后房型人工晶体经无巩膜瓣睫状沟缝线固定的远期疗效观察
作者：李平华 陶永贤
单位：重庆医科大学附属第一医院眼科 400016
关键词：后房型人工晶体；缝线固定；巩膜瓣
重庆医学000507 摘 要 目的 探讨一种改良式的经巩膜睫状沟缝线固定后房型人工晶体(PC-IOL)的手术方法及其远期疗效。方法 对无晶体囊膜支撑的28例28眼行了经无巩膜瓣睫状沟缝线固定的PC-IOL植入手术，术后随访2.5～5年，平均3.2年，观察视力恢复及并发症的发生情况。结果 视力≥0.5有17眼(60.7%)，术中少量出血3眼(10.7%)，人工晶体轻度倾斜或偏位4眼(14.3%)；黄斑囊样水肿5眼(17.9%)；无1例发生缝线侵蚀或暴露。结论 在无晶体囊支撑时，PC-IOL经无巩膜瓣睫状沟缝线固定是一种安全有效的手术方法。
Long-term Results of Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation with Transscleral Sulcus Suture Fixation without Scleral Flap
, http://www.100md.com
Li Pinghua,Tao Yongxian.
(Department of Ophthalmology,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing,400016)
Abstract Objective:To study a modified surgical procedure of posterior chamber intraocular lens(PC-IOL) implantation with transscleral sulcus suture fixation and observe the long-term results following surgery.Methods:Twenty-eight eyes of 28 patients without the capsular support underwent the PC-IOL implantation with transscleral sulcus suture fixation without scleral flap.Postoperative visual acuity and complications were evaluated. An average follow up period was 3.2 years (range,2.5to 5 years).Results:Seventeen patients (60.7%)had final visual acuities of 0.5 or better and three eyes had a little hyphema during operation. Slight IOL tilt/decentration was observed in four eyes(14.3%)and cystoid macular edema was presented in five patients (17.9%) after surgery.No sutures eroded through the conjunctiva or expested.Conclusion:This study shows that trasscleral sulcus suture fixation of PC-IOL without scleral flap is a safe and effective surgical technique when the lens capsule is absent.
, 百拇医药
Key words:PC-IOL Suture fixation Scleral flap
自1986年Maltran等描述了角膜移植联合白内障囊内摘除并行缝线固定人工晶体(IOL)于睫状沟以来[1]，国内、外许多学者也进行了一些尝试，其疗效和并发症的报道也各有不同。我们从1992年10月开始也进行了这项工作，针对这种术式操作费时，程序复杂，并发症较多的特点，我们进行了一些改良，现将我们的改良方法及其术后的远期效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共28例28眼，其中男性17眼，女性11眼；年龄14～68岁，平均42.5岁。术中后囊膜严重破裂8眼，外伤性白内障无囊膜支撑的二期IOL植入14眼，白内障囊内摘除二期IOL植入6眼；随访时间2.5～5年，平均3.2年。
1.2 手术方法 局部麻醉同常规白内障手术，12点方位作6mm左右的角膜缘切口，再在7点方位作一小的结膜瓣，暴露巩膜。在角膜缘后约2mm左右作一约1.5mm左右的与角膜缘平行的巩膜切口，深约3/4巩膜厚度，倾斜向前达离角膜缘约1mm，然后用穿有10～0聚丙烯缝线的4×14缝针刺入眼内(睫状沟)，经虹膜后面从瞳孔及12点钟位切口出来，1点方位的固定缝线直接用10～0聚丙烯缝线的带线针从瞳孔经睫状沟穿出巩膜，将上、下的缝线分别结扎于后房型人工晶体(PC-IOL)的上、下袢的顶端，然后植入IOL，收紧缝线，并调整IOL的位置。巩膜外的缝线在巩膜层间向后潜行约4～5mm出针，直接在巩膜表面打结，然后再缝合角膜缘切口和筋膜及结膜，术后处理同常规的白内障囊外摘除(ECCE)合并IOL植入术。
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2 结 果
2.1 视力 裸眼或矫正视力≥0.5的有17眼(60.7%)，0.1～0.4有9眼(32.1%)，<0.1的有2眼(7.1%)。
2.2 并发症 术中少量出血3眼，1周以内吸收完全。IOL的倾斜或偏心4眼(14.3%)，均不严重，视力为0.2～0.5(矫正)，未行处理，无1例发生缝线侵蚀或暴露。青光眼2眼(7.1%)，眼压30～50mmHg (4～6.55kPa)(外伤眼)。作小梁切除术控制眼压。黄斑囊样水肿临床诊断3眼，荧光血管造影证实2眼，共5眼(17.9%)。
3 讨 论
无晶体囊膜支撑的IOL植入有睫状沟固定，虹膜固定，前房角固定等。而后房型人工晶体虹膜固定和闭合袢的前房型人工晶体(AC-IOL)因并发症多如葡萄膜炎、青光眼、角膜水肿、黄斑水肿等被逐渐淘汰。近几年来，弹性开放袢AC-IOL的应用已取得较好的效果，但需精确地测量，如IOL偏大或偏小均可引起相应的并发症如角膜损害、青光眼等，前房的深度及房角的状况也应考虑，且IOL不在正常晶体的位置等。所以，经巩膜行睫状沟固定PC-IOL也不失为一种可供选择的方法。McCluskey[2]和Kershner[3]等学者均认为此术式可获得良好的视功能恢复。从我们长期的观察来看，视力≥0.5的占60.7%，其效果还是较为满意的。
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文献报道的一般常规的固定方法是强调须作约3mm×3mm大小的巩膜瓣，将固定缝线结埋入其下，目的是防止眼内外的交通，以防眼内炎的发生。我们认为，欲在3mm大小的巩膜瓣下牢固缝合较为困难，缝浅固定不牢，缝深又有穿透眼球的危险，而且线结侵蚀的发生率高，Solomon[4]观察这种术式线结对巩膜和结膜侵蚀的发生率分别为73%和17%。这种侵蚀随时间会逐渐加重，最终有导致眼内外的交通而引起眼内炎的可能性，而我们经改良的无巩膜瓣的方法，使缝线在巩膜层间潜行至远离角膜缘，直接在巩膜表面打结，用筋膜和结膜将其覆盖，经过长期的临床观察，未见1例线结对巩膜和结膜的侵蚀，从而避免了因眼内外交通而发生眼内炎的可能。我们的观察结果显示，此术式是安全有效的，既简化了传统术式的复杂程序，又减少了并发症的发生。
PC-IOL睫状沟固定的适应证为术中后囊膜破裂致PC-IOL无囊膜支撑；白内障囊内摘除或外伤性白内障手术二期IOL植入；更换IOL等[2、3]。从我们的病例看，老年性白内障术中后囊膜破裂和囊内白内障摘除二期IOL植入的效果较好，而外伤性白内障伴有虹膜前、后粘连或瘢痕形成的病例，人工晶体容易发生倾斜和偏位，我们的4例IOL发生倾斜和偏位的病例，有2例就是有不同程度的虹膜前、后粘连和瘢痕形成的严重眼外伤。
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关于缝线固定的并发症，Solomon[4]认为最常见的并发症为固定线结对巩膜和结膜的侵蚀，Beger[5]认为最常见的并发症是前房出血和IOL的倾斜，Hill[6]报道黄斑囊样水肿的发生率为27.8%。从我们的资料看，改良手术的并发症的发生率并不高，有3例术中出血也不重。关于IOL的偏中心和倾斜，我们观察中有4例(14.3)，这种并发症的发生除了与术眼本身的情况(如严重眼外伤)外，主要还与手术操作有关，如缝合的对称、位置、缝线的松紧、玻璃体的清除以及IOL的选择等。Divis[7]经尸眼测量发现睫状沟的直径为11.0±0.37mm，而睫状沟距角膜缘的距离为0.9mm；Althaus[1]应用眼内窥镜发现IOL袢的直径为13.5mm时，既使缝线位于睫状沟，其袢也很难达到沟内，而倾向于其后的睫状体皱部，甚至到达平坦部，而直径为12mm时，袢更易位于沟内。因此，临床上选择IOL的大小时，以直径为12mm为宜。另外，玻璃体的清除也很重要，我们的4例IOL偏中心和倾斜中就有2例与瞳孔区的玻璃体清除不彻底有密切的关系。
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参考文献
1，张薇，施玉英.人工晶体睫状沟固定的最新进展.国外医学眼科学分册，1994，18(4)：209
2，McCluskey P,Harrisberg B.Long-term results using scleral-fixated IOL.J Catract Refract Surg,1994,20(1):34
3，Kershner RM.Simple method of transscleral fixation of a PC-IOL in the absence of the lens capsule.J Refract Corneal Surg,1994,10(6):647
4，Solomon K,Gussler JR,Gussler C,et al.Incidence and management of complications of transsclerally sutured PC-IOL. J Cataract Refract Surg,1993,19(4):488
, 百拇医药
5，Berger RR,Kenyers AM,Van-Coller B,et al.Vertical tripod fixation(VTF) simplifies transscleral approacches.Ophthalmic Surg,1995,26(4):367
6，Hill JC.Transsclerally-fixated PC-IOL without capsular support in penetrating keratoplasty.Ophthalmic Surg,1992,23(5):320
7，Davis RM,Campbell DM,Jacoby BG.Ciliary sulcus anatomical dimensions. Cornea,1991,10(3):244, http://www.100md.com
单位：重庆医科大学附属第一医院眼科 400016
关键词：后房型人工晶体；缝线固定；巩膜瓣
重庆医学000507 摘 要 目的 探讨一种改良式的经巩膜睫状沟缝线固定后房型人工晶体(PC-IOL)的手术方法及其远期疗效。方法 对无晶体囊膜支撑的28例28眼行了经无巩膜瓣睫状沟缝线固定的PC-IOL植入手术，术后随访2.5～5年，平均3.2年，观察视力恢复及并发症的发生情况。结果 视力≥0.5有17眼(60.7%)，术中少量出血3眼(10.7%)，人工晶体轻度倾斜或偏位4眼(14.3%)；黄斑囊样水肿5眼(17.9%)；无1例发生缝线侵蚀或暴露。结论 在无晶体囊支撑时，PC-IOL经无巩膜瓣睫状沟缝线固定是一种安全有效的手术方法。
Long-term Results of Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation with Transscleral Sulcus Suture Fixation without Scleral Flap
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Li Pinghua,Tao Yongxian.
(Department of Ophthalmology,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing,400016)
Abstract Objective:To study a modified surgical procedure of posterior chamber intraocular lens(PC-IOL) implantation with transscleral sulcus suture fixation and observe the long-term results following surgery.Methods:Twenty-eight eyes of 28 patients without the capsular support underwent the PC-IOL implantation with transscleral sulcus suture fixation without scleral flap.Postoperative visual acuity and complications were evaluated. An average follow up period was 3.2 years (range,2.5to 5 years).Results:Seventeen patients (60.7%)had final visual acuities of 0.5 or better and three eyes had a little hyphema during operation. Slight IOL tilt/decentration was observed in four eyes(14.3%)and cystoid macular edema was presented in five patients (17.9%) after surgery.No sutures eroded through the conjunctiva or expested.Conclusion:This study shows that trasscleral sulcus suture fixation of PC-IOL without scleral flap is a safe and effective surgical technique when the lens capsule is absent.
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Key words:PC-IOL Suture fixation Scleral flap
自1986年Maltran等描述了角膜移植联合白内障囊内摘除并行缝线固定人工晶体(IOL)于睫状沟以来[1]，国内、外许多学者也进行了一些尝试，其疗效和并发症的报道也各有不同。我们从1992年10月开始也进行了这项工作，针对这种术式操作费时，程序复杂，并发症较多的特点，我们进行了一些改良，现将我们的改良方法及其术后的远期效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共28例28眼，其中男性17眼，女性11眼；年龄14～68岁，平均42.5岁。术中后囊膜严重破裂8眼，外伤性白内障无囊膜支撑的二期IOL植入14眼，白内障囊内摘除二期IOL植入6眼；随访时间2.5～5年，平均3.2年。
1.2 手术方法 局部麻醉同常规白内障手术，12点方位作6mm左右的角膜缘切口，再在7点方位作一小的结膜瓣，暴露巩膜。在角膜缘后约2mm左右作一约1.5mm左右的与角膜缘平行的巩膜切口，深约3/4巩膜厚度，倾斜向前达离角膜缘约1mm，然后用穿有10～0聚丙烯缝线的4×14缝针刺入眼内(睫状沟)，经虹膜后面从瞳孔及12点钟位切口出来，1点方位的固定缝线直接用10～0聚丙烯缝线的带线针从瞳孔经睫状沟穿出巩膜，将上、下的缝线分别结扎于后房型人工晶体(PC-IOL)的上、下袢的顶端，然后植入IOL，收紧缝线，并调整IOL的位置。巩膜外的缝线在巩膜层间向后潜行约4～5mm出针，直接在巩膜表面打结，然后再缝合角膜缘切口和筋膜及结膜，术后处理同常规的白内障囊外摘除(ECCE)合并IOL植入术。
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2 结 果
2.1 视力 裸眼或矫正视力≥0.5的有17眼(60.7%)，0.1～0.4有9眼(32.1%)，<0.1的有2眼(7.1%)。
2.2 并发症 术中少量出血3眼，1周以内吸收完全。IOL的倾斜或偏心4眼(14.3%)，均不严重，视力为0.2～0.5(矫正)，未行处理，无1例发生缝线侵蚀或暴露。青光眼2眼(7.1%)，眼压30～50mmHg (4～6.55kPa)(外伤眼)。作小梁切除术控制眼压。黄斑囊样水肿临床诊断3眼，荧光血管造影证实2眼，共5眼(17.9%)。
3 讨 论
无晶体囊膜支撑的IOL植入有睫状沟固定，虹膜固定，前房角固定等。而后房型人工晶体虹膜固定和闭合袢的前房型人工晶体(AC-IOL)因并发症多如葡萄膜炎、青光眼、角膜水肿、黄斑水肿等被逐渐淘汰。近几年来，弹性开放袢AC-IOL的应用已取得较好的效果，但需精确地测量，如IOL偏大或偏小均可引起相应的并发症如角膜损害、青光眼等，前房的深度及房角的状况也应考虑，且IOL不在正常晶体的位置等。所以，经巩膜行睫状沟固定PC-IOL也不失为一种可供选择的方法。McCluskey[2]和Kershner[3]等学者均认为此术式可获得良好的视功能恢复。从我们长期的观察来看，视力≥0.5的占60.7%，其效果还是较为满意的。
, 百拇医药
文献报道的一般常规的固定方法是强调须作约3mm×3mm大小的巩膜瓣，将固定缝线结埋入其下，目的是防止眼内外的交通，以防眼内炎的发生。我们认为，欲在3mm大小的巩膜瓣下牢固缝合较为困难，缝浅固定不牢，缝深又有穿透眼球的危险，而且线结侵蚀的发生率高，Solomon[4]观察这种术式线结对巩膜和结膜侵蚀的发生率分别为73%和17%。这种侵蚀随时间会逐渐加重，最终有导致眼内外的交通而引起眼内炎的可能性，而我们经改良的无巩膜瓣的方法，使缝线在巩膜层间潜行至远离角膜缘，直接在巩膜表面打结，用筋膜和结膜将其覆盖，经过长期的临床观察，未见1例线结对巩膜和结膜的侵蚀，从而避免了因眼内外交通而发生眼内炎的可能。我们的观察结果显示，此术式是安全有效的，既简化了传统术式的复杂程序，又减少了并发症的发生。
PC-IOL睫状沟固定的适应证为术中后囊膜破裂致PC-IOL无囊膜支撑；白内障囊内摘除或外伤性白内障手术二期IOL植入；更换IOL等[2、3]。从我们的病例看，老年性白内障术中后囊膜破裂和囊内白内障摘除二期IOL植入的效果较好，而外伤性白内障伴有虹膜前、后粘连或瘢痕形成的病例，人工晶体容易发生倾斜和偏位，我们的4例IOL发生倾斜和偏位的病例，有2例就是有不同程度的虹膜前、后粘连和瘢痕形成的严重眼外伤。
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关于缝线固定的并发症，Solomon[4]认为最常见的并发症为固定线结对巩膜和结膜的侵蚀，Beger[5]认为最常见的并发症是前房出血和IOL的倾斜，Hill[6]报道黄斑囊样水肿的发生率为27.8%。从我们的资料看，改良手术的并发症的发生率并不高，有3例术中出血也不重。关于IOL的偏中心和倾斜，我们观察中有4例(14.3)，这种并发症的发生除了与术眼本身的情况(如严重眼外伤)外，主要还与手术操作有关，如缝合的对称、位置、缝线的松紧、玻璃体的清除以及IOL的选择等。Divis[7]经尸眼测量发现睫状沟的直径为11.0±0.37mm，而睫状沟距角膜缘的距离为0.9mm；Althaus[1]应用眼内窥镜发现IOL袢的直径为13.5mm时，既使缝线位于睫状沟，其袢也很难达到沟内，而倾向于其后的睫状体皱部，甚至到达平坦部，而直径为12mm时，袢更易位于沟内。因此，临床上选择IOL的大小时，以直径为12mm为宜。另外，玻璃体的清除也很重要，我们的4例IOL偏中心和倾斜中就有2例与瞳孔区的玻璃体清除不彻底有密切的关系。
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参考文献
1，张薇，施玉英.人工晶体睫状沟固定的最新进展.国外医学眼科学分册，1994，18(4)：209
2，McCluskey P,Harrisberg B.Long-term results using scleral-fixated IOL.J Catract Refract Surg,1994,20(1):34
3，Kershner RM.Simple method of transscleral fixation of a PC-IOL in the absence of the lens capsule.J Refract Corneal Surg,1994,10(6):647
4，Solomon K,Gussler JR,Gussler C,et al.Incidence and management of complications of transsclerally sutured PC-IOL. J Cataract Refract Surg,1993,19(4):488
, 百拇医药
5，Berger RR,Kenyers AM,Van-Coller B,et al.Vertical tripod fixation(VTF) simplifies transscleral approacches.Ophthalmic Surg,1995,26(4):367
6，Hill JC.Transsclerally-fixated PC-IOL without capsular support in penetrating keratoplasty.Ophthalmic Surg,1992,23(5):320
7，Davis RM,Campbell DM,Jacoby BG.Ciliary sulcus anatomical dimensions. Cornea,1991,10(3):244, http://www.100md.com