舌癌颈淋巴结清扫术后并发症及其处理
作者：陈方育 张福军 季平 张劲松
单位：重庆医科大学临床学院口腔科 400016
关键词：
重庆医学000564
颈淋巴结清扫术，已作为舌癌颈淋巴结转移的有效治疗方法[1]。无论是经典手术，改良手术，还是复杂、特殊手术，常可发生手术并发症，文献报道为40%～58%[2]，本文并发症16.4%。为减少或避免手术并发症，更好的掌握预防和处理手术并发症，结合我科1978～1998年68例舌癌颈淋巴结清扫术并发症的处理进行讨论。
1 临床资料
68例中，男性38例，女性30例。20～30岁7例，31～40岁9例，41～50岁24例，51～60岁24例，61～70岁4例，平均年龄52岁。
, http://www.100md.com
发病部位：舌体58例，其中舌侧缘40例(左侧21例，右侧19例)，舌中份17例，舌尖1例。舌根10例，其中右侧5例，左侧4例，正中份1例。
表1 68例舌癌病人TNM临床分期 分期
T1
T2
T3
T4
合计
例数
%
例数
, 百拇医药
%
例数
%
例数
%
例数
%
N0
18
43.9
17
41.5
4
, http://www.100md.com 9.8
2
4.9
41
60.3
N1
4
17.4
10
43.5
5
7.4
4
, 百拇医药
17.4
23
33.8
N2
0
1
2/4
1
1/4
1
1/4
4
5.9
, 百拇医药
合计
22
32.4
29
42.6
10
14.7
7
10.3
68
100.0
手术治疗情况(见表2)表2 68例舌癌手术治疗方法 手 术 方 式
例数
, http://www.100md.com
部分舌切除术
17
部分舌切除+同(双)侧舌骨上颈淋巴清扫术
13
部分舌切除+肩胛舌骨上颈淋巴清扫术
4
部分舌切除+功能性颈淋巴清扫术
4
部分舌切除+根治性颈淋巴清扫术
28
半侧舌切除+同侧部份下颌骨截除术+根治性颈淋巴清扫术
, http://www.100md.com 12
颈清扫术61例2 结 果
颈清扫术的并发症：创口感染3例(4.9%)；腮腺瘘、舌下神经损伤、淋巴瘘各1例(各占1.6%)；乳糜瘘、皮瓣缘坏死各2例(各占3.3%)。
3 讨 论
创口感染：本组创口感染3例，占全部颈清扫术病例的4.9%，其中1例(T4N1)术前接受过较大量放射治疗，颈清扫术后感染；1例因术前口腔卫生条件极差，气管切开，晚期(T4N2)癌瘤继发感染；另1例是因负压引流管接头阻塞，引流不畅所致，创口感染一般发生在术后5～7天，常表现为引流口周围感染，切口红肿，术创腔内积液等，创口感染仅局限于颌下切口部位，经换药1～2周即可愈合；感染部位较深或有死腔存在，应及时建立引流，清除坏死组织是非常重要的；大剂量放疗后的病人，至少在放疗后15～20天再行颈清扫术，感染机会可望减少发生。增强患者机体抵抗力，及时选择敏感抗生素，感染大都可被控制。
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皮瓣缘坏死：本组1例发生在创缘及皮瓣交角处；另1例术前颈部曾行放射治疗。这2例皮瓣坏死局限在皮瓣转弯处或边缘，经换药和剪除坏死组织，使用敏感抗生素，术后20天左右，伤口二期愈合。
腮腺瘘：经典的根治性颈清扫术，其范围应包括腮腺下极，如处理不当，易并发腮腺瘘。术组1例舌根癌颈清扫术后，腮腺区明显肿胀，下颌角区、颈部切口引流出清晰液体。对此，在术中应仔细处理腮腺区切口，妥善荷包缝合，加压包扎，使用阿托品，多可愈合。经久不愈者，可放射治疗，使其腮腺萎缩。
舌下神经损伤：本组1例，舌腹面广泛浸润病灶，且与颈部淋巴结粘连舌癌患者，原发灶行半侧舌切除并根治性颈清扫术后，发现患者伸舌时，舌尖偏向健侧，经随诊3～6月，患者舌肌明显萎缩，偏斜更为明显。对此，术者应熟习：舌下神经在二腹肌深面下行进入颈动脉三角，弓形向前，越过颈内、颈外动脉浅面，再经二腹肌后腹深面，进入颌下三角。再向前弯曲到下颌舌骨肌深面达舌部。术中认真辨认，加以保护是可避免其损伤。
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乳糜瘘与淋巴瘘：本组2例乳糜瘘增多发生在左侧，占全部病例的3.3%；其中1例在术后第一天，1例在第三天发现引流液增多，且呈乳白色。本组有1例术后第一天引流液为淡黄色清亮液的淋巴瘘。引发乳糜瘘或淋巴瘘的直接原因是手术损伤，造成颈段胸导管及其分支的破裂，又未及时发现、结扎所致。术中胸导管损伤与其解剖位置及变异有着密切关系，胸导管于左侧颈部，行至大约平第七颈椎处(锁骨上方3～4cm)转向上外侧和前方并向下形成胸导管弓，横过左锁骨下动脉第一段及胸膜顶，经颈内静脉深面、膈神经及前斜角肌的浅面汇入左颈静脉角。胸导管终点在左锁骨下静脉和颈内静脉交界处的1cm直接范围内。因此，临床上在这范围内所有切断的纤维结缔组织，均应分束分别结扎，对于显而易见的淋巴管，切断轻轻结扎。为减少颈淋巴瘘，避免胸导管损伤，在清扫左锁骨上区时，应距锁骨上缘距离不低于2cm处，妥善处理颈内静脉下端，不要过分牵拉和分离周围组织，且应多次结扎，将其断端缝合固定于胸锁乳突肌内侧，术中操作时，宜纯分离、钳夹、剪断、结扎。这样，一般可预防乳糜瘘和淋巴瘘的发生。与此同时，还应注意胸导管的变异，如1/3胸导管在颈内静脉前面经过；胸导管的终点可位于颈内静脉、锁骨下静脉、颈外动脉、甚至无名静脉；胸导管可以单支或多支终止；还有右位胸导管变异等。术中应仔细辨认，分束结扎。本文2例乳糜瘘，1例淋巴瘘，均采用改负压引流为重力引流，锁骨上窝加压包扎，同时并用阿托品，经5～7天局部停止淋巴液外瘘。, http://www.100md.com
单位：重庆医科大学临床学院口腔科 400016
关键词：
重庆医学000564
颈淋巴结清扫术，已作为舌癌颈淋巴结转移的有效治疗方法[1]。无论是经典手术，改良手术，还是复杂、特殊手术，常可发生手术并发症，文献报道为40%～58%[2]，本文并发症16.4%。为减少或避免手术并发症，更好的掌握预防和处理手术并发症，结合我科1978～1998年68例舌癌颈淋巴结清扫术并发症的处理进行讨论。
1 临床资料
68例中，男性38例，女性30例。20～30岁7例，31～40岁9例，41～50岁24例，51～60岁24例，61～70岁4例，平均年龄52岁。
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发病部位：舌体58例，其中舌侧缘40例(左侧21例，右侧19例)，舌中份17例，舌尖1例。舌根10例，其中右侧5例，左侧4例，正中份1例。
表1 68例舌癌病人TNM临床分期 分期
T1
T2
T3
T4
合计
例数
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例数
, 百拇医药
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N0
18
43.9
17
41.5
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41
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N1
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, 百拇医药
17.4
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33.8
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1/4
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, 百拇医药
合计
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32.4
29
42.6
10
14.7
7
10.3
68
100.0
手术治疗情况(见表2)表2 68例舌癌手术治疗方法 手 术 方 式
例数
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部分舌切除术
17
部分舌切除+同(双)侧舌骨上颈淋巴清扫术
13
部分舌切除+肩胛舌骨上颈淋巴清扫术
4
部分舌切除+功能性颈淋巴清扫术
4
部分舌切除+根治性颈淋巴清扫术
28
半侧舌切除+同侧部份下颌骨截除术+根治性颈淋巴清扫术
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颈清扫术61例2 结 果
颈清扫术的并发症：创口感染3例(4.9%)；腮腺瘘、舌下神经损伤、淋巴瘘各1例(各占1.6%)；乳糜瘘、皮瓣缘坏死各2例(各占3.3%)。
3 讨 论
创口感染：本组创口感染3例，占全部颈清扫术病例的4.9%，其中1例(T4N1)术前接受过较大量放射治疗，颈清扫术后感染；1例因术前口腔卫生条件极差，气管切开，晚期(T4N2)癌瘤继发感染；另1例是因负压引流管接头阻塞，引流不畅所致，创口感染一般发生在术后5～7天，常表现为引流口周围感染，切口红肿，术创腔内积液等，创口感染仅局限于颌下切口部位，经换药1～2周即可愈合；感染部位较深或有死腔存在，应及时建立引流，清除坏死组织是非常重要的；大剂量放疗后的病人，至少在放疗后15～20天再行颈清扫术，感染机会可望减少发生。增强患者机体抵抗力，及时选择敏感抗生素，感染大都可被控制。
, http://www.100md.com
皮瓣缘坏死：本组1例发生在创缘及皮瓣交角处；另1例术前颈部曾行放射治疗。这2例皮瓣坏死局限在皮瓣转弯处或边缘，经换药和剪除坏死组织，使用敏感抗生素，术后20天左右，伤口二期愈合。
腮腺瘘：经典的根治性颈清扫术，其范围应包括腮腺下极，如处理不当，易并发腮腺瘘。术组1例舌根癌颈清扫术后，腮腺区明显肿胀，下颌角区、颈部切口引流出清晰液体。对此，在术中应仔细处理腮腺区切口，妥善荷包缝合，加压包扎，使用阿托品，多可愈合。经久不愈者，可放射治疗，使其腮腺萎缩。
舌下神经损伤：本组1例，舌腹面广泛浸润病灶，且与颈部淋巴结粘连舌癌患者，原发灶行半侧舌切除并根治性颈清扫术后，发现患者伸舌时，舌尖偏向健侧，经随诊3～6月，患者舌肌明显萎缩，偏斜更为明显。对此，术者应熟习：舌下神经在二腹肌深面下行进入颈动脉三角，弓形向前，越过颈内、颈外动脉浅面，再经二腹肌后腹深面，进入颌下三角。再向前弯曲到下颌舌骨肌深面达舌部。术中认真辨认，加以保护是可避免其损伤。
, http://www.100md.com
乳糜瘘与淋巴瘘：本组2例乳糜瘘增多发生在左侧，占全部病例的3.3%；其中1例在术后第一天，1例在第三天发现引流液增多，且呈乳白色。本组有1例术后第一天引流液为淡黄色清亮液的淋巴瘘。引发乳糜瘘或淋巴瘘的直接原因是手术损伤，造成颈段胸导管及其分支的破裂，又未及时发现、结扎所致。术中胸导管损伤与其解剖位置及变异有着密切关系，胸导管于左侧颈部，行至大约平第七颈椎处(锁骨上方3～4cm)转向上外侧和前方并向下形成胸导管弓，横过左锁骨下动脉第一段及胸膜顶，经颈内静脉深面、膈神经及前斜角肌的浅面汇入左颈静脉角。胸导管终点在左锁骨下静脉和颈内静脉交界处的1cm直接范围内。因此，临床上在这范围内所有切断的纤维结缔组织，均应分束分别结扎，对于显而易见的淋巴管，切断轻轻结扎。为减少颈淋巴瘘，避免胸导管损伤，在清扫左锁骨上区时，应距锁骨上缘距离不低于2cm处，妥善处理颈内静脉下端，不要过分牵拉和分离周围组织，且应多次结扎，将其断端缝合固定于胸锁乳突肌内侧，术中操作时，宜纯分离、钳夹、剪断、结扎。这样，一般可预防乳糜瘘和淋巴瘘的发生。与此同时，还应注意胸导管的变异，如1/3胸导管在颈内静脉前面经过；胸导管的终点可位于颈内静脉、锁骨下静脉、颈外动脉、甚至无名静脉；胸导管可以单支或多支终止；还有右位胸导管变异等。术中应仔细辨认，分束结扎。本文2例乳糜瘘，1例淋巴瘘，均采用改负压引流为重力引流，锁骨上窝加压包扎，同时并用阿托品，经5～7天局部停止淋巴液外瘘。, http://www.100md.com