转移乳腺癌的系统治疗
作者：张林(译) 易继林(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000522Systemische Therapie metastasierter Mammakarzinome
Manfred Kaufmann, Gunter von Minckwitz
Klinik für Gynäkologie und Geburtschilfe,Johann Wolfgang Goethe-Universität,Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt am Main,Germany
现在乳腺癌的病人可以接受系统严格的治疗，但是治疗方法却多种多样。在过去的几年中，通过英特网和医药公司许多新药得到广泛的应用，一些新的药物已经成为新的治疗方案中的固定组成成分。因此，有必要建立关于转移乳腺癌的系统治疗方案。
, 百拇医药
激素治疗
内分泌治疗的适应证仍然是：无明显的疼痛症状，无脏器转移，或者估计病程是在相当短的时间内。此外还必须满足以下的标准：①疾病缓解间隙期长，②软组织或骨转移或微小的内脏转移灶，③ 微小肿瘤，④证明有雌激素和/或孕激素受体。
激素治疗可以取代细胞抑制治疗方法，并能在更长的时间内使病人保持良好的生存质量。很多内分泌治疗之间的相互作用具有重要的意义。值得注意的是，经过一阶段的内分泌治疗后可以达到数月的疾病缓解。但是对证实已缓解的转移病变，不适宜作进一步的激素治疗。
转移乳腺癌的细胞抑制剂替代疗法的适应证是：以前激素治疗无效或者激素治疗后快速复发，并有生命危险的病人。
抗雌激素 他莫西酚被认为是治疗乳腺癌最好的经过验证的药物，至今还没有其他相同或更好的、并且毒性更低的抗雌激素药物。新的SERM(选择性雌激素受体调节剂)，例如Raloxifen,目前仅有资料表明可以作为乳腺癌低风险妇女的预防用药，但是不能治疗转移病变。所谓纯的抗雌激素，例如Faslodex(ICI 182780)还处于临床试用期，对已经将他莫西酚作为辅助治疗的女病人，仅只在较长的疾病间隙期(例如>2年)，需要加用该药，否则应直接应用芳香化酶抑制剂。
, 百拇医药
芳香化酶抑制剂 随着第3代毒性更低的、高选择芳香化酶抑制剂的发展，现在氨基导眠能已经没有治疗意义。芳香化酶抑制剂可以分为甾类和非甾类酶抑制剂，可以直接抑制肿瘤的芳香化酶，从而自动降低肿瘤中雌激素的生成。相对于第2代药物必须经肌肉注射给药法，第3代药具有能口服的特点，并且在治疗的第2阶段能延长病人的生存期。但是目前建议仅在他莫西酚治疗后应用。其治疗前提和首次应用激素治疗相同。联合其他的激素和化疗的治疗方法还在实验阶段。
GnRH类似物 根据作用机理，促性腺激素释放激素(GnRH)类似物只用于绝经前的女病人。现在对这类女病人内分泌治疗是联合应用GnRH类似物和抗雌激素，这种治疗被认为是一种连续治疗。对绝经前的女病人的其他更为广泛的内分泌治疗目前还不够完全。一方面只有很少的文献提及联合应用GnRH类似物和芳香化酶抑制剂及孕激素，另一方面目前还没资料显示对绝经前的女病人能单独应用芳香化酶抑制剂。联合应用GnRH类似物和化疗目前还没有足够的研究资料。
孕激素 安宫黄体酮酸盐是第3步治疗。这种方法只适用于很少一部分连续内分泌治疗的女病人。孕激素治疗也适用于恶液质的肿瘤终末期。
, http://www.100md.com
化 疗
依据以下因素选择细胞抑制剂：①辅助治疗前的方式是决定性的因素。辅助治疗12个月内存在化疗耐药，因此不能应用存在相互抵抗的药物。只有在较长的疾病缓解间期，才能权衡应用其他新治疗。②病变的侵袭性和转移的部位将影响药物的选择。因此对病程快速进展的女病人和存在肝转移的病人比缓慢进程的骨转移病人更适合用含紫杉碱的药物治疗。③考虑病人的一般情况，对年龄大的病人，因为细胞抑制剂的不良反应，不用细胞抑制剂治疗，而对年龄轻的病人因为其“侵袭性”和相对小的不良反应可以考虑应用细胞抑制剂。④目前研究发现有Her2/neu阳性肿瘤细胞的女病人预后差，应接受含蒽环类药物化疗。因为存在化疗耐药作用，因此建议采用新手段的治疗方法应在临床研究范围内应用。
应用高效的，同时不良反应也高的化疗只是为了延长病人的生命。联合化疗和单种药物化疗相比较1年生存率高9%，2年高5%，3年高3%。但是为了达到一定的疗效，所有的病人都必须承受其不良反应。
, 百拇医药
化疗应遵循统一的治疗剂量，应避免低剂量用药，否则达不到治疗效果。
目前许多欧洲国家都将含蒽环药物作为首选(例如，AC方案，EC方案，FAC方案等)，特别是CMF辅助化疗。
现在通常只允许在用蒽环类药物化疗后进行紫杉碱类药物的化疗。这种作用机理在很多的研究中都得到了证实。特别是联合用蒽环类药物化疗目前只是临床实验阶段。如果病人已经用蒽环类药物化疗，并且很快达到了心血管累计中毒量，那么可以将紫杉碱类药物作为首选化疗用药。
不论是接受紫杉碱类药物的化疗或接受蒽环类药物化疗的病人都存在复发的问题。目前只有很少的研究涉及广泛化疗的效果。特别是将两种治疗合用于早期的病程，证实了这种女病人一般情况好、预后好。广泛治疗的目的是为了缓解和预防症状(骨痛、脊柱压迫痛、病理性骨折、呼吸困难等)。单种化疗可以达到20%～30%的缓解率，平均生存时间6～12个月，主要考虑其可接受的毒性，例如异长春碱、5-Fu、CMF等。
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局部进行性乳腺癌
系统药物治疗是治疗乳腺癌的第1步。对年老的或化疗禁忌的女病人可以首选内分泌治疗。化疗原则与乳腺癌转移治疗相同，首选蒽环类药物化疗更安全。
二磷酸盐
已经证实有骨转移的病人可应用二磷酸盐。特别在联合应用化疗时，可以降低并发症的出现。文献报道有，在手术后没有证实骨转移的情况下预防给药。二磷酸盐也用于治疗肿瘤诱发的高钙血症。
新的治疗方法评估
因为疾病病程、耐药性和脏器遗传不利因素的多样性愈多，明确的作用分级愈难，早在1995年德国医生杂志上，就已经提出了对乳腺癌女病人不用或少用细胞抑制剂的新治疗方法。将在姑息治疗中已证实的高效新药用于早期的术前治疗中，能达到治愈的目的。
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目前具有希望的研究方向是应用抗体治疗。Herceptin作为肿瘤特异性抗体用于治疗乳腺癌。证实肿瘤组织中Her2/neu癌基因对Herceptin的应用是必要的。在一组研究中显示，在化疗外辅助应用Herceptin有协同作用。该药进一步的作用评估还需要统计分析研究。不良反应主要是心血管毒性。该药日前在德国还没有被允许应用。在治疗乳腺癌时抗代谢药始终有很重要的作用，特别是连续应用时，缓解率高、毒性低。
比较连续注射5-Fu的化疗方法，将来可以应用更为简单、安全的口服给药。高剂量化疗联合同种干细胞移植目前已在文献中报道。但是不论何种治疗毒副作用仍然很高，同时治疗中的监测仍不可靠。
临床研究的必要性
疾病和治疗的多样性使转移乳腺癌系统治疗标准化问题更为困难。许多错误的治疗方法是因为临床实践不够或病人数目不够造成的。治疗标准只能通过回顾性研究和其他研究资料来制定。为了乳腺癌的研究，每个医生在接诊乳腺癌病人时都应该尽责的主动参与这类临床研究。, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000522Systemische Therapie metastasierter Mammakarzinome
Manfred Kaufmann, Gunter von Minckwitz
Klinik für Gynäkologie und Geburtschilfe,Johann Wolfgang Goethe-Universität,Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt am Main,Germany
现在乳腺癌的病人可以接受系统严格的治疗，但是治疗方法却多种多样。在过去的几年中，通过英特网和医药公司许多新药得到广泛的应用，一些新的药物已经成为新的治疗方案中的固定组成成分。因此，有必要建立关于转移乳腺癌的系统治疗方案。
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激素治疗
内分泌治疗的适应证仍然是：无明显的疼痛症状，无脏器转移，或者估计病程是在相当短的时间内。此外还必须满足以下的标准：①疾病缓解间隙期长，②软组织或骨转移或微小的内脏转移灶，③ 微小肿瘤，④证明有雌激素和/或孕激素受体。
激素治疗可以取代细胞抑制治疗方法，并能在更长的时间内使病人保持良好的生存质量。很多内分泌治疗之间的相互作用具有重要的意义。值得注意的是，经过一阶段的内分泌治疗后可以达到数月的疾病缓解。但是对证实已缓解的转移病变，不适宜作进一步的激素治疗。
转移乳腺癌的细胞抑制剂替代疗法的适应证是：以前激素治疗无效或者激素治疗后快速复发，并有生命危险的病人。
抗雌激素 他莫西酚被认为是治疗乳腺癌最好的经过验证的药物，至今还没有其他相同或更好的、并且毒性更低的抗雌激素药物。新的SERM(选择性雌激素受体调节剂)，例如Raloxifen,目前仅有资料表明可以作为乳腺癌低风险妇女的预防用药，但是不能治疗转移病变。所谓纯的抗雌激素，例如Faslodex(ICI 182780)还处于临床试用期，对已经将他莫西酚作为辅助治疗的女病人，仅只在较长的疾病间隙期(例如>2年)，需要加用该药，否则应直接应用芳香化酶抑制剂。
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芳香化酶抑制剂 随着第3代毒性更低的、高选择芳香化酶抑制剂的发展，现在氨基导眠能已经没有治疗意义。芳香化酶抑制剂可以分为甾类和非甾类酶抑制剂，可以直接抑制肿瘤的芳香化酶，从而自动降低肿瘤中雌激素的生成。相对于第2代药物必须经肌肉注射给药法，第3代药具有能口服的特点，并且在治疗的第2阶段能延长病人的生存期。但是目前建议仅在他莫西酚治疗后应用。其治疗前提和首次应用激素治疗相同。联合其他的激素和化疗的治疗方法还在实验阶段。
GnRH类似物 根据作用机理，促性腺激素释放激素(GnRH)类似物只用于绝经前的女病人。现在对这类女病人内分泌治疗是联合应用GnRH类似物和抗雌激素，这种治疗被认为是一种连续治疗。对绝经前的女病人的其他更为广泛的内分泌治疗目前还不够完全。一方面只有很少的文献提及联合应用GnRH类似物和芳香化酶抑制剂及孕激素，另一方面目前还没资料显示对绝经前的女病人能单独应用芳香化酶抑制剂。联合应用GnRH类似物和化疗目前还没有足够的研究资料。
孕激素 安宫黄体酮酸盐是第3步治疗。这种方法只适用于很少一部分连续内分泌治疗的女病人。孕激素治疗也适用于恶液质的肿瘤终末期。
, http://www.100md.com
化 疗
依据以下因素选择细胞抑制剂：①辅助治疗前的方式是决定性的因素。辅助治疗12个月内存在化疗耐药，因此不能应用存在相互抵抗的药物。只有在较长的疾病缓解间期，才能权衡应用其他新治疗。②病变的侵袭性和转移的部位将影响药物的选择。因此对病程快速进展的女病人和存在肝转移的病人比缓慢进程的骨转移病人更适合用含紫杉碱的药物治疗。③考虑病人的一般情况，对年龄大的病人，因为细胞抑制剂的不良反应，不用细胞抑制剂治疗，而对年龄轻的病人因为其“侵袭性”和相对小的不良反应可以考虑应用细胞抑制剂。④目前研究发现有Her2/neu阳性肿瘤细胞的女病人预后差，应接受含蒽环类药物化疗。因为存在化疗耐药作用，因此建议采用新手段的治疗方法应在临床研究范围内应用。
应用高效的，同时不良反应也高的化疗只是为了延长病人的生命。联合化疗和单种药物化疗相比较1年生存率高9%，2年高5%，3年高3%。但是为了达到一定的疗效，所有的病人都必须承受其不良反应。
, 百拇医药
化疗应遵循统一的治疗剂量，应避免低剂量用药，否则达不到治疗效果。
目前许多欧洲国家都将含蒽环药物作为首选(例如，AC方案，EC方案，FAC方案等)，特别是CMF辅助化疗。
现在通常只允许在用蒽环类药物化疗后进行紫杉碱类药物的化疗。这种作用机理在很多的研究中都得到了证实。特别是联合用蒽环类药物化疗目前只是临床实验阶段。如果病人已经用蒽环类药物化疗，并且很快达到了心血管累计中毒量，那么可以将紫杉碱类药物作为首选化疗用药。
不论是接受紫杉碱类药物的化疗或接受蒽环类药物化疗的病人都存在复发的问题。目前只有很少的研究涉及广泛化疗的效果。特别是将两种治疗合用于早期的病程，证实了这种女病人一般情况好、预后好。广泛治疗的目的是为了缓解和预防症状(骨痛、脊柱压迫痛、病理性骨折、呼吸困难等)。单种化疗可以达到20%～30%的缓解率，平均生存时间6～12个月，主要考虑其可接受的毒性，例如异长春碱、5-Fu、CMF等。
, 百拇医药
局部进行性乳腺癌
系统药物治疗是治疗乳腺癌的第1步。对年老的或化疗禁忌的女病人可以首选内分泌治疗。化疗原则与乳腺癌转移治疗相同，首选蒽环类药物化疗更安全。
二磷酸盐
已经证实有骨转移的病人可应用二磷酸盐。特别在联合应用化疗时，可以降低并发症的出现。文献报道有，在手术后没有证实骨转移的情况下预防给药。二磷酸盐也用于治疗肿瘤诱发的高钙血症。
新的治疗方法评估
因为疾病病程、耐药性和脏器遗传不利因素的多样性愈多，明确的作用分级愈难，早在1995年德国医生杂志上，就已经提出了对乳腺癌女病人不用或少用细胞抑制剂的新治疗方法。将在姑息治疗中已证实的高效新药用于早期的术前治疗中，能达到治愈的目的。
, http://www.100md.com
目前具有希望的研究方向是应用抗体治疗。Herceptin作为肿瘤特异性抗体用于治疗乳腺癌。证实肿瘤组织中Her2/neu癌基因对Herceptin的应用是必要的。在一组研究中显示，在化疗外辅助应用Herceptin有协同作用。该药进一步的作用评估还需要统计分析研究。不良反应主要是心血管毒性。该药日前在德国还没有被允许应用。在治疗乳腺癌时抗代谢药始终有很重要的作用，特别是连续应用时，缓解率高、毒性低。
比较连续注射5-Fu的化疗方法，将来可以应用更为简单、安全的口服给药。高剂量化疗联合同种干细胞移植目前已在文献中报道。但是不论何种治疗毒副作用仍然很高，同时治疗中的监测仍不可靠。
临床研究的必要性
疾病和治疗的多样性使转移乳腺癌系统治疗标准化问题更为困难。许多错误的治疗方法是因为临床实践不够或病人数目不够造成的。治疗标准只能通过回顾性研究和其他研究资料来制定。为了乳腺癌的研究，每个医生在接诊乳腺癌病人时都应该尽责的主动参与这类临床研究。, http://www.100md.com