颅内静脉血栓应用纤溶抗凝治疗预后分析
作者：林卫红 吕晓红 张昱 刘群
单位：林卫红(白求恩医科大学第一医院神经内科 130021)；吕晓红(白求恩医科大学第一医院神经内科 130021)；张昱(白求恩医科大学第一医院神经内科 130021)；刘群(白求恩医科大学第一医院神经内科 130021)
关键词：脑静脉血栓；治疗；预后
脑与神经疾病杂志000405
摘 要 目的：观察颅内静脉血栓早期纤溶抗凝治疗疗效。方法 详细分析应用纤溶抗凝治疗前后15例颅内静脉系统血栓临床表现及影像学变化。结果 颅内静脉血栓患者应用纤溶抗凝治疗临床表现及影像学结果有明显改观。结论 脑静脉血栓患者早期纤溶抗凝治疗可以改善预后，具有较高的临床应用价值。
关于脑静脉系统血栓的治疗尚无统一的模式，传统治疗多为脱水、 扩容及对症治疗，不主张用溶栓及抗凝治疗，致残及死亡率均较高。但近年来自应用纤溶抗凝治疗后，预后大为改观。我科自1997年～1999年间用抗凝治疗的15例脑静脉血栓患者均取得了良好疗效，观察总结如下。
, 百拇医药
临床资料与方法
全部患者15例，男6例，女9例，年龄20～64岁，平均31.2岁。平均住院日15.6天。所有患者均经临床及影像学检查确诊为脑静脉系统血栓，其中上矢状窦血栓8例，大脑大静脉血栓4例，横窦血栓1例，上矢状窦血栓合并横窦血栓2例，临床表现及体征有头痛、 呕吐、 抽搐、 运动障碍、 视力障碍、 意识障碍、 精神障碍、 视乳头水肿、 脑膜刺激征、 颅内压增高等，影像学检查： 头颅CT检查(12例)，其中有9例见有脑水肿改变，4例大脑半球程度不等的对称性低密度灶。头MRI检查(11例)： 11例患者均有异常改变，除有脑水肿、 双侧基底节，丘脑，脑干对称性异常信号表现外，9例显示静脉窦部分或全部节段性流空消失，2例患者见静脉栓子。头颅MRA6例见相应静脉窦显影缺失； 全脑血管造影或数字减影血管造影(DSA)： 有2例患者做此检查，显示有静脉窦狭窄、 充盈缺损和显影不良。治疗： 均在传统治疗的基础上早期应用纤溶及抗凝治疗(患者无抗凝禁忌症)，传统治疗方法为应用脱水(甘露醇及甘油)、 扩容(低分子右旋糖酐)、 治疗原发病及对症治疗，降纤治疗用东菱克栓酶或降纤酶，首次用10U，以后5U每日一次静点，5～7天为一疗程，抗凝治疗采用低分子肝素(速避凝)0.3ml一日两次皮下注射或法安明2500～5000U一日两次皮下注射，疗程7～14天。观察患者症状缓解、 体征恢复、 痊愈率及死亡率。痊愈(颅内压转为正常，不遗留神经功能障碍)。好转(颅内压正常或稍高，临床症状明显缓解)[1]。
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结 果
应用纤溶和/或抗凝治疗两周后，全部患者在缓解头痛，控制抽搐，意识恢复，体征(视乳头水肿、脑膜刺激征、颅压)恢复等方面均有明显改善，经统计学处理(卡方检验)有显著差异，其它如运动障碍、视力障碍、精神障碍治疗前后无统计学意义，可能与样本量少及时间短有关，见表1。另有2名患者在治疗3周后症状明显缓解达痊愈，1例患者因妊高征、 妊娠子痫合并脑深部静脉血栓经治疗无效死亡。治疗后有10例复查头CT，除2例见双侧基底节对称低密度外余无异常所见。7例患者复查头MRI，有5例可见静脉窦恢复显影。至出院时15例患者总治愈12例(80.00%)，好转2例(13.33%)，死亡1例(6.67%)，治愈好转率为93.33%。
表1 脑静脉血栓患者病情恢复情况
头痛
抽搐
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运动障碍
视力障碍
意识障碍
精神障碍
视乳头水肿
脑膜刺激征
颅压增高
治疗前
13
6
5
3
7
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1
10
9
11
治疗后
5**
*1
1
0
2*
0
4*
4*
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3**
治疗前后同样症状体征相比： *P<0.05 **P<0.01
典型病例介绍：
例1，女25岁，因产后抽搐伴意识障碍1天于1999年7月26日入院，该患者因重度妊高征在妇产科住院，产后3天出现间歇性抽搐，并伴意识障碍。查体昏迷，压眶有反应，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，眼底视乳头边界欠清，静脉充盈，双侧膝腱反射活跃，双侧病理征阳性，项强二指。头颅CT示双侧大脑脚、 丘脑及基底节区对称性低密度，头MRI脑干、 双侧基底节、 放射冠及双侧额顶叶内可见片状稍长T1长T2异常信号，压水像呈较高信号，双侧小脑半球亦可见上述异常信号。MRA可见直窦入窦汇处充盈欠佳，信号较正常静脉窦略低，临床诊断为Galen静脉血栓形成，治疗除传统治疗外，早期给予东菱克栓酶10U，每日一次，共6次，之后用低分子肝素0.3ml每日两次皮下注射，两周后痊愈出院。
, 百拇医药
例2： 女31岁，因剖腹产术后持续头痛伴呕吐12天，右侧肢体麻木、 活动不灵1天于1999年11月9日入院。产后一直卧床，多汗。入院当天出现频繁抽搐，为大发作样表现，并时有不全发作。查体： 表情淡漠，呆滞，完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢肌力0级，右侧病理反射阳性，无脑膜刺激征。头CT示双外侧裂诸脑室沟显示不清。头MRI示双额顶叶多处脑水肿，上矢状窦大部分不充盈，临床诊断为上矢状窦血栓，给予扩容、 激素、降颅压及对症治疗，同时给予速避凝0.3ml每日两次皮下注射，共2周，患者于入院一周后头痛明显缓解，言语及肢体功能开始恢复，入院20天后痊愈出院。
讨 论
颅内静脉系统血栓包括脑静脉窦及脑静脉血栓形成，是脑血管病的一种特殊类型。根据病因可分为感染性和非感染性两大类。感染性者多见于海绵窦、 乙状窦血栓，为继发感染所致。非感染性者多见于上矢状窦血栓。脑静脉血栓形成多由静脉窦血栓扩展所致，脑深部静脉血栓形成(DCVT)为一侧或双侧大脑内静脉合并大脑大静脉(Galen)血栓形成。危险因素包括感染、 全身衰竭、 脱水、 产褥期、 外科手术、 高热、 恶液质、 先天性或获得性凝血机制障碍等，25%的病例病因未明。本病发病机理认为是多种原因导致的高凝状态所致。此外，静脉本身受损、 阻塞、 狭窄等均可使凝血系统激活形成血栓，由于静脉血流慢、 压力低，一旦形成血栓则有扩散趋势，因此早期治疗是改善病人预后的关键。
, 百拇医药
本病目前尚无随机对照的多中心对照研究[1]，因此很难判断那种治疗确实有效，传统的治疗方法包括抗脑水肿、 应用类固醇、 扩容抗癫痫、 支持对症及预防并发症治疗，致残及死亡率均较高，文献报道死亡率为25～30%[2]，近来研究主张应用溶栓、 纤溶及抗凝治疗静脉系统血栓。多数文献报导肝素治疗安全、 有效，但无统一的疗程、 剂量和给药途径。有学者先用静脉注射肝素，再用华发令抗凝治疗获满意疗效。Einhaupl[3]等研究发现肝素组病人治疗3个月后，80%病人恢复正常，20%病人留有后遗症； 而非肝素组病人治疗3个月后，仅有10%病人恢复正常，60%病人留有后遗症，30%病人死亡。应用抗凝血药的目的主要是阻止已形成的血栓延伸。肝素具有抑制凝血活酶形成，消除血小板聚集作用是通过抑制透明质酸酶的活性而起抗凝作用的，应用肝素时应查凝血时间，低分子肝素能够抑制凝血过程的中枢环节Xa因子活性，对体内、 外血栓，动静脉血栓的形成有抑制作用，而对凝血与纤溶系统影响小。应用肝素的优点是不用监测凝血酶原时间，比较安全。纤溶剂能够降解纤维蛋白原，减少血栓形成的基质，从而阻止血栓形成和控制血栓发展。另能增强纤溶系统的活性，使血栓溶解。本研究对临床确诊为脑静脉系统血栓的15例患者应用纤溶及抗凝治疗均取得了良好疗效。本组病人80.00%痊愈，与Perter[4]等报道77例CVT痊愈率85.7%相近似。
, 百拇医药
根据以上诊断及治疗经验我们体会： 脑静脉血栓患者早期纤溶抗凝治疗是静脉窦血栓有效治疗方法之一，确诊后若无出血倾向、 溃疡病及严重高血压等，应尽早行抗凝或纤溶治疗，有报道静脉系统血栓一个月左右消溶，更提示早期纤溶抗凝治疗的重要性。疗程至少1周以上，最多2～3周，治疗过程中应监测凝血象防止合并出血。也有报道脑静脉窦血栓进行局部溶栓治疗可获较好疗效[5]。有待于临床进一步研究。
参考文献
1，周卫东，魏岗之.脑静脉窦血栓形成的临床特征和诊断.中华内科杂志，1999，38(5)∶323～325.
2，王晔，郑惠民，谢惠君.脑静脉血栓形成.国外医学脑血管疾病分册，1999，(7)1∶16～18.
3，Einhaupl KM,Villringer A Meister W,et al.Heparin treatment in sinus venous thrombosis.Lanoet,1991,338∶597～600.
4，Preter M,Tzourio C,Ameri A,et al.Long-term prognosis in cerebral venous thrombosis.Follow-up of 77 patients.Stroke,1996,27∶243～246.
5，高慧娟.脑静脉窦血栓的局部溶栓治疗.国外医学.脑血管疾病分册，1998，6(4)∶214～216.
收稿日期：2000-05-05, 百拇医药
单位：林卫红(白求恩医科大学第一医院神经内科 130021)；吕晓红(白求恩医科大学第一医院神经内科 130021)；张昱(白求恩医科大学第一医院神经内科 130021)；刘群(白求恩医科大学第一医院神经内科 130021)
关键词：脑静脉血栓；治疗；预后
脑与神经疾病杂志000405
摘 要 目的：观察颅内静脉血栓早期纤溶抗凝治疗疗效。方法 详细分析应用纤溶抗凝治疗前后15例颅内静脉系统血栓临床表现及影像学变化。结果 颅内静脉血栓患者应用纤溶抗凝治疗临床表现及影像学结果有明显改观。结论 脑静脉血栓患者早期纤溶抗凝治疗可以改善预后，具有较高的临床应用价值。
关于脑静脉系统血栓的治疗尚无统一的模式，传统治疗多为脱水、 扩容及对症治疗，不主张用溶栓及抗凝治疗，致残及死亡率均较高。但近年来自应用纤溶抗凝治疗后，预后大为改观。我科自1997年～1999年间用抗凝治疗的15例脑静脉血栓患者均取得了良好疗效，观察总结如下。
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临床资料与方法
全部患者15例，男6例，女9例，年龄20～64岁，平均31.2岁。平均住院日15.6天。所有患者均经临床及影像学检查确诊为脑静脉系统血栓，其中上矢状窦血栓8例，大脑大静脉血栓4例，横窦血栓1例，上矢状窦血栓合并横窦血栓2例，临床表现及体征有头痛、 呕吐、 抽搐、 运动障碍、 视力障碍、 意识障碍、 精神障碍、 视乳头水肿、 脑膜刺激征、 颅内压增高等，影像学检查： 头颅CT检查(12例)，其中有9例见有脑水肿改变，4例大脑半球程度不等的对称性低密度灶。头MRI检查(11例)： 11例患者均有异常改变，除有脑水肿、 双侧基底节，丘脑，脑干对称性异常信号表现外，9例显示静脉窦部分或全部节段性流空消失，2例患者见静脉栓子。头颅MRA6例见相应静脉窦显影缺失； 全脑血管造影或数字减影血管造影(DSA)： 有2例患者做此检查，显示有静脉窦狭窄、 充盈缺损和显影不良。治疗： 均在传统治疗的基础上早期应用纤溶及抗凝治疗(患者无抗凝禁忌症)，传统治疗方法为应用脱水(甘露醇及甘油)、 扩容(低分子右旋糖酐)、 治疗原发病及对症治疗，降纤治疗用东菱克栓酶或降纤酶，首次用10U，以后5U每日一次静点，5～7天为一疗程，抗凝治疗采用低分子肝素(速避凝)0.3ml一日两次皮下注射或法安明2500～5000U一日两次皮下注射，疗程7～14天。观察患者症状缓解、 体征恢复、 痊愈率及死亡率。痊愈(颅内压转为正常，不遗留神经功能障碍)。好转(颅内压正常或稍高，临床症状明显缓解)[1]。
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结 果
应用纤溶和/或抗凝治疗两周后，全部患者在缓解头痛，控制抽搐，意识恢复，体征(视乳头水肿、脑膜刺激征、颅压)恢复等方面均有明显改善，经统计学处理(卡方检验)有显著差异，其它如运动障碍、视力障碍、精神障碍治疗前后无统计学意义，可能与样本量少及时间短有关，见表1。另有2名患者在治疗3周后症状明显缓解达痊愈，1例患者因妊高征、 妊娠子痫合并脑深部静脉血栓经治疗无效死亡。治疗后有10例复查头CT，除2例见双侧基底节对称低密度外余无异常所见。7例患者复查头MRI，有5例可见静脉窦恢复显影。至出院时15例患者总治愈12例(80.00%)，好转2例(13.33%)，死亡1例(6.67%)，治愈好转率为93.33%。
表1 脑静脉血栓患者病情恢复情况
头痛
抽搐
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运动障碍
视力障碍
意识障碍
精神障碍
视乳头水肿
脑膜刺激征
颅压增高
治疗前
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治疗后
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治疗前后同样症状体征相比： *P<0.05 **P<0.01
典型病例介绍：
例1，女25岁，因产后抽搐伴意识障碍1天于1999年7月26日入院，该患者因重度妊高征在妇产科住院，产后3天出现间歇性抽搐，并伴意识障碍。查体昏迷，压眶有反应，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，眼底视乳头边界欠清，静脉充盈，双侧膝腱反射活跃，双侧病理征阳性，项强二指。头颅CT示双侧大脑脚、 丘脑及基底节区对称性低密度，头MRI脑干、 双侧基底节、 放射冠及双侧额顶叶内可见片状稍长T1长T2异常信号，压水像呈较高信号，双侧小脑半球亦可见上述异常信号。MRA可见直窦入窦汇处充盈欠佳，信号较正常静脉窦略低，临床诊断为Galen静脉血栓形成，治疗除传统治疗外，早期给予东菱克栓酶10U，每日一次，共6次，之后用低分子肝素0.3ml每日两次皮下注射，两周后痊愈出院。
, 百拇医药
例2： 女31岁，因剖腹产术后持续头痛伴呕吐12天，右侧肢体麻木、 活动不灵1天于1999年11月9日入院。产后一直卧床，多汗。入院当天出现频繁抽搐，为大发作样表现，并时有不全发作。查体： 表情淡漠，呆滞，完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢肌力0级，右侧病理反射阳性，无脑膜刺激征。头CT示双外侧裂诸脑室沟显示不清。头MRI示双额顶叶多处脑水肿，上矢状窦大部分不充盈，临床诊断为上矢状窦血栓，给予扩容、 激素、降颅压及对症治疗，同时给予速避凝0.3ml每日两次皮下注射，共2周，患者于入院一周后头痛明显缓解，言语及肢体功能开始恢复，入院20天后痊愈出院。
讨 论
颅内静脉系统血栓包括脑静脉窦及脑静脉血栓形成，是脑血管病的一种特殊类型。根据病因可分为感染性和非感染性两大类。感染性者多见于海绵窦、 乙状窦血栓，为继发感染所致。非感染性者多见于上矢状窦血栓。脑静脉血栓形成多由静脉窦血栓扩展所致，脑深部静脉血栓形成(DCVT)为一侧或双侧大脑内静脉合并大脑大静脉(Galen)血栓形成。危险因素包括感染、 全身衰竭、 脱水、 产褥期、 外科手术、 高热、 恶液质、 先天性或获得性凝血机制障碍等，25%的病例病因未明。本病发病机理认为是多种原因导致的高凝状态所致。此外，静脉本身受损、 阻塞、 狭窄等均可使凝血系统激活形成血栓，由于静脉血流慢、 压力低，一旦形成血栓则有扩散趋势，因此早期治疗是改善病人预后的关键。
, 百拇医药
本病目前尚无随机对照的多中心对照研究[1]，因此很难判断那种治疗确实有效，传统的治疗方法包括抗脑水肿、 应用类固醇、 扩容抗癫痫、 支持对症及预防并发症治疗，致残及死亡率均较高，文献报道死亡率为25～30%[2]，近来研究主张应用溶栓、 纤溶及抗凝治疗静脉系统血栓。多数文献报导肝素治疗安全、 有效，但无统一的疗程、 剂量和给药途径。有学者先用静脉注射肝素，再用华发令抗凝治疗获满意疗效。Einhaupl[3]等研究发现肝素组病人治疗3个月后，80%病人恢复正常，20%病人留有后遗症； 而非肝素组病人治疗3个月后，仅有10%病人恢复正常，60%病人留有后遗症，30%病人死亡。应用抗凝血药的目的主要是阻止已形成的血栓延伸。肝素具有抑制凝血活酶形成，消除血小板聚集作用是通过抑制透明质酸酶的活性而起抗凝作用的，应用肝素时应查凝血时间，低分子肝素能够抑制凝血过程的中枢环节Xa因子活性，对体内、 外血栓，动静脉血栓的形成有抑制作用，而对凝血与纤溶系统影响小。应用肝素的优点是不用监测凝血酶原时间，比较安全。纤溶剂能够降解纤维蛋白原，减少血栓形成的基质，从而阻止血栓形成和控制血栓发展。另能增强纤溶系统的活性，使血栓溶解。本研究对临床确诊为脑静脉系统血栓的15例患者应用纤溶及抗凝治疗均取得了良好疗效。本组病人80.00%痊愈，与Perter[4]等报道77例CVT痊愈率85.7%相近似。
, 百拇医药
根据以上诊断及治疗经验我们体会： 脑静脉血栓患者早期纤溶抗凝治疗是静脉窦血栓有效治疗方法之一，确诊后若无出血倾向、 溃疡病及严重高血压等，应尽早行抗凝或纤溶治疗，有报道静脉系统血栓一个月左右消溶，更提示早期纤溶抗凝治疗的重要性。疗程至少1周以上，最多2～3周，治疗过程中应监测凝血象防止合并出血。也有报道脑静脉窦血栓进行局部溶栓治疗可获较好疗效[5]。有待于临床进一步研究。
参考文献
1，周卫东，魏岗之.脑静脉窦血栓形成的临床特征和诊断.中华内科杂志，1999，38(5)∶323～325.
2，王晔，郑惠民，谢惠君.脑静脉血栓形成.国外医学脑血管疾病分册，1999，(7)1∶16～18.
3，Einhaupl KM,Villringer A Meister W,et al.Heparin treatment in sinus venous thrombosis.Lanoet,1991,338∶597～600.
4，Preter M,Tzourio C,Ameri A,et al.Long-term prognosis in cerebral venous thrombosis.Follow-up of 77 patients.Stroke,1996,27∶243～246.
5，高慧娟.脑静脉窦血栓的局部溶栓治疗.国外医学.脑血管疾病分册，1998，6(4)∶214～216.
收稿日期：2000-05-05, 百拇医药