以胸腔积液为首诊的肝硬化17例误诊分析
作者：郑国安 李桂平
单位：516002 广东省惠州市人民医院
关键词：
实用医学杂志000547 胸腔积液在内科十分常见，病因复杂多样，其中以感染最为常见，其次为癌肿所致，由肝硬化引起并作为首发症状而就诊的文献报道较少。我院1994年9月～1999年9月共收治17例，占同期肝硬化住院185例的9.2%。现结合有关文献进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男14例，女3例，男女之比为4.67∶1。年龄43～72岁，平均58.4岁。9例有饮酒史，酒龄21～34年，饮酒量0.4～0.6 kg/d。既往有乙肝病史11例，占64.7%，丙肝病史1例占5.9%。本组病例均符合肝硬化诊断标准[1]。
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1.2 首发症状 胸闷15例，咳嗽11例，气促11例，乏力10例，低热8例，胸痛3例，以上症状有1种和(或)2种以上同时出现。
1.3 胸部X线检查 右侧胸腔积液11例，双侧胸腔积液5例，左侧胸腔积液1例；大量胸腔积液7例，中等量胸腔积液9例，少量胸腔积液1例。
1.4 B超和(或)CT检查 作腹部B超检查符合肝硬化影像学标准14例，占82.4%，其中10例脾脏轻度肿大，3例脾脏中度肿大；作肝胆CT符合肝硬化影像标准3例，占17.6%，3例均有轻度脾肿大。
1.5 胸水检查 17例中16例作胸腔穿刺抽液，1例因胸腔积液较少而未作穿刺。草黄色胸水13例占81.3%，黄色浑浊3例占18.7%；李凡他试验阴性14例占87.5%，阳性2例占12.5%；胸水蛋白定量4.5～15.1 g/L，平均8.83 g/L；细胞数11～156个/L，平均97.4个/L；细菌培养均阴性；胸水PCR TB-DNA均阴性。
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1.6 其他检查 血清Alb 18.6～37.8 g/L，平均30.1 g/L；Glb 23.0～41.2 g/L，平均31.54 g/L；A/G比0.94∶1。本组17例中血SGPT升高12例，占70.6%，SGPT为50～200 U/L；Plt(41～255)×109/L，HBsAg阳性16例占94.1%，阴性1例占5.9%，AFP均阴性，丙肝抗体阳性1例占5.9%。
1.7 误诊情况 17例中误诊为结核性胸腔积液12例，占70.6%，冠心病心衰4例占23.5%，炎性胸水1例占5.9%。
1.8 误诊时间 23～119 d，平均42.6 d。其中大部分在外院误诊。
2 讨论
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成弥散性肝损害。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，但临床上由肝硬化引起并作为首发症状就诊的胸腔积液并不多见。文献报道[2，3]肝性胸水的发生率为2.1%～30.3%，本组为9.2%，胸水绝大多数伴随腹水同时或其后出现，少数患者出现胸水而无腹水。肝硬化患者出现胸水而无腹水或腹水量较少时，临床上极易误诊。本组17例误诊，其中误诊为结核性胸腔积液12例占70.6%，冠心病心衰4例占23.5%，炎性胸水1例占5.9%。误诊时间为23～119 d。
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肝性胸水产生的机制目前尚未完全明确，文献报道[2～4]可能与下列因素有关：(1)低蛋白血症利于胸水的聚集。(2)门脉压增高时，奇静脉及半奇静脉血流量增加，影响胸腔静脉血液回流，致静脉压增加。(3)肝脏淋巴回流量增加，一方面通过横膈的淋巴管引流至纵隔，影响胸膜淋巴回流而形成胸水；另一方面至胸膜淋巴管扩张，淤积和破裂，淋巴液溢出而形成胸水。(4)乙肝病毒免疫复合物沉积于胸膜，引起胸腔积液。(5)腹压增高，膈肌腱索部变薄，并可以形成孔道，腹水即可进入胸腔。当进入胸腔内的液体量超过胸腔淋巴系统的引流能力，临床上即可出现胸腔积液而无明显的腹水征。文献报道[2～4]肝性胸水右侧多见，本组17例中右侧胸水11例占64.7%。其机制可能与左右横膈的解剖差异有关，尤其是淋巴分布的不同或肝脏的解剖部位有关。
误诊原因：(1)对以胸腔积液作为肝硬化首发症状认识不足，询问病史不仔细，忽略了一些有重要价值的病史，阴性及阳性体征或必要的辅助检查。本组17例中11例有乙肝病史，1例有丙肝病史，12例均有不同程度的慢性肝病体征，HBsAg阳性16例，丙肝抗体阳性1例，12例SGPT升高。(2)部分医务人员对该症的警惕性不高，诊断思路狭窄，缺乏对胸腔积液鉴别诊断的能力，满足一般常见病，多发病的诊断，从而忽视了原发病的诊断，本组17例中误诊为结核性胸腔积液12例，冠心病心衰4例，炎性胸水1例。(3)忽视和(或)对B超、X线及实验室等辅助检查结果无全面正确分析，以致误诊。因此，笔者认为在临床工作中全面详细询问病史，认真细致体格检查，重视各项辅助检查，综合分析，仔细鉴别，可完全避免或减少对该病症的误诊。
参考文献
1，贝政平，主编. 3 200个内科疾病的诊断标准. 北京：科学技术出版社，1996.270.
2，梁扩寰，主编. 肝脏病学. 北京：人民卫生出版社，1995.603.
3，王德义，综述. 国内肝性胸水268例综合分析. 临床肝胆病杂志，1991，7(4)：176～177.
4，沙文阁. 肝硬化时肺部表现. 实用内科杂志，1990，10(1)：3～5., 百拇医药
单位：516002 广东省惠州市人民医院
关键词：
实用医学杂志000547 胸腔积液在内科十分常见，病因复杂多样，其中以感染最为常见，其次为癌肿所致，由肝硬化引起并作为首发症状而就诊的文献报道较少。我院1994年9月～1999年9月共收治17例，占同期肝硬化住院185例的9.2%。现结合有关文献进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男14例，女3例，男女之比为4.67∶1。年龄43～72岁，平均58.4岁。9例有饮酒史，酒龄21～34年，饮酒量0.4～0.6 kg/d。既往有乙肝病史11例，占64.7%，丙肝病史1例占5.9%。本组病例均符合肝硬化诊断标准[1]。
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1.2 首发症状 胸闷15例，咳嗽11例，气促11例，乏力10例，低热8例，胸痛3例，以上症状有1种和(或)2种以上同时出现。
1.3 胸部X线检查 右侧胸腔积液11例，双侧胸腔积液5例，左侧胸腔积液1例；大量胸腔积液7例，中等量胸腔积液9例，少量胸腔积液1例。
1.4 B超和(或)CT检查 作腹部B超检查符合肝硬化影像学标准14例，占82.4%，其中10例脾脏轻度肿大，3例脾脏中度肿大；作肝胆CT符合肝硬化影像标准3例，占17.6%，3例均有轻度脾肿大。
1.5 胸水检查 17例中16例作胸腔穿刺抽液，1例因胸腔积液较少而未作穿刺。草黄色胸水13例占81.3%，黄色浑浊3例占18.7%；李凡他试验阴性14例占87.5%，阳性2例占12.5%；胸水蛋白定量4.5～15.1 g/L，平均8.83 g/L；细胞数11～156个/L，平均97.4个/L；细菌培养均阴性；胸水PCR TB-DNA均阴性。
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1.6 其他检查 血清Alb 18.6～37.8 g/L，平均30.1 g/L；Glb 23.0～41.2 g/L，平均31.54 g/L；A/G比0.94∶1。本组17例中血SGPT升高12例，占70.6%，SGPT为50～200 U/L；Plt(41～255)×109/L，HBsAg阳性16例占94.1%，阴性1例占5.9%，AFP均阴性，丙肝抗体阳性1例占5.9%。
1.7 误诊情况 17例中误诊为结核性胸腔积液12例，占70.6%，冠心病心衰4例占23.5%，炎性胸水1例占5.9%。
1.8 误诊时间 23～119 d，平均42.6 d。其中大部分在外院误诊。
2 讨论
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成弥散性肝损害。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，但临床上由肝硬化引起并作为首发症状就诊的胸腔积液并不多见。文献报道[2，3]肝性胸水的发生率为2.1%～30.3%，本组为9.2%，胸水绝大多数伴随腹水同时或其后出现，少数患者出现胸水而无腹水。肝硬化患者出现胸水而无腹水或腹水量较少时，临床上极易误诊。本组17例误诊，其中误诊为结核性胸腔积液12例占70.6%，冠心病心衰4例占23.5%，炎性胸水1例占5.9%。误诊时间为23～119 d。
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肝性胸水产生的机制目前尚未完全明确，文献报道[2～4]可能与下列因素有关：(1)低蛋白血症利于胸水的聚集。(2)门脉压增高时，奇静脉及半奇静脉血流量增加，影响胸腔静脉血液回流，致静脉压增加。(3)肝脏淋巴回流量增加，一方面通过横膈的淋巴管引流至纵隔，影响胸膜淋巴回流而形成胸水；另一方面至胸膜淋巴管扩张，淤积和破裂，淋巴液溢出而形成胸水。(4)乙肝病毒免疫复合物沉积于胸膜，引起胸腔积液。(5)腹压增高，膈肌腱索部变薄，并可以形成孔道，腹水即可进入胸腔。当进入胸腔内的液体量超过胸腔淋巴系统的引流能力，临床上即可出现胸腔积液而无明显的腹水征。文献报道[2～4]肝性胸水右侧多见，本组17例中右侧胸水11例占64.7%。其机制可能与左右横膈的解剖差异有关，尤其是淋巴分布的不同或肝脏的解剖部位有关。
误诊原因：(1)对以胸腔积液作为肝硬化首发症状认识不足，询问病史不仔细，忽略了一些有重要价值的病史，阴性及阳性体征或必要的辅助检查。本组17例中11例有乙肝病史，1例有丙肝病史，12例均有不同程度的慢性肝病体征，HBsAg阳性16例，丙肝抗体阳性1例，12例SGPT升高。(2)部分医务人员对该症的警惕性不高，诊断思路狭窄，缺乏对胸腔积液鉴别诊断的能力，满足一般常见病，多发病的诊断，从而忽视了原发病的诊断，本组17例中误诊为结核性胸腔积液12例，冠心病心衰4例，炎性胸水1例。(3)忽视和(或)对B超、X线及实验室等辅助检查结果无全面正确分析，以致误诊。因此，笔者认为在临床工作中全面详细询问病史，认真细致体格检查，重视各项辅助检查，综合分析，仔细鉴别，可完全避免或减少对该病症的误诊。
参考文献
1，贝政平，主编. 3 200个内科疾病的诊断标准. 北京：科学技术出版社，1996.270.
2，梁扩寰，主编. 肝脏病学. 北京：人民卫生出版社，1995.603.
3，王德义，综述. 国内肝性胸水268例综合分析. 临床肝胆病杂志，1991，7(4)：176～177.
4，沙文阁. 肝硬化时肺部表现. 实用内科杂志，1990，10(1)：3～5., 百拇医药