脑室冲洗治疗颅脑术后继发颅内感染
作者：舒航 李昭杰 林志俊 许作奎 褚云霞 林晓风 李贵福 詹升全 曾少建
单位：510080 广州市，广东省人民医院神经外科
关键词：脑室；引流；穿刺术；导管留置；细菌感染
实用医学杂志000523 摘 要 目的：了解脑室冲洗治疗颅脑术后继发颅内感染的疗效。方法：采用脑室抗生素液冲洗治疗颅脑术后继发颅内感染32例。结果：痊愈29例，死亡3例。结论：脑室外引流冲洗给药是颅内感染的一种有效疗法。
开颅术后继发颅内感染多采用全身抗生素治疗及鞘内注药，效果并不十分理想。我科于1991年9月～1999年3月采用脑室抗生素冲洗方法治疗颅脑术后继发颅内感染32例，取得较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男21例，女11例，年龄4～51岁。病因：开放性颅脑损伤术后感染22例，脑室外引流术后感染5例(其中脑室内出血3例，颅后窝肿瘤2例)，脑积水术后感染3例(其中V-P分流术后2例，神经内窥镜下三脑室造瘘术1例)，颅内肿瘤术后肿瘤残腔与脑室相通感染2例。
1.2 临床表现 持续高热及早期剧烈头痛为本病最常见的临床表现。本组32例均有高热，体温多在38.8℃～40.2℃，持续不降。除6例为原发昏迷患者外，其余26例均在患病早期表现剧烈头痛及意识障碍。其中浅昏迷4例，嗜睡10例，神志淡漠12例。其它表现有脑膜刺激征13例，呕吐及视乳头水肿9例，局限性抽搐7例，双瞳缩小5例，畏寒及烦躁不安4例，局部伤口脑脊液外漏2例。
1.3 实验室检查 血白细胞计数增高32例[(12～36)×109/L]。脑室液：外观混浊25例，蛋白总量增高25例(600～3 000 mg/L)，糖降低20例(1.5～2.3 mmol/L)，氯化物降低21例(90～115 mmol/L)。腰穿脑脊液混浊21例，脑脊液白细胞计数增高3例[(80～8 500)×106/L]，蛋白总量增高21例(550～2 680 mg/L)，糖降低12例(1.6～2.4 mmol/L)，氯化物降低18例(90～120 mmol/L)。脑脊液细菌培养检出细菌19例，其中G+球菌10例(人葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，溶血性葡萄球菌3例，耳葡萄球菌2例)，G-杆菌9例(荧光假单胞菌3例，假单胞菌芽种3例，阴沟肠杆菌3例)。头颅CT或MRI扫描提示脑室扩大2例，增强扫描室管膜强化影8例。
1.4 治疗 所有患者经确诊后即行脑室内抗生素液冲洗疗法。原无脑室外引流者行床边钻孔脑室置管，所用外引流管为外径3 mm的硅胶管。首次治疗距发病1～7 d。冲洗液根据临床症状及实验室结果选用庆大霉素8～16万U或先锋霉素Ⅵ 0.5～1.0 g或先锋必0.5～1.0 g或菌必治0.2～0.5 g加入生理盐水100～250 ml中配制而成。脑室外引流管外接“Y”型三通管，分别通过一次性输液器与冲洗液瓶及引流瓶相接。当冲洗时，关闭引流管，开放冲洗管，每次滴入脑室内液体量为3～5 ml(45～75滴)，继而关闭冲洗管，让药液在脑室内逐渐弥散并保持较高浓度。15～30 min后开放引流管，将炎性脑室液排出。引流瓶上口保持高于患者额角平面10 cm，防止脑室液引流过多，引流15～30 min后，关闭引流管，重复上述冲洗过程，每天4～6次。行脑室内冲洗疗法的同时静脉给予抗生素治疗。
2 结果
4～9 d痊愈24例，15 d内痊愈5例，死亡3例。
3 讨论
3.1 诊断 本病无特征性的临床表现。我们认为凡遇开放性颅脑损伤、手术时间较长、颅内置管外引流时间较长及脑室相关手术者，出现难以解释的病情突然加重伴有剧烈头痛、意识障碍、高热、抽搐或瞳孔改变，即应考虑颅内感染的可能，须进一步检查，以明确诊断。若脑脊液检查外观混浊或有絮状物沉淀，白细胞数≥50×106/L，培养有细菌生长即可确诊。但随着抗生素和激素的广泛应用，脑脊液细菌培养常呈阴性。本组脑脊液检出细菌者仅有19例，故本病诊断不应以脑脊液检出细菌与否作为唯一依据。头颅CT或MRI多可见不同程度的脑室扩大，增强扫描有时可见室管膜强化影。因此，颅内感染诊断应以临床表现为基础，结合脑脊液及头颅影像学检查，只有这样才能减少误诊、漏诊。
3.2 治疗 颅内感染的治疗常规为静脉给药及鞘内注射，但效果欠理想。这是因为虽然在感染状态下血脑屏障透过率增高，但抗生素通过脑室脉络丛进入脑脊液仍难以使局部达到有效的抑菌浓度，所以病死率极高。李昭杰等[1]报道脑室内注入抗生素辅以静脉给药治愈化脓性脑室炎，受其启发，我科采用单侧脑室穿刺置管(其中双侧脑室置管2例)抗生素液冲洗疗法治疗颅内继发感染32例，19例于7 d，8例于10 d，2例于15 d完全控制感染，临床表现为体温正常，脑膜刺激征消失，意识障碍明显好转或消失，脑脊液检查外观较清，白细胞数正常，脑脊液细菌培养阴性。感染控制后继续维持治疗2～3 d后夹管，观察3 d，症状无反复后拔除引流管。脑室内给药具有不受血脑屏障影响，直接作用于炎变脑膜，冲洗引流炎性脑脊液等优点。此外，脑室外引流操作简便，适宜基层医院应用，还可动态观察脑脊液外观、压力，取脑脊液化验、培养方便等优点。
刘胜[2]认为单侧脑室外引流易发生导管堵塞及感染扩散，应行双侧脑室双管持续冲洗引流。我们观察在临床操作中只要掌握好每次滴入脑室中的药液量，就可以避免脑室压过高而致脑室液外溢造成颅内感染扩散，在实际应用中并未发生引流管堵塞现象。双管持续引流冲洗对于严重脑室积脓者，引流液较粘稠仍有独特作用。本组2例初行单管冲洗引流，感染控制效果欠佳，改用双侧脑室置管，一侧滴入药物，一侧引流，15 d后完全控制感染。
本组死亡3例，1例因颅内肿瘤术后并发脑室感染，经治疗后感染完全控制，但因肺部感染致呼吸衰竭而死亡，另2例感染为炎性波及脑干，脑干功能衰竭死亡。
我们发现当颅内置管外引流超过10 d者，极易发生颅内感染。故外引流管应争取在10 d内拔管，实在无法拔除引流管者，为避免继发感染，建议预防性使用抗生素药液进行脑室内冲洗。此外，在病变状态下脑脊液的循环常出现障碍，本组32例中有4例腰穿脑脊液检查正常而脑室液检查外观混浊，白细胞增高，细菌培养阳性。因此，脑脊液检查应以脑室液为准，以提高诊断的准确率，防止延误病情。
参考文献
1，李昭杰，林志俊，李贵福，等. 化脓性脑室炎的脑室内冲洗疗法，广东医学，1995，16(2)：100.
2，刘 胜. 脑室双管持续灌洗引流治疗化脓性脑膜炎. 中华外科杂志，1993，31(2)：122.