后房型人工晶体经无巩膜瓣睫状沟缝线固定的远期疗效观察
作者：李平华 陶永贤
单位：重庆医科大学附属第一医院眼科 400016
关键词：后房型人工晶体；缝线固定；巩膜瓣
重庆医学000507 摘 要 目的 探讨一种改良式的经巩膜睫状沟缝线固定后房型人工晶体(PC-IOL)的手术方法及其远期疗效。方法 对无晶体囊膜支撑的28例28眼行了经无巩膜瓣睫状沟缝线固定的PC-IOL植入手术，术后随访2.5～5年，平均3.2年，观察视力恢复及并发症的发生情况。结果 视力≥0.5有17眼(60.7%)，术中少量出血3眼(10.7%)，人工晶体轻度倾斜或偏位4眼(14.3%)；黄斑囊样水肿5眼(17.9%)；无1例发生缝线侵蚀或暴露。结论 在无晶体囊支撑时，PC-IOL经无巩膜瓣睫状沟缝线固定是一种安全有效的手术方法。
Long-term Results of Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation with Transscleral Sulcus Suture Fixation without Scleral Flap
Li Pinghua,Tao Yongxian.
(Department of Ophthalmology,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing,400016)
Abstract Objective:To study a modified surgical procedure of posterior chamber intraocular lens(PC-IOL) implantation with transscleral sulcus suture fixation and observe the long-term results following surgery.Methods:Twenty-eight eyes of 28 patients without the capsular support underwent the PC-IOL implantation with transscleral sulcus suture fixation without scleral flap.Postoperative visual acuity and complications were evaluated. An average follow up period was 3.2 years (range,2.5to 5 years).Results:Seventeen patients (60.7%)had final visual acuities of 0.5 or better and three eyes had a little hyphema during operation. Slight IOL tilt/decentration was observed in four eyes(14.3%)and cystoid macular edema was presented in five patients (17.9%) after surgery.No sutures eroded through the conjunctiva or expested.Conclusion:This study shows that trasscleral sulcus suture fixation of PC-IOL without scleral flap is a safe and effective surgical technique when the lens capsule is absent.
Key words:PC-IOL Suture fixation Scleral flap
自1986年Maltran等描述了角膜移植联合白内障囊内摘除并行缝线固定人工晶体(IOL)于睫状沟以来[1]，国内、外许多学者也进行了一些尝试，其疗效和并发症的报道也各有不同。我们从1992年10月开始也进行了这项工作，针对这种术式操作费时，程序复杂，并发症较多的特点，我们进行了一些改良，现将我们的改良方法及其术后的远期效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共28例28眼，其中男性17眼，女性11眼；年龄14～68岁，平均42.5岁。术中后囊膜严重破裂8眼，外伤性白内障无囊膜支撑的二期IOL植入14眼，白内障囊内摘除二期IOL植入6眼；随访时间2.5～5年，平均3.2年。
1.2 手术方法 局部麻醉同常规白内障手术，12点方位作6mm左右的角膜缘切口，再在7点方位作一小的结膜瓣，暴露巩膜。在角膜缘后约2mm左右作一约1.5mm左右的与角膜缘平行的巩膜切口，深约3/4巩膜厚度，倾斜向前达离角膜缘约1mm，然后用穿有10～0聚丙烯缝线的4×14缝针刺入眼内(睫状沟)，经虹膜后面从瞳孔及12点钟位切口出来，1点方位的固定缝线直接用10～0聚丙烯缝线的带线针从瞳孔经睫状沟穿出巩膜，将上、下的缝线分别结扎于后房型人工晶体(PC-IOL)的上、下袢的顶端，然后植入IOL，收紧缝线，并调整IOL的位置。巩膜外的缝线在巩膜层间向后潜行约4～5mm出针，直接在巩膜表面打结，然后再缝合角膜缘切口和筋膜及结膜，术后处理同常规的白内障囊外摘除(ECCE)合并IOL植入术。
2 结 果
2.1 视力 裸眼或矫正视力≥0.5的有17眼(60.7%)，0.1～0.4有9眼(32.1%)，<0.1的有2眼(7.1%)。
2.2 并发症 术中少量出血3眼，1周以内吸收完全。IOL的倾斜或偏心4眼(14.3%)，均不严重，视力为0.2～0.5(矫正)，未行处理，无1例发生缝线侵蚀或暴露。青光眼2眼(7.1%)，眼压30～50mmHg (4～6.55kPa)(外伤眼)。作小梁切除术控制眼压。黄斑囊样水肿临床诊断3眼，荧光血管造影证实2眼，共5眼(17.9%)。
3 讨 论
无晶体囊膜支撑的IOL植入有睫状沟固定，虹膜固定，前房角固定等。而后房型人工晶体虹膜固定和闭合袢的前房型人工晶体(AC-IOL)因并发症多如葡萄膜炎、青光眼、角膜水肿、黄斑水肿等被逐渐淘汰。近几年来，弹性开放袢AC-IOL的应用已取得较好的效果，但需精确地测量，如IOL偏大或偏小均可引起相应的并发症如角膜损害、青光眼等，前房的深度及房角的状况也应考虑，且IOL不在正常晶体的位置等。所以，经巩膜行睫状沟固定PC-IOL也不失为一种可供选择的方法。McCluskey[2]和Kershner[3]等学者均认为此术式可获得良好的视功能恢复。从我们长期的观察来看，视力≥0.5的占60.7%，其效果还是较为满意的。
文献报道的一般常规的固定方法是强调须作约3mm×3mm大小的巩膜瓣，将固定缝线结埋入其下，目的是防止眼内外的交通，以防眼内炎的发生。我们认为，欲在3mm大小的巩膜瓣下牢固缝合较为困难，缝浅固定不牢，缝深又有穿透眼球的危险，而且线结侵蚀的发生率高，Solomon[4]观察这种术式线结对巩膜和结膜侵蚀的发生率分别为73%和17%。这种侵蚀随时间会逐渐加重，最终有导致眼内外的交通而引起眼内炎的可能性，而我们经改良的无巩膜瓣的方法，使缝线在巩膜层间潜行至远离角膜缘，直接在巩膜表面打结，用筋膜和结膜将其覆盖，经过长期的临床观察，未见1例线结对巩膜和结膜的侵蚀，从而避免了因眼内外交通而发生眼内炎的可能。我们的观察结果显示，此术式是安全有效的，既简化了传统术式的复杂程序，又减少了并发症的发生。
PC-IOL睫状沟固定的适应证为术中后囊膜破裂致PC-IOL无囊膜支撑；白内障囊内摘除或外伤性白内障手术二期IOL植入；更换IOL等[2、3]。从我们的病例看，老年性白内障术中后囊膜破裂和囊内白内障摘除二期IOL植入的效果较好，而外伤性白内障伴有虹膜前、后粘连或瘢痕形成的病例，人工晶体容易发生倾斜和偏位，我们的4例IOL发生倾斜和偏位的病例，有2例就是有不同程度的虹膜前、后粘连和瘢痕形成的严重眼外伤。
关于缝线固定的并发症，Solomon[4]认为最常见的并发症为固定线结对巩膜和结膜的侵蚀，Beger[5]认为最常见的并发症是前房出血和IOL的倾斜，Hill[6]报道黄斑囊样水肿的发生率为27.8%。从我们的资料看，改良手术的并发症的发生率并不高，有3例术中出血也不重。关于IOL的偏中心和倾斜，我们观察中有4例(14.3)，这种并发症的发生除了与术眼本身的情况(如严重眼外伤)外，主要还与手术操作有关，如缝合的对称、位置、缝线的松紧、玻璃体的清除以及IOL的选择等。Divis[7]经尸眼测量发现睫状沟的直径为11.0±0.37mm，而睫状沟距角膜缘的距离为0.9mm；Althaus[1]应用眼内窥镜发现IOL袢的直径为13.5mm时，既使缝线位于睫状沟，其袢也很难达到沟内，而倾向于其后的睫状体皱部，甚至到达平坦部，而直径为12mm时，袢更易位于沟内。因此，临床上选择IOL的大小时，以直径为12mm为宜。另外，玻璃体的清除也很重要，我们的4例IOL偏中心和倾斜中就有2例与瞳孔区的玻璃体清除不彻底有密切的关系。
参考文献
1，张薇，施玉英.人工晶体睫状沟固定的最新进展.国外医学眼科学分册，1994，18(4)：209
2，McCluskey P,Harrisberg B.Long-term results using scleral-fixated IOL.J Catract Refract Surg,1994,20(1):34
3，Kershner RM.Simple method of transscleral fixation of a PC-IOL in the absence of the lens capsule.J Refract Corneal Surg,1994,10(6):647
4，Solomon K,Gussler JR,Gussler C,et al.Incidence and management of complications of transsclerally sutured PC-IOL. J Cataract Refract Surg,1993,19(4):488
5，Berger RR,Kenyers AM,Van-Coller B,et al.Vertical tripod fixation(VTF) simplifies transscleral approacches.Ophthalmic Surg,1995,26(4):367
6，Hill JC.Transsclerally-fixated PC-IOL without capsular support in penetrating keratoplasty.Ophthalmic Surg,1992,23(5):320
7，Davis RM,Campbell DM,Jacoby BG.Ciliary sulcus anatomical dimensions. Cornea,1991,10(3):244