后；为慢性分隔型硬膜下血肿的治疗提供了一种新的有效方法；手术并发症少，值得在急诊科开展。
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作者单位：陈怀红(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)
江观玉(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院)
参考文献
1，万经海，江澄川.内窥镜立体定向术切除脑深部肿瘤.中华神经外科杂志，1997，13：294～295
2，田增民，刘宗惠，徐永革，等.立体定向脑内窥镜手术的临床应用.中国内镜杂志，1997，3：12～13
3，Hopf NT，Pernecaky A.Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted microneurosurgery for the treatment of intracranial cysis.Neurosurgery，1998，43：1330～1337
, http://www.100md.com
4，Auer LM，Deinsberger W，Niederkorn，et al.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma：a randomized study.J Neurosurg，1989，70：530～535
5，杨建新，李良，王象昌.神经内窥镜临床应用的初步经验(附19例报告).中华外科杂志，1997，35：234～236
6，索耀华，王阿美，张铁岩.应用纤维脑窥镜行脑内血肿清除术.中风与神经病杂志，1997，14：335.
7，张子平，陈锦峰，林章雅，等.CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出血.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8：19～22
8，Altumbabic M，Peeling J，Bigio MRD.Intracerebral hemorrhage in the rat-effects of hematoma aspiration.stroke，1998，29：1917～1923
, http://www.100md.com
9，Lee KR，Colon GP，Betz AL，et al.Edema from intracerebral hemorrhage：the role of thrombin.J Neurosurg，1996，84：91～96
10，Hellwig D.Endoscopic treatment of seprated chronic subdural hematoma.Surg Neurol，1996，45：272～277
11，Decq P，傅先明.神经外科内窥镜.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8：60～62
(收稿：2000-04-18，修回：2000-06-13), 百拇医药