急性有机磷农药中毒呼吸衰竭与全血胆碱酯酶活性的关系
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《急诊医学》
作者：田锁臣 吴铁军 刘桂清 曲爱君 田辉
单位：田锁臣(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)；吴铁军(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)；刘桂清(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)；曲爱君(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)；田辉(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)
关键词：急性有机磷农药中毒；呼吸衰竭；胆碱酯酶
急诊医学000406 【摘要】 目的：探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)呼吸衰竭(呼衰)与全血胆碱酯酶(ChE)活性之间的关系。方法：把56例AOPP患者分成A和B两组：A组，呼衰发生于24h内，23例；B组，呼衰发生于24h后，33例。对全部病例行动态ChE活性监测。结果：AOPP呼衰发生时89.3%的患者ChE<20%，且于ChE<20%时，A组呼衰发生率与B组呼衰发生率比较无显著差异(P>0.05)；ChE<10%时，A组发生率高于B组，两者差异有显著性(P<0.05)；ChE≥30%时，两组呼衰82.6%可治愈，且无论哪组呼衰，其呼衰治愈率与ChE≥40%或50%时比较，都无显著差异(P均>0.05)，与ChE<30%比较，前者大于后者，都有显著差异(P<0.05)；ChE<30%时，A组呼衰治愈率大于B组，差异有显著性(P<0.05)。结论：AOPP呼衰的发生与纠正和全血ChE活性关系密切，尤其24h内呼衰对ChE活性依赖性更强。
, 百拇医药
A study on the relationship between respiratory failure in acute organophosphorus pesticide poisoning and the activity of blood cholinesterase
Tian Suochen，Wu Tiejun，Liu Guiqing，et al.
(Liaocheng Pepoles Hospital，Shandong 252000)
【Abstract】 Objective：To study the relationship between respiratory failure(RF) in acute organophosphorus pesticide poisoning(AOPP) and the activity of blood cholinesterase (ChE).Methods：56 AOPP patients with RF were divided into two groups ：group A(RF occurred within 24 hours，23 patients) and group B (RF occurred after 24 hours，33 patients ).Blood ChE of all cases were monitored dynamically.Results：Blood ChE in 89.3% of AOPP patients were less than 20% when RF happened.There was no significant difference between group A and group B when ChE was less than 20%(P>0.05)；but when ChE was less than 10%，RF occurrence in group A was significantly higher than in group B(P<0.05)；RF in 82.6% of AOPP patients regardless of group could be cured when ChE was more than or equal to 30%，with no significant difference between RF cure rates in comparison with ChE≥40% or 50% (P>0.05).But comparing ChE>30% with ChE<30%，the cure rate in former is significantly more than the latter (P<0.05).When ChE was less than 30%，RF cure rate was significantly higher in group A than group B (P<0.05).Conclusion：The occurrence and recovery of RF in AOPP are closely related to blood ChE，especially when RF occurred within 24 hours.
, 百拇医药
【Key words】 Acute organophosphorus pesticide poisoning Respiratory failure Cholinesterase
急性有机磷农药中毒(AOPP)呼吸衰竭(呼衰)仍是目前AOPP的首要死亡原因，其病死率据高不下的原因是多方面的，本研究对近年收治的56例AOPP呼衰病人进行了呼衰与全血胆碱酯酶(ChE)活力之间的关系探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例AOPP患者中男19例，女37例，年龄13～64岁。AOPP的诊断依据陈灏珠主编《内科学》第4版诊断标准。服药种类：氧化乐果14例，甲拌磷13例，对硫磷10例，久效磷9例，内吸磷1例，复配农药9例。中毒程度：重度55例，轻度1例。呼衰诊断标准：①呼吸困难；②紫绀；③伴或不伴意识障碍；④动脉血氧分压(PaO2)<7.89kPa，伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.65kPa。按呼衰发生时间分成24h内呼衰(A组，23例)及24h后呼衰(B组，33例，其中24～48h呼衰22例)。
, 百拇医药
1.2 治疗 全部病例一旦确诊呼衰或高度怀疑呼衰，立即经口气管插管机械通气，一般24h后气管切开。机械通气方式及呼吸参数在应用过程中根据病人情况随时调整，且通常有逆转，一般通气方式转变是IPPV→SIMV+PSV→PSV，呼吸支持水平逐渐降低。同时给反复洗胃，足量足时应用复能剂，合理应用阿托品，加强感染防治及营养支持，维持水电解质和酸碱平衡，动态监测全血ChE活性指导用药。
1.3 ChE活性测定 应用中国军事医学科学院毒物药物研究所提供的全血胆碱酯酶试纸片。从患者呼衰发生到呼衰彻底纠正每6～8h测定一次ChE，每次测定前化验动脉血气分析，排除酸碱紊乱的影响，按说明书步骤操作，结果至少经两人确定。2 结 果
56例患者死亡6例，原因是多脏器功能衰竭，抢救成功率89.3%。A组中，当ChE≥30%时，2例因严重感染不能脱机，1例因营养较差脱机困难，皆给针对性处理，于ChE<40%前成功脱机。B组中，当ChE≥30%时，2例因严重感染不能脱机，2例出现呼吸机依赖，2例存有严重酸碱紊乱影响脱机，也皆给予针对性处理，于ChE<40%前脱机。成功脱机者无一例出现与呼吸相关的并发症，机械通气时间3～16d，平均6.0±1.5d。ChE活性测定结果如表示，统计学处理应用x2检验。表1示：①ChE<10%时，A组呼衰发生比例大于B组；②ChE<20%时，A组呼衰发生比例与B组无差异。表2示：①ChE≥30%与ChE≥40%及ChE≥50%比较，A组呼衰治愈比例都无差异，B组情况也如此；②ChE≥30%与ChE<30%比较，A组呼衰治愈比例前者大于后者，B组结果也一致；③ChE<30%时，A组呼衰治愈比例比B组低。
, 百拇医药
表1 两组AOPP患者发生呼衰与ChE值的关系 ChE(%)
A组
B组
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
<10
17
73.9△
15
45.5△
, 百拇医药
<20
22
95.7
28
84.8
20～
1
4.3
4
12.1
30～
0
0
, 百拇医药
0
0
40～
0
0
0
0
50～
0
0
1
3.0
合计
23
, 百拇医药
100
33
100
注：两组间比较，△P<0.05；P>0.05表2 两组AOPP患者脱机比例与ChE值的关系 ChE(%)
A组
B组
例次
A组(%)
例次
B组(%)
<10
0
, 百拇医药
0
0
0
<20
1
4.3
2
6.1
<30
2
8.7△*
11
33.3△*
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≥30
17
73.9□*
24
72.7□*
≥40
19
82.6
28
84.8
≥50
20
, 百拇医药
87.0□
30
90.9□
注：在两组内部比较，P>0.05，□P>0.05，*P<0.05；A组与B组比较，△P<0.05
3 讨 论
AOPP发生呼衰的原因复杂，不同阶段发生的呼衰临床表现及机理亦不尽相同，抢救成功率和脱机时间上各家报道差别较大。目前一般认为24h内呼衰主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受抑制而致[1]，提示其发生与中毒程度轻重有关。而24h后呼衰发生机理的观点较多，有人发现这类病人ChE活性降低[2，3]。因AOPP呼衰发生的根本原因是农药中毒，而反映中毒状况的最直接客观的指标是全血ChE活性测定，故ChE活性与AOPP呼衰的发生与纠正存在着某种联系。
, 百拇医药
本研究发现，AOPP患者呼衰发生时89.3%(50/56)CHE<20%，且A组及B组呼衰发生比例于ChE<20%时无显著差异，表明无论哪种呼衰的发生都与中毒严重性密切相关。本组资料80.3%(45/56)的呼衰发生于48h内，也提示此结论。但于ChE<10%时，两者比较差异有显著性，A组呼衰对ChE的关系更密切，中毒情况更重，表明B组呼衰的发生可能有其它机理参与其中，如神经肌肉功能障碍[3，4]、N2受体敏感性差别[5]等。有报道1例服5ml有机磷农药发生呼衰者[5]，本组资料中B组有1例呼衰其ChE活性为50%，可能是呼衰发生的其它机制于此例中占主导地位。
ChE活性的逐渐升高提示中毒情况的逐渐好转，为AOPP呼衰的纠正提供了基础。从表2可以看出，A、B组两组呼衰的彻底纠正与ChE活性的恢复密切相关；当ChE≥30%时，两种呼衰73.2%(41/56)可彻底纠正，且与ChE≥40%及ChE≥50%时的呼衰纠正比例比较无显著差异。这提示如ChE≥30%时而临床上仍不能完全脱机，要想到影响呼衰的其他因素，如呼吸机应用是否得当、营养代谢支持是否合理、感染控制情况、水电解质酸碱平衡的维持、是否呼吸机依赖等。而ChE<30%时，即使从临床上看可以脱机，往往亦是一时好转，呼衰尚不能彻底纠正，反复机会较大，且这种特点以24h内呼衰者表现更明显。因而，在ChE<30%时，即使脱机，亦不可仓促拔管，以免反复插管造成机械性损伤及缺氧损害、甚而死亡，尤其对于24h内呼衰者。
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鉴于以上情况，对重度AOPP尤其是ChE<20%甚而<10%者，最初48h要特别注意呼衰的发生。在发生呼衰后的救治过程中，尽管最关键的是机械通气，但其只是一种替代治疗，是为进一步抢救提供机会，无论哪种呼衰都还须强调原发病的诊治，强调ChE活性的恢复。因此，反复彻底洗胃、足量足时应用复能剂、间断输新鲜全血或血浆等措施，虽然对呼衰无立竿见影的疗效， 但可促进ChE活性的恢复，争取缩短用机时间，减少并发症，提高抢救成功率。
参考文献
1，王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365～366
2，De Wilde V，Vogelaers D，Colardyn F.Prompt recovery from severe cholinesterase-inhibitor poisoning-remarks on classification and therapy of organophosphate poisoning.Klin wochenschr，1990，68：615～618
, http://www.100md.com
3，De Bleecker J，Vanden Neucker K，colardyn F.Intermediate syndrome in organophosphorus poisoning：a prospective study.Crit Care Med，1993，21：1706～1709
4，Senanayake N，Karalliedde L.Neurotoxic effect of organophosphorus insecticides，an intermediate syndrome.N Engl J Med，1987，316：761～769
5，王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗.中华内科杂志，1997，36：788～789
(收稿：1999-09-20；修回：2000-06-05), http://www.100md.com
单位：田锁臣(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)；吴铁军(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)；刘桂清(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)；曲爱君(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)；田辉(252000 聊城，山东省聊城市人民医院)
关键词：急性有机磷农药中毒；呼吸衰竭；胆碱酯酶
急诊医学000406 【摘要】 目的：探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)呼吸衰竭(呼衰)与全血胆碱酯酶(ChE)活性之间的关系。方法：把56例AOPP患者分成A和B两组：A组，呼衰发生于24h内，23例；B组，呼衰发生于24h后，33例。对全部病例行动态ChE活性监测。结果：AOPP呼衰发生时89.3%的患者ChE<20%，且于ChE<20%时，A组呼衰发生率与B组呼衰发生率比较无显著差异(P>0.05)；ChE<10%时，A组发生率高于B组，两者差异有显著性(P<0.05)；ChE≥30%时，两组呼衰82.6%可治愈，且无论哪组呼衰，其呼衰治愈率与ChE≥40%或50%时比较，都无显著差异(P均>0.05)，与ChE<30%比较，前者大于后者，都有显著差异(P<0.05)；ChE<30%时，A组呼衰治愈率大于B组，差异有显著性(P<0.05)。结论：AOPP呼衰的发生与纠正和全血ChE活性关系密切，尤其24h内呼衰对ChE活性依赖性更强。
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A study on the relationship between respiratory failure in acute organophosphorus pesticide poisoning and the activity of blood cholinesterase
Tian Suochen，Wu Tiejun，Liu Guiqing，et al.
(Liaocheng Pepoles Hospital，Shandong 252000)
【Abstract】 Objective：To study the relationship between respiratory failure(RF) in acute organophosphorus pesticide poisoning(AOPP) and the activity of blood cholinesterase (ChE).Methods：56 AOPP patients with RF were divided into two groups ：group A(RF occurred within 24 hours，23 patients) and group B (RF occurred after 24 hours，33 patients ).Blood ChE of all cases were monitored dynamically.Results：Blood ChE in 89.3% of AOPP patients were less than 20% when RF happened.There was no significant difference between group A and group B when ChE was less than 20%(P>0.05)；but when ChE was less than 10%，RF occurrence in group A was significantly higher than in group B(P<0.05)；RF in 82.6% of AOPP patients regardless of group could be cured when ChE was more than or equal to 30%，with no significant difference between RF cure rates in comparison with ChE≥40% or 50% (P>0.05).But comparing ChE>30% with ChE<30%，the cure rate in former is significantly more than the latter (P<0.05).When ChE was less than 30%，RF cure rate was significantly higher in group A than group B (P<0.05).Conclusion：The occurrence and recovery of RF in AOPP are closely related to blood ChE，especially when RF occurred within 24 hours.
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【Key words】 Acute organophosphorus pesticide poisoning Respiratory failure Cholinesterase
急性有机磷农药中毒(AOPP)呼吸衰竭(呼衰)仍是目前AOPP的首要死亡原因，其病死率据高不下的原因是多方面的，本研究对近年收治的56例AOPP呼衰病人进行了呼衰与全血胆碱酯酶(ChE)活力之间的关系探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例AOPP患者中男19例，女37例，年龄13～64岁。AOPP的诊断依据陈灏珠主编《内科学》第4版诊断标准。服药种类：氧化乐果14例，甲拌磷13例，对硫磷10例，久效磷9例，内吸磷1例，复配农药9例。中毒程度：重度55例，轻度1例。呼衰诊断标准：①呼吸困难；②紫绀；③伴或不伴意识障碍；④动脉血氧分压(PaO2)<7.89kPa，伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.65kPa。按呼衰发生时间分成24h内呼衰(A组，23例)及24h后呼衰(B组，33例，其中24～48h呼衰22例)。
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1.2 治疗 全部病例一旦确诊呼衰或高度怀疑呼衰，立即经口气管插管机械通气，一般24h后气管切开。机械通气方式及呼吸参数在应用过程中根据病人情况随时调整，且通常有逆转，一般通气方式转变是IPPV→SIMV+PSV→PSV，呼吸支持水平逐渐降低。同时给反复洗胃，足量足时应用复能剂，合理应用阿托品，加强感染防治及营养支持，维持水电解质和酸碱平衡，动态监测全血ChE活性指导用药。
1.3 ChE活性测定 应用中国军事医学科学院毒物药物研究所提供的全血胆碱酯酶试纸片。从患者呼衰发生到呼衰彻底纠正每6～8h测定一次ChE，每次测定前化验动脉血气分析，排除酸碱紊乱的影响，按说明书步骤操作，结果至少经两人确定。2 结 果
56例患者死亡6例，原因是多脏器功能衰竭，抢救成功率89.3%。A组中，当ChE≥30%时，2例因严重感染不能脱机，1例因营养较差脱机困难，皆给针对性处理，于ChE<40%前成功脱机。B组中，当ChE≥30%时，2例因严重感染不能脱机，2例出现呼吸机依赖，2例存有严重酸碱紊乱影响脱机，也皆给予针对性处理，于ChE<40%前脱机。成功脱机者无一例出现与呼吸相关的并发症，机械通气时间3～16d，平均6.0±1.5d。ChE活性测定结果如表示，统计学处理应用x2检验。表1示：①ChE<10%时，A组呼衰发生比例大于B组；②ChE<20%时，A组呼衰发生比例与B组无差异。表2示：①ChE≥30%与ChE≥40%及ChE≥50%比较，A组呼衰治愈比例都无差异，B组情况也如此；②ChE≥30%与ChE<30%比较，A组呼衰治愈比例前者大于后者，B组结果也一致；③ChE<30%时，A组呼衰治愈比例比B组低。
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表1 两组AOPP患者发生呼衰与ChE值的关系 ChE(%)
A组
B组
例数
百分比(%)
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注：两组间比较，△P<0.05；P>0.05表2 两组AOPP患者脱机比例与ChE值的关系 ChE(%)
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注：在两组内部比较，P>0.05，□P>0.05，*P<0.05；A组与B组比较，△P<0.05
3 讨 论
AOPP发生呼衰的原因复杂，不同阶段发生的呼衰临床表现及机理亦不尽相同，抢救成功率和脱机时间上各家报道差别较大。目前一般认为24h内呼衰主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受抑制而致[1]，提示其发生与中毒程度轻重有关。而24h后呼衰发生机理的观点较多，有人发现这类病人ChE活性降低[2，3]。因AOPP呼衰发生的根本原因是农药中毒，而反映中毒状况的最直接客观的指标是全血ChE活性测定，故ChE活性与AOPP呼衰的发生与纠正存在着某种联系。
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本研究发现，AOPP患者呼衰发生时89.3%(50/56)CHE<20%，且A组及B组呼衰发生比例于ChE<20%时无显著差异，表明无论哪种呼衰的发生都与中毒严重性密切相关。本组资料80.3%(45/56)的呼衰发生于48h内，也提示此结论。但于ChE<10%时，两者比较差异有显著性，A组呼衰对ChE的关系更密切，中毒情况更重，表明B组呼衰的发生可能有其它机理参与其中，如神经肌肉功能障碍[3，4]、N2受体敏感性差别[5]等。有报道1例服5ml有机磷农药发生呼衰者[5]，本组资料中B组有1例呼衰其ChE活性为50%，可能是呼衰发生的其它机制于此例中占主导地位。
ChE活性的逐渐升高提示中毒情况的逐渐好转，为AOPP呼衰的纠正提供了基础。从表2可以看出，A、B组两组呼衰的彻底纠正与ChE活性的恢复密切相关；当ChE≥30%时，两种呼衰73.2%(41/56)可彻底纠正，且与ChE≥40%及ChE≥50%时的呼衰纠正比例比较无显著差异。这提示如ChE≥30%时而临床上仍不能完全脱机，要想到影响呼衰的其他因素，如呼吸机应用是否得当、营养代谢支持是否合理、感染控制情况、水电解质酸碱平衡的维持、是否呼吸机依赖等。而ChE<30%时，即使从临床上看可以脱机，往往亦是一时好转，呼衰尚不能彻底纠正，反复机会较大，且这种特点以24h内呼衰者表现更明显。因而，在ChE<30%时，即使脱机，亦不可仓促拔管，以免反复插管造成机械性损伤及缺氧损害、甚而死亡，尤其对于24h内呼衰者。
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鉴于以上情况，对重度AOPP尤其是ChE<20%甚而<10%者，最初48h要特别注意呼衰的发生。在发生呼衰后的救治过程中，尽管最关键的是机械通气，但其只是一种替代治疗，是为进一步抢救提供机会，无论哪种呼衰都还须强调原发病的诊治，强调ChE活性的恢复。因此，反复彻底洗胃、足量足时应用复能剂、间断输新鲜全血或血浆等措施，虽然对呼衰无立竿见影的疗效， 但可促进ChE活性的恢复，争取缩短用机时间，减少并发症，提高抢救成功率。
参考文献
1，王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365～366
2，De Wilde V，Vogelaers D，Colardyn F.Prompt recovery from severe cholinesterase-inhibitor poisoning-remarks on classification and therapy of organophosphate poisoning.Klin wochenschr，1990，68：615～618
, http://www.100md.com
3，De Bleecker J，Vanden Neucker K，colardyn F.Intermediate syndrome in organophosphorus poisoning：a prospective study.Crit Care Med，1993，21：1706～1709
4，Senanayake N，Karalliedde L.Neurotoxic effect of organophosphorus insecticides，an intermediate syndrome.N Engl J Med，1987，316：761～769
5，王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗.中华内科杂志，1997，36：788～789
(收稿：1999-09-20；修回：2000-06-05), http://www.100md.com