急性脑血管病患者急性期与恢复期血清甲状腺激素和皮质醇的变化及临床意义
作者：傅宝生 卜晖 王铭维 乔丽敏 张玉华
单位：傅宝生(河北医科大学第二医院 050000)；卜晖(河北医科大学第二医院 050000)；王铭维(河北医科大学第二医院 050000)；乔丽敏(河北医科大学第二医院 050000)；张玉华(河北医科大学第二医院 050000)
关键词：急性脑血管病；甲状腺激素；皮质醇
脑与神经疾病杂志000410
摘 要 目的：探讨急性脑血管病(ACVD)患者甲状腺激素及皮质醇变化的机制及临床意义。方法：应用放射免疫方法对62例ACVD患者进行急性期及恢复期血清甲状腺激素及皮质醇测定。结果：①62例ACVD患者血清T3明显有低于对照组(P<0.001)，rT3及皮质醇显著高于对照组(P<0.001)，而T4及TSH与对照组比较变化不明显(P>0.05)；②ACVD重度受损组T3及T3/rT3显著低于轻中度受损组(P<0.05)，呈显著负相关，而rT3及皮质醇显著高于轻中度受损组(P<0.01)，呈显著正相关；③ACVD病变临近中线接近丘脑者T3及T3/rT3显著低于皮层等部位病变者(P<0.05)，而rT3及皮质醇显著高于皮层等部位病变者(P<0.01)；④ACVD急性期功能缺损程度越重者，T3/rT3及皮质醇变化越明显，预后不良；⑤随着病情恢复，T3及T3/rT3明显升高(P<0.01)，而rT3及皮质醇明显降低(P<0.05)，而T4及TSH无明显改变(P>0.05)。结论：ACVD后机体的保护性应激性反应等直接或间接引起下丘脑——垂体功能改变，可能是T3、T3/rT3降低，而rT3及皮质醇升高的主要原因，可把T3/rT3及皮质醇值作为判断病情、估计预后的主要指标。
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急性脑血管病(简称ACVD)不仅有严重的神经系统损害的表现，而且会出现一系列内分泌、代谢的变化[1～3]。许多学者均已肯定了ACVD患者存在甲状腺激素及皮质醇变化[3～6]。虽然他们对ACVD患者甲状腺激素和皮质醇变化的机制进行了探讨，但结论不尽相同。我们通过对62例ACVD患者急性期与恢复期血清甲状腺激素和皮质醇变化的研究，初步探讨其变化的可能机制及临床意义。
资 料 和 方 法
一、患者组和对照组的选择标准
1.患者组：ACVD患者62例，系我院神经科1998年2月～1999年3月间住院患者及部分急诊科观察室患者。其中男39例，女23例，年龄36～87岁，平均56.4±14.2岁，其中脑出血21例，男12例，女9例；脑梗塞41例，男27例，女14例，上述病例均为病后3天内入院，而且经CT或MRI检查证实，并排除甲状腺疾病和肾上腺疾病以及药物对甲状腺激素和皮质醇的影响。按CT或MRI所示病变部位分为基底节区病变32例，丘脑4例，内囊6例，脑干2例，病变位于皮层、皮层下及外囊、小脑者共18例。病情程度分型按临床神经功能缺损评分标准[7]，分为三组，轻型组(0～15分)26例，中型组(16～30分)32例，重型组(31～45分)4例。
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2.对照组：共22例，为健康献血员及部分健康查体者，无心、脑血管病及内分泌病史，经查体及检验血流变学、心电图、肝功均在正常范围，其中男12例，女10例，年龄38～68岁，平均54.2±11.4岁。
二、标本收集及保存
ACVD患者入院后，次日晨起7～8时，空腹采肘静脉血4ml分装两试管，静置30分钟后，3000r/min离心15分钟，各提取血清，放入-30℃冰箱保存以备检测T3、T4、TSH、rT3及皮质醇，对照组被检者按上述方法采血，标本在处理后待测。部分ACVD患者于入院第3周按上述方法采血，标本处理后待测。
三、检测方法
1.甲状腺激素T3、T4、TSH测定、反T3(rT3)及皮质醇测定均采用放免法，中国原子能研究所提供药盒，在我院同位素科严格按说明书操作、测定。
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三、统计学处理
所有测定数据均以均数±标准差(
±s)采用方差分析、t检验，并做直线相关性分析。
结 果
一、ACVD患者急性期血清甲状腺激素、皮质醇变化
各疾病组血清T3均显著低于对照组(P<0.001)，疾病组中T3低于对照组均值两个标准差者36例，约占58.1%，而疾病组血清rT3和皮质醇均值显著高于对照组(P<0.001)，疾病组中血清rT3高于对照组两个标准差者43例，约占69.35%，血清皮质醇高于对照组两个标准差者48例，约占77.42%，而血清T4、TSH与对照组比较变化不明显(P>0.05)，见表1。
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二、ACVD患者急性期病情轻重与血清甲状腺激素、皮质醇的关系
重度受损组T3及T3/rT3显著低于轻中度受损组(P<0.01)，而rT3及皮质醇明显高于轻中度受损组(P<0.01)，而血清T4及TSH重度受损组与轻中度受损组比较无显著差异(P>0.05)，见表2。相关分析表明：病情越重，T3及T3/rT3降低越明显，呈显著负相关(r1=-0.47,r2=-0.51)，而rT3及皮质醇升高越明显，呈显著性正相关(r3=0.56,r4=0.61)。
三、ACVD患者急性期病变部位与血清甲状腺激素、皮质醇的关系
, 百拇医药 病变临近中线、接近丘脑者T3、T3/rT3明显低于皮质等部位病变者(P<0.05)，而rT3及皮质醇明显高于皮质等部位病变者(均P<0.01)，见表3。相关分析表明：病变越临近中线接近下丘脑，T3和T3/rT3降低越明显，呈显著负相关(r5=-0.46,r6=-0.57)，而rT3及皮质醇升高越明显，呈显著正相关(r7=0.62,r8=0.71)。
表1 ACVD急性期患者和对照组血清甲状腺激素、皮质醇变化(±s)
对照组(n=22)
, http://www.100md.com 脑出血组(n=21)
脑梗塞组(n=41)
T3(nmol/L)
1.72±0.24
1.25±0.36*
1.24±0.36*
T4(nmol/L)
116.09±12.23
102.26±27.97
109.59±36.23△
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TSH(uIu/mie)
1.92±0.97
1.49±1.11
1.37±0.71△
rT3(nmol/L)
0.73±0.14
1.50±0.46*
1.52±0.45*
T3/rT3(nmol/L)
2.72±0.48
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0.86±0.37*
0.84±0.41*
皮质醇(nmol/L)
288.82±68.54
607.3±133.11*
622.49±388.02*
注：*与对照组比较P<0.001 △与对照组比较P>0.05表2 ACVD急性期患者不同病情程度组血清甲状腺激素、皮质醇比较(±s)
轻型组(n=26)
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中型组(n=32)
重型组(n=4)
T3(nmol/L)
1.52±0.41
1.21±0.26
0.9±0.22*
T4(nmol/L)
106.31±31.43
109.21±21.04
108.32±28.56△
, http://www.100md.com
TSH(uIu/mie)
1.69±0.64
1.56±0.42
1.40±0.37△
rT3(nmol/L)
1.26±0.43
1.37±0.41
1.76±0.38*
T3/rT3(nmol/L)
1.16±0.36
, 百拇医药
1.07±0.25*
0.88±0.34*
皮质醇(nmol/L)
498.44±233.66
646.85±354.27
985.43±312.43*
注：*与轻、中型组比较P<0.01 △与轻、中型组比较P>0.05表3 不同部位ACVD患者血清T3、rT3、T3/rT3及皮质醇比较(±s)
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对照组
丘脑、脑干、内囊、基底节
皮质、皮质下、外囊、小脑
例数
22
44
18
〗T3(nmol/L)
1.72±0.24
1.21±0.29#
1.42±0.32*
, http://www.100md.com rT3(nmol/L)
0.73±0.14
1.46±0.42#
1.64±0.48*
T3/rT3
2.72±0.48
0.81±0.37△
1.04±0.43*
皮质醇(nmol/L)
288.82±68.54
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738.85±321.45△
489.47±347.64*
注：#与皮质、皮质下及外囊、小脑病变组比较P<0.05 △与皮质、皮质下及外囊、小脑病变比较P<0.01 *与对照组比较P<0.05
四、ACVD患者血清T3/rT3皮质醇水平与病情及预后的关系，见表4。表4 ACVD患者T3/rT3及皮质醇水平与病情预后
例数
T3/rT3
皮质醇(nmol/L)
, 百拇医药
死亡率(%)
轻型组
26
>0.7
<500
0
中型组
32
<0.5
>800
9.6
重型组
4
, 百拇医药
<0.3
>1100
100
五、ACVD患者急性期与恢复期血清甲状腺激素、皮质醇的变化。
62例ACVD患者，治疗后第3周复查42例患者血清甲状腺激素及皮质醇变化，发现随着病情的恢复，T3及T3/rT3明显升高(均P<0.01)，而rT3及皮质醇明显降低(均P<0.05)，而T4及TSH无明显改变(均P>0.05)，见表5。 表5 急性期与恢复期ACVD患者血清甲状腺
激素、皮质醇比较(±s)
, 百拇医药
急性期(n=62)
恢复期(n=42)
P
T3(nmol/L)
1.24±0.36
1.70±0.52
<0.01
T4(nmol/L)
107.1±33.61
128.50±21.80
>0.05
, 百拇医药
TSH(uIu/mL)
1.41±0.86
1.20±0.45
>0.05
rT3(nmol/L)
1.51±0.45
1.39±0.44
<0.05
T3/rT3
0.85±0.39
1.22±0.21
, 百拇医药
<0.01
皮质醇(nmol/L)
617.34±342.21
525.22±298.53
<0.05
讨 论
我们对62例ACVD患者血清T3、T4、TSH、rT3及皮质醇浓度的测定结果表明：ACVD患者血清T3及T3/rT3水平显著低于对照组，rT3及皮质醇水平较对照组明显升高，出现典型的低T3综合征，而血清T4及TSH与对照组比较无明显差异，与文献报告基本相符[1～3]，推测ACVD患者出现皮质醇升高及低T3综合征是机体的应激反应，机体在ACVD的应激反应下，下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素增多，垂体ACTH作用加强，肾上腺皮质对ACTH兴奋反应增强，其本身分泌增多，糖类皮质激素对下丘脑和垂体反馈抑制减少或消失，均可致血浆皮质醇水平增高[8]。急骤发生的ACVD引起脑血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧、脑水肿、脑疝、下丘脑和脑干移位引起应激反应增强[9]。ACVD时免疫反应也被激活，T淋巴细胞产生的细胞活素(Cytokines)刺激下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素，可激活下丘脑——垂体——肾上腺皮质轴系活性，免疫产物也可直接作用于肾上腺皮质，使皮质醇产生增加[10]。体内皮质醇的增加可强烈地抑制5’-脱碘酶的活性[3]，使ACVD患者外周组织中T4转变为生物活性较强的T3过程受抑制，而T4转变成无活性的rT3增多了，从而使外周组织中T3降低而rT3升高，使机体维持最低的代谢率，这对机体可能是一种保护性反应，有利于机体免于过度的代谢消耗[11]。
, 百拇医药
本研究发现，不同病情轻重程度比较：T3、T3/rT3及皮质醇变化也有差异，神经功能缺损程度越重者(即病重者)血清T3、T3/rT3及皮质醇变化越明显；另外，本文结果显示：ACVD患者血清T3、T3/rT3与病情程度呈显著的负相关，而血清rT3及皮质醇与病情程度呈显著的正相关。说明ACVD过程中T3、T3/rT3及皮质醇的变化在一定程度上反映了疾病的轻重程度，与文献报道一致[3～5]。提示可能与机体的应激反应程度有关。
曾有学者[12]认为病变邻近中线接近丘脑者甲状腺激素及皮质醇变化较皮质、小脑、脑干部位病变明显，我们观察发现确有此种改变。病变邻近中线接近丘脑者血清T3、T3/rT3、rT3及皮质醇变化明显，提示下丘脑参与了ACVD过程中甲状腺轴及肾上腺皮质轴功能紊乱的机制，是ACVD患者甲状腺激素及肾上腺皮质激素变化的重要原因。
, 百拇医药
本组病例中轻型组T3/rT3>0.7，皮质醇<500nmol/L，其神经功能缺损分<15，未见死亡病例；中型组T3/rT3<0.5，皮质醇>800nmol/L，其神经功能缺损分为16～30；9.6%病例死亡；而重型组T3/rT3<0.3，皮质醇>1100nmol/L，神经功能缺损分为31～45，4例患者均在短期内死亡，提示T3/rT3及皮质醇和病情及预后确有一定关系，这与某些学者[12]观察的结果一致，因此我们认为ACVD患者血清T3/rT3及皮质醇值可作为判断病情和估计预后的主要指标。
我们通过分析急性期与恢复期甲状腺激素及皮质醇的变化，发现治疗后第3周，T3及T3/rT3明显升高，而rT3及皮质醇明显下降，说明ACVD过程中甲状腺激素及皮质醇的变化的暂时的，随着患者病情好转，脑组织病损恢复，甲状腺轴及肾上腺皮质轴功能也随之改善，这与一些学者[4，12，13]的观察结果一致。原因除了脑结构破坏之外，应激因素、脑缺血、缺氧导致的脑水肿、神经递质紊乱、脑的神经机能断裂也是其重要原因。同时也提醒我们，ACVD患者急性期甲状腺激素及皮质醇的变化，是机体的保护性反应，甲状腺激素的变化，能够减少机体代谢消耗，有利节省能量，调节和适应机体内环境紊乱，使脑、心、肾等重要器官得到物质代谢保障。对于ACVD后的甲状腺功能减低不应用甲状腺素治疗，以防止ACVD后体内过高的代谢作用，对于皮质醇的升高，虽然它对机体的应激反应很重要，但也有不利后果，如碳水化合物和蛋白质代谢紊乱，抑制免疫和炎症反应[14]。动物实验证明糖类皮质激素可造成鼠的海马神经之损害[15]。临床研究也发现，可加重ACVD患者的认知功能障碍，对缺血性ACVD患者治疗是无效的[16]，所以我们主张对ACVD患者应用糖皮质激素治疗时要慎重。
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参考文献
1，Faber J,Kirkegaard C,Rasmussen B,et al.Pituitray-thyroid axis in crtical illness.Chin Endocrino Metab 1987;65∶315.
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4，罗祖明等.急性脑血管病患者血浆皮质醇紊乱的动态观察.中国神经精神疾病杂志，1995；11(1)∶5.
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9，Olsson,T,Astron,M,Eriksson,s,et al.Stroke,1989;20∶1685.
10，Buzztti,R,Mcloughlin,L,Scavo,D,et al.Journal of Endocrinology,1989;120∶183.
, 百拇医药
11，陈泮藻综述.血清rT3及临床研究.国外医学，1983；1∶63.
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13，吴志强等.急性脑血管病患者血浆皮质醇变化的意义.江西医药，1995；30(1)∶11.
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15，Sapolsky,R,Pulsinelli,W.A,Science,1985;229∶1397.
16，De Reuck,Vandekerckhove T,Bosma K,et al.Eur Neurol,1988;28∶70.
收稿日期：2000-03-14, http://www.100md.com
单位：傅宝生(河北医科大学第二医院 050000)；卜晖(河北医科大学第二医院 050000)；王铭维(河北医科大学第二医院 050000)；乔丽敏(河北医科大学第二医院 050000)；张玉华(河北医科大学第二医院 050000)
关键词：急性脑血管病；甲状腺激素；皮质醇
脑与神经疾病杂志000410
摘 要 目的：探讨急性脑血管病(ACVD)患者甲状腺激素及皮质醇变化的机制及临床意义。方法：应用放射免疫方法对62例ACVD患者进行急性期及恢复期血清甲状腺激素及皮质醇测定。结果：①62例ACVD患者血清T3明显有低于对照组(P<0.001)，rT3及皮质醇显著高于对照组(P<0.001)，而T4及TSH与对照组比较变化不明显(P>0.05)；②ACVD重度受损组T3及T3/rT3显著低于轻中度受损组(P<0.05)，呈显著负相关，而rT3及皮质醇显著高于轻中度受损组(P<0.01)，呈显著正相关；③ACVD病变临近中线接近丘脑者T3及T3/rT3显著低于皮层等部位病变者(P<0.05)，而rT3及皮质醇显著高于皮层等部位病变者(P<0.01)；④ACVD急性期功能缺损程度越重者，T3/rT3及皮质醇变化越明显，预后不良；⑤随着病情恢复，T3及T3/rT3明显升高(P<0.01)，而rT3及皮质醇明显降低(P<0.05)，而T4及TSH无明显改变(P>0.05)。结论：ACVD后机体的保护性应激性反应等直接或间接引起下丘脑——垂体功能改变，可能是T3、T3/rT3降低，而rT3及皮质醇升高的主要原因，可把T3/rT3及皮质醇值作为判断病情、估计预后的主要指标。
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急性脑血管病(简称ACVD)不仅有严重的神经系统损害的表现，而且会出现一系列内分泌、代谢的变化[1～3]。许多学者均已肯定了ACVD患者存在甲状腺激素及皮质醇变化[3～6]。虽然他们对ACVD患者甲状腺激素和皮质醇变化的机制进行了探讨，但结论不尽相同。我们通过对62例ACVD患者急性期与恢复期血清甲状腺激素和皮质醇变化的研究，初步探讨其变化的可能机制及临床意义。
资 料 和 方 法
一、患者组和对照组的选择标准
1.患者组：ACVD患者62例，系我院神经科1998年2月～1999年3月间住院患者及部分急诊科观察室患者。其中男39例，女23例，年龄36～87岁，平均56.4±14.2岁，其中脑出血21例，男12例，女9例；脑梗塞41例，男27例，女14例，上述病例均为病后3天内入院，而且经CT或MRI检查证实，并排除甲状腺疾病和肾上腺疾病以及药物对甲状腺激素和皮质醇的影响。按CT或MRI所示病变部位分为基底节区病变32例，丘脑4例，内囊6例，脑干2例，病变位于皮层、皮层下及外囊、小脑者共18例。病情程度分型按临床神经功能缺损评分标准[7]，分为三组，轻型组(0～15分)26例，中型组(16～30分)32例，重型组(31～45分)4例。
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2.对照组：共22例，为健康献血员及部分健康查体者，无心、脑血管病及内分泌病史，经查体及检验血流变学、心电图、肝功均在正常范围，其中男12例，女10例，年龄38～68岁，平均54.2±11.4岁。
二、标本收集及保存
ACVD患者入院后，次日晨起7～8时，空腹采肘静脉血4ml分装两试管，静置30分钟后，3000r/min离心15分钟，各提取血清，放入-30℃冰箱保存以备检测T3、T4、TSH、rT3及皮质醇，对照组被检者按上述方法采血，标本在处理后待测。部分ACVD患者于入院第3周按上述方法采血，标本处理后待测。
三、检测方法
1.甲状腺激素T3、T4、TSH测定、反T3(rT3)及皮质醇测定均采用放免法，中国原子能研究所提供药盒，在我院同位素科严格按说明书操作、测定。
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三、统计学处理
所有测定数据均以均数±标准差(
±s)采用方差分析、t检验，并做直线相关性分析。结 果
一、ACVD患者急性期血清甲状腺激素、皮质醇变化
各疾病组血清T3均显著低于对照组(P<0.001)，疾病组中T3低于对照组均值两个标准差者36例，约占58.1%，而疾病组血清rT3和皮质醇均值显著高于对照组(P<0.001)，疾病组中血清rT3高于对照组两个标准差者43例，约占69.35%，血清皮质醇高于对照组两个标准差者48例，约占77.42%，而血清T4、TSH与对照组比较变化不明显(P>0.05)，见表1。
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二、ACVD患者急性期病情轻重与血清甲状腺激素、皮质醇的关系
重度受损组T3及T3/rT3显著低于轻中度受损组(P<0.01)，而rT3及皮质醇明显高于轻中度受损组(P<0.01)，而血清T4及TSH重度受损组与轻中度受损组比较无显著差异(P>0.05)，见表2。相关分析表明：病情越重，T3及T3/rT3降低越明显，呈显著负相关(r1=-0.47,r2=-0.51)，而rT3及皮质醇升高越明显，呈显著性正相关(r3=0.56,r4=0.61)。
三、ACVD患者急性期病变部位与血清甲状腺激素、皮质醇的关系
, 百拇医药 病变临近中线、接近丘脑者T3、T3/rT3明显低于皮质等部位病变者(P<0.05)，而rT3及皮质醇明显高于皮质等部位病变者(均P<0.01)，见表3。相关分析表明：病变越临近中线接近下丘脑，T3和T3/rT3降低越明显，呈显著负相关(r5=-0.46,r6=-0.57)，而rT3及皮质醇升高越明显，呈显著正相关(r7=0.62,r8=0.71)。
表1 ACVD急性期患者和对照组血清甲状腺激素、皮质醇变化(
±s)对照组(n=22)
, http://www.100md.com 脑出血组(n=21)
脑梗塞组(n=41)
T3(nmol/L)
1.72±0.24
1.25±0.36*
1.24±0.36*
T4(nmol/L)
116.09±12.23
102.26±27.97
109.59±36.23△
, http://www.100md.com
TSH(uIu/mie)
1.92±0.97
1.49±1.11
1.37±0.71△
rT3(nmol/L)
0.73±0.14
1.50±0.46*
1.52±0.45*
T3/rT3(nmol/L)
2.72±0.48
, http://www.100md.com
0.86±0.37*
0.84±0.41*
皮质醇(nmol/L)
288.82±68.54
607.3±133.11*
622.49±388.02*
注：*与对照组比较P<0.001 △与对照组比较P>0.05表2 ACVD急性期患者不同病情程度组血清甲状腺激素、皮质醇比较(
±s)轻型组(n=26)
, http://www.100md.com
中型组(n=32)
重型组(n=4)
T3(nmol/L)
1.52±0.41
1.21±0.26
0.9±0.22*
T4(nmol/L)
106.31±31.43
109.21±21.04
108.32±28.56△
, http://www.100md.com
TSH(uIu/mie)
1.69±0.64
1.56±0.42
1.40±0.37△
rT3(nmol/L)
1.26±0.43
1.37±0.41
1.76±0.38*
T3/rT3(nmol/L)
1.16±0.36
, 百拇医药
1.07±0.25*
0.88±0.34*
皮质醇(nmol/L)
498.44±233.66
646.85±354.27
985.43±312.43*
注：*与轻、中型组比较P<0.01 △与轻、中型组比较P>0.05表3 不同部位ACVD患者血清T3、rT3、T3/rT3及皮质醇比较(
±s), 百拇医药
对照组
丘脑、脑干、内囊、基底节
皮质、皮质下、外囊、小脑
例数
22
44
18
〗T3(nmol/L)
1.72±0.24
1.21±0.29#
1.42±0.32*
, http://www.100md.com rT3(nmol/L)
0.73±0.14
1.46±0.42#
1.64±0.48*
T3/rT3
2.72±0.48
0.81±0.37△
1.04±0.43*
皮质醇(nmol/L)
288.82±68.54
, 百拇医药
738.85±321.45△
489.47±347.64*
注：#与皮质、皮质下及外囊、小脑病变组比较P<0.05 △与皮质、皮质下及外囊、小脑病变比较P<0.01 *与对照组比较P<0.05
四、ACVD患者血清T3/rT3皮质醇水平与病情及预后的关系，见表4。表4 ACVD患者T3/rT3及皮质醇水平与病情预后
例数
T3/rT3
皮质醇(nmol/L)
, 百拇医药
死亡率(%)
轻型组
26
>0.7
<500
0
中型组
32
<0.5
>800
9.6
重型组
4
, 百拇医药
<0.3
>1100
100
五、ACVD患者急性期与恢复期血清甲状腺激素、皮质醇的变化。
62例ACVD患者，治疗后第3周复查42例患者血清甲状腺激素及皮质醇变化，发现随着病情的恢复，T3及T3/rT3明显升高(均P<0.01)，而rT3及皮质醇明显降低(均P<0.05)，而T4及TSH无明显改变(均P>0.05)，见表5。 表5 急性期与恢复期ACVD患者血清甲状腺
激素、皮质醇比较(
±s), 百拇医药
急性期(n=62)
恢复期(n=42)
P
T3(nmol/L)
1.24±0.36
1.70±0.52
<0.01
T4(nmol/L)
107.1±33.61
128.50±21.80
>0.05
, 百拇医药
TSH(uIu/mL)
1.41±0.86
1.20±0.45
>0.05
rT3(nmol/L)
1.51±0.45
1.39±0.44
<0.05
T3/rT3
0.85±0.39
1.22±0.21
, 百拇医药
<0.01
皮质醇(nmol/L)
617.34±342.21
525.22±298.53
<0.05
讨 论
我们对62例ACVD患者血清T3、T4、TSH、rT3及皮质醇浓度的测定结果表明：ACVD患者血清T3及T3/rT3水平显著低于对照组，rT3及皮质醇水平较对照组明显升高，出现典型的低T3综合征，而血清T4及TSH与对照组比较无明显差异，与文献报告基本相符[1～3]，推测ACVD患者出现皮质醇升高及低T3综合征是机体的应激反应，机体在ACVD的应激反应下，下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素增多，垂体ACTH作用加强，肾上腺皮质对ACTH兴奋反应增强，其本身分泌增多，糖类皮质激素对下丘脑和垂体反馈抑制减少或消失，均可致血浆皮质醇水平增高[8]。急骤发生的ACVD引起脑血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧、脑水肿、脑疝、下丘脑和脑干移位引起应激反应增强[9]。ACVD时免疫反应也被激活，T淋巴细胞产生的细胞活素(Cytokines)刺激下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素，可激活下丘脑——垂体——肾上腺皮质轴系活性，免疫产物也可直接作用于肾上腺皮质，使皮质醇产生增加[10]。体内皮质醇的增加可强烈地抑制5’-脱碘酶的活性[3]，使ACVD患者外周组织中T4转变为生物活性较强的T3过程受抑制，而T4转变成无活性的rT3增多了，从而使外周组织中T3降低而rT3升高，使机体维持最低的代谢率，这对机体可能是一种保护性反应，有利于机体免于过度的代谢消耗[11]。
, 百拇医药
本研究发现，不同病情轻重程度比较：T3、T3/rT3及皮质醇变化也有差异，神经功能缺损程度越重者(即病重者)血清T3、T3/rT3及皮质醇变化越明显；另外，本文结果显示：ACVD患者血清T3、T3/rT3与病情程度呈显著的负相关，而血清rT3及皮质醇与病情程度呈显著的正相关。说明ACVD过程中T3、T3/rT3及皮质醇的变化在一定程度上反映了疾病的轻重程度，与文献报道一致[3～5]。提示可能与机体的应激反应程度有关。
曾有学者[12]认为病变邻近中线接近丘脑者甲状腺激素及皮质醇变化较皮质、小脑、脑干部位病变明显，我们观察发现确有此种改变。病变邻近中线接近丘脑者血清T3、T3/rT3、rT3及皮质醇变化明显，提示下丘脑参与了ACVD过程中甲状腺轴及肾上腺皮质轴功能紊乱的机制，是ACVD患者甲状腺激素及肾上腺皮质激素变化的重要原因。
, 百拇医药
本组病例中轻型组T3/rT3>0.7，皮质醇<500nmol/L，其神经功能缺损分<15，未见死亡病例；中型组T3/rT3<0.5，皮质醇>800nmol/L，其神经功能缺损分为16～30；9.6%病例死亡；而重型组T3/rT3<0.3，皮质醇>1100nmol/L，神经功能缺损分为31～45，4例患者均在短期内死亡，提示T3/rT3及皮质醇和病情及预后确有一定关系，这与某些学者[12]观察的结果一致，因此我们认为ACVD患者血清T3/rT3及皮质醇值可作为判断病情和估计预后的主要指标。
我们通过分析急性期与恢复期甲状腺激素及皮质醇的变化，发现治疗后第3周，T3及T3/rT3明显升高，而rT3及皮质醇明显下降，说明ACVD过程中甲状腺激素及皮质醇的变化的暂时的，随着患者病情好转，脑组织病损恢复，甲状腺轴及肾上腺皮质轴功能也随之改善，这与一些学者[4，12，13]的观察结果一致。原因除了脑结构破坏之外，应激因素、脑缺血、缺氧导致的脑水肿、神经递质紊乱、脑的神经机能断裂也是其重要原因。同时也提醒我们，ACVD患者急性期甲状腺激素及皮质醇的变化，是机体的保护性反应，甲状腺激素的变化，能够减少机体代谢消耗，有利节省能量，调节和适应机体内环境紊乱，使脑、心、肾等重要器官得到物质代谢保障。对于ACVD后的甲状腺功能减低不应用甲状腺素治疗，以防止ACVD后体内过高的代谢作用，对于皮质醇的升高，虽然它对机体的应激反应很重要，但也有不利后果，如碳水化合物和蛋白质代谢紊乱，抑制免疫和炎症反应[14]。动物实验证明糖类皮质激素可造成鼠的海马神经之损害[15]。临床研究也发现，可加重ACVD患者的认知功能障碍，对缺血性ACVD患者治疗是无效的[16]，所以我们主张对ACVD患者应用糖皮质激素治疗时要慎重。
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参考文献
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9，Olsson,T,Astron,M,Eriksson,s,et al.Stroke,1989;20∶1685.
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13，吴志强等.急性脑血管病患者血浆皮质醇变化的意义.江西医药，1995；30(1)∶11.
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收稿日期：2000-03-14, http://www.100md.com