癫痫持续状态的临床及病理分析(附54例分析及4例尸检)
作者：陶定波 雷征霖 刘澄中
单位：陶定波(大连医科大学附属一院神经科 116011)；雷征霖(大连医科大学附属一院神经科 116011)；刘澄中(大连医科大学附属一院神经科 116011)
关键词：
脑与神经疾病杂志000412 临 床 资 料
一般资料： 本文54例中，男19例，女25例。 年龄6～84岁，平均43.5岁。 既往有癫痫发作者40例，占全部病例74%，首次发作呈持续状态者14例，占26%。
病因： 54例中原因未明者20例，查到病因者34例。 脑血管病14例，其中13例为后遗症期，脑外伤7例；脑肿瘤3例；糖尿病3例；脑膜脑炎3例；脑发育不全1例；脑囊虫1例；中毒性脑病1例；肝硬化合并肾衰1例。
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诱发因素： 54例中可查到诱因者20例，其中停药或不规律服药13例，占65%；感冒、 发热6例，占30%；受惊吓1例，占5%。
持续状态并发症： 合并肺内感染14例；应激性溃疡2例；泌尿系感染4例；肾衰1例；心肌梗死1例。
辅助检查： 头部CT扫描异常20例，其中脑血管病13例；脑肿瘤3例；脑外伤后低密度改变3例，脑囊虫1例。 脑电图异常24例，其中重度异常10例，中度异常8例，中～重度异常4例，轻度异常2例。 脑脊液检查16例次，9例在持续状态控制后1～3天内作腰穿测压，均高于正常，平均2.4kPa。 7例次在持续状态控制后5～8天测压，有2例稍高于正常(2.1kPa，2.3kPa)，平均1.8kPa，脑压趋于正常。
治疗： 本文治疗主要包括： 给予静脉推注安定10～20mg，辅以苯巴比妥纳0.1肌注或10%水合氯醛20ml灌肠，鼻饲给予苯妥英钠0.1，每日3次，同时给予吸氧、 抗炎、 降颅压及营养支持疗法。 3例伴有糖尿病者应用上述方法治疗后无明显疗效，给予降糖药物后，随血糖下降，抽搐得以控制。 7例仅用止痉药物未及时应用脱水剂，抽搐频发均超过3小以上，给予甘露醇后，抽搐停止或减轻。 可见，癫痫持续状态控制不佳时，及时应用脱水剂有时可取得较好疗效。
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死亡原因及尸检： 本组死亡16列，死亡率为29%，其中由于持续状态引起缺氧、 脑水肿或合并脑疝所致呼吸、 循环衰竭者11例；死于肺内感染者3例；泌尿系感染合并肾衰1例；心肌梗死1例。 4例作了尸检，结果如下：
例1： 女，21岁，头痛、 发烧16天，阵发性抽搐近1天。 本次发病抽搐至死亡1天。 临床诊断为散发性脑炎。 肉眼所见： 整个脑组织普遍肿胀、 脑回增宽、 脑沟变浅。 右侧小脑扁桃体及海马回压迹较明显。 冠状切面灰白质界限清楚，双侧脑室及第三脑室变窄。 镜下所见： 脑实质结构疏松，呈海绵状，神经细胞周围间隙增大，神经细胞内尼氏体溶解，可见少数卫星现象。 病理诊断： 脑水肿、 脑疝。 直接死亡原因： 脑疝。
例2： 女，37岁，阵发性抽搐近30年，反复抽搐发作20天。 既住7岁时脑外伤。 本次发病抽搐至死亡20天。 临床诊断： 继发性癫痫。 肉眼所见： 可见额、 顶、 枕、 颞叶局部蛛网膜明显增厚，达正常3～4倍。 双侧海马沟回疝及小脑扁桃体疝。 镜下所见： 脑实质疏松，呈空泡状，血管扩张，血管间隙及神经细胞间隙增大，神经细胞内尼氏体溶解、 消失。 部分细胞核开始溶解。 病理诊断： 脑水肿，局部蛛网膜粘连、 增生，脑疝。 直接死亡原因： 脑疝。
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例3： 女，39岁，头痛7天，左上肢活动不灵2天。 既往糖尿病史。 本次发病抽搐至死亡1天。 临床诊断： 脑血栓形成。 肉眼所见： 基底动脉及大脑中动脉呈节段性动脉粥样硬化改变。 未见脑疝形成。 右后侧壳核还可见米粒大小的软化灶样囊腔。 镜下所见： 部分神经细胞体积增大，未见破裂。 可见噬神经细胞现象，小动脉内膜粥样硬化改变，细动脉明显玻璃样变。 部分血管明显扩张充血、 渗出。 右侧壳核可见软化灶形成。 病理诊断： 脑血栓、 动脉硬化、 脑水肿。 直接死亡原因： 缺氧、 呼吸循环衰竭。
例4： 女，77岁，突然阵发性抽搐近1天。 既往脑出血2次，右半身瘫。 本次发病抽搐至死亡26小时。 临床诊断： 继发性癫痫。 肉眼所见： 脑沟略变浅，左额叶塌陷萎缩，切面可见额顶叶约8×2×2.5cm大小软化灶，脑底动脉可见灰白、 黄色隆起的斑块。 镜下所见： 脑血管及细胞周围间隙增大，间质疏松，并见少许空泡。 部分脑组织结构消失，代以粉染无结构变性坏死的脑细胞。 病理诊断： 脑水肿，脑动脉硬化，左额叶软化灶。 直接死亡原因： 缺氧、 呼吸循环衰竭。
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讨 论
一、 癫痫持续状态的病因及诱因
病因对于癫痫持续状态的治疗及予后关系甚为密切。 本文可查到病因者34例，占63.9%，病因以脑血管病最为常见，约占可查到病因者41%，其次为脑外伤20.6%，与国内外学者报告一致[1，3]。
脑血管病是老年患者癫痫最常见的原因[5]。 本文9例在脑血管病后遗症期，1例发生在急性期。 在后遗症期，可能由于卒中导致脑组织本身结构改变，以及血供减少，神经介质代谢紊乱而引起癫痫。 在急性期可能因局部脑组织缺氧、 颅压增高、 软化、 坏死等因素刺激有关。 因此，对于脑血管病患者，不论后遗症期或急性期均应予充分的警惕。
值得注意的是高血糖也是癫痫持续状态重要的原因，但易被忽视。 本文3例伴有血糖增高的糖尿病患者给予止痉、 脱水等综合治疗无效，应用降糖药物后，随着血糖下降，抽搐才得以控制。 Singh BM[4]对血糖与癫痫关系的研究表明，高血糖和高渗状态使细胞外渗透压梯度增大，导致细胞脱水及酶活性改变，细胞内外间隙电解质失衡和糖代谢中间产物积聚严重影响了细胞功能，激发了潜伏的功能不良区癫痫放电而致癫痫持续状态。 因此，若不能将高血糖和高渗状态的病因或诱因消除，则不能控制抽搐。 所以，对于高血糖所致的癫痫持续状态，单纯应用止痉药物无效，而降血糖药物的应用则是最重要的措施，辅以止痉、 降颅压及支持疗法，才可有效控制抽搐的发作。
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本文病例有诱因的持续状态占37%，其中以停药及不规律用药最常见(65%)，其次为感染、 发热(30%)。 所以，对癫痫患者强调连续、 规律服药，避免突然停药及预防感染对预防癫痫持续状态有一定意义。
二、 脑缺氧、 脑水肿及其处理
癫痫持续状态的发病率约占癫痫患者2.6%～6%[5，6]其死亡率较高，本组为29%，与国内外报导一致[2，5]。 目前对止痉药物的应用已基本趋向一致，但对于持续状态所致的脑缺氧、 脑水肿及脱水剂的应用重视尚不够。
有人[7]对脑缺氧研究发现： 在癫痫大发作时，由于全身耗氧量增加及呼吸道机械性障碍，导致脑的相对及绝对缺氧。 持续状态导致脑缺氧和脑水肿进一步加重，后者又可能成为新的继发性癫痫的原因或诱因，进而形成癫痫状态的病理循环。 本组直接死于癫痫持续状态引起脑缺氧、 脑水肿或合并脑疝11名，占全部死亡者68.8%，另5例死于并发症。 在4例尸检病例中，均可见明显的脑水肿，其中2例合并小脑扁桃疝或海马疝。 可见，脑缺氧、 脑水肿或脑疝所致的呼吸、 循环衰竭是癫痫持续状态致死的最常见的原因。
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癫痫持续状态所致脑水肿、 脑压增高在抽搐停止后仍持续一定时间。 本组9例在抽搐控制1～3天作腰穿，压力均高于正常值。 而7例次在4～8天后测压趋于正常。 脱水剂的应用对于控制顽固性癫痫持续状态有时可取得较好效果。 这是因为脱水剂减轻了脑水肿，降低颅内压，消除了癫痫持续状态的病因或诱因，进而切断了癫痫状态的病理循环。 因此，重视脑缺氧、 脑水肿，强调脱水剂的合理应用，对于控制癫痫持续状态十分重要。
动物实验[7]表明： 完全性缺氧在15分钟后可产生脑水肿，严重缺氧在1～2小时后产生脑水肿，第2～3天达高峰，第5天开始消退。 结合临床的实践，我们强调脱水剂的使用应在脑水肿高峰前期进行，开始量宜充足。 对重症者，可给予甘露醇250ml，4次/日，并可加用激素。 而轻中症者可单用甘露醇250ml，2～4次/日。 3天后适当减量，连续应用至少5天。
参考文献
1，张秉枢，战士发，邬全英，等.癫痫状态，神经精神疾病杂志，1981 7∶14～15.
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2，张振馨，冯应琨.癫痫连续状态100例临床分析，中华神经精神科杂志，1918；14∶139～143.
3，Ronald P.Lesser,Hans Liiders,Dudley S.Dinner,et al.Epileptic seizures due to thrombotic and embolic cerbrovascular disease in older patiets.Epilepsia,1985；26∶622～630.
4，Singh BM,Lvamoto H,Strobos RJ,et al.Nonketotic hyperglycemia and epilepia partialis continua.Arch Neurol,1973；29∶187～192.
5，杨芝荣.脑梗塞继发癫痫(附40例分析).临床神经病学杂志，1996；9∶300～301.
6，Knalid MS,Schulz H.The treatment and mangement of emergency status epilepticus.Epilepsia,1976；17∶73～78.
7，姚谦，王伦长.脑缺氧症的基础与临床.第一版，安徽∶安徽科学技术出版社，1991；54～156.
收稿日期：2000-03-28, http://www.100md.com
单位：陶定波(大连医科大学附属一院神经科 116011)；雷征霖(大连医科大学附属一院神经科 116011)；刘澄中(大连医科大学附属一院神经科 116011)
关键词：
脑与神经疾病杂志000412 临 床 资 料
一般资料： 本文54例中，男19例，女25例。 年龄6～84岁，平均43.5岁。 既往有癫痫发作者40例，占全部病例74%，首次发作呈持续状态者14例，占26%。
病因： 54例中原因未明者20例，查到病因者34例。 脑血管病14例，其中13例为后遗症期，脑外伤7例；脑肿瘤3例；糖尿病3例；脑膜脑炎3例；脑发育不全1例；脑囊虫1例；中毒性脑病1例；肝硬化合并肾衰1例。
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诱发因素： 54例中可查到诱因者20例，其中停药或不规律服药13例，占65%；感冒、 发热6例，占30%；受惊吓1例，占5%。
持续状态并发症： 合并肺内感染14例；应激性溃疡2例；泌尿系感染4例；肾衰1例；心肌梗死1例。
辅助检查： 头部CT扫描异常20例，其中脑血管病13例；脑肿瘤3例；脑外伤后低密度改变3例，脑囊虫1例。 脑电图异常24例，其中重度异常10例，中度异常8例，中～重度异常4例，轻度异常2例。 脑脊液检查16例次，9例在持续状态控制后1～3天内作腰穿测压，均高于正常，平均2.4kPa。 7例次在持续状态控制后5～8天测压，有2例稍高于正常(2.1kPa，2.3kPa)，平均1.8kPa，脑压趋于正常。
治疗： 本文治疗主要包括： 给予静脉推注安定10～20mg，辅以苯巴比妥纳0.1肌注或10%水合氯醛20ml灌肠，鼻饲给予苯妥英钠0.1，每日3次，同时给予吸氧、 抗炎、 降颅压及营养支持疗法。 3例伴有糖尿病者应用上述方法治疗后无明显疗效，给予降糖药物后，随血糖下降，抽搐得以控制。 7例仅用止痉药物未及时应用脱水剂，抽搐频发均超过3小以上，给予甘露醇后，抽搐停止或减轻。 可见，癫痫持续状态控制不佳时，及时应用脱水剂有时可取得较好疗效。
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死亡原因及尸检： 本组死亡16列，死亡率为29%，其中由于持续状态引起缺氧、 脑水肿或合并脑疝所致呼吸、 循环衰竭者11例；死于肺内感染者3例；泌尿系感染合并肾衰1例；心肌梗死1例。 4例作了尸检，结果如下：
例1： 女，21岁，头痛、 发烧16天，阵发性抽搐近1天。 本次发病抽搐至死亡1天。 临床诊断为散发性脑炎。 肉眼所见： 整个脑组织普遍肿胀、 脑回增宽、 脑沟变浅。 右侧小脑扁桃体及海马回压迹较明显。 冠状切面灰白质界限清楚，双侧脑室及第三脑室变窄。 镜下所见： 脑实质结构疏松，呈海绵状，神经细胞周围间隙增大，神经细胞内尼氏体溶解，可见少数卫星现象。 病理诊断： 脑水肿、 脑疝。 直接死亡原因： 脑疝。
例2： 女，37岁，阵发性抽搐近30年，反复抽搐发作20天。 既住7岁时脑外伤。 本次发病抽搐至死亡20天。 临床诊断： 继发性癫痫。 肉眼所见： 可见额、 顶、 枕、 颞叶局部蛛网膜明显增厚，达正常3～4倍。 双侧海马沟回疝及小脑扁桃体疝。 镜下所见： 脑实质疏松，呈空泡状，血管扩张，血管间隙及神经细胞间隙增大，神经细胞内尼氏体溶解、 消失。 部分细胞核开始溶解。 病理诊断： 脑水肿，局部蛛网膜粘连、 增生，脑疝。 直接死亡原因： 脑疝。
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例3： 女，39岁，头痛7天，左上肢活动不灵2天。 既往糖尿病史。 本次发病抽搐至死亡1天。 临床诊断： 脑血栓形成。 肉眼所见： 基底动脉及大脑中动脉呈节段性动脉粥样硬化改变。 未见脑疝形成。 右后侧壳核还可见米粒大小的软化灶样囊腔。 镜下所见： 部分神经细胞体积增大，未见破裂。 可见噬神经细胞现象，小动脉内膜粥样硬化改变，细动脉明显玻璃样变。 部分血管明显扩张充血、 渗出。 右侧壳核可见软化灶形成。 病理诊断： 脑血栓、 动脉硬化、 脑水肿。 直接死亡原因： 缺氧、 呼吸循环衰竭。
例4： 女，77岁，突然阵发性抽搐近1天。 既往脑出血2次，右半身瘫。 本次发病抽搐至死亡26小时。 临床诊断： 继发性癫痫。 肉眼所见： 脑沟略变浅，左额叶塌陷萎缩，切面可见额顶叶约8×2×2.5cm大小软化灶，脑底动脉可见灰白、 黄色隆起的斑块。 镜下所见： 脑血管及细胞周围间隙增大，间质疏松，并见少许空泡。 部分脑组织结构消失，代以粉染无结构变性坏死的脑细胞。 病理诊断： 脑水肿，脑动脉硬化，左额叶软化灶。 直接死亡原因： 缺氧、 呼吸循环衰竭。
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一、 癫痫持续状态的病因及诱因
病因对于癫痫持续状态的治疗及予后关系甚为密切。 本文可查到病因者34例，占63.9%，病因以脑血管病最为常见，约占可查到病因者41%，其次为脑外伤20.6%，与国内外学者报告一致[1，3]。
脑血管病是老年患者癫痫最常见的原因[5]。 本文9例在脑血管病后遗症期，1例发生在急性期。 在后遗症期，可能由于卒中导致脑组织本身结构改变，以及血供减少，神经介质代谢紊乱而引起癫痫。 在急性期可能因局部脑组织缺氧、 颅压增高、 软化、 坏死等因素刺激有关。 因此，对于脑血管病患者，不论后遗症期或急性期均应予充分的警惕。
值得注意的是高血糖也是癫痫持续状态重要的原因，但易被忽视。 本文3例伴有血糖增高的糖尿病患者给予止痉、 脱水等综合治疗无效，应用降糖药物后，随着血糖下降，抽搐才得以控制。 Singh BM[4]对血糖与癫痫关系的研究表明，高血糖和高渗状态使细胞外渗透压梯度增大，导致细胞脱水及酶活性改变，细胞内外间隙电解质失衡和糖代谢中间产物积聚严重影响了细胞功能，激发了潜伏的功能不良区癫痫放电而致癫痫持续状态。 因此，若不能将高血糖和高渗状态的病因或诱因消除，则不能控制抽搐。 所以，对于高血糖所致的癫痫持续状态，单纯应用止痉药物无效，而降血糖药物的应用则是最重要的措施，辅以止痉、 降颅压及支持疗法，才可有效控制抽搐的发作。
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本文病例有诱因的持续状态占37%，其中以停药及不规律用药最常见(65%)，其次为感染、 发热(30%)。 所以，对癫痫患者强调连续、 规律服药，避免突然停药及预防感染对预防癫痫持续状态有一定意义。
二、 脑缺氧、 脑水肿及其处理
癫痫持续状态的发病率约占癫痫患者2.6%～6%[5，6]其死亡率较高，本组为29%，与国内外报导一致[2，5]。 目前对止痉药物的应用已基本趋向一致，但对于持续状态所致的脑缺氧、 脑水肿及脱水剂的应用重视尚不够。
有人[7]对脑缺氧研究发现： 在癫痫大发作时，由于全身耗氧量增加及呼吸道机械性障碍，导致脑的相对及绝对缺氧。 持续状态导致脑缺氧和脑水肿进一步加重，后者又可能成为新的继发性癫痫的原因或诱因，进而形成癫痫状态的病理循环。 本组直接死于癫痫持续状态引起脑缺氧、 脑水肿或合并脑疝11名，占全部死亡者68.8%，另5例死于并发症。 在4例尸检病例中，均可见明显的脑水肿，其中2例合并小脑扁桃疝或海马疝。 可见，脑缺氧、 脑水肿或脑疝所致的呼吸、 循环衰竭是癫痫持续状态致死的最常见的原因。
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癫痫持续状态所致脑水肿、 脑压增高在抽搐停止后仍持续一定时间。 本组9例在抽搐控制1～3天作腰穿，压力均高于正常值。 而7例次在4～8天后测压趋于正常。 脱水剂的应用对于控制顽固性癫痫持续状态有时可取得较好效果。 这是因为脱水剂减轻了脑水肿，降低颅内压，消除了癫痫持续状态的病因或诱因，进而切断了癫痫状态的病理循环。 因此，重视脑缺氧、 脑水肿，强调脱水剂的合理应用，对于控制癫痫持续状态十分重要。
动物实验[7]表明： 完全性缺氧在15分钟后可产生脑水肿，严重缺氧在1～2小时后产生脑水肿，第2～3天达高峰，第5天开始消退。 结合临床的实践，我们强调脱水剂的使用应在脑水肿高峰前期进行，开始量宜充足。 对重症者，可给予甘露醇250ml，4次/日，并可加用激素。 而轻中症者可单用甘露醇250ml，2～4次/日。 3天后适当减量，连续应用至少5天。
参考文献
1，张秉枢，战士发，邬全英，等.癫痫状态，神经精神疾病杂志，1981 7∶14～15.
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2，张振馨，冯应琨.癫痫连续状态100例临床分析，中华神经精神科杂志，1918；14∶139～143.
3，Ronald P.Lesser,Hans Liiders,Dudley S.Dinner,et al.Epileptic seizures due to thrombotic and embolic cerbrovascular disease in older patiets.Epilepsia,1985；26∶622～630.
4，Singh BM,Lvamoto H,Strobos RJ,et al.Nonketotic hyperglycemia and epilepia partialis continua.Arch Neurol,1973；29∶187～192.
5，杨芝荣.脑梗塞继发癫痫(附40例分析).临床神经病学杂志，1996；9∶300～301.
6，Knalid MS,Schulz H.The treatment and mangement of emergency status epilepticus.Epilepsia,1976；17∶73～78.
7，姚谦，王伦长.脑缺氧症的基础与临床.第一版，安徽∶安徽科学技术出版社，1991；54～156.
收稿日期：2000-03-28, http://www.100md.com